Summary
La monitorización del pH laringofaríngeo ha sido diseñada específicamente para medir la exposición al ácido por encima del esfínter esofágico superior y complementa la evaluación diagnóstica en pacientes que presentan síntomas de reflujo principalmente extraesofágico. Los pacientes con sospecha de reflujo laringofaríngeo (LPR) se evaluaron mediante pruebas distales de pH esofágico y laringofaríngeo simultáneamente.
Abstract
Además de los síntomas típicos de reflujo, muchos pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) presentan síntomas extraesofágicos como tos, ronquera o asma, que pueden ser causados por reflujo laringofaríngeo (LPR). Debido a su origen multifactorial, esos síntomas pueden suponer un gran reto diagnóstico y terapéutico. El monitoreo del pH esofágico se usa comúnmente para determinar la exposición anormal al ácido esofágico y confirmar el diagnóstico de ERGE. Sin embargo, para una mejor evaluación de la exposición al ácido por encima del esfínter esofágico superior, ahora se dispone de un nuevo sistema de medición del pH laringofaríngeo que puede dar lugar a resultados más fiables en pacientes con síntomas predominantemente extraesofágicos. Este artículo tiene como objetivo presentar un protocolo estandarizado para la medición simultánea del pH utilizando sondas de pH esofágicas y laringofaríngeas con el fin de obtener puntuaciones de exposición al ácido de ambas mediciones.
Introduction
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una de las enfermedades benignas más comunes que afectan hasta al 20% de las personas en los países occidentales1. Además de los síntomas típicos como acidez estomacal o regurgitación, algunos pacientes pueden sufrir síntomas atípicos como tos, ronquera o asma 2,3. A pesar del acuerdo de que la tos crónica, la laringitis crónica y el asma pueden tener un origen relacionado con el reflujo y se asocian significativamente con el reflujo laringofaríngeo (LPR), el mecanismo patológico exacto aún no está claro. Como estos síntomas suelen formar parte de un proceso multifactorial, representan un gran reto diagnóstico y terapéutico4.
La monitorización del pH esofágico distal 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior se utiliza comúnmente para determinar la exposición anormal al ácido esofágico en pacientes con sospecha de ERGE2. En un intento de utilizar la misma técnica, el monitoreo del pH convencional proximal se introdujo a fines de la década de 1990 como un dispositivo de diagnóstico para medir la exposición anormal al ácido en el esfínter esofágico superior (UES) a medida que la sonda se coloca en o ligeramente por encima del UES. Sin embargo, este método no siempre proporciona resultados válidos y precisos, ya que la sonda no está diseñada para un entorno orofaríngeo que conduzca a la medición de artefactos no válidos, como eventos de pseudorreflujo causados por el secado de la sonda 5,6.
Últimamente, el monitoreo del pH laringofaríngeo se introdujo como un nuevo dispositivo de diagnóstico diseñado específicamente para medir la exposición al ácido en la orofaringe, ya que la sonda se coloca por encima del UES ligeramente lateral a la úvula (Figura 1). Dado que investigaciones anteriores han demostrado que tiene un valor predictivo positivo del 80% para un resultado exitoso después de la cirugía antirreflujo en pacientes con síntomas principalmente atípicos, esta nueva herramienta ha sido una valiosa adición a la vía de diagnóstico en pacientes seleccionados. Su sensor de gota lagrimal está equipado con una tecnología de antimonio que detecta líquidos y ácidos aerosolizados y no necesita contacto directo con la mucosa para medir resultados válidos. Además, el sensor puede, a diferencia del monitoreo del pH proximal, resistir el secado, lo que puede conducir a resultados más confiables 7,8.
La literatura actual sobre la correlación de la medición concomitante del pH esofágico y laringofaríngeo convencional es escasa. Estudios previos incluyeron sólo un pequeño número de pacientes o no realizaron ambas mediciones simultáneamente 9,10,11. Recientemente publicamos datos sobre la correlación entre ambas mediciones de pH en una gran cohorte de 101 pacientes con sospecha de ERGE. Concluimos que la medición del pH laringofaríngeo y esofágico no necesariamente debe corresponder debido a la existencia de una variedad de diferentes escenarios de reflujo12. Además, desarrollamos un modelo de reflujo humano con pacientes tras esofagectomía y reconstrucción con una interposición gástrica que muestra una correlación del 100% entre ambos métodos de monitorización del pH en reluxadores de volumen13.
Aquí, nuestro objetivo es proporcionar instrucciones para la medición simultánea del pH utilizando el monitoreo distal del pH esofágico y laringofaríngeo. Además, se proporciona orientación sobre el análisis de las puntuaciones de exposición a ácidos compuestos y la correlación entre los resultados obtenidos por ambos métodos. Además, presentamos los datos más recientes de una gran cohorte de pacientes evaluada mediante monitorización simultánea del pH esofágico y laringofaríngeo.
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Protocol
El siguiente protocolo de estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Colonia.
NOTA: Asegúrese de que el paciente llegue a NPO para las siguientes pruebas de función gastrointestinal. Realizar una manometría de alta resolución para determinar la ubicación exacta del esfínter esofágico inferior (EEI) y descartar trastornos de la dismotilidad esofágica como la acalasia. El paciente debe dejar de tomar medicamentos antisecretores durante al menos 7 días antes para garantizar una medición válida del pH.
1. Configuración del sistema de monitoreo del pH esofágico
- Inserte las baterías en el sistema de monitoreo esofágico.
- Conecte el catéter de pH esofágico al dispositivo.
- Inicie el dispositivo. Asegúrese de que la fecha y la hora sean precisas. Selecciona Iniciar estudio.
- Calibre el catéter en soluciones con pH 4 y 7 y enjuague la sonda en agua. Deje la sonda a un lado para la inserción.
2. Configuración del sistema de monitoreo del pH laringofaríngeo formateando primero la tarjeta SD con los datos del paciente.
- Inserte la tarjeta SD en la computadora y abra el software para el monitoreo del pH laringofaríngeo (por ejemplo, DataView 4). Agregue un nuevo paciente haciendo clic en Nuevo y escribiendo todos los detalles sobre el paciente. Haga clic en Guardar para guardar los datos en la tarjeta SD. Expulse la tarjeta SD e insértela en la grabadora.
- Inserte las baterías en el transmisor utilizando el destornillador suministrado para quitar la cubierta de la caja del transmisor e instale una nueva batería de monedas de litio CR1632.
- Inserte dos pilas AA en la grabadora.
- Encienda la grabadora. Utilice las teclas arriba/abajo para seleccionar Configuración. Presione cualquier tecla redonda para seleccionar el modo de configuración . Modifique la hora y la fecha si es necesario utilizando las teclas arriba / abajo para cambiar los dígitos y cualquier tecla redonda para seleccionar el valor respectivo. Si la hora y la fecha son correctas , seleccione Sí y continuar.
- Seleccione No cuando la grabadora pregunte "¿Tst PSG Adapter?".
- Seleccione Estudiar en el menú principal.
- El transmisor ahora se detecta automáticamente. Confirme que se ha detectado el transmisor correcto y pulse cualquier tecla redonda para confirmarlo. El transmisor muestra el número de serie que está emparejado con la grabadora.
- Conecte la sonda al transmisor.
NOTA: Cuando se conecta al transmisor, el diodo emisor de luz roja (LED) en la punta de la sonda parpadeará una vez por segundo. El LED deja de parpadear después de cuatro horas para conservar la duración de la batería. - Seleccione Hidrato para el proceso de calibración. Hidrate la sonda con la solución de agua clara proporcionada colocando la punta de la sonda en la solución de agua clara y agitando brevemente. Presione cualquier tecla redonda para iniciar el proceso de hidratación.
NOTA: La grabadora mostrará "Hidratación" y contará hacia abajo de "300 segundos" a cero o pasará a una cuenta regresiva de 15 segundos cuando la grabadora detecte que la sonda está hidratada. Deje la sonda a un lado para la inserción.
3. Colocación primero del catéter de pH esofágico
- Asegúrese de que el paciente esté sentado erguido, se vea derecho y trague periódicamente. Proporcione un vaso pequeño de agua con una pajita para ayudar a tragar.
- Pregúntele al paciente qué lado de su nariz es más claro y más fácil de respirar.
- Aplique un gel tópico que contenga un anestésico local en el eje de la sonda para facilitar la inserción.
- Inserte la sonda a través de la nariz del paciente, directamente hacia adentro y no hacia arriba. Una escala de medición en el eje de la sonda ayuda a determinar la posición correcta.
NOTA: La posición correcta es de 5 cm por encima del LES según lo determinado previamente por la manometría de alta resolución.
4. Asegurar el catéter de pH esofágico
- Asegure la sonda lo más cerca posible de las narinas para asegurarse de que no se mueva durante el estudio con cinta quirúrgica.
- Conecte la sonda a la mejilla, cerca de la nariz.
- Coloque la sonda sobre la oreja y use cinta adhesiva para fijar la sonda en el cuello, detrás y debajo de la oreja.
5. Colocación del catéter de pH laringofaríngeo
- Asegúrese de que el paciente esté sentado erguido, se vea derecho y trague periódicamente.
- Aplique un gel tópico que contenga un anestésico local en el extremo distal del eje de la sonda para facilitar la inserción.
Cautela: NO aplique gel tópico en la punta de la sonda donde se encuentra el sensor. - Inserte la sonda a través de la fosa nasal opuesta del paciente del catéter esofágico, directamente hacia atrás y no hacia arriba.
NOTA: La punta redonda de la sonda le ayudará a curvarse alrededor y a través del puerto velofaríngeo hacia la orofaringe. La distancia desde las narinas del paciente hasta la orofaringe a menudo se puede estimar utilizando la distancia desde las narinas hasta el lóbulo de la oreja. - Confirme que la luz roja es claramente visible, lateral o ligeramente por debajo de la úvula. Use un depresor de lengua para una visibilidad clara si es necesario.
NOTA: Si se activa el reflejo nauseoso del paciente, retraiga la sonda a una posición más alta en la orofaringe.
6. Sujeción de la sonda y el transmisor
- Asegure la sonda lo más cerca posible de las narinas para asegurarse de que no se mueva durante el estudio con cinta quirúrgica.
- Conecte la sonda a la mejilla, cerca de la nariz.
- Coloque la sonda sobre la oreja y use cinta adhesiva para fijar la sonda en el cuello, detrás y debajo de la oreja.
- Conecte el transmisor a la ropa del paciente con el estuche de transporte del transmisor con clip.
7. Asegurar que se realicen mediciones simultáneas de pH
- Asegúrese de que los relojes internos de ambos dispositivos de medición de pH estén sincronizados. Ajuste manualmente los tiempos si es necesario.
- Iniciar simultáneamente estudios de pH esofágico y laringofaríngeo. Seleccione un estudio de 24 horas para el dispositivo de medición del pH laringofaríngeo.
8. Diario e instrucciones del paciente
- Pídale al paciente que complete un diario detallado que incluya las horas de las comidas, la hora exacta de los períodos supinos y los síntomas que experimentan durante el tiempo del estudio.
- Proporcione al paciente las siguientes instrucciones para el período de medición de 24 horas para garantizar un registro de datos exitoso:
Tres horas de comida en el día 1 del estudio, una hora de comida en el día 2 del estudio.
No hay períodos supinos antes de las 9 pm.
Coma, beba y comporte como de costumbre (se pueden realizar actividades diarias).
Cautela: Los dispositivos NO son impermeables.
9. Extracción de la sonda esofágica y laringofaríngea después de que se complete el período de estudio de 24 horas
- Finalice simultáneamente el estudio en ambos dispositivos.
- Termine el estudio de pH esofágico presionando los dos botones ubicados en el medio simultáneamente hasta que aparezca "cargar más tarde" en la pantalla.
- Finalice el estudio del pH laringofaríngeo presionando simultáneamente el botón de tos, ESC y acidez estomacal hasta que aparezca "completo" en la pantalla.
- Retire la cinta adhesiva y extraiga suavemente ambos catéteres.
10. Interpretación de los resultados obtenidos por el estudio de pH esofágico
- Conecte el dispositivo a un ordenador. Abra el software utilizado para analizar los resultados obtenidos del dispositivo de medición del pH esofágico y cargue el estudio del paciente.
- Escriba manualmente los datos del paciente y la información obtenida por el diario del paciente, como las comidas, los períodos verticales y supinos y los síntomas experimentados durante el período de estudio. Elimine cualquier pulsación de botón que pueda haber sido realizada accidentalmente por el paciente durante el período de estudio.
- Excluya las comidas del análisis de datos.
- En el informe, observe los parámetros y umbrales importantes proporcionados para determinar una exposición anormal al ácido esofágico, como la puntuación compuesta, el pH porcentual total por debajo del valor basal (vertical y supino) y el número total de eventos.
- Calcule una puntuación compuesta (puntuación de DeMeester) para el período de estudio utilizando el % de tiempo de pH < 4 total, vertical y supino, el número total de eventos, el número de eventos que duran más de 5 minutos y la duración del evento más largo14. Asegúrese de que el informe muestre la puntuación compuesta.
NOTA: Una puntuación de DeMeester > 14.72 muestra una exposición anormal al ácido esofágico.
11. Interpretación de los resultados obtenidos por la monitorización del pH laringofaríngeo
- Inserte la tarjeta SD en la computadora y abra el software utilizado para el análisis de los resultados obtenidos por el sistema de medición de pH laringofaríngeo. Para cargar el estudio, haga clic en Recuperar.
- Agregue manualmente la información obtenida por el diario del paciente, como las horas de las comidas, los períodos verticales y supinos y los síntomas experimentados durante el período de estudio. Haga clic izquierdo en el gráfico y arrastre y resalte el área en la que desea agregar el evento y elija el evento respectivo. Elimine cualquier pulsación de botón que pueda haber sido realizada accidentalmente por el paciente durante el período de estudio.
- Excluya las comidas del análisis de datos.
- Haga clic en Informe para ver un gráfico que muestra la exposición al ácido en la orofaringe durante el período de estudio, incluido el período supino, los síntomas y las comidas, así como un resumen del estudio.
- En el informe, observe los parámetros y umbrales importantes para determinar una exposición anormal al ácido orofaríngeo, como la puntuación compuesta, el % total de pH por debajo del valor basal (pH < 5,5 en posición vertical y pH < 5 en decúbito supino) y el número total de eventos.
- Calcule una puntuación compuesta (RYAN Score) tanto para el período vertical como para el período supino utilizando el % de tiempo pH por debajo de 5,5 en posición vertical y 5 en decúbito supino, el número total de eventos y la duración del evento más largo8. Asegúrese de que en el informe se muestre una puntuación compuesta para el período vertical y supino.
NOTA: Una puntuación RYAN de > 9.4 en posición vertical y > 6.8 en decúbito supino muestra una exposición severamente anormal al ácido orofaríngeo.
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Representative Results
Un total de 181 pacientes fueron evaluados utilizando el protocolo estandarizado previamente descrito. Los resultados de los primeros 101 pacientes se han publicado previamente12. Los siguientes datos muestran una extensión de la cohorte publicada anteriormente, sin embargo, evaluada utilizando el nuevo software para el análisis de los resultados obtenidos por la prueba de pH laringofaríngeo15. Los datos demográficos se muestran en la Tabla 1. Todos los pacientes presentaron síntomas atípicos que incluyen tos crónica, ronquera, dolor de garganta o ardor faríngeo. Además, la mayoría de los pacientes sufrían de síntomas típicos de ERGE como acidez estomacal, regurgitación o disfagia.
Una exposición normal al ácido orofaríngeo obtenida mediante pruebas de pH laringofaríngeo se definió como una puntuación RYAN < 9,4 en posición vertical y/o < 6,8 en decúbito supino. Un resultado normal de la prueba de pH esofágico se definió como una puntuación de DeMeester de < 14,72. En la Tabla 2 se muestran datos detallados sobre los resultados obtenidos por ambas mediciones de pH. De los pacientes con un resultado normal de la prueba laringofaríngea, 58 pacientes (55,2%) también mostraron una prueba de pH esofágica normal correspondiente con una puntuación media de DeMeester de 5,3 (rango 0,3 – 14,1).
La exposición anormal al ácido orofaríngeo se observó con mayor frecuencia en posición vertical, con 72 pacientes que mostraron una puntuación RYAN anormal en posición vertical en comparación con 9 pacientes en posición supina, valor de p < 0,0001. Se demostró correlación con la exposición anormal al ácido esofágico distal en 49 pacientes (64,5%) con una puntuación media de DeMeester de 64,7 (rango 15,5 – 285,4).
En general, se observó correlación entre la monitorización del pH esofágico y la monitorización del pH laringofaríngeo, definida como ambas pruebas que muestran resultados anormales o normales correspondientes, en 107 pacientes (59%).
Se observó una exposición anormal al ácido orofaríngeo en 76 pacientes. Se observó una exposición normal y no correspondiente al ácido esofágico distal en 27 de esos pacientes (35,5%). Curiosamente, 11 pacientes con una exposición anormal al ácido orofaríngeo pero un resultado normal de la prueba esofágica mostraron cambios en la mucosa asociados al reflujo durante la endoscopia gastrointestinal superior. Se encontró un resultado normal de la prueba orofaríngea en 105 pacientes. Se observó una exposición anormal al ácido esofágico distal no correspondiente en 47 de esos pacientes (44,8%). Se encontraron cambios en la mucosa asociados al reflujo en 25 pacientes con una exposición anormal al ácido esofágico y un resultado normal de la prueba orofaríngea.
Veintiséis pacientes se sometieron a cirugía laparoscópica antirreflujo después de la medición simultánea del pH. Se mostró una exposición anormal al ácido orofaríngeo en 16 pacientes (61,5%) con una puntuación media ryanética de 59,9 (rango 4,3 – 153,9). Se observó correlación con una exposición anormal al ácido esofágico distal en 13 pacientes con una puntuación media de DeMeester de 90,4 (rango 20,4 – 283,5). La correlación de los resultados de una prueba de pH laringofaríngeo anormal con la exposición anormal al ácido esofágico aumentó al 81,2% en los candidatos quirúrgicos.
| N | % | |
| Total de pacientes | 181 | 100 |
| Hembras | 110 | 60.8 |
| Edad (media; rango), años | 52 | 22 – 86 |
| IMC (media; rango), kg/m2 | 25.2 | 18.4 - 46.8 |
| Síntomas de reflujo atípico | 181 | 100 |
| Regurgitación | 116 | 64.1 |
| Acedía | 127 | 70.2 |
| Disfagia | 80 | 44.2 |
| Terapia quirúrgica | ||
| Nissen | 15 | 8.3 |
| Toupet | 4 | 2.2 |
| LINX | 4 | 2.2 |
| Endostim | 2 | 1.1 |
Tabla 1: Información demográfica, síntomas y terapia quirúrgica. Se muestra información demográfica detallada y distribución de síntomas de nuestra cohorte de estudio como número total de pacientes y porcentaje de la cohorte de estudio. La tos, la ronquera y la sensación de globus se resumieron en síntomas atípicos. Además, esta figura muestra cuántos pacientes se sometieron a terapia quirúrgica para el tratamiento de la ERGE y qué método se eligió.
| pruebas de pH laringofaríngeo | pruebas de pH esofágico | |||||||
| RYAN en posición vertical | RYAN supino | DeMeester | ||||||
| n (%) | significar | gama | significar | gama | n (%) | significar | gama | |
| normal | 105 (58) | 1.12 | 0 - 8.41 | 0.33 | 0 - 6.43 | 85 (47) | 6.31 | 0.3 - 14.2 |
| anormal | 76 (42) | 52.8 | 0 - 228.9 | 2.92 | 0 - 48.41 | 96 (53) | 59.53 | 14.8 - 285.4 |
Tabla 2: Resultados obtenidos por las pruebas de pH laringofaríngeo y esofágico (n = 181). Se muestra un resumen de los resultados obtenidos por las pruebas de pH laringofaríngeo y esofágico. Una prueba de pH laringofaríngeo normal se definió como una puntuación RYAN < 9,4 en posición vertical y < 6,8 en decúbito supino. Una prueba de pH esofágico normal se definió como una puntuación de DeMeester < 14,72. Se muestra el número total de pacientes con resultados respectivos, el porcentaje de la cohorte del estudio, las puntuaciones medias y los rangos de puntuaciones RYAN o DeMeester.
Figura 1: Sistema de prueba de pH laringofaríngeo. Esta figura muestra el sistema de monitoreo de pH laringofaríngeo, que consiste en un registrador y un transmisor con una sonda de medición conectada. Además, se muestran los viales de calibración, así como el vial de agua para el proceso de hidratación. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
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Discussion
La monitorización del pH esofágico se utiliza comúnmente para confirmar el diagnóstico de ERGE en pacientes con síntomas típicos de reflujo. Sin embargo, muchos pacientes presentan, además de los síntomas típicos de reflujo, síntomas de reflujo atípicos como tos o ronquera más probablemente relacionados con lpR. Las guías actuales sugieren un ensayo empírico con IBP para probar un origen relacionado con el reflujo de esos síntomas y falta una medición objetiva estandarizada2. La prueba de pH laringofaríngeo, debido a su ubicación por encima del esfínter esofágico superior, proporciona un nuevo método de diagnóstico objetivo para medir la exposición anormal al ácido orofaríngeo y puede conducir a resultados más confiables en esos pacientes.
Estudios previos intentaron analizar la correlación entre la monitorización del pH laringofaríngeo y esofágico 9,10,11. Sin embargo, esos estudios no establecieron un protocolo estandarizado, incluyeron sólo un pequeño número de pacientes (n ≤ 36) o no realizaron ambas mediciones simultáneamente. Por lo tanto, no se pudo encontrar una correlación válida entre ambas técnicas. Weitzendorfer et al. publicaron recientemente una serie más grande de 70 pacientes, que se sometieron a pruebas simultáneas de pH esofágico y laringofaríngeo, además de una evaluación exhaustiva de los síntomas, la calidad de vida y el muestreo de saliva16. Los autores afirman que no se pudo establecer una correlación entre una exposición positiva al ácido orofaríngeo y cualquier otro resultado objetivo o subjetivo de la prueba. Wilhelm et al. intentaron previamente establecer un grupo de referencia confiable para la validación de la monitorización del pH laringofaríngeo en pacientes después de la gastrectomía total10. Desafortunadamente, solo se incluyó en el estudio un pequeño número de pacientes (n = 10) y dado que los períodos vertical y supino no se ingresaron correctamente, no se pudieron obtener resultados válidos. Además, no se realizó ninguna monitorización del pH esofágico para investigar la correlación entre ambos métodos, o el origen de los resultados positivos de la prueba laringofaríngea. Recientemente publicamos datos sobre la correlación entre la medición simultánea del pH laringofaríngeo y esofágico de 101 pacientes con sospecha de ERGE y síntomas extraesofágicos y mostramos que los resultados de ambas mediciones no necesariamente deben corresponder12. Debido a los diferentes umbrales, la diferente ubicación de la sonda y la fisiopatología, la comparación de ambos métodos puede ser desafiante y engañosa. Creemos que existe más de un escenario de reflujo, y el monitoreo del pH esofágico y laringofaríngeo se complementan entre sí, lo que lleva a una mejor evaluación de esta desafiante cohorte de pacientes. Estamos de acuerdo con estudios anteriores en que, a partir de ahora, la monitorización del pH laringofaríngeo por sí sola no es adecuada como dispositivo de detección de ERGE o LPR y se necesitan más estudios para aclarar el origen de los resultados de las pruebas no correlacionadas. Sin embargo, nuestro estudio anterior ha demostrado que este protocolo estandarizado se presenta como una gran adición a la vía diagnóstica de esta desafiante cohorte de pacientes, especialmente para la toma de decisiones quirúrgicas. Además, desarrollamos un modelo de reflujo humano con pacientes después de la esofagectomía y la reconstrucción con una interposición gástrica. Esos pacientes a menudo sufren de síntomas de reflujo severo después de la operación y se presentan sin barrera de reflujo y una motilidad esofágica limitada, conceptos que son importantes contribuyentes a la fisiopatología de la ERGE. Utilizamos esta cohorte como grupo de control para validar aún más nuestro protocolo estandarizado. Los números finales no están publicados, pero los primeros trabajos mostraron una correlación del 100% entre ambos métodos de monitoreo de pH en este modelo de volumen-reflujo13.
Además, estudios previos no consideraron que algunos episodios de reflujo pueden no llegar a la orofaringe dando lugar a una discrepancia que, sin embargo, puede explicarse fisiológicamente. Además, los diferentes umbrales para el pH laringofaríngeo y esofágico conducen a un cálculo diferente de las puntuaciones de exposición al ácido compuesto para ambos métodos de monitoreo del pH. Mientras que un pH de < 5,5 en posición vertical o < 5,0 en decúbito supino se considera anormal en la orofaringe, un pH de < 4 es anormal para el esófago distal 8,14. Por lo tanto, un episodio de reflujo con un pH de 5 se considera normal en el esófago distal, pero se mide como un episodio de reflujo anormal en la orofaringe. Además, una puntuación de DeMeester de > 14,72 muestra una exposición anormal al ácido esofágico y una puntuación negativa indica que el paciente no tiene reflujo patológico17. Sin embargo, solo el reflujo orofaríngeo severo conduce a una puntuación RYAN anormal de > 9.4 en posición vertical y > 6.8 en decúbito supino. Un paciente con exposición anormal leve o moderada al ácido orofaríngeo aún podría tener una puntuación RYAN normal.
Este protocolo estandarizado garantiza el rendimiento simultáneo de la medición del pH esofágico y laringofaríngeo. Ambas mediciones se inician simultáneamente y los relojes internos se sincronizan para garantizar una medición verdaderamente simultánea. Además, se les pide a los pacientes que mantengan un diario detallado durante toda la medición para las comidas, los síntomas, las fases vertical y reclinada. Las entradas del diario se ingresan manualmente para ambos dispositivos, lo que garantiza el momento y la precisión correctos. Además, esto garantiza que el mismo estilo de vida y los cambios diarios se muestren en ambas mediciones.
Recomendamos que los pacientes dejen de tomar medicamentos antisecretores durante al menos 7 días antes de este protocolo estandarizado para garantizar una medición válida del pH. Ambos, el monitoreo del pH laringofaríngeo y esofágico, muestran la mayor sensibilidad y especificidad cuando se realizan fuera de los IBP. Si el paciente no puede pausar este medicamento debido a una carga de síntomas insoportable u otras razones, aún se puede realizar el mismo protocolo. Sin embargo, en lugar de la puntuación de DeMeester y RYAN, la presentación gráfica de los datos, así como la impedancia, pueden ser herramientas útiles para interpretar los resultados de la prueba. Además, este protocolo incluye un diario escrito a mano. Sin embargo, en lugar de un diario escrito detallado, los pacientes también podrían usar pulsaciones de botones en ambos dispositivos para registrar sus síntomas y períodos supinos. Nuestra experiencia clínica ha demostrado que mantener un diario escrito es más fácil para la mayoría de los pacientes y menos propenso a errores. Además, ambas mediciones de pH se pueden realizar por separado si es necesario, sin embargo, no se puede obtener una correlación de resultados en ese caso. Por lo general, colocamos la sonda esofágica primero, como se muestra en el manual de video. No importa desde un punto de vista científico qué sonda se coloca primero, pero la sonda esofágica suele ser más difícil de colocar, lo que facilita que el paciente comience con la parte más incómoda del estudio y tenga ambas fosas nasales para elegir. Si la sonda se enrosca o no parece ser capaz de pasar a la parte inferior del esófago, cambiar la posición de la cabeza del paciente y la postura general puede ayudar. Muchas veces, el uso de la otra fosa nasal puede conducir a una colocación exitosa de la sonda. Si la luz roja de la sonda de medición laringofaríngea deja de parpadear, antes de que la sonda se haya colocado correctamente, la batería del transmisor se puede reinstalar para que vuelva a parpadear.
Los pasos críticos del protocolo incluyen la determinación exacta del LES, asegurando una colocación correcta de la sonda de pH esofágico 5 cm por encima del LES y la colocación correcta de la sonda de pH orofaríngeo lateral o ligeramente por debajo de la úvula. Solo si ambas sondas se colocan correctamente, se puede obtener una correlación válida entre los resultados. Además, asegurar las sondas para mantener la posición exacta es lo más importante y desafiante. El maquillaje especialmente pesado, el vello facial y los días calurosos pueden complicar la seguridad de la sonda. Además, asegurarse de que los pacientes mantengan un diario detallado y honesto con los tiempos exactos es crucial para correlacionar más tarde los períodos supinos, los síntomas y las comidas con los episodios de reflujo medidos. En general, todos los pacientes de nuestra cohorte toleraron ambas sondas de pH.
Las limitaciones del método radican especialmente en la ubicación de las sondas. La monitorización del pH esofágico ha demostrado presentar resultados fiables que determinan la exposición anormal al ácido en pacientes con ERGE14. Sin embargo, debido a su ubicación 5 cm por encima del LES, no se puede realizar una evaluación de la exposición ácida en la orofaringe. Por lo general, utilizamos un sistema de monitoreo de pH de impedancia de sonda larga en nuestra institución no solo para medir el pH esofágico distal, sino también el movimiento del bolo y los eventos de reflujo no ácido. En particular, la impedancia ha demostrado aumentar la sensibilidad de la medición en pacientes con síntomas atípicos18. El protocolo, sin embargo, también se puede utilizar para un sistema regular de monitoreo del pH esofágico distal. El monitoreo inalámbrico del pH esofágico distal también se puede utilizar en lugar de un sistema de medición convencional. Las pruebas de pH laringofaríngeo proporcionan una medición validada de la exposición al ácido por encima del esfínter esofágico superior, midiendo el líquido y el ácido vaporizado, sin embargo, no mide los episodios de reflujo que no alcanzan la orofaringe8. Además, los cambios en el estilo de vida del día a día desafían una medición del pH de 24 horas, ya que el paciente puede tener un resultado normal de la prueba durante el período de tiempo medido, sin embargo, se queja de síntomas de reflujo en otros días, que no se ha medido. El sistema de monitoreo del pH laringofaríngeo proporciona una opción para un período de estudio de 48 horas que puede conducir a resultados más confiables. Además, recientemente se lanzó un nuevo software para la evaluación de los resultados obtenidos mediante el monitoreo del pH laringofaríngeo. Un estudio que comparó ambas versiones de software mostró que los resultados obtenidos por cualquiera de los dos programas no se pueden comparar entre sí15. Los resultados de este estudio se evaluaron utilizando la versión de software nueva y mejorada, sin embargo, la comparación retrospectiva de los datos puede estar limitada por el uso de diferentes versiones de software.
Los estudios futuros deben abordar si la monitorización del pH laringofaríngeo se puede utilizar como herramienta de detección de la LPR y si esta nueva técnica es capaz de predecir un resultado quirúrgico exitoso en pacientes con síntomas de reflujo principalmente atípicos. Sin embargo, el uso del protocolo garantiza que se mantenga una evaluación exhaustiva de la exposición al ácido en esta desafiante cohorte de pacientes y proporciona orientación sobre el monitoreo complementario del pH laringofaríngeo y esofágico.
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Disclosures
Dolores Müller recibió una beca educativa de Restech. Todos los demás autores no tienen nada que revelar.
Acknowledgments
Los autores desean agradecer a Restech por proporcionar una subvención educativa.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| AA Battery | - | - | - |
| Calibration Solutions pH 4 and 7 | Medtronic | part of the Digitrapper Reflux Testing system | |
| CR 1632 Lithium coin cell battery | - | - | - |
| Digitrapper pH & Impedance catheter | Medtronic | ||
| Digitrapper Recorder | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topical gel | |
| Hydration vials with clear water | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | surgical tape | |
| Restech Dx pH probe | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| Screwdriver | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| SD Card plus Adapter | Respiratory Technology Corporation | part of the Restech Dx pH system | |
| tongue depressor | NOBAMED | wooden |
References
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