Uso del cuchillo tipo tijera durante el procedimiento de miotomía endoscópica peroral para el tratamiento de la acalasia
Summary
Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de la miotomía endoscópica peroral (POEM), describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales de POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia.
Abstract
La miotomía endoscópica peroral (POEM) es una de las modalidades de tratamiento de primera línea junto con la dilatación neumática y la miotomía de Heller para pacientes con acalasia. Los endoscopistas, especialmente los aprendices durante la fase de aprendizaje, comúnmente enfrentan dificultades en la disección del plano del tejido y la miotomía selectiva mientras trabajan cerca de la unión esofagogástrica, con mayores riesgos de lesión inadvertida, sangrado inesperado y miotomía inadecuada. Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de POEM, describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales de POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia. Las técnicas estándar utilizadas con el cuchillo tipo tijera implican agarrar el tejido objetivo y luego disección o coagulación. La confirmación de la línea de corte después del agarre mejora la precisión y confiabilidad de la disección, lo que es particularmente útil para la miotomía selectiva del músculo circular interno. Mientras tanto, el cuchillo tipo tijera proporciona una capacidad hemostática mejorada y permite la hemostasia y la precoagulación sin el intercambio del dispositivo por pinzas hemostáticas. La evaluación de los resultados clínicos en tres pacientes que recibieron con éxito POEM con el cuchillo tipo tijera no reveló eventos adversos perioperatorios. En el seguimiento de 3 meses, todos los pacientes lograron éxito clínico con puntuaciones de Eckardt postoperatorias que variaron de 0 a 1. En conclusión, el uso de un cuchillo tipo tijera podría minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de los procedimientos POEM, que pueden ser adecuados para los alumnos durante la fase de aprendizaje.
Introduction
La miotomía endoscópica peroral (POEM) ha ganado aceptación mundial como una de las modalidades de tratamiento de primera línea junto con la dilatación neumática y la miotomía de Heller para pacientes con acalasia1. Hasta la fecha, la mayoría de los procedimientos de POEM se han limitado a unos pocos centros especializados de gran volumen. Estudios previos han demostrado que incluso los operadores expertos en laparoscopia o endoscopia tienen una curva de aprendizaje empinada cuando comienzan a realizar POEM y se requiere un mayor volumen de casos para manejar situaciones desafiantes y prevenir eventos adversos 2,3. Durante los procedimientos POEM, los cuchillos endoscópicos de aguja se usan más comúnmente tanto para el túnel submucoso como para la miotomía, combinados con pinzas hemostáticas para controlar los vasos grandes y el sangrado activo. Sin embargo, debido a la alteración de la relajación de la unión esofagogástrica (EGJ) en pacientes con acalasia, el espacio limitado a nivel de la EGJ aumenta la dificultad técnica de la disección del plano tisular y la miotomía selectiva con el bisturí tipo aguja. Además, los operadores que todavía están en la fase de aprendizaje podrían ser menos competentes en el intercambio de pinzas hemostáticas para el control del sangrado, lo que puede conducir a una mala visibilidad e incluso una lesión inadvertida de la mucosa.
Varios cuchillos endoscópicos han sido utilizados en los procedimientos POEM para mejores manipulaciones y perfiles de seguridad 4,5. El cuchillo tipo tijera junior (Stag-beetle Knife Jr.) con dos hojas monopolares que están aisladas externamente fue desarrollado originalmente para manipulaciones precisas en la disección submucosa endoscópica colorrectal (ESD)6. Las técnicas estándar utilizadas con el cuchillo tipo tijera implican agarrar el tejido objetivo y luego disección o coagulación. Teóricamente, la lesión tisular causada por un movimiento involuntario podría evitarse con un cuchillo tipo tijera en comparación con un cuchillo tipo aguja7. Varios estudios han demostrado la viabilidad y seguridad del uso del cuchillo tipo tijera para todos los procedimientos de ESD, incluyendo incisión mucosa, disección submucosa y hemostasia 7,8. Mientras tanto, un reciente ensayo controlado aleatorio mostró que el cuchillo tipo tijera mejoró significativamente las tasas de autocompletado de los aprendices para ESDcolorrectal 9. Se puede especular que estas ventajas del cuchillo tipo tijera pueden promover un procedimiento POEM más seguro, especialmente durante los primeros casos del aprendiz. Para minimizar la dificultad técnica y mejorar la seguridad de POEM, describimos un protocolo para usar un cuchillo tipo tijera para los pasos principales del procedimiento POEM, incluida la incisión mucosa, el túnel submucoso, la miotomía y la hemostasia. Se presentaron tres pacientes con acalasia que recibieron POEM con el cuchillo tipo tijera para evaluar la viabilidad y los resultados clínicos de este protocolo.
Protocol
Representative Results
Discussion
Como tratamiento quirúrgico endoscópico en evolución para la acalasia, POEM requiere habilidades endoscópicas avanzadas y conocimiento de la anatomía quirúrgica. Un estudio reciente demostró que POEM viene con una curva de aprendizaje considerable que aumenta el riesgo de fracaso técnico, eventos adversos y fracaso clínico2. Los endoscopistas, especialmente los aprendices que no han completado su fase de aprendizaje, comúnmente enfrentan dificultades para manipular con precisión el cuch…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Esta investigación no fue apoyada por ninguna subvención.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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