इस प्रोटोकॉल का लक्ष्य रीसेक्शन मार्जिन के नमूने-चालित इंट्राऑपरेटिव आकलन का स्पष्ट अवलोकन प्रदान करना है। अन्य संस्थानों में रोगी की देखभाल में सुधार के लिए इस प्रोटोकॉल को लागू करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है ।
स्वीकार्य कार्य और उपस्थिति को संरक्षित करते हुए पर्याप्त रीसेक्शन मार्जिन के साथ सिर और गर्दन ऑन्कोलॉजिकल सर्जरी का लक्ष्य पूर्ण ट्यूमर रीसेक्शन है। मौखिक गुहा स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (ओसीएससीसी) के लिए, विभिन्न अध्ययनों से पता चला है कि सभी रीसेक्शन का केवल 15%-26% पर्याप्त है। पर्याप्त रीसेक्शन की कम संख्या का एक प्रमुख कारण सर्जरी के दौरान जानकारी की कमी है; मार्जिन स्थिति केवल अंतिम हिस्टोपैथोलोजिक मूल्यांकन के बाद उपलब्ध है, सर्जरी के बाद दिन ।
रॉटरडैम में इरासमस एमसी यूनिवर्सिटी मेडिकल सेंटर में सर्जन और पैथोलॉजिस्ट ने २०१३ में रीसेक्शन मार्जिन (IOARM) के नमूना-चालित इंट्राऑपरेटिव असेसमेंट का कार्यान्वयन शुरू किया, जो २०१५ में देखभाल का मानक बन गया । यह विधि सर्जन को प्रारंभिक सर्जरी के दौरान एक अतिरिक्त रीसेक्शन करके अपर्याप्त रीसेक्शन को पर्याप्त रीसेक्शन में बदलने में सक्षम बनाती है। इंट्राऑपरेटिव मूल्यांकन एक स्थानांतरण विधि प्रक्रिया द्वारा समर्थित है जो घाव बिस्तर में अपर्याप्त मार्जिन (नमूने पर पाया गया) की सटीक पहचान की अनुमति देता है।
इस प्रोटोकॉल के कार्यान्वयन के परिणामस्वरूप 15%-40% से पर्याप्त पुनर्सेक्शन में सुधार हुआ। हालांकि, नमूना संचालित IOARM व्यापक रूप से नहीं अपनाया जाता है क्योंकि कमाई ताजा ऊतक रोगविज्ञानियों के लिए काउंटर सहज ज्ञान युक्त है । डर मौजूद है कि ताजा ऊतक की कमाई शारीरिक अभिविन्यास, आकार, और नमूने के आकार खराब हो जाएगा और इसलिए अंतिम हिस्टोपैथोलोजिक मूल्यांकन को प्रभावित करेगा । वर्णित प्रोटोकॉल द्वारा इन संभावित नकारात्मक प्रभावों का मुकाबला किया जाता है। यहां, नमूना संचालित IOARM के लिए प्रोटोकॉल विस्तार से प्रस्तुत किया जाता है, जैसा कि संस्थान में किया जाता है।
हर साल, लगभग 350,000 नए रोगियों को मौखिक गुहा में कैंसर के साथ दुनिया भर में निदान कर रहे हैं; मामलों के 90% स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा1हैं . मृत्यु दर प्रति वर्ष दुनिया भर में 175,000 है और 5 साल का अस्तित्व 50% से 64.8% 1 ,2,3,4है।
मौखिक गुहा स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा (ओसीएससीसी) का प्राथमिक उपचार सर्जरी5है। रॉयल कॉलेज ऑफ पैथोलॉजिस्ट 6 के अनुसार, सर्जरी का लक्ष्य पर्याप्त मार्जिन के साथ ट्यूमर को पूरीतरहसे हटाना है । मार्जिन >5 मिमी (स्पष्ट) को पर्याप्त माना जाता है, जबकि 0-5 मिमी से मार्जिन अपर्याप्त माना जाता है।
पर्याप्त रिसेक्शन मार्जिन से अधिक जीवित रहने और ओसीएससीसी7,8,9की स्थानीय पुनरावृत्ति दरों में कमी आती है । अपर्याप्त मार्जिन के साथ ट्यूमर रीसेक्शन के परिणामस्वरूप सहायक चिकित्सा (पश्चात रेडियोथेरेपी और/या कीमोथेरेपी) की आवश्यकता होती है। यह रोगी के लिए एक अतिरिक्त बोझ लाता है, रुग्णता में वृद्धि और जीवन की गुणवत्ता को कम करने10। रीसेक्शन मार्जिन एकमात्र ऑन्कोलॉजिकल शकुन कारक है जिसे सर्जन और पैथोलॉजिस्ट प्रभावित कर सकते हैं।
हाल की रिपोर्टों से पता चला है कि पर्याप्त रिसेक्शन केवल 15%-26% मामलों में प्राप्त किए जाते हैं, 7,8,11। ये खराब परिणाम मौखिक गुहा की जटिल शरीर रचना और इंट्राऑपरेटिव मार्गदर्शन की कमी के कारण होते हैं। सर्जरी के दौरान, सर्जन केवल निरीक्षण, टटोलना, और प्रीऑपरेटिव इमेजिंग पर भरोसा कर सकते हैं।
अंतिम मार्जिन स्थिति ऑपरेशन के कई दिनों बाद ही इस प्रकार है। यदि अंतिम पैथोलॉजिकल मूल्यांकन में अपर्याप्त मार्जिन का सामना करना पड़ता है, तो एक दूसरा ऑपरेशन आमतौर पर एक विकल्प नहीं होता है, क्योंकि घाव बिस्तर पुनर्निर्माण आमतौर पर उस समय तक ठीक हो जाता है। इसके अलावा, एक दूसरा ऑपरेशन ज्यादातर प्रभावी नहीं है, क्योंकि अपर्याप्त मार्जिन का स्थानांतरण पश्चात सेटिंग में और भी कठिन है।
मार्जिन स्थिति के बारे में इंट्राऑपरेटिव जानकारी की कमी को दूर करने के लिए, रिसेक्शन मार्जिन (आईओओआरएम) के नमूना-चालित इंट्राऑपरेटिव असेसमेंट को 20139में लागू किया गया था। यह 2015 में संस्थान में देखभाल का मानक बन गया। यहां वर्णित आईओओआरएम विधि है जो अन्य संस्थानों में सहयोगियों को इस प्रोटोकॉल को लागू करने में सक्षम बनाने के लिए है।
ओसीएससीसी रोगियों के सर्जिकल उपचार का लक्ष्य पर्याप्त मार्जिन के साथ ट्यूमर को पूरी तरह से हटाना है। यह भी अक्सर हासिल नहीं किया जाता है, जो रीसेक्शन मार्जिन के इंट्राऑपरेटिव आकलन पर ध्यान केंद्रित करने के साथ मौखिक कैंसर सर्जरी के लिए एक समायोजित दृष्टिकोण डिजाइन करने के लिए प्रेरित किया। रेसेक्शन मार्जिन के अलावा, आक्रमण के पैटर्न, पेरिन्यूरल आक्रमण और लिम्फोवैस्कुलर आक्रमण जैसे अन्य प्रतिकूल ट्यूमर कारक भी स्थानीय पुनरावृत्ति को प्रभावित करते हैं। हालांकि, सभी प्रतिकूल ट्यूमर कारकों में से, सर्जन और पैथोलॉजिस्ट केवल रीसेक्शनमार्जिन7,8,11को प्रभावित कर सकते हैं।
नमूना संचालित आईओओआरएम विधि 2013 में लागू की गई थी; अंततः इसका समर्थन इस साक्ष्य द्वारा किया गया कि नमूना-चालित आईओएआरएम दोष-चालित आईओएआरएम7,13, 14,15,16,17से बेहतर है। इसके परिणामस्वरूप एजेसीसी ने 201718में इसकी सिफारिश की . उल्लेखनीय है कि नमूना संचालित आईओएआरएम विधि २०१५ में संस्थान में देखभाल का मानक बन गया । 2013 से 2020 तक आईओओआरएम 2018 से भारी वृद्धि के साथ 304 मामलों में प्रदर्शन किया गया था।
यह महसूस करना महत्वपूर्ण है कि आईओओआरएम विधि को विकसित करना और लागू करना कई कर्मियों (रोगविज्ञानी/सर्जन/सहायकों/प्रशिक्षुओं/शोधकर्ताओं) को शामिल करता है, ताकि इसे देखभाल का मानक बनाया जा सके । कई पेशेवरों को शामिल किया गया, कई वर्षों के दौरान, इस प्रोटोकॉल के विकास में, जो वास्तव में विधि की ताकत है। इस विधि का विकास २०१३ में शुरू हुआ और २०१५ में आम सहमति पर पहुंच गया । यह दो साप्ताहिक बैठकों के आधार पर हासिल किया गया था जिसके दौरान आईओआरएम सहित सर्जरी के साथ इलाज किए गए सभी रोगियों के बारे में विचार-विमर्श हुआ । इस तरह, प्रक्रिया को समय पर समायोजित और परिष्कृत करना संभव था। इसके अलावा, दो साप्ताहिक बैठकों ने संभावित डेटा संग्रह को सक्षम किया, जो प्रदर्शन और अनुवर्ती अध्ययन9के लिए आधार प्रदान करता है । इसके अलावा, हर मामले के लिए, टीम ने यह सुनिश्चित किया कि आईओआरएम के कारण अंतिम विकृति से समझौता नहीं किया गया। अंत में, यह महसूस करना महत्वपूर्ण है कि इस तरह का मूल्यांकन एक गतिशील प्रक्रिया है और हमेशा सुधार की ओर परिवर्तन से गुजरना होगा ।
नमूना संचालित IOARM विधि के साथ, मार्जिन निरीक्षण, टटोलना, और लंबवत चीरों (कमाई) द्वारा मूल्यांकन कर रहे हैं । यह दृष्टिकोण मिलीमीटर में मार्जिन के संभावित अनुमान के रूप में सटीक प्रदान करता है और इस बारे में प्रतिक्रिया प्रदान करता है कि क्या एक अतिरिक्त पुनर्सेक्शन की आवश्यकता है और आयाम क्या होने चाहिए। Kubik एट अल कई कारणों का वर्णन (उदाहरण के लिए, एक गलत स्थान पर अतिरिक्त resection, अतिरिक्त resection के गलत अभिविन्यास, अतिरिक्त resection के गलत आयाम) अतिरिक्त resections के लिए अपर्याप्त17हो । IOARM एक मूल्यवान विधि है, लेकिन केवल जब अपर्याप्त मार्जिन के संभव स्थानांतरण विधि के रूप में एक के रूप में सटीक के साथ सर्जन एक पर्याप्त अतिरिक्त resection प्रदर्शन करने के लिए सक्षम करने के लिए । अतिरिक्त पुनर्सेक्शन और मुख्य नमूना के बीच स्थानिक संबंध महत्वपूर्ण कारक है। इसलिए, चित्रा 1 में दिखाए गए एक सरल लेकिन सुरुचिपूर्ण पुनर्वास विधि को विकसित किया गया था और वैन लैंसकोट एट अल द्वारा विस्तार से वर्णित किया गयाथा। यह विधि सर्जन को घाव बिस्तर में टैग द्वारा परिभाषित अपर्याप्त मार्जिन के स्थानांतरण के आधार पर एक अतिरिक्त रीसेक्शन करने की अनुमति देती है। उदाहरण के लिए, टैग 1-2-3 के बीच 2 मिमी का मार्जिन पाया जाता है, सर्जन 4 मिमी की मोटाई के साथ टैग 1-2-3 के आसपास एक अतिरिक्त resection करता है। इस स्थानांतरण विधि को स्मिट एट अल9के परिणामों से प्रभावी दिखाया गया है।
इस IOARM विधि जमे हुए अनुभाग प्रक्रिया द्वारा समर्थित है केवल अगर ट्यूमर आसपास के ऊतकों से मैक्रोस्कोपिक रूप से प्रतिष्ठित नहीं किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, रेडियोथेरेपी या पिछले सर्जरी के बाद निशान गठन के बाद ऊतक के फाइब्रोसिस, या लार ग्रंथि ऊतक) । कुछ संस्थान एक और दृष्टिकोण का उपयोग करते हैं, जिसमें जमे हुए वर्गों को सभी क्वाड्रंट्स13,19से नमूने से लिया जाता है। यह विधि अधिक मानकीकृत प्रोटोकॉल को सक्षम बनाती है। हालांकि, इस विधि की व्यापकता हमेशा कुशल नहीं हो सकती है। इसके अलावा, कई जमे हुए वर्गों की जरूरत है जो महंगा है, समय लेने वाली है, और सभी संस्थानों के लिए सुलभ नहीं है । वर्णित विधि अधिक कुशल है क्योंकि ब्याज का क्षेत्र पूर्वचयनित (यानी, संदिग्ध अपर्याप्त मार्जिन का क्षेत्र) है और इसलिए सस्ता, तेज और हर संस्थान के लिए उपलब्ध है। यह पिछले निष्कर्षों के अनुसार है कि जमे हुए खंड विश्लेषण से अधिकांश मामलों में कमाई के आधार पर नमूना-चालित आईओओआरएम की सटीकता में सुधार नहीं होता है और यह लागत प्रभावी नहीं है20,21,22.
साहित्य के अनुसार >93% सभी अपर्याप्त मार्जिन सबमुकोसल रिसेक्शन मार्जिन23पर पाए जाते हैं । यह संस्थान के निष्कर्षों के अनुरूप है। उच्च ग्रेड डिस्प्लेसिया/सीआईएस के साथ म्यूकोसल परिवर्तन अक्सर आईओओआरएम के दौरान पता लगाना आसान होता है, केवल कुछ मामलों में, एक जमे हुए अनुभाग की सिफारिश की जाती है। IOARM पलटन में अब तक, कैंसर या उच्च ग्रेड डिस्प्लेसिया/सीआईएस के बारे में किसी भी म्यूकोसल सकारात्मक मार्जिन का सामना नहीं किया गया है ।
हालांकि नमूना-चालित आईओएआरएम ओसीएससीसी रोगियों में पर्याप्त रीसेक्शन की दर में काफी सुधार करता है और इसकेपरिणामस्वरूप रोगी परिणाम7, 9,22,21में सुधार होता है, इसका व्यापक कार्यान्वयन पिछड़ रहा है। इसका मुख्य कारण यह तथ्य है कि ताजा ऊतक की कमाई रोगविज्ञानियों के लिए काउंटर-सहज है। रोगविज्ञानियों को डर है कि ताजा ऊतक की कमाई करने से नमूने के शारीरिक अभिविन्यास, आकार और आकार खराब हो जाएंगे, और इसलिए अंतिम हिस्टोपैथोलोजिक मूल्यांकन24,25को प्रभावित करेगा। हालांकि, प्रोटोकॉल में निर्धारित उपाय इन संभावित नकारात्मक प्रभावों को रोकते हैं। इस प्रोटोकॉल के कार्यान्वयन के बाद से, नमूने के शारीरिक अभिविन्यास, आकार और आकार को कभी नहीं बदला गया है और न ही अंतिम रोगगत मूल्यांकन कभी समझौता किया गया था (तैयारी में पांडुलिपि)।
हालांकि IOARM प्रदर्शन करने के लिए थोड़ा अतिरिक्त समय की आवश्यकता है, यह स्पष्ट है कि कोई वास्तविक बाधाओं IOARM को लागू करने के लिए मौजूद है, लेकिन वहां एक सीखने की अवस्था के माध्यम से जाने की इच्छा होनी चाहिए, ताजा ऊतक की कमाई के बारे में और अपर्याप्त मार्जिन की पहचान । सबसे महत्वपूर्ण शर्त सर्जन और रोगविज्ञानियों की एक समर्पित और सहकारी टीम है। इस अध्ययन में, सिर और गर्दन के कैंसर की सर्जरी के लिए एक IOARM विधि का वर्णन किया गया है, जिसे आसानी से हर संस्थान में और किसी अन्य कैंसर सर्जरी के दौरान लागू किया जा सकता है। यह प्रोटोकॉल पर्याप्त पुनर्प्रखंडों की दर में काफी सुधार करता है, जबकि पश्चात रेडियोथेरेपी की आवश्यकता को कम करता है और रोगी के परिणाम में सुधार करता है। नमूना संचालित IOARM विधि सर्जन पहली बार सही सर्जरी प्राप्त करने में मदद मिलेगी और रोगियों को लाभ होगा ।
The authors have nothing to disclose.
हम आईओएआरएम के प्रदर्शन में उनकी मदद के लिए बास जे वैन ब्रेकल और रोक्साना हाक को धन्यवाद देते हैं । क्लारा ए Bouman-Zevenbergen, इयान Overduin, और सिल्वी एल सबिरान-उनकी सहायता और रसद, उपकरण, और पैथोलॉजी विभाग में कर्मियों की उपलब्धता सुनिश्चित करने में सहायक भूमिका के लिए सिंगोरेजो ।
Anatomical templates | https://www.palga.nl/assets/uploads/Protocollen/HoofdHalstumoren.pdf | ||
Anatomical tweezers | |||
Brush | to apply the inc to the tissue | ||
Bucket for formalin fixation | Size of the container depends on the size fo the tissue | ||
Buffered formalin 4% | |||
Camera | |||
Computer | |||
Cork | Thin plates of cork | ||
Ethanol 70% | |||
Examination gloves | |||
Gauze or Paper | That wont leave particles on the specimen | ||
Grossing knife 15cm | |||
Grossing knife 30cm | |||
Grossing tabel | |||
Inc for tissue | 3 or more different colors | ||
Labcoat | |||
Long pins/Sewing pins | |||
Paper | To place the tissue sections on during the grossing | ||
Permanent markers | Different colors (black/blue/red/green) | ||
Relocation tags | Premier Farnell Limited BV, Utrecht, The Netherlands | Numbered froimn 0-9, cut to a size of 5 mm x 7 mm x 2 mm | |
Scalpel | |||
Surgical tweezers | |||
Sutures | Ethicon | Ethilon 3.0 | To suture in the tags |
Tap water | |||
Transparant ruler 30 cm | 2 rulers needed |