Protocolo de Ultrassom Nervoso para Detectar Neuropatias Disimunes

Summary

Este artigo apresenta um protocolo de ultrassom de nervo em polineuropatias para auxiliar no diagnóstico de neuropatias inflamatórias.

Abstract

A ultrassonografia nervosa é cada vez mais utilizada no diagnóstico diferencial da polineuropatia como ferramenta complementar aos estudos de condução nervosa. Alterações morfológicas dos nervos periféricos, como o aumento da área de secção transversa (AST), têm sido descritas em várias polineuropatias imunomediadas. As alterações morfológicas mais proeminentes na ultrassonografia nervosa têm sido descritas para o espectro da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC). A CIDP pode ser distinguida de polineuropatias hereditárias e outras medindo a extensão e o padrão de edemas nervosos (aumento da SAC). Os achados típicos nas neuropatias inflamatórias desmielinizantes são edemas nervosos multifocais com estrutura fascicular não homogênea, enquanto o aumento da ACS nas neuropatias hereditárias desmielinizantes ocorre de forma mais generalizada e homogênea. Em outras neuropatias axonais não inflamatórias, os nervos podem aparecer com aumentos normais ou discretos da ACS, especialmente em locais típicos de aprisionamento. Este artigo apresenta os requisitos técnicos para ultrassonografia de nervo, um procedimento de exame usando um protocolo de exame padronizado, valores de referência atuais para a ACS e achados patológicos ultrassonográficos típicos em pacientes com neuropatias inflamatórias.

Introduction

Além do exame clínico, a avaliação de qualquer polineuropatia de grandes fibras inclui um exame eletrofisiológico para caracterizar o envolvimento do sistema motor ou sensorial e diferenciar dano axonal de desmielinizante¹. Na polineuropatia axonal, a neuropatia tóxica e diabética são as principais causas, enquanto nas polineuropatias desmielinizantes devem ser consideradas neuropatias hereditárias ou inflamatórias, como a PDIC2,3,4. Os critérios diagnósticos comumente utilizados para a CIDP são os critérios da European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society (EFNS/PNS), estabelecidos em 2005 e revisados em 2010 e 2021⁵. Estes definem critérios clínicos e eletrofisiológicos para diagnosticar a PDIC e descrevem critérios adicionais, como biópsia de nervo para detectar desmielinização ou inflamação. No entanto, em alguns casos, apesar de uma investigação diagnóstica completa, a causa da neuropatia permanece ambígua. Nesses casos, a ultrassonografia nervosa oferece um método complementar para examinar os nervos não funcionalmente, mas morfologicamente⁶. Vários estudos comprovaram o uso do ultrassom do nervo como uma ferramenta adicional no diagnóstico da PDIC, de modo que os critérios revisados de EFNS/PNS de 2021 implementaram a ultrassonografia do nervo na diretriz⁵. A vantagem do ultrassom do nervo em comparação com outros métodos de imagem, como a neurografia por ressonância magnética (NMR), é que ele pode ser usado diretamente pelos neurologistas de tratamento como uma ferramenta à beira do leito; é relativamente rentável. Pode ser usado repetidamente, pois não é invasivo e não é doloroso.

As características típicas da PDIC observadas na ultrassonografia do nervo são o aumento da área de secção transversa (AST)^7,8, também encontrado em polineuropatias hereditárias. Na PDIC, afeta segmentos nervosos individuais^de forma heterogênea ^7,9.

Uma variedade de protocolos de exame tem sido publicada10,11,12,13,14,15 na tentativa de esclarecer os valores normais da RAC e determinar as posições anatômicas adequadas do exame ultrassonográfico. Algumas dessas posições são semelhantes na maioria dos protocolos de exame. No entanto, não existe um protocolo amplamente aceito para padronizar o processo de exame e simplificar a interpretação das medidas.

Este artigo demonstra o exame de ultrassonografia nervosa utilizando um protocolo padronizado para polineuropatias, apresenta vários valores de referência para a ACS e mostra achados patológicos típicos em pacientes com neuropatias inflamatórias.

Requisitos técnicos para ultrassom de nervo
A ultrassonografia neuromuscular é realizada no modo B (modo Brilho, imagem bidimensional com níveis de cinza) utilizando a imagem composta do aparelho ultrassonográfico correspondente ^6,16. A imagem de compostos permite o controle eletrônico dos elementos piezelétricos na sonda sônica (transdutor) para iluminar a estrutura alvo a partir de diferentes ângulos¹⁷. As ondas de ultrassom são refletidas em várias direções devido à estrutura histológica dos nervos periféricos. Como resultado do som vindo de diferentes ângulos, uma parte mais significativa dos reflexos perdidos de outra forma retorna para a sonda de som (receptor) e pode gerar imagens. Para a ultrassonografia neuromuscular, utiliza-se uma sonda ultrassonográfica de alta resolução com transdutor linear de 18 MHz, para nervos mais profundos, uma sonda adicional de arranjo linear de 12 MHz (por exemplo, para exibir os nervos tibial e fibular na fossa poplítea) ^6,16. Transdutores com frequências mais baixas resultam em resolução espacial e lateral reduzida, de modo que a diferenciação dos limites nervosos das estruturas circundantes é menos precisa. As configurações ideais podem ser mantidas constantes usando uma predefinição para imagens neuromusculares fornecida pelo fabricante. Durante o exame, a profundidade da imagem e a posição de foco devem ser ajustadas à estrutura a ser examinada e constantemente adaptadas à posição do nervo. O ganho da imagem B e o ganho dependente da profundidade podem ser ajustados para otimização da imagem com brilho uniforme. Os vasos sanguíneos estão frequentemente próximos de estruturas neurais e são frequentemente usados como pontos de referência para fazer as medições na mesma posição. Para descrever sua interação anatômica e distinguir entre nervos e vasos, também é necessário exibir a velocidade e a direção do fluxo usando Doppler pulsado e ultrassonografia duplex codificada em cores^16,18. A frequência de repetição do pulso deve ser adaptada às baixas velocidades de fluxo esperadas nos vasos sanguíneos das extremidades, ou o Doppler de potência deve ser selecionado para codificação em^cores16.

Os nervos refletem as ondas de ultrassom de forma diferente dos diferentes ângulos de incidência, de modo que a imagem ultrassonográfica varia em ecogenicidade (anisotropia)^16,19. A melhor imagem é obtida a partir de um ângulo ortogrado, uma vez que as ondas ultra-sônicas são refletidas mais fortemente pelos nervos neste ângulo. Para evitar anisotropia artificial ou deformidade nervosa, a sonda deve, portanto, ser mantida em posição neutra durante o exame, sem aplicar pressão adicional perpendicular aos nervos (Figura 1). A área de secção transversa (AST) é medida dentro do epineuro fino e hiperecoico (Figura 2) para evitar alterações do tecido epinerval na medida¹⁹. Maiores detalhes sobre a técnica ultrassonográfica podem ser encontrados nas Referências 6,16,17,18,19,20,21.

Protocol

Todos os exames para este trabalho foram realizados de acordo com as diretrizes institucionais da Ruhr-University Bochum, Alemanha. 1. Preparações experimentais Preparo do pacienteConfira os critérios de inclusão dos pacientes: examinar pacientes adultos com diagnóstico de polineuropatia, suspeitos de origem inflamatória. Verifique os critérios de exclusão de pacientes: não examinar pacientes com feridas abertas ou infecções nas regiões a serem examinad…

Representative Results

Cada laboratório de ultrassom deve estabelecer seus valores de referência de CSA coletando dados da população local saudável, pois aparelhos de ultrassom específicos e variáveis examinadoras ou populacionais dependentes podem levar a resultados ligeiramente diferentes em cada laboratório. No entanto, para indicar quais valores de AST podem ser considerados normais, os dados dos dois principais grupos alemães de ultrassonografia nervosa e uma metanálise recente de todos os valores de referência publicados até …

Discussion

A ultrassonografia nervosa é uma ferramenta diagnóstica adicional útil em polineuropatias. Pode fornecer informações sobre as possíveis causas da polineuropatia, dependendo da extensão e do padrão de aumento do nervo. Além disso, alterações da CAS no curso longitudinal da doença de pacientes com PDIC foram descritas como correlacionadas com o curso clínico da doença e a resposta ao tratamento^33,34,35,36<…

Materials

Affiniti 70	Philips GmbH	n/a	with preset for neuromuscular ultrasound
L18-5 linear array transducer	Philips GmbH	n/a
Ultrasound gel	C + V Pharma Depot GmbH	n/a