The purpose of this practical guide is to provide information on the preparation and administration of an interventional diagnostic procedure in clinical practice. It discusses some key preparation and safety considerations, as well as tips for procedural success.
협심증 조사를 위해 침습성 관상 동맥 조영술을받는 환자의 약 40 %는 폐쇄성 관상 동맥 질환 (ANOCA)이없는 것으로 밝혀졌습니다. 비정상적인 관상 동맥 기능은 관상 동맥 내피 기능 장애, 미세 혈관 협심증, 혈관 경련 협심증, PCI 후 협심증 및 폐쇄성 관상 동맥이없는 심근 경색 (MINOCA)을 포함한 관상 동맥 혈관 운동 증후군의 기초가됩니다. 이러한 각 내식은 특정 질병 메커니즘을 특징으로하는 별개의 하위 그룹입니다. 이러한 상태에 대한 진단 기준 및 연계 요법은 이제 전문가 합의 및 임상 지침에 의해 설정됩니다.
관상 동맥 기능 검사는 관상 동맥 조영술 중에 적절하게 선택된 환자에서 보조 중재 적 진단 절차 (IDP)로 수행됩니다. 이것은 내식에 따라 환자의 차별화를 돕습니다. IDP에는 진단 가이드 와이어 검사와 약리학 적 관상 동맥 반응성 검사의 두 가지 구성 요소가 포함됩니다. 테스트는 전자의 경우 약 5 분, 후자의 경우 10-15 분 동안 지속됩니다. 환자 안전과 직원 교육이 핵심입니다.
진단 가이드 와이어 테스트는 관상 동맥 흐름 제한 (분수 흐름 예비 [FFR], 관상 동맥 흐름 예비 [CFR], 미세 혈관 저항 [미세 혈관 저항 (IMR) 지수], 기저 저항 지수 및 혈관 확장제 기능 [CFR, 저항 예비 비율 (RRR)])의 매개 변수를 측정합니다.
약리학 적 관상 동맥 반응성 검사는 혈관 확장제 잠재력과 주요 관상 동맥과 미세 혈관의 혈관 경련 성향을 측정합니다. 그것은 아세틸 콜린과 글리세 릴 트리 니트 레이트 (GTN)의 관상 동맥 내 주입을 포함합니다. 아세틸 콜린은 비경 구 사용이 허가되지 않았으므로 지명 된 환자를 기준으로 처방됩니다. 혈관 확장은 아세틸 콜린의 생리적 농도 주입에 대한 정상적이고 예상되는 반응입니다. 혈관 경련은 혈관 경련성 협심증의 진단을 뒷받침하는 비정상적인 반응을 나타냅니다.
이 실용 가이드의 목적은 임상 실습에서 IDP의 준비 및 관리에 대한 정보를 제공하는 것입니다. 몇 가지 주요 준비 및 안전 고려 사항과 절차적 성공을 위한 팁에 대해 설명합니다. IDP는 건강과 웰빙에 대한 개인화된 접근 방식을 위해 계층화된 의학을 지원합니다.
의심되는 협심증 검사를 위해 침습적 관상 동맥 조영술을받는 환자의 약 40 %는 폐쇄성 관상 동맥 질환 (ANOCA)이없는 것으로 밝혀졌습니다 1. 관상 동맥 조영술의 해부학 적 영상은 약 0.3mm의 공간 해상도를 가지며, 이는 심근 혈류를 조절하는 데 도움이되는 저항 세동맥을 시각화하는 데 감도가 부족합니다2. 요구 사항에 비해 심근 혈류의 공급 / 수요 불일치는 허혈을 유발하고 협심증 증상 부담을 유발할 수 있습니다.
관상 동맥 기능 검사는 관상 동맥 순환의 건강, 비정상적인 관상 동맥 기능의 존재 및 특성에 대한 정보를 제공합니다. 따라서 검사의 목표는 관상 동맥 운동 장애의 진단을 돕는 것입니다. 여기에는 관상 동맥 내피 기능 장애, 미세 혈관 협심증, 혈관 경련 협심증, 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI) 협심증 및 비 폐쇄성 관상 동맥 (MINOCA)이있는 심근 경색이 포함됩니다. 이러한 상태는 삶의 질 저하, 높은 이환율 및 의료 자원 활용과 관련이 있습니다 3,4,5.
관상 동맥 기능 검사는 침습적 관상 동맥 조영술시 보조 중재 적 진단 절차 (IDP)로 수행되거나 심장 MRI 또는 경 흉부 도플러 심 초음파에 의해 비 침습적으로 수행됩니다. 진단 경로 내에서의 역할은 다른 곳에서 논의되었습니다6. 관상 동맥 혈관 운동 장애의 다양한 내식에 대한 진단 기준 및 연계 요법은 이제 전문가 합의7 및 임상 지침 8,9에 의해 확립되었습니다.
지침과 객관적인 테스트의 출현에도 불구하고이 이질적인 환자 그룹의 진단 및 관리를위한 임상 실습에는 여전히 차이가 있습니다. 관상 동맥 기능 검사에 대한 대안적인 접근법은 모든 환자에게 치료 시험을 실시하는 것입니다. 이 접근법의 지지자들은 절차 적 진단 가이드 와이어 및 약리학 적 테스트 에이전트에서 절차 적 기간이 짧고 초기 비용이 절감되었다고 언급합니다.
그러나 서로 다른 질병 메커니즘으로 환자를 계층화하고 치료법을 개인화하는 것은 정밀 의학의 개념에 더 잘 부합하는 접근 방식입니다10. 실제로 CorMicA 시험은 이 접근법이 ANOCA11,12 환자의 협심증과 삶의 질을 향상시킬 수 있다는 증거를 제공했습니다.
여기에서는 관상 동맥 운동 기능을 평가하기위한 IDP에 대한 프로토콜을 제시합니다. ANOCA 환자의 심장 카테터 삽입 실험실에서 진단 능력을 향상시키기위한 것입니다.
IDP에 대한 일반적인 고려 사항
IDP는 진단 가이드 와이어 검사와 약리학 적 관상 동맥 반응성 검사의 두 가지 별개의 구성 요소6를 포함합니다. 일반적인 접근법은 진단 가이드 와이어가 철회되기 전에 아세틸 콜린을 투여하여 이러한 테스트를 순서대로 수행하는 것입니다. 이 접근법의 이점은 가이드 와이어가 가이드 카테터를 안정화시켜 아세틸 콜린과 GTN의 선택적 관상 동맥 내 주입을 보장하는 데 도움이된다는 것입니다.
다학제 팀은 간호사, 생리학자 및 방사선 기사와 같은 카테터 실험실 팀의 지원을 받는 아세틸콜린 검사 프로토콜에 대한 사전 경험이 있는 중재적 심장 전문의를 참여시켜야 합니다. 두 번째 심장 전문의를 참여시키는 것이 도움이 될 수 있습니다. 테스트는 진단 가이드 와이어 구성 요소의 경우 약 5 분, 약리학 적 구성 요소의 경우 10-15 분 동안 지속됩니다.
환자 선택
IDP는 침습성 관상 동맥 조영술 시 계획된 절차 또는 폐쇄성 관상동맥 질환이 발견되지 않은 경우 정보에 입각한 동의를 얻은 조건으로 임시 “후속 조치”로 수행됩니다. 환자는 보조 중재 적 진단 절차의 추가 위험과 이점을 알고 있어야합니다. 금기 사항이 아닌 한, 협심증 가능성에 대한 조사를받는 대부분의 환자가 고려 될 수 있습니다. 이것은 이전에 해부학적 영상(침습적 또는 기타)을 받은 적이 있는 환자에게 ANOCA의 가능성을 시사하는 데 특히 유용합니다.
조영제 투여가 신장 기능에 해로울 수있는 진행성 신장 기능 장애는 침습성 혈관 조영술에 대한 상대적 금기 사항입니다. 아세틸 콜린 검사에 대한 상대적 금기 사항에는 중증 만성 폐쇄성 폐 질환 (COPD) 및 폐쇄성 관상 동맥 질환 (CAD)이 포함됩니다. 혈관 활성 약물(예: 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제 및 질산염) 및 카페인 함유 음료는 시술 전 최소 24시간 동안 보류해야 합니다.
진단 가이드 와이어
전류 진단 가이드 와이어는 압력 센서와 1) 열 희석 원리에 따라 유량을 추정하는 온도 센서 또는 2) 도플러 원리에 따라 유량을 추정하는 초음파 센서의 결합 기술을 사용합니다. 열 희석 기반 와이어는 안전하고 사용하기 쉽습니다11. 도플러 / 압력 와이어는 비 침습적 테스트 결과와 더 높은 정확도와 더 나은 상관 관계를 가질 수 있지만 와이어 기동성을 희생합니다13. 이 리뷰는 열 희석 기반 가이드 와이어에 중점을 둡니다.
약리반응성 시험
관상 동맥 반응성의 약리학 적 시험은 주요 관상 동맥 및 미세 순환의 혈관 확장 잠재력과 혈관 경련에 대한 성향을 평가하기 위해 아세틸 콜린과 글리세 릴 트리 니트 레이트 (GTN)의 관상 동맥 내 주입을 포함합니다. 혈관 확장은 아세틸 콜린의 생리적 농도 주입에 대한 정상적이고 예상되는 반응입니다. 혈관 경련은 혈관 경련성 협심증의 진단을 지원하는 비정상적인 반응을 나타냅니다. Okumura et al. 관상 동맥 내 아세틸 콜린은 심 외막 경련14 진단에 대해 90 %의 민감도와 99 %의 특이도를 가짐을 입증했다.
안전 고려 사항
아세틸 콜린의 반감기는 1-2 초입니다. 모든 생리적 반응은 5-10 초 내에 중단됩니다. 관상 동맥 내 아세틸 콜린 검사에 대한 3 년 이상의 경험은 전반적인 절차 적 안전성을 지원합니다. 자기 제한적인 서맥과 심장 차단이 예상됩니다. 이러한 효과는 아세틸 콜린이 우성 관상 동맥에 주입되면 더 심오할 수 있지만 그럼에도 불구하고 일시적이어야합니다.
아트로핀은 투여 준비가되어 있어야하지만 아세틸 콜린의 짧은 반감기는 거의 필요하지 않다는 것을 의미합니다. 환자의 간단한 기침 기동은 일반적으로 부비동 리듬을 회복하기에 충분합니다. 심방 불응 기간의 단축 및 심방 세동에 대한 성향 증가 (<10 %)가 발생할 수 있지만 일반적으로 수명이 짧습니다.
Sueda et al.의 리뷰에 따르면 심실 빈맥, 심장 탐폰 및 관상 동맥 내 아세틸 콜린15 쇼크와 같은 주요 합병증에 대해 0.6 %의 비율이 발견되었습니다. CorMicA 연구11 의 보다 최근의 경험은 IDP에 이차적인 심각한 부작용을 나타내지 않았습니다. 함께, 이러한 결과는 정보에 입각 한 동의의 중요성을 강화합니다. 아세틸 콜린은 약국에서 지명 된 환자를 기준으로 심장 전문의가 사전 주문해야합니다.
혈전 예방 및 항 혈소판 요법으로로드
표준 관상 동맥 조영술은 혈전 색전증의 작은 위험과 관련이 있습니다. 경두개 도플러 연구16에 의해 밝혀진 바와 같이 무증상 미세 색전이 발생할 수 있습니다. 또한, 가이드 와이어 기반 관상 동맥 기기는 혈관 손상의 위험이 매우 적기 때문에 PCI가 필요할 수 있습니다. 따라서, 혈소판 억제는 시술시 혈전 예방 및 환자 안전을 최적화하기 위해 고려될 수 있다. 실제로, 이들 환자 중 일부에 대한 사전 절차 적 임상 계획에는 혈관 조영술시 폐쇄성 관상 동맥 질환 및 / 또는 PCI의 가능성으로 인해 이미 항 혈소판 요법이 포함될 수 있습니다. 요골 동맥 접근이 일상적으로 사용되기 때문에 출혈의 위험은 최소화 된 것으로 간주됩니다. 아스피린과 클로피도그렐의 로딩 용량을 포함한 이중 항 혈소판 요법과 아세틸 콜린에 대한 관상 동맥 반응 사이에는 예상되는 상호 작용이 없습니다.
요골 동맥 캐뉼러 형성 후 질산염 투여는 카테터 조작을 방해할 수 있는 말초 혈관 경련 성향을 감소시킵니다. 진단 가이드 와이어 검사 전에 관상 동맥 내 질산염은 혼란스러운 심 외막 경련을 무효화하는 역할을합니다. 후속 약리학 적 도발 테스트를 염두에두고 단기 작용 질산염 (예 : GTN) 만 사용됩니다. 약 2 분의 짧은 반감기로,이 약물의 대부분은 나중에 아세틸 콜린 주입20이 시작되기 전에 대사됩니다. 우리의 경험상, 이것은 위음성 약리학 적 검사 결과로 이어지지 않았습니다.
가이드 카테터 선택은 지지와 환자 내약성 사이의 최상의 균형을 이루도록 개인화되어야 합니다. 우수한 카테터 지원의 이점에는 각 식염수 볼루스에서 전달되는 부피의 변화 감소, 빠른 식염수 주입 중 카테터의 반동 감소로 인한 혈관 손상 위험 감소, 혈관 내 진단 가이드와이어 위치를 안정화하여 통과 시간 변동성 감소가 포함됩니다. 6Fr 가이드 내에서 5Fr 진단 피그테일 카테터를 전진시켜 ‘풍선 추적’ 또는 ‘카테터 보조 추적’은 전단 손상 및 방사형 경련6 문제를 극복하는 데 도움이 될 수 있습니다.
전용 3mL 주사기를 제공하면 열 희석 주사에 도움이 될 수 있습니다. 인공물 및 이상값에 대한 결과를 검사할 때 열희석 통과 시간 간의 ≤10%(또는 ≤0.1초) 변동은 양호한 일관성을 나타냅니다. 열 희석 편향 파형은 비슷한 모양과 겹침을 가져야합니다.
측정 중에 상당한 신호 드리프트가 반복적으로 발생하면 카테터 및 매니폴드 시스템 내의 모든 요소가 안전한지 확인하십시오. ‘압력 블리드’는 압력 변환기에 대한 느슨한 연결에서 발생할 수 있습니다.
The authors have nothing to disclose.
저자는이 분야의 지식 체계에 기여한 환자, 동료 및 기관에 감사드립니다. 이 작업에 대한 구체적인 자금은 접수되지 않았습니다.
Coroflow software | Coroventis | N/A | https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/ |
Miochol-E, 20 mg, Powder and Solvent for instillation solution for intraocular use. | Bausch & Lomb U.K Limited | Unlicensed for parenteral use | https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref |
PressureWire Receiver | Abbott Vascular | C17040 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |
PressureWire X Guidewire, 175 cm | Abbott Vascular | C12059 | https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html |