Summary
Essas diretrizes podem ser utilizadas para a administração da Avaliação Simplificada de Transtornos de CONsciousness (SECONDs), uma ferramenta comportamental curta desenvolvida para diagnosticar pacientes com lesões cerebrais em ambientes com tempo limitado. Esta escala examina o comando, comunicação, busca visual, fixação, localização da dor, movimentos orientados e excitação.
Abstract
Estabelecer um diagnóstico preciso é crucial para pacientes com distúrbios de consciência (DoC) após uma lesão cerebral grave. O Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) é a escala comportamental recomendada para avaliar o nível de consciência entre esses pacientes, mas sua longa duração de administração é um grande obstáculo nas configurações clínicas. A Avaliação Simplificada dos Transtornos de CONscimento (SECONDs) é uma escala mais curta e desenvolvida para enfrentar essa questão. Consiste em seis itens obrigatórios (observação, comando, busca visual, fixação visual, comportamentos orientados e excitação) e dois itens condicionais (comunicação e localização à dor). A pontuação varia entre 0 e 8 e corresponde a um diagnóstico específico (i.e., coma, síndrome de vigília sem resposta, estado minimamente consciente menos/mais, ou surgimento do estado minimamente consciente). Um primeiro estudo de validação em pacientes com DoC prolongado mostrou alta validade simultânea e confiabilidade intra e inter-rater. Os SECONDs exigem menos treinamento do que o CRS-R e sua administração dura cerca de 7 minutos (intervalo interquartil: 5-9 minutos). Uma pontuação adicional do índice permite o acompanhamento mais preciso da flutuação comportamental ou evolução do paciente ao longo do tempo. Os SECONDs são, portanto, uma ferramenta rápida e válida para avaliar o nível de consciência em pacientes com lesão cerebral grave. Pode ser facilmente utilizado pela equipe de saúde e implementado em ambientes clínicos com tempo limitado, como unidades de terapia intensiva, para ajudar a diminuir as taxas de diagnóstico errado e otimizar as decisões de tratamento. Essas diretrizes de administração fornecem instruções detalhadas para a administração dos SECONDs de forma padronizada e reprodutível, que é um requisito essencial para alcançar um diagnóstico confiável.
Introduction
Os distúrbios de consciência (DoC) são caracterizados por uma consciência prolongada prejudicada após uma grave lesão cerebral1. Quando os pacientes se recuperam após um período de coma, mas não apresentam sinais reprodutíveis de consciência de si mesmo ou de seu entorno, são diagnosticados com síndrome de vigília sem resposta (UWS; anteriormente conhecida como estado vegetativo)2,3. À medida que os pacientes recuperam sinais comportamentais inequívocos de evidências de conscientização em relação ao seu eu ou ao seu ambiente, eles são considerados como ter transitado para o estado minimamente consciente (MCS)4. Devido à sua heterogeneidade clínica, o MCS foi ainda subcategorizado em MCS menos (MCS-) e MCS plus (MCS+)5. Os pacientes mcs- apenas demonstram sinais de consciência de baixo nível, como fixação e perseguição visual, reações motoras automáticas e localização para estimulação nociva, enquanto pacientes mcs+ demonstram comportamentos relacionados à linguagem de maior ordem, como seguir comandos simples, verbalização intelligivelmente e/ou comunicaçãointencionalmente 5. Esses pacientes emergem do MCS (EMCS) assim que recuperam a capacidade de se comunicar funcionalmente (ou seja, usar de forma confiável um código "sim/não") e/ou usar objetos como um pente ou um copo4. É preciso fazer um diagnóstico diferencial entre essas entidades clínicas e a síndrome de encarceramento (LIS), estado de paralisia grave com funções cognitivas preservadas que podem ser confundidas com um estado de consciência prejudicada6. Estudos anteriores mostraram ainda a importância de diagnosticar corretamente o DoC para melhorar o manejo diário do paciente (por exemplo, os protocolos de tratamento da dor ou neuroestimulação7,8), determinar o prognóstico de longo prazo9e apoiar decisões de fim de vida10.
No entanto, estabelecer um diagnóstico preciso é desafiador11,12,13,14 e há uma taxa substancial de diagnóstico errado quando depende apenas do consenso médico em vez de ferramentas validadas15. Várias escalas de diagnóstico comportamental foram elaboradas nas últimas décadas. O COMA Recovery Scale-Revised (CRS-R)16 é atualmente considerado a escala mais eficiente, pois inclui todos os critérios de MCS e tem uma excelente validade de conteúdo17. Tem, no entanto, várias desvantagens, incluindo uma pontuação total que não corresponde a um único diagnóstico comportamental, um protocolo com repetidas estimulações dolorosas (possivelmente reduzindo a motivação do paciente), uma curva de aprendizagem que requer treinamento extensivo de examinadores e um procedimento administrativo demorado18,19,20. Esses diversos aspectos constituem uma questão ainda maior, dada a necessidade de avaliações repetidas (ou seja, pelo menos cinco) em um curto período de tempo (por exemplo, 10 dias), como recentemente destacado para evitar diagnósticos errados dentro dessa população21. O tempo que deve ser alocado pelos médicos para realizar o CRS-R raramente está disponível na realidade clínica e avaliações longas podem aumentar a fatigabilidade do paciente e a falta de conformidade22.
Essas diretrizes descrevem a administração de uma escala recentemente validada, a Avaliação Simplificada de Transtornos de CONsciousness (SECONDs), para avaliar o nível de consciência em pacientes com lesão cerebral grave22. Esta escala inclui oito itens: observação, comando-seguindo, comunicação (item intencional ou funcional - condicional), busca visual, fixação visual, localização à dor (item condicional), comportamentos orientados e excitação. Em comparação com o CRS-R, menos treinamento é necessário para os examinadores e a pontuação resultante está diretamente relacionada a um nível de consciência, que vai desde EMCS (8), MCS+ (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), até coma (0). Os itens foram selecionados por serem os mais observados no CRS-R entre os pacientes do MCS23 ou devido à sua importância para o diagnóstico da EMCS (ou seja, comunicação funcional)16. Essas diretrizes de administração visam fornecer instruções padronizadas visuais e conselhos práticos direcionados para administrar e pontuar adequadamente cada item da escala.
Protocol
O protocolo a seguir e seu estudo de validação foram aprovados pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário e Universitário de Liège (referência 2017-297) e cumprem as diretrizes da instituição sobre pesquisa humana. Todos os sujeitos (ou seus substitutos legais) que contribuíram para a elaboração e validação da escala deram seu consentimento por escrito informado para participar. Todos os dados pessoais foram processados de acordo com o Regulamento Geral de Proteção de Dados.
Essa escala foi desenvolvida com o objetivo de fornecer uma ferramenta abrangente de avaliação diagnóstica que permitiria o exame de um grande espectro de pacientes com diferentes níveis de consciência. Assim como o CRS-R no qual se baseia, os SECONDs não exigem critérios específicos de inclusão ou exclusão a serem administrados. No entanto, foi validado em uma população de pacientes com DoC prolongado, com critérios de inclusão e exclusão predefinidos (ver Resultados Representativos).
1. Avaliação Simplificada de Transtornos de CONscidade (SECONDs)
- Antes de iniciar o exame comportamental, ajuste a iluminação da sala para ser adequada para realizar o exame e garantir que o paciente esteja confortavelmente posicionado com os quatro membros expostos e a cabeça orientada o mais reto possível.
- Desligue qualquer TV, rádio ou outros estímulos potencialmente perturbadores.
- Observe quaisquer mudanças recentes na medicação no atual regime de tratamento do paciente, com especial atenção aos medicamentos sedativos e psicoativos.
- Selecione um espelho de tamanho mínimo recomendado de 10 cm x 10 cm para um espelho em forma quadrada ou um de 10 cm de diâmetro para um em forma redonda.
NOTA: Os itens devem ser administrados sequencialmente de A a H: observação, comando-seguindo (pontuação 6), comunicação (condicional, pontuações 7 e 8), busca visual (pontuação 4), fixação visual (escore 3), localização à dor (condicional, pontuação 2), comportamentos orientados (pontuação 5) e excitação (pontuações 1 e 0). Esta sequência não segue as pontuações dos itens ordinally. Esta ordem foi projetada para otimizar a alocação das capacidades atenções do paciente e reduzir a duração da administração. Comunicação e localização à dor são itens condicionais e devem ser administrados apenas sob determinadas condições (ver seções correspondentes). A pontuação final corresponde à pontuação do item mais bem sucedido e reflete diretamente o diagnóstico. Um escore adicional de índice pode ser calculado para obter uma medida mais precisa dos comportamentos observados e permite acompanhar a evolução do paciente ao longo do tempo (ver seção correspondente).
2. Observação (A)
- Estimulação: a qualquer momento durante a avaliação, se não for observada abertura ocular sustentada ou se os pacientes pararem de seguir comandos por pelo menos um minuto, administrar auditivo (ou seja, usar o próprio nome do paciente, bater palmas), tátil (ou seja, protocolo de facilitação de excitação CRS-R16), ou estimulação nociva (ou seja, pressão no leito da unha) para despertar o paciente.
- Observe o paciente por um minuto e relate comportamentos espontâneos.
NOTA: Preste atenção às vocalizações, movimentos espontâneos dos quatro membros, cabeça, lábios ou olhos, bem como interações espontâneas com o ambiente. - Durante toda a avaliação, promova a abertura dos olhos antes de testar cada item, se necessário. Observe o paciente e informe a presença de abertura ocular, seja espontaneamente ou em resposta à estimulação, bem como a presença de comportamentos ou comportamentos auto-orientados voltados para o meio ambiente. Consulte as seções 8 e 9 para obter orientações detalhadas de pontuação de comportamentos orientados e excitação.
NOTA: Se a abertura dos olhos não for possível, o comando oculomotor, a busca visual e a fixação visual (ver seções 3, 5, 6) devem ser avaliados abrindo os olhos do paciente manualmente. Consulte a seção 9 (excitação) para obter critérios de pontuação detalhados para abertura de olhos.
3. Comando-seguindo (B)
- Selecione três movimentos simples que não foram observados como espontaneamente repetitivos durante o período de observação. Exemplos apropriados incluem: 'Mova a mão', 'Vire a cabeça', 'Pisque duas vezes', 'Olhe para [objeto ou pessoa]', 'Olhe para cima/para baixo', 'Abra/feche a boca', 'Abaixe a língua', 'Diga uma palavra/faça um som'. Adapte a seleção de comandos às habilidades físicas do paciente. Em casos de suspeita de LIS, relacionar pelo menos um comando aos movimentos oculares.
- Teste cada comando em três ensaios, com um intervalo de 10 segundos entre os ensaios. Um comando pode ser repetido uma vez dentro do mesmo teste para aumentar a motivação do paciente. Se os dois primeiros comandos forem executados com sucesso (3/3 testes para ambos os comandos com respostas precisas), o terceiro comando não precisa ser administrado.
- Em casos de surdez conhecida ou suspeita, administre comandos escritos. Se o paciente não reagir a nenhum dos comandos orais, teste pelo menos um comando escrito.
- Escore "6" para seguir o comando se o paciente responder com precisão a 2/3 ensaios para pelo menos um comando. Para ser pontuado, a resposta tem que ser clara e deve aparecer dentro de 10 segundos após o prompt de comando (e não espontaneamente). Todas as respostas pouco claras, ambíguas ou movimentos reflexivos devido a espasmos ou agarramentos não devem ser pontuados. Informe os comandos usados na folha de pontuação, bem como o número de testes bem-sucedidos.
4. Comunicação (condicional) (C)
NOTA: Realize um teste de comunicação se pelo menos duas respostas distintas ao comando forem realizadas com sucesso (ou seja, pelo menos 2/3 para dois comandos) ou se o paciente pode expressar um "sim" e um "não", verbalmente, através de gestos, movimentos oculares ou escrita, espontaneamente ou não.
- Se nenhuma resposta verbal puder ser produzida, basee o código de comunicação em respostas motoras previamente identificadas. Explique claramente o código ao paciente antes de iniciar (por exemplo, polegar para cima para um "sim" e polegar para baixo para um "não") e empregar o código mais usado para este paciente, se houver. O examinador pode lembrar o código a ser usado ao paciente antes de cada pergunta.
NOTA: É necessário usar duas respostas distintas; a ausência de movimento não pode ser usada para um "sim" ou um "não". - Primeiro faça 5 perguntas autobiográficas binárias - (1) 'Seu nome [nome incorreto]?' (2) 'Você nasceu em [ano de nascimento correto]?' (3) 'Seu nome é [nome correto]?' (4) 'Você nasceu em [ano de nascimento incorreto]?' (5) 'Você tem filhos?'
- Se o paciente não responder corretamente às perguntas autobiográficas, faça as seguintes perguntas situacionais binárias: (1) 'Estamos em [lugar: hospital, casa ou então]?' (2) 'Estou usando um chapéu?' (3) 'Estamos na piscina?' (4) 'Estou tocando sua mão?' (Toque) (5) 'Estou tocando seu rosto?' (Não toque).
- Pontuação "7" para comunicação intencional se o paciente responder a pelo menos três de cinco perguntas de um conjunto de perguntas, independentemente da precisão. Escore "8" para comunicação funcional se o paciente responder corretamente às cinco perguntas de um conjunto de perguntas (autobiográfica ou situacional). Relatar a natureza do código "sim/não", da modalidade (verbal, escrita) e do tipo (autobiográfico, situacional) das perguntas utilizadas, do número de respostas e do número de corretos.
NOTA: Os conjuntos de perguntas devem ser considerados separadamente e as respostas corretas de conjuntos de perguntas distintos não podem ser adicionadas ao marcar o item.
5. Perseguição visual (D)
- Para atribuir uma pontuação de perseguição visual, mova-se silenciosamente ao redor da cama enquanto observa se o olhar do paciente segue espontaneamente e claramente esse movimento durante pelo menos dois segundos em duas direções diferentes.
- Se uma perseguição clara não for observada espontaneamente, posicione o espelho cerca de 30 cm na frente do rosto do paciente.
- Depois de confirmar que o paciente pode ver seu reflexo, mova o espelho lentamente da esquerda para a direita (ou da direita para a esquerda, dependendo da posição inicial dos olhos do paciente), da direita para a esquerda, de cima para baixo e de baixo para cima por pelo menos quatro segundos por movimento.
- Marque um "4" para perseguição visual se uma perseguição visual ininterrupta for observada em duas direções diferentes por pelo menos dois segundos. Relatar o número de perseguições observadas em cada eixo, o tipo de estímulo utilizado (espontâneo, espelho) e se foi empregado a abertura manual dos olhos.
6. Fixação visual (E)
- Para marcar a fixação visual, entre no campo de visão do paciente e observe se o olhar do paciente se fixa espontaneamente no examinador por pelo menos dois segundos em dois quadrantes visuais diferentes, voltando-se para o examinador (realizando um movimento sacádico dos olhos).
- Se não forem observadas fixações visuais claras e espontâneas, apresente o espelho a cerca de 30 cm de distância do rosto do paciente nos quatro quadrantes do campo visual do paciente, mas não no eixo de seu olhar, por pelo menos quatro segundos por quadrante.
- Marque um "3" para fixação visual se duas fixações forem observadas, seja espontaneamente ou induzidas pelo espelho. Uma clara mudança de orientação de olhar em direção ao espelho (ou examinador) seguida de uma fixação de pelo menos dois segundos deve ser observada. Informe os quadrantes em que o paciente apresentou as fixações, bem como o tipo de estímulo utilizado (espontâneo, espelho) e se foi empregada a abertura manual dos olhos.
7. Localização à dor (condicional) (F)
NOTA: Teste a localização até a dor somente se o paciente não demonstrar o comando seguinte (pontuação de 5 ou abaixo)
- Coloque uma caneta ou lápis na cama de unha do paciente por cinco segundos antes de instruir o paciente a "Remover a mão para evitar a dor".
- Se o paciente não remover a mão nos próximos cinco segundos, administre pressão na cama do prego com a caneta ou lápis por cinco segundos. Um julgamento deve ser realizado em cada mão. Se o paciente retirar a mão após o aviso, não aplique pressão e proceda diretamente para a outra mão e repita o aviso.
- Escore "2" para localização à dor se, durante pelo menos um dos dois ensaios, a mão não estimulada do paciente tocar claramente a mão estimulada. Se o paciente remover claramente a mão estimulada pela dor após o aviso, mas antes da estimulação em ambos os ensaios (resposta de antecipação), escore "6" para o comando a seguir. Relatar o lado (L ou R) de cada resposta observada de localização e antecipação (sempre relatar lado estimulado).
8. Comportamentos orientados (G)
- Para avaliar comportamentos orientados, realize observação contínua conforme descrito em 2.3. e escore comportamentos orientados considerando todos os comportamentos observados durante todo o exame. Esses comportamentos podem incluir (mas não se limitam a) coçar-se, agarrar/chorar contextualmente, puxar as roupas/traqueostomia/gastrostomia/cateter, colocar a mão na boca para tossir, sorrir/rir/chorar contextualmente, resposta verbal estereotipada ou gesto quando falado (por exemplo, grunhido, aceno de cabeça ou polegares para cima), ou qualquer outro comportamento automático não-reflexivo.
NOTA: Bocejar não deve ser pontuado como um comportamento automático não reflexivo. - Escore "5" para comportamentos orientados se o paciente apresentar pelo menos um comportamento orientado claramente observado. Informe o tipo e o número de vezes que cada comportamento é observado.
9. Excitação (H)
- Para avaliar a excitação, realize observação contínua conforme descrito em 2.3. e escorar "0" para não excitar se, durante toda a avaliação, o paciente nunca abriu os olhos, com ou sem estimulação (incluindo estimulação nociceptiva). Escore "1" para excitação se o paciente abriu os olhos pelo menos uma vez durante a avaliação, seja espontaneamente ou após a estimulação. Informe a porcentagem aproximada do tempo que os olhos estavam abertos durante todo o exame (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
- Especifique se a abertura dos olhos ocorreu espontaneamente ou seguindo uma estimulação nociva, tátil ou auditiva, bem como o número de estímulos de cada tipo que foram administrados.
10. Índice adicional
NOTA: Um escore adicional de índice foi desenvolvido para dar um relato mais preciso dos comportamentos observados durante a avaliação, permitindo o monitoramento do nível de consciência de um paciente ao longo do tempo. Para cada item bem-sucedido, os pontos de índice específicos correspondem ao tipo de comportamento observado (ver Tabela 1).
- Calcule a pontuação adicional do índice somando os pontos ganhos em cada item testado durante a avaliação. Essa medida que varia de 0 a 100 é independente do escore final e do diagnóstico, mas destina-se a acompanhar com mais precisão a evolução de um paciente que pode apresentar alterações clínicas sutis sem modificação do diagnóstico em avaliações repetidas.
| Diagnóstico | Pontuação | Item | Subitem | Pontos adicionais do índice |
| EMCS | 8 | Comunicação* | 5 respostas (precisas) | 29 |
| MCS+ | 7 | 3 ou 4 respostas (precisas) | 21 | |
| 5 respostas (OK impreciso) | 14 | |||
| 3 ou 4 respostas (OK impreciso) | 7 | |||
| 6 | Seguindo o comando | 2 comandos 3/3 | 24 | |
| 2 comandos 2/3 | 18 | |||
| 1 comando 3/3 | 12 | |||
| 1 comando 2/3 | 6 | |||
| MCS- | 5 | Comportamentos orientados | Mais de dois movimentos diferentes | 15 |
| Dois movimentos diferentes | 10 | |||
| Um movimento | 5 | |||
| 4 | Perseguição visual | Em quatro (todas) ocasiões | 16 | |
| Em três ocasiões | 12 | |||
| Em duas ocasiões | 8 | |||
| 3 | Fixação visual | Em quatro (todas) ocasiões | 12 | |
| Em três ocasiões | 9 | |||
| Em duas ocasiões | 6 | |||
| 2 | Localização da dor* | Em ambas as mãos | 4 | |
| Por um lado | 2 | |||
| UWS | 1 | Excitação | Espontaneamente | 4 |
| Para estimulação auditiva | 3 | |||
| Para estimulação tátil | 2 | |||
| À dor | 1 | |||
| Coma | 0 | Nenhum | 0 |
Mesa 1. Pontuação, diagnóstico associado e pontos adicionais de índice. Os pontos adicionais de índice obtidos para cada item condicional devem ser adicionados para calcular a pontuação adicional do índice, variando de 0 a 100. Zero ponto de índice adicional deve ser pontuado para itens condicionales não administrados (por exemplo, localização de dor quando o comando-seguindo está presente) ou itens mal sucedidos (ou seja, quando os critérios para pontuação do item não são atendidos). * denota itens condicionais.
Figura 1. Protocolo de administração dos SECONDs. A escala apresenta oito itens (seis obrigatórios - A, B, D, E, G, H e dois condicionais - C, F) apresentados na ordem de administração. Todos os campos necessários devem ser preenchidos e a pontuação mais alta utilizada para determinar o diagnóstico comportamental do paciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Representative Results
A Figura 1 apresenta o protocolo de administração e a folha de pontuação dos SECONDs. Em estudo de validação francesa anterior realizado em 57 pacientes do DoC22, os critérios de inclusão incluíram a presença de lesão cerebral adquirida grave, um DoC prolongado (ou seja, pelo menos 28 dias desde a lesão), idade mínima de 18 anos, sem histórico de déficit neurológico ou psiquiátrico, fluência oral em francês e condição médica estável. Três seconds e uma avaliação do CRS-R foram realizadas em dois dias consecutivos, incluindo procedimentos de randomização e cegueira. A duração da administração dos SECONDs (mediana = 7 min; intervalo interquartil = 5-9 min) foi significativamente menor em relação ao CRS-R (mediana = 17 min; intervalo interquartil = 12-22 min; W = 8791, p < 0,001). A validade simultânea foi excelente para o CRS-R e o melhor diagnóstico dos SECONDs (KW = 0,85). A confiabilidade intra-rater (KW = 0,85) e a confiabilidade inter-rater (KW = 0,85) também foram excelentes. A pontuação total do CRS-R correlaciona-se com a pontuação dos melhores SECONDs (rs = 0,92; S = 2343,8, p<0,001). A discordância diagnóstica entre os melhores SECONDs e o CRS-R foi de 11/57 (19%) (Tabela 2). Houve correlação negativa significativa entre a duração da administração do SECONDs e o nível de consciência do paciente (rho de Spearman = -0,49, p = 2,26 x10-12, S = 1,40E6). Avaliações mais curtas corresponderam a pacientes com melhores diagnósticos (duração média da administração = 8 min para pacientes com UWS, 7 min para pacientes com SMC, 5 min para pacientes emcs). Esses dados tendem a descartar a possibilidade de que um tempo de avaliação mais longo possa ter aumentado a chance de observar comportamentos conscientes.
| CRS-R | SECONDs do mesmo dia | Melhores SECONDs | |
| Duração da administração | Mediana = 17 min, IQR = 12-22 min | Mediana = 7 min, IQR = 5-9 min | |
| W = 8791; p < 0,001 | |||
| Diagnóstico | |||
| Pacientes com UWS | 12 | 14 | 13 |
| Pacientes com MCS | 28 | 27 | 25 |
| Pacientes emcs | 17 | 16 | 19 |
| Validade simultânea com o CRS-R | KW = 0,79; 48/57; 84.21% | KW = 0,84; 50/57; 87.72% | |
| Confiabilidade intra-rater | KW = 0,91; 53/57; 92.98% | ||
| Confiabilidade inter-rater | KW = 0,82; 49/57; 85.96% | ||
| Correlação entre os escores totais de SECONDs e CRS-R | rs = 0,91 | rs = 0,92 | |
| S = 3110,2; p < 0,001 | S = 2343,8; p < 0,001 | ||
Mesa 2. Resultados representativos do estudo de validação de SECONDs22. Foram comparadas avaliações diagnósticas de pacientes com transtornos de consciência, utilizando-se a Escala de Recuperação do Coma - Revisada (CRS-R - coluna esquerda), a Avaliação Simplificada de Transtornos de CoNscidade (SECONDs) realizada no mesmo dia que o CRS-R (coluna média) ou os SECONDs com o melhor diagnóstico (coluna direita). As durações da administração foram comparadas utilizando-se um teste Mann Whitney U (IQR = intervalo interquartil; W = Estatística de teste de Mann-Whitney). A validade simultânea, a confiabilidade intra-rater e a confiabilidade inter-rater foram calculadas utilizando-se os coeficientes ponderados da Fleiss (KW). Os coeficientes de correlação de grau de Spearman (rs) foram computados para comparar os escores totais dos SECONDs e do CRS-R (S = Estatística de Teste de Spearman).
Para destacar a importância de um procedimento administrativo meticuloso e a necessidade de seguir minuciosamente as diretrizes de pontuação, três casos ilustrativos fictícios são apresentados com armadilhas frequentes que podem ser encontradas durante a administração desta escala(Figura 2). Esses exemplos baseiam-se em situações clínicas realistas e visam demonstrar como um único pequeno desvio no procedimento administrativo pode resultar em um diagnóstico errado e, consequentemente, no manejo inadequado do paciente. Como regra geral, os examinadores devem sempre tentar obter a melhor resposta possível para um determinado item (por exemplo, promovendo excitação, incentivando o paciente e otimizando o ambiente de testes), mas devem pontuar respostas que sejam claras, inequívocas e apenas reprodutíveis. Quaisquer respostas ambíguas ou questionáveis não devem ser pontuadas, mas podem ser mencionadas como um comentário e reavaliadas em avaliações futuras.
O caso 1 ilustra a importância da seleção de comando. Um examinador é chamado para avaliar uma paciente do sexo feminino de 34 anos diagnosticada na UWS por vários anos que começou a apresentar pisca-pisca, agitação, saliência da língua e movimentos oculares para cima desde a manhã. A enfermeira pergunta se o paciente pode sofrer de um LIS e está preocupado que o paciente possa estar tentando se comunicar e que o paciente tenha estado consciente o tempo todo. O paciente recebeu domperidona durante a noite por causa de náuseas e vômitos. Ao chegar à sala, o paciente pode ser observado para exibir episódios repetidos de olhar ascendente sustentado que dura cerca de 10 segundos cada. Ao administrar os SECONDs, nenhuma resposta é obtida aos comandos 'Mova a mão', 'Abra a boca' ou 'Olhe para baixo'. O paciente não apresenta nenhuma busca visual ou fixação, nenhuma localização à dor e nenhum comportamento orientado. A seleção do comando 'Olhar para cima' poderia ter resultado fortuitamente em uma pontuação de 6 e, portanto, um diagnóstico errôneo de MCS+, uma vez que movimentos repetidos espontâneos não devem ser usados para testar o comando-seguindo. Uma administração correta dos SECONDs seguindo as diretrizes resulta em um escore de 1 e um diagnóstico de UWS. Este paciente sofre de uma crise ocuilógica desencadeada pela administração de domperidona, com episódios típicos de elevação bilateral involuntária dos olhos.
O caso 2 ilustra a importância da seleção de perguntas ao testar a comunicação. Uma paciente do sexo feminino de 67 anos está internada no hospital de emergência para consumo agudo de etanol com insuficiência respiratória. Agora clinicamente estável, o nível de consciência do paciente deve ser avaliado. O paciente responde corretamente aos comandos ('Aperte minha mão', 'Olhe para cima') com algum atraso. Quando a comunicação é testada por meio de perguntas autobiográficas, o paciente fornece respostas verbais 5/5, mas apenas 2/5 estão corretas. Ao testar a comunicação utilizando as questões situacionais, o paciente responde com respostas corretas de 5/5. Este paciente sofre da síndrome de Korsakoff associada à amnésia retrógrada devido ao consumo crônico de álcool e deficiência de tiamina. Testar a comunicação utilizando apenas questões autobiográficas resultaria em uma pontuação de 7 e um diagnóstico de MCS+, devido a déficits de memória e não consciência alterada. A administração correta da comunicação de testes de SECONDs com ambos os conjuntos de perguntas resultaria em uma pontuação correta de 8 e um diagnóstico de EMCS.
O caso 3 ilustra a importância da abertura manual dos olhos. Um paciente do sexo masculino de 50 anos está internado na unidade de terapia intensiva por insuficiência respiratória devido à envenomação de uma picada de cobra. Ele agora está clinicamente estável e seu nível de consciência deve ser avaliado, pois a equipe médica diz que o paciente não abre os olhos mesmo após a retirada de todos os medicamentos sedativos. Após a administração dos SECONDs, observa-se a ausência de abertura dos olhos apesar da estimulação auditiva, tátil e nociva. Nenhum movimento dos membros pode ser observado espontaneamente ou ao testar o comando-seguindo. No entanto, ao abrir manualmente as pálpebras, o paciente apresenta comunicação de comando e funcional usando movimentos oculares ('Olhe para cima para sim' e 'Olhe para baixo para não'). Este paciente tem ptose neurotóxica bilateral e paralisia dos membros devido às neurotoxinas contidas no veneno, mas está totalmente consciente. A administração dos SECONDs sem abertura manual dos olhos teria resultado em uma pontuação de 0, correspondente a um diagnóstico de coma, enquanto uma administração correta revela um escore de 8, o que descreve um surgimento do estado minimamente consciente.
Figura 2. Casos clínicos ilustrativos. São apresentados três casos clínicos fictícios que ilustram as frequentes armadilhas administrativas dos SECONDs. A coluna vermelha indica os resultados potenciais resultantes de uma administração subótima da escala, enquanto a coluna verde descreve os resultados potenciais resultantes de uma administração correta dos SECONDs seguindo as diretrizes (por exemplo, no caso 1, o paciente é diagnosticado erroneamente como MCS+ se comandos espontaneamente repetitivos forem testados e corretamente diagnosticados como UWS se forem utilizados comandos não repetitivos apropriados). MCS+: estado minimamente consciente plus; UWS: síndrome da vigília sem resposta; EMCS: emergência do estado minimamente consciente. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Discussion
Os SECONDs foram elaborados como uma nova ferramenta comportamental inspirada no CRS-R16 e um estudo de Wannez et al.23 para diagnosticar distúrbios da consciência e atender às restrições dos ambientes clínicos. O guia de administração ilustrado resultante fornece orientação visual direcionada e procedimentos padronizados práticos para administrar adequadamente essa nova escala comportamental.
Vantagens dos SECONDs
Os SECONDs são rápidos de administrar e podem, assim, permitir avaliações repetidas mesmo em ambientes clínicos com restrições importantes. Sua curta duração diminui ainda mais a fadiga do paciente e otimiza a colaboração do paciente, reduzindo potencialmente a taxa de diagnóstico errado nesta população desafiadora21. A inclusão de itens condicionais (ou seja, comunicação e localização à dor) garante ainda mais o ganho de tempo e a conformidade do paciente. Ao contrário do CRS-R, os SECONDs fornecem adicionalmente uma pontuação total refletindo diretamente um diagnóstico (0 = coma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS+, 8 = EMCS), o que facilita sua interpretação. Um índice adicional pode ser calculado para acompanhar com mais precisão a evolução comportamental do paciente ao longo do tempo. Finalmente, esta nova escala oferece uma avaliação fácil de usar que requer menos material e um treinamento mais curto (desde que as diretrizes de administração sejam devidamente seguidas) em comparação com o CRS-R, para o qual o nível de experiência do examinador pode influenciar as pontuações finais24.
Armadilhas críticas da administração dos SECONDs
Mesmo que a administração dos SECONDs seja concluída rapidamente, tempo suficiente deve ser permitido para que o paciente produza as respostas necessárias. Para obter taxas comparativamente elevadas de precisão diagnóstica utilizando os SECONDs, é importante que os examinadores sigam devidamente as instruções das diretrizes de administração, especialmente examinadores sem ampla experiência com o CRS-R. De fato, a administração de vários itens de SECONDs pode envolver diversas armadilhas, algumas das quais foram identificadas no estudo de validação22.
Seguindo o comando
Uma avaliação de comando é um primeiro passo para a identificação das habilidades de comunicação e a recuperação das interações sociais. O examinador deve, portanto, se esforçar para avaliar minuciosamente a capacidade do paciente de responder aos comandos. Uma atenção especial deve ser dada à escolha dos comandos. Os comandos devem ser viáveis para o paciente e responder por quaisquer limitações (neurológicas, motoras, linguísticas, etc.). Isso é particularmente importante em casos de LIS suspeitos, em que pelo menos um dos comandos deve estar relacionado aos movimentos oculares (por exemplo, 'Olhar para cima'). De fato, o diagnóstico diferencial entre EMCS e LIS utilizando os SECONDs só é possível se pelo menos um comando oculomotor for testado. O diagnóstico pode ser confirmado ainda com a avaliação de comunicação utilizando um código de comunicação adaptado baseado em movimentos oculares, que deve revelar funções cognitivas intactas e, portanto, preservar a comunicação funcional. O examinador deve sempre manter esse diagnóstico em mente ao avaliar pacientes sem resposta motora, em particular aqueles com uma lesão no tronco cerebral. Como dito anteriormente25, um bom conhecimento do perfil do paciente é, portanto, crucial. Os comandos também devem evitar movimentos que são realizados espontaneamente em ritmo regular, como ilustrado no caso 1. É importante ressaltar que tais movimentos devem ser identificados na avaliação da observação. Finalmente, os comandos não devem exigir muita força, pois o paciente deve ser capaz de repetir o movimento.
Comunicação
A implementação de um código "sim/não" pode ser particularmente difícil com alguns pacientes. Portanto, pode ser necessário verificar duas vezes se o paciente tem uma boa compreensão e capacidade de usar o código, pedindo repetidamente ao paciente para mostrar um "sim" e um "não". O SECONDs inclui cinco questões autobiográficas para avaliação da comunicação, uma vez que os melhores resultados foram encontrados anteriormente utilizando tais questões26. Se o paciente não responder, propõe-se o uso de questões situacionais para considerar potenciais déficits graves de memória, conforme ilustrado no caso 2.
Perseguição visual
Essa avaliação deve ser administrada com muita cautela nos SECONDs. A busca visual é um dos sinais de consciência mais frequentes entre os pacientes do MCS23 e é uma fonte comum de discordância entre o SECONDS e o CRS-R. Nos SECONDs, a administração da busca visual inclui um critério de tempo (ou seja, duração da busca visual), em vez de amplitude de ângulo, para pacientes com deficiência oculomotor, que devem ser levados em conta durante a avaliação. Observe que este critério de tempo também evita dificuldades práticas em relação à estimativa de largura angular sem ferramentas dedicadas27. Além disso, a ausência de perseguição visual em uma única avaliação não significa necessariamente que o paciente não possa realizar esse item. De fato, essa avaliação requer uma abertura de olhos eficaz, além de uma boa capacidade de atenção. A excitação deve ser promovida antes de iniciar a avaliação, e a abertura manual dos olhos deve ser usada quando a abertura espontânea dos olhos não for sustentada ou for insuficiente para testar adequadamente a busca visual, como demonstrado no caso 3.
Aplicabilidade dos SECONDs
Esta ferramenta foi projetada para avaliar a consciência entre uma ampla população de indivíduos com várias condições clínicas e sua ampla aplicabilidade permite que um examinador monitore o efeito de uma intervenção, tratamento ou complicação no nível de consciência do paciente. Atenção especial deve ser dada a qualquer mudança no regime de tratamento de um paciente entre dois SECONDs consecutivos, uma vez que a medicação psicoativa poderia ter influência no escore observado. Para maximizar a reprodutibilidade dos resultados, recomenda-se avaliar pacientes com parâmetros vitais estáveis, que estão fora de medicamentos sedativos e que estejam em uma dosagem estável de tratamentos necessários com atividade psicoativa potencial (por exemplo, drogas antiepilépticas). A administração dos SECONDs logo após um exame ou terapia de esforço (por exemplo, ressonância magnética, fisioterapia) também deve ser evitada. A interpretação dos resultados deve levar esses fatores confusos em consideração quando não podem ser iludidos. Avaliações repetidas são particularmente encorajadas quando as condições de administração ideais não são atendidas e técnicas de diagnóstico complementares devem ser usadas em combinação com os SECONDs. Em particular, as decisões de fim de vida devem ser sempre baseadas nas ferramentas mais completas e precisas disponíveis, incluindo repetidas escalas comportamentais padronizadas e medidas paraclínicas validadas da função cerebral. Nesse sentido, o CRS-R deve ser preferido para os SECONDs em todos os casos em que uma avaliação clínica mais granular e abrangente da consciência é necessária. Em ambientes de pesquisa, os SECONDs devem ser considerados em protocolos nos quais a administração do CRS-R completo não é possível por razões práticas ou logísticas (por exemplo, um estudo que investiga flutuações de vigilância que exige avaliações repetidas no mesmo dia). Além disso, os SECONDs não foram projetados para monitorar com precisão a presença de comportamentos reflexivos. Em pacientes com diagnóstico de UWS ou coma, reflexos do tronco cerebral e outros sinais neurológicos primitivos também devem ser testados, pois fornecem informações fioficológicas e prognósticos valiosas. Informações básicas podem ser obtidas com a escala de coma de Glasgow (GCS)28 e elementos adicionais podem ser avaliados utilizando escalas clínicas mais detalhadas, como o CRS-R16,a Escala de Coma/Near Coma29,o Contorno Completo da Inresponsividade (QUATRO)30, ou a Escala glasgow-liège31.
Aplicações futuras
Como o estudo de validação original foi realizado em pacientes de língua francesa, vários estudos submetidos proporão uma tradução dessa nova escala para o inglês e outros idiomas. O trabalho futuro também deve focar em uma validação externa em uma amostra maior e incluir repetidas avaliações de SECOND versus CRS-R, como foi recomendado anteriormente21,32. Os SECONDs e seu escore de índice devem ser validados adicionalmente em configurações agudas (ou seja, unidades de terapia intensiva) e comparados a outras escalas como o GCS28 e o QUATRO30. Nesse sentido, um estudo longitudinal prospectivo também deve avaliar seu valor preditivo em relação ao grau de recuperação funcional, utilizando escalas de reabilitação adequadas, como demonstrado anteriormente para o CRS-R33. Dado que os SECONDs são uma ferramenta fácil de usar que requer treinamento mínimo, os membros da família poderiam facilmente ser implicados no diagnóstico de seus parentes com OC. Como a escala foi validada em uma população adulta, são necessários estudos adicionais para determinar sua aplicabilidade entre as crianças. As técnicas de neurofisiologia e neuroimagem desempenham um papel importante na avaliação moderna do DoC. Como os SECONDs podem ser facilmente administrados antes ou depois de testes paraclílicos (por exemplo, EEG, RM ou PET), investigar as relações entre essa nova escala e biomarcadores específicos também pode fornecer perspectivas diagnósticas e prognósticos interessantes. Essas futuras etapas essenciais de validação envolverão vários membros da equipe de saúde de várias equipes em todo o mundo com experiência contrastante na avaliação multimodal de pacientes com lesões cerebrais graves.
Conclusão
O SECONDs é uma ferramenta rápida e promissora para avaliar o nível de consciência em pacientes gravemente lesados no cérebro. Essa nova escala pode ser facilmente implementada em ambientes clínicos e de pesquisa para reduzir diagnósticos errados e, consequentemente, otimizar o fim da vida e as decisões terapêuticas nesta população desafiadora. O uso deste guia de administração facilitará sua implementação entre profissionais destreinados e melhorará sua reprodutibilidade entre os examinadores.
Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Agradecemos às equipes do Departamento de Terapia Intensiva e do Departamento de Neurologia do Hospital Universitário de Liège, CHN W. Lennox Center (David Dikenstein e colegas), ISoSL Valdor Hospital (Dr. Haroun Jedidi e colegas), e ACSOL Bouge Center (Kathy Costabeber e colegas), bem como os pacientes e suas famílias.
O estudo foi apoiado pelo Hospital Universitário e Universitário de Liège, a Ação de Pesquisa Concertada da Comunidade de Língua Francesa (ARC 12-17/01), o Fundo Nacional Belga de Pesquisa Científica (F.R.S-FNRS), os fundos Generet e a Fundação Rei Baudouin, as Ações Marie Sklodowska-Curie (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), o Programa-Quadro horizon 2020 da União Europeia para pesquisa e inovação sob o Acordo de Subvenção Específica nº 945539 (Human Brain Project SGA3), a Fundação James McDonnell, a Mind Science Foundation, A rede de pesquisa IAP P7/06 do Governo belga (Política Científica Belga), a Comissão Europeia, a Fundação de Utilidade Pública (Université Européenne du Travail), a "Fondazione Europea di Ricerca Biomedica", a Fundação BIAL, a Fundação AstraZeneca e o Plano Nacional belga de Câncer (139). C.A. e L.S. são pesquisadores, N.L. é um pós-doutorando, O.G. é associado de pesquisa, e S.L. é diretor de pesquisa na F.R.S-FNRS.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
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