Robotassistert distal pankreatektomi med celiac akse reseksjon (DP-CAR) for bukspyttkjertelkreft: Kirurgisk planlegging og teknikk

Summary

Vi presenterer vår operative tilnærming til robotassistert distal pankreatektomi, praktektomi og cøliakiakse reseksjon (DP-CAR), som viser at prosedyren er trygg og gjennomførbar med riktig planlegging, pasientvalg og kirurgerfaring.

Abstract

Ondartede bukspyttkjerteltumorer som involverer cøliakiarterien kan resekteres med en distal pankreatektomi, praktektomi og cøliakiaksereseksjon (DP-CAR), avhengig av sikkerhetsstrøm til leveren gjennom gastroduodenal arterie (GDA). I det nåværende manuskriptet er den tekniske oppførselen til robotisert DP-CAR skissert. Den større kurven i magen mobiliseres med forsiktighet for å unngå å ofre de gastroepiploiske karene. Magen og leveren trekkes tilbake cephalad for å lette disseksjon av porta hepatis. Leverarterien (HA) dissekeres og omkranses med en karsløyfe. Den gastroduodenale arterien (GDA) er nøye bevart. Den vanlige HA er klemt og triphasisk strømning i riktig HA via GDA bekreftes ved hjelp av intraoperativ ultralyd. En retropankreatisk tunnel er laget over den overlegne mesenteriske venen (SMV). Bukspyttkjertelen er delt med en endovaskulær stiftestifter i nakken. Den dårligere mesenteriske venen (IMV) og milt vene er ligated. HA er stiftet proksimalt til GDA. Hele prøven trekkes tilbake sidelengs med ytterligere disseksjonscephalad for å avsløre den overlegne mesenteriske arterien (SMA). SMA blir deretter sporet tilbake til aorta. Disseksjonen fortsetter cephalad langs aorta med bipolar energi enhet som brukes til å dele crural fibre og cøliaki nerve plexus. Prøven mobiliseres fra pasientens høyre til venstre til opprinnelsen til cøliakiaksen er identifisert og orientert mot venstre. Stammen er omkrets dissekert og stiftet. Ytterligere disseksjon med krokkautery og den bipolare energienheten mobiliserer bukspyttkjertelens hale og milt fullt ut. Prøven fjernes fra venstre nedre kvadrantutvinningssted og ett avløp er igjen i reseksjonssengen. En endelig intraoperativ ultralyd av riktig HA bekrefter pulsatile, triphasisk strømning i arterien og leverparenchyma. Magen er inspisert for bevis på iskemi. Robotisert DP-CAR er trygt, gjennomførbart og når det brukes sammen med multimodalitetsterapi, gir potensial for langsiktig overlevelse hos utvalgte pasienter.

Introduction

Bukspyttkjertelkreft som involverer bukspyttkjertelens kropp og hale styres tradisjonelt kirurgisk med en distal pankreatektomi og praktektomi. Omtrent 30% av kreft i bukspyttkjertelen tilstede i et lokalt avansert stadium med involvering av strukturer utover bukspyttkjertelen¹. En undergruppe av disse pasientene tilstede med involvering av cøliakiaksen eller proksimal leverarterie uten involvering av aorta. I dette tilfelle, en aggressiv pre-operativ strategi som involverer neo-adjuvant kjemoterapi av FOLFIRINOX^2,3 eller Gemcitabine-Abraxane⁴ med potensiell neoadjuvant stråling før kirurgisk reseksjon med en modifisert versjon av den opprinnelige Appleby prosedyren anses^{som 5}. Prosedyren innebærer å resecting cøliaki aksen ved opprinnelsen og stole på sikkerhetsstrøm til leverarterie riktig gjennom GDA. Mens denne aggressive tilnærmingen for lokalt avansert kreft i bukspyttkjertelen bare utføres hos høyt utvalgte pasienter, er det forslag om potensiell onkologisk fordel i retrospektiv serie^6,7,8.

Den robotiserte kirurgiske plattformen gir mange tekniske fordeler sammenlignet med åpne og laparoskopiske teknikker, inkludert forbedret tredimensjonal visualisering, instrument håndleddsartikulasjon og evnen for operasjonskirurgen til å kontrollere flere instrumenter og kameraet. I tillegg har begrenset retrospektiv case-serie av pasienter som gjennomgår robotisert bukspyttkjertelkirurgi antydet redusert intraoperativt blodtap, redusert peri-operative smerter, lavere bukspyttkjertel fistel rater og forbedret utvinning sammenlignet med åpne bukspyttkjertelen reseksjoner^{9,10,11,12,13,14}. Disse tekniske og kliniske fordelene sammen med økt robotopplæring har ført til en utvidelse av robottilnærmingen i bukspyttkjertelkirurgi, noe som viser plattformens allsidighet for å utføre en rekke pankreas reseksjoner og prosedyrer, inkludert pankreatikoduodenektomi og distal pankreatektomi med og uten splenic bevaring. Heri vil vi gi pre-kirurgisk og kirurgisk evaluering og beslutningstaking som er involvert i riktig utvalg av pasienter, samt detaljere pasientkarakteristikker, preoperativ ledelse, og en detaljert gjennomgang av den kirurgiske teknikken til DP-CAR utført med robotplattformen på en entall pasient i vår praksis.

Protocol

Alle aspekter av denne protokollen faller inn under våre institusjoners etiske retningslinjer i den menneskelige forskningsetiske komiteen 1. Preoperativ planlegging Evaluer pasienten preoperativt.MERK: Pasienter som generelt er til stede med vage mageklager og vil først og fremst bli diagnostisert ved avbildningsstudier. Denne pasienten er en 65 år gammel kaukasisk kvinne presentert med vage magesmerter og gjennomgikk flere CT-avbildningsstudier, noe som til slutt resulterte …

Representative Results

Varigheten av prosedyren var 228 minutter med et blodtap på 50 ml. Sluttpatologi etter behandling viste et moderat differensiert (G2) ypT1c-duktale adenokarsinom. Det ble ikke registrert noen involvering i nodal (0/21 totalt antall noder). Omkretsens reseksjonsmargin var negativ. Pasientens postoperative kurs var ukomplisert. Hennes drenering amylase nivåer postoperativt var i normal rekkevidde og avløpet ble fjernet på postoperativ dag 3. Hun ble utskrevet hjem på postoperativ dag 4 tolerere en vanlig diett. Hennes…

Discussion

Med riktig preoperativ planlegging, pasientvalg og kirurgerfaring, er det klinisk gjennomførbart og trygt å nærme seg lokalt avanserte bukspyttkjerteltumorer i kroppen / halen av bukspyttkjertelen med cøliaki involvering med robotassistert distal pankreatektomi, praktektomi og cøliakiakse reseksjon. Riktig pasientvalg krever omfattende preoperativ planlegging med tverrsnittsavbildning for å identifisere svulsten og dens anatomiske forhold til omkringliggende vaskulære strukturer. På dette tidspunktet er det også…

Materials

Da Vinci Robotic Platform XI	Intuitive Surgical
Lightworks Video Editer	Lightworks
Studio 3 Video logging platform	Stryker