Verwendung des Scherenmessers während der peroralen Endoskopie Myotomie zur Behandlung von Achalasie
Summary
Um die technische Schwierigkeit zu minimieren und die Sicherheit der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) zu verbessern, beschreiben wir ein Protokoll für die Verwendung eines Scherenmessers für die Hauptschritte von POEM, einschließlich Schleimhautschnitt, submuköses Tunneln, Myotomie und Hämostase.
Abstract
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist neben der pneumatischen Dilatation und der Heller-Myotomie eine der ersten Behandlungsmodalitäten für Patienten mit Achalasie. Endoskopiker, insbesondere Auszubildende während der Lernphase, haben häufig Schwierigkeiten bei der Dissektion der Gewebeebene und der selektiven Myotomie, wenn sie in der Nähe der Speiseröhre arbeiten, mit erhöhtem Risiko für versehentliche Verletzungen, unerwartete Blutungen und unzureichende Myotomie. Um die technischen Schwierigkeiten zu minimieren und die Sicherheit von POEM zu verbessern, beschreiben wir ein Protokoll für die Verwendung eines Scherenmessers für die Hauptschritte von POEM, einschließlich Schleimhautschnitt, submuköses Tunneln, Myotomie und Hämostase. Die Standardtechniken, die mit dem Scherenmesser verwendet werden, beinhalten das Greifen des Zielgewebes und dann das Sezieren oder Koagulieren. Die Bestätigung der Schnittlinie nach dem Greifen verbessert die Genauigkeit und Zuverlässigkeit der Dissektion, was besonders für die selektive Myotomie des inneren kreisförmigen Muskels nützlich ist. In der Zwischenzeit bietet das Scherenmesser eine verbesserte hämostatische Fähigkeit und ermöglicht Hämostase und Vorkoagulation ohne den Geräteaustausch für hämostatische Pinzetten. Die Auswertung der klinischen Ergebnisse bei drei Patienten, die erfolgreich POEM mit dem Scherenmesser erhielten, ergab keine perioperativen Nebenwirkungen. Bei der 3-monatigen Nachbeobachtung erzielten alle Patienten klinische Erfolge mit postoperativen Eckardt-Scores von 0 bis 1. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verwendung eines Scherenmessers die technische Schwierigkeit minimieren und die Sicherheit der POEM-Verfahren verbessern könnte, die für Auszubildende während der Lernphase geeignet sein können.
Introduction
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) hat sich weltweit als eine der First-Line-Behandlungsmodalitäten neben der pneumatischen Dilatation und der Heller-Myotomie für Patienten mit Achalasie1 durchgesetzt. Bisher waren die meisten POEM-Verfahren auf wenige hochvolumige, spezialisierte Zentren beschränkt. Frühere Studien haben gezeigt, dass selbst in Laparoskopie oder Endoskopie erfahrene Bediener eine steile Lernkurve haben, wenn sie mit der Durchführung von POEM beginnen, und eine höhere Anzahl von Fällen erforderlich ist, um herausfordernde Situationen zu bewältigen und unerwünschte Ereignisse zu verhindern 2,3. Während POEM-Verfahren werden endoskopische Nadelmesser am häufigsten sowohl für submukösale Tunnel als auch für Myotomie verwendet, kombiniert mit hämostatischen Pinzetten zur Behandlung großer Gefäße und aktiver Blutungen. Aufgrund der gestörten Relaxation des Ösophagogastriumübergangs (EGJ) bei Patienten mit Achalasie erhöht der begrenzte Raum auf der Ebene des EGJ jedoch die technische Schwierigkeit der Gewebeebenendissektion und der selektiven Myotomie mit dem Nadelmesser. Außerdem könnten Bediener, die sich noch in der Lernphase befinden, weniger in der Lage sein, die hämostatische Pinzette gegen die Blutungskontrolle auszutauschen, was zu schlechter Sicht und noch weiteren unbeabsichtigten Schleimhautverletzungen führen kann.
Verschiedene endoskopische Messer wurden in den POEM-Verfahren für bessere Manipulationen und Sicherheitsprofile 4,5 verwendet. Das Junior-Scherenmesser (Stag-beetle Knife Jr.) mit zwei monopolaren Klingen, die beide extern isoliert sind, wurde ursprünglich für präzise Manipulationen in der kolorektalen endoskopischen submukösalen Dissektion (ESD) entwickelt6. Die Standardtechniken, die mit dem Scherenmesser verwendet werden, beinhalten das Greifen des Zielgewebes und dann das Sezieren oder Koagulieren. Theoretisch könnten Gewebeverletzungen, die durch unbeabsichtigte Bewegungen verursacht werden, mit einem Scherenmesser im Vergleich zu einem Nadelmesser7 vermieden werden. Mehrere Studien haben die Machbarkeit und Sicherheit der Verwendung des Scherenmessers für alle ESD-Verfahren gezeigt, einschließlich Schleimhautschnitt, submuköser Dissektion und Hämostase 7,8. Unterdessen zeigte eine kürzlich durchgeführte randomisierte kontrollierte Studie, dass das Scherenmesser die Selbstvervollständigungsraten der Auszubildenden für kolorektale ESD9 signifikant verbesserte. Es kann spekuliert werden, dass diese Vorteile des Scherenmessers ein sichereres POEM-Verfahren fördern können, insbesondere in den frühen Fällen des Auszubildenden. Um die technische Schwierigkeit zu minimieren und die Sicherheit von POEM zu verbessern, haben wir ein Protokoll für die Verwendung eines Scherenmessers für die Hauptschritte des POEM-Verfahrens beschrieben, einschließlich Schleimhautschnitt, submuköses Tunneln, Myotomie und Hämostase. Drei Patienten mit Achalasie, die ein Gedicht mit dem Scherenmesser erhielten, wurden vorgestellt, um die Machbarkeit und die klinischen Ergebnisse dieses Protokolls zu bewerten.
Protocol
Representative Results
Discussion
Als eine sich entwickelnde endoskopische chirurgische Behandlung für Achalasie erfordert POEM sowohl fortgeschrittene endoskopische Fähigkeiten als auch Kenntnisse der chirurgischen Anatomie. Eine kürzlich durchgeführte Studie hat gezeigt, dass POEM mit einer beträchtlichen Lernkurve einhergeht, die das Risiko von technischem Versagen, unerwünschten Ereignissen und klinischem Versagen erhöht2. Endoskopiker, insbesondere Auszubildende, die ihre Lernphase noch nicht abgeschlossen haben, haben…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Diese Forschung wurde nicht durch Zuschüsse unterstützt.
Materials
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
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