Digitale thuismonitoring van patiënten na niertransplantatie: het MACCS-platform

Summary

Het MACCS-platform is een uitgebreid telegeneeskundeconcept dat gericht is op betere resultaten na niertransplantatie door belangrijke medische informatie te delen tussen patiënten en artsen. Een telegeneeskundeteam beoordeelt binnenkomende gegevens om mogelijke complicaties te detecteren en de therapietrouw bij ontvangers van niertransplantaties te verbeteren om betere langetermijnresultaten te bereiken.

Abstract

Het MACCS-platform (Medical Assistant for Chronic Care Service) maakt het mogelijk om belangrijke medische informatie veilig te delen tussen patiënten na niertransplantatie en artsen. Patiënten geven informatie zoals vitale functies, welzijn en medicatie-inname via smartphone-apps. De informatie wordt rechtstreeks overgebracht naar een database en elektronisch patiëntendossier in het niertransplantatiecentrum, dat wordt gebruikt voor routinematige patiëntenzorg en onderzoek. Artsen kunnen via dit beveiligde platform een bijgewerkt medicatieplan en laboratoriumgegevens rechtstreeks naar de patiënt-app sturen. Andere functies van de app zijn medische berichten en videoconsulten. Daardoor is de patiënt beter geïnformeerd en wordt zelfmanagement gefaciliteerd. Daarnaast wisselen het transplantatiecentrum en de lokale nefroloog van de patiënt via het platform automatisch notities, medische rapporten, laboratoriumwaarden en medicatiegegevens uit. Een telegeneeskundeteam beoordeelt alle binnenkomende gegevens op een dashboard en onderneemt indien nodig actie. Hulpmiddelen om patiënten met een risico op complicaties te identificeren zijn in ontwikkeling. Het platform wisselt gegevens uit via een gestandaardiseerde beveiligde interface (Health Level 7 (HL7), Fast Healthcare Interoperability Resources (FHIR)). De gestandaardiseerde gegevensuitwisseling op basis van HL7 FHIR garandeert interoperabiliteit met andere eHealth-oplossingen en maakt een snelle schaalbaarheid naar andere chronische ziekten mogelijk. Het onderliggende gegevensbeschermingsconcept is in overeenstemming met de nieuwste Europese Algemene Verordening Gegevensbescherming. De inschrijving begon in februari 2020 en 131 ontvangers van niertransplantaties nemen actief deel vanaf juli 2020. Twee grote Duitse zorgverzekeraars financieren momenteel de telegeneeskundediensten van het project. De inzet voor andere chronische nierziekten en ontvangers van vaste orgaantransplantaties is gepland. Kortom, het platform is ontworpen om thuismonitoring en automatische gegevensuitwisseling mogelijk te maken, patiënten in staat te stellen, ziekenhuisopnames te verminderen en de therapietrouw en resultaten na niertransplantatie te verbeteren.

Introduction

Niertransplantatie is de voorkeursbehandeling voor patiënten met terminale nierziekte (ESRD) omdat het het leven verlengt, de kwaliteit van leven verbetert (QoL) en geld en middelen bespaart in vergelijking met onderhoudsdialyse^1,2. QoL wordt gedefinieerd als het algemene welzijn van individuen, en gezondheidsgerelateerde QoL (GKoL) is een beoordeling van hoe het welzijn van het individu in de loop van de tijd kan worden beïnvloed door een ziekte, handicap of aandoening³. Onlangs werden QoL, GKoL en specifieke door de patiënt gerapporteerde uitkomsten beschouwd als kernuitkomstdomeinen voor niertransplantatie, die van cruciaal belang zijn geworden voor patiënten, gezondheidswerkers en regelgevende instanties^4,5. Ontvangers van niertransplantaties (KTR) moeten hun levensstijl na transplantatie veranderen, zich houden aan een complex medicatieschema en regelmatig zelfbeoordelingen uitvoeren⁶. De regelmatige inname van immunosuppressieve therapie is van het grootste belang om te zorgen voor voldoende bloedspiegels van het geneesmiddel⁷. Extreem lage bloedconcentraties kunnen leiden tot onder-immunosuppressie, waardoor het risico op afstoting of de ontwikkeling van donorspecifieke antilichamen (DSA) toeneemt. Acute afstotingen en DSA zijn belangrijke oorzaken voor transplantaatverlies. Extreem hoge bloedconcentraties van immunosuppressiva kunnen leiden tot over-immunosuppressie waardoor het risico op geneesmiddelgerelateerde bijwerkingen, infecties en maligniteiten toeneemt. Daarom is strikte naleving en regelmatige controle van laboratoriumwaarden noodzakelijk om immunosuppressieve therapie binnen een smal therapeutisch bereik aan te passen.

Andere frequente complicaties van immunosuppressieve geneesmiddelen zijn diabetes en hypertensie, wat kan leiden tot dure ziekenhuisopnames en verminderde QoL. Om een betere overleving van de transplantatie te bereiken, zijn nauwlettende monitoring en therapietrouw essentieel. Studies in de algemene bevolking suggereren dat slechts ~ 50% van de patiënten in de westerse wereld zich volledig aan hun medicatieschema houdt⁸. Er is gesuggereerd dat ongeveer 20% -30% van de transplantaatverliezen in KTR verband houdt met niet-naleving^9,10. Er zijn veel redenen voor niet-naleving, waaronder onvoldoende communicatie, onbegrip en vergeetachtigheid¹¹. Belangrijke pijlers voor een betere therapietrouw zijn goede en duidelijke communicatie en een eenduidig geschreven medicatieplan^10. Andere belangrijke factoren voor therapietrouw zijn een individueel aangepaste uitleg van het therapeutisch concept en het begrip van medicatie en ziekte. Patient empowerment, waardoor patiënten beter voor hun gezondheid kunnen zorgen, is de basis voor betere therapietrouw en gedragsveranderingen¹². Het naleven van medicatie en een zelfbeoordelingsplan is cruciaal voor succes op lange termijn na niertransplantatie¹³.

Het niertransplantatiecentrum in Charité verzorgt KTR uit het grootstedelijk gebied van Berlijn en Brandenburg. Veel patiënten reizen enkele uren voor een consult. Lange reistijden zijn een belangrijk probleem in de zorg voor KTR¹⁴, vooral voor oudere en kwetsbare patiënten, en ook voor degenen die een gezin moeten beheren en werken. Andere hindernissen zijn reiskosten, ongemak en verlies van werkuren¹⁵. Daarom delen het Berlijnse niertransplantatiecentrum en lokale nefrologen (artsen in de privépraktijk) de zorg na niertransplantatie, wat het probleem van ontbrekende of onvolledige informatie tijdens een consult aan de orde stelt. Om informatieverlies te minimaliseren, is automatische en veilige uitwisseling van belangrijke gegevens nodig¹⁶. Tot op heden zijn gegevens echter opgeslagen in verschillende gegevenssilo’s zonder interoperabiliteit. Tegenwoordig is gegevensuitwisseling afhankelijk van telefoon, brieven, fax of e-mails met beperkte gegevensbescherming en is het sterk afhankelijk van individuen. Verlies van informatie en onvolledige gegevens zijn dus veel voorkomende problemen en automatische, veilige gegevensuitwisseling volgens de Europese (EU) Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) blijft een zeldzame uitzondering.

Er zijn verschillende eHealth-oplossingen voorgesteld om patiënten na transplantatie te ondersteunen om het potentieel van digitalisering voor de gezondheidszorg van deze kwetsbare patiëntengroep beter te benutten¹⁷. Vroege detectie van complicaties maakt vroegtijdige interventie door een telegeneeskundeteam mogelijk, wat resulteert in minder ernstige complicaties, minder ziekenhuisopnames of een kortere duur van het ziekenhuisverblijf, zoals getoond in andere telegeneeskundeprojecten^18,19,20,21. Een hoog ziekenhuisopnamepercentage wordt waargenomen in de^{transplantatiepopulatie 22}. Ongeveer een derde van de KTR wordt jaarlijks in het ziekenhuis opgenomen met gemiddelde kosten van ~ 6.600 euro per ziekenhuisopname. Als gevolg hiervan bieden telegeneeskunde-gedreven vroege interventies de mogelijkheid om ziekenhuisopnames te verminderen en op deze manier de kosten te verlagen en QoL te verbeteren. Een interessant doel is om de therapietrouw te verbeteren, bijvoorbeeld met behulp van apps of telegeneeskundeconcepten. Door de permanente beschikbaarheid van apps voor smartphones kunnen dergelijke apps worden opgenomen in interventies die gericht zijn op het verhogen van de therapietrouw. DeVito et al. toonden in een gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) aan dat een gebruikersgerichte app voor longtransplantatieontvangers met regelmatige zelfevaluaties, herinneringsfunctie, monitoring van vitale tekens op afstand en een automatische beslissingsondersteunende tool de therapietrouw zou kunnen verbeteren. Maar ze zagen geen significante verschillen met betrekking tot het ziekenhuisopnamecijfer van 12 maanden en^{de mortaliteit 23}.

Schmid et al. voerden een RCT uit met een uitgebreid telegeneeskundeconcept na niertransplantatie. Ze vonden een significant hogere therapietrouw en een dramatische vermindering van ziekenhuisopnames en kosten^20,21. Deze resultaten werden bevestigd door Lee et al. die significant lagere heropnamepercentages rapporteerden binnen de eerste 90 dagen na levertransplantatie dan de standaardzorg met het gebruik van extra telegeneeskunde-ondersteuning via slimme tablets¹⁹. Hun telegeneeskundefuncties bestonden uit het gebruik van Bluetooth-apparaten om vitale functies op afstand te bewaken, medicijnherinneringen, regelmatige zelfevaluaties, evenals toegang tot educatieve sessies, sms-berichten en videoconferentietools. Betere QoL, algemene gezondheid en fysieke functie werden waargenomen bij patiënten in de telegeneeskundegroep. De therapietrouw was uitstekend (86%) met betrekking tot vitale functies op afstand, maar was slechts 45% voor berichten of videoconferenties. Niet alle studies konden echter positieve effecten van apps of eHealth-oplossingen aantonen^17,19. Han et al. onderzochten een app met een medicatieherinnering, intakedocumentatie en gedeelde laboratoriumwaarden, die ook informatie gaf over immunosuppressieve therapie. Ze zagen geen significant verschil in therapietrouw tussen interventie- en controlegroepen in KTR, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van hoge uitvalpercentages. In deze RCT gebruikte slechts 47% de app na 1 maand²⁴.

Het veilige en interoperabele MACCS-platform voor KTR is ontwikkeld om tegemoet te komen aan de beperkingen van de huidige posttransplantatiezorg, namelijk de behoefte aan nauwlettende monitoring, regelmatige zelfevaluaties, afnemende therapietrouw en verlies van informatie tussen artsen. Het platform stelt patiënten in staat om vitale functies, dagelijkse medicatie-innameprotocollen, bloedglucose, berichten en welzijn te delen met het transplantatiecentrum via een app (zie de tabel met materialen). Welzijn wordt vastgelegd door een eenvoudige vraag (“hoe voel je je vandaag?”) en een 5-punts Likert-schaal met verschillende emoji’s (smileys) die de huidige stemming van de patiënt weerspiegelen. In het transplantatiecentrum worden alle gegevens direct opgeslagen in het elektronisch patiëntendossier (EPD) genaamd TBase^25. Het EPD is afgestemd op de behoeften van getransplanteerde patiënten, wordt gebruikt voor reguliere posttransplantatiezorg en integreert automatisch alle relevante gegevens van het ziekenhuis, poliklinische bezoeken en transplantatiespecifieke gegevens zoals donorgegevens, ischemietijden en mismatches van menselijke leukocytenantigeen. Een telegeneeskundedashboard werd geïmplementeerd in het EPD voor een eenvoudige beoordeling van binnenkomende gegevens door het telegeneeskundeteam.

Het EPD is via een beveiligde HL7 FHIR-interface verbonden met een FHIR-server (platform) buiten de firewall van het transplantatiecentrum, die gepseudonimiseerde gegevens van het transplantatie-EPD (TBase) naar de patiënt-app overbrengt. Hierdoor kan het transplantatiecentrum beveiligde berichten, laboratoriumgegevens en medicatieplannen rechtstreeks naar de smartphone van de patiënt sturen. Een andere belangrijke partner in het telegeneeskundeproject levert gespecialiseerde software voor lokale nefrologen en heeft een marktaandeel van ~ 65% in Duitsland (zie de tabel met materialen). De software maakt verbinding met de HL7 FHIR-server en maakt directe communicatie tussen het transplantatiecentrum en lokale nefrologen mogelijk. De gedeelde gegevens omvatten laboratoriumwaarden, medische brieven, testresultaten, vitale functies en medicatieplannen. Met behulp van een automatische gegevensuitwisseling wil het platform verlies van informatie elimineren, evenals handmatige, onvolledige, onveilige of late gegevensoverdracht. Op deze manier wordt de werklast verminderd en worden tijdrovende taken en fouten geëlimineerd om aanzienlijke efficiëntiewinsten te creëren. Het platform vergemakkelijkt ook de communicatie tussen artsen door middel van een eenvoudige uitwisseling van notities om informatielacunes te voorkomen. Een ander voordeel is het feit dat gegevens rechtstreeks naar de software van de artsen worden verzonden om te worden gebruikt voor de dagelijkse routine. Artsen werken dus alleen met bekende software en hoeven geen verschillende softwaretools te gebruiken(figuur 1).

Het concept van het project is GDPR-compliant en alle gegevens worden beschermd volgens de hoogste Europese normen. Individuele gegevens zijn alleen zichtbaar voor goedgekeurd medisch personeel. Alle informatie wordt versleuteld en overgedragen volgens hl7 FHIR standaarden. De patiënt kan via de app toegangsrechten geven en weigeren aan andere artsen en kan deelname op elk moment annuleren. Gegevens worden alleen verzonden na schriftelijke geïnformeerde toestemming en na een complex onboardingproces (digitaal inclusieproces). Het is belangrijk om te vermelden dat alle diensten van het platform gratis worden aangeboden als een extra service aan patiënten. Patiënten kunnen dus kiezen tussen reguliere zorg of reguliere zorg plus telegeneeskundediensten. Het project is in februari 2020 gestart met het inschrijven van patiënten en de aanvullende telegeneeskundediensten worden ondersteund door twee grote zorgverzekeraars.

Samenvattend werd een uitgebreid telegeneeskundeplatform voor KTR opgericht. Aanvankelijk financierde het Duitse federale ministerie van Economie en Energie (BMWi) het project als onderdeel van de open oproep “Smart Service World” om het groeiende aantal slimme diensten in de gezondheidszorg te stimuleren. Het basisconcept is vergelijkbaar met andere uitgebreide telegeneeskundesystemen^{18,19,23,26,27.} In vergelijking met de meeste telegeneeskundeconcepten zijn de voordelen van het platform de interoperabiliteit door middel van gestandaardiseerde HL7 FHIR-interfaces en GDPR-compliance. Het platform heeft geen specifieke hardwarevereisten. De apps zijn gratis en maken eenvoudig en gemakkelijk gebruik mogelijk. De mogelijkheid voor een eenvoudige multi-channel communicatie met het telegeneeskundeteam kan ook het gebruik van de app voor thuismonitoring vergroten. Patiënten gebruiken hun gewone weegschaal en bloeddrukapparaat thuis en er zijn geen dure en gecompliceerde Bluetooth-apparaten nodig. Een ander innovatief kenmerk van het platform is de directe betrokkenheid van lokale nefrologen. Patiënten worden meestal behandeld door een combinatie van tertiaire niertransplantatiecentra en lokale nefrologen, die de patiënt al kennen van dialyse- of predialysetijden.

Aangezien patiënten vaak hun lokale nefrologen bezoeken, moet een uitgebreid platform voor KTR ook automatisch de lokale nefrologen opnemen om informatielacunes te voorkomen. Belangrijk is dat het platform ook automatische veilige gegevensuitwisseling en communicatie met lokale nefrologen implementeert, die hun reguliere software kunnen gebruiken en een direct bijkomend voordeel hebben vanwege de automatische gegevensuitwisseling met het transplantatiecentrum. In tegenstelling tot vergelijkbare eHealth-oplossingen is het platform volledig geïntegreerd in de workflow van het transplantatiecentrum en de lokale nefroloog. Het platform integreert ook de lokale nefroloog volledig in de gegevensuitwisseling van belangrijke variabelen en biedt uitgebreide, veilige en eenvoudige communicatietools voor artsen en patiënten. De directe voordelen voor gebruikers moeten de acceptatie vergroten en het regelmatige gebruik versterken. Verdere verbeteringen van het platform zijn in ontwikkeling en na de oprichting van een geavanceerd stabiel platform is een toekomstige RCT op KTR gepland om solide bewijs te leveren voor betere resultaten en kosteneffectiviteit.

Protocol

Het protocol volgt de huidige richtlijnen van de ethische en gegevensbeschermingscommissies van Charité – Universitätsmedizin Berlin en is in overeenstemming met de huidige EU GDPR. 1. Perspectief van het telegeneeskundeteam Screening voor patiëntenOPMERKING: De belangrijkste gegevens van het project zijn opgenomen in tabel 1. Vraag de verpleegkundige om inkomende poliklinische patiënten of patiënten op de afdeling te screenen op geschiktheid. Vraag …

Representative Results

In de eerste 5 maanden tussen februari en juli 2020 voldeden 172 KTR’s aan de inclusiecriteria en werd gevraagd om deel te nemen (tabel 1). Van de 172 deelnemers moesten er zeven een smartphone lenen (vier hadden er geen één, drie hadden een nieuwe nodig); alle andere patiënten hadden een smartphone. De app heeft geen draadloze toegang (Wi-Fi) nodig, omdat gegevens via de mobiele telefoon via reguliere telecommunicatiediensten kunnen worden overgedragen en 2/172 patiënten waren uitgerust met een simk…

Discussion

Een uitgebreid telegeneeskundeplatform werd gecreëerd om de zorg voor KTR te verbeteren. Het platform werd gemakkelijk geaccepteerd door patiënten met een uitstekende deelname aan het verzenden van vitale functies vanuit huis. Om het platform te ontwikkelen en deze diensten aan patiënten te leveren, was uitgebreide software engineering noodzakelijk. Kritieke stappen omvatten (a) constante softwareontwikkeling met de betrokkenheid van alle belanghebbenden vanaf het begin, en (b) een uitgebreid gegevensbeschermingsconce…

Materials

comjoodoc EASY app	comjoo business solutions GmbH		Patient app for patients to share information with the transplant center
HL7 FHIR standard	Medworxs.io		Provider of MACCS API
FHIR server	Medworxs.io		Host of MACCS patform
NEPHRO7	MedVision AG		Electronic health record of home nephrologists
myTherapy	smartpatient GmbH		Patient app for medication intake and alternative transmission of vital signs and well being
TBase	Charité – Universitätsmedizin Berlin		Electronic health record of outpatient care center at Charité