Robotisert leverkirurgi har fått mer aksept som en gjennomførbar, sikker og effektiv prosedyre for behandling av både godartede og ondartede indikasjoner. Imidlertid er robot venstre hepatektomi fortsatt teknisk krevende. Vi beskriver vår kirurgiske teknikk av en robot venstre hepatektomi ved hjelp av indocyanin grønn fluorescens avbildning for en stor biliær cyste.
Gallecyster (BC) er sjeldne medfødte dilatasjoner av intra- og ekstrahepatiske deler av galleveiene og har en betydelig risiko for karsinogenese. Kirurgi er hjørnesteinsbehandlingen for pasienter med BC. Mens total BC eksisjon og Roux-Y hepaticojejunostomy er behandlingsmetoden for valget hos pasienter med ekstrahepatisk BC (dvs. Todani I-IV), pasienter med intrahepatisk BC (dvs. Todani V) dra mest nytte av en kirurgisk lever reseksjon. De siste årene har minimalt invasiv leverkirurgi (MILS) inkludert robotisert MILS fått mer aksept som en gjennomførbar, sikker og effektiv prosedyre for behandling av både godartede og ondartede indikasjoner. Robotfaglige MILS anses fortsatt som teknisk krevende, og en detaljert beskrivelse av den tekniske tilnærmingen under robotfaget MILS har bare vært begrenset diskutert i litteraturen. Den nåværende artikkelen beskriver hovedtrinnene for en robot venstre hepatektomi hos en pasient med en stor BC Todani Type V. Pasienten er i fransk posisjon med 5 trokarer plassert (4 robotisert, 1 laparoskopisk assistent). Etter å ha mobilisert venstre hemiliver, blir venstre og høyre leverarterie dissekert forsiktig etterfulgt av en cholecystectomy. Intraoperativ ultralyd utføres for å bekrefte lokalisering og marginer i BC. Venstre leverarterie og venstre portalåre er isolert, klippet og delt. Indocyanin grønn (ICG) fluorescensavbildning brukes regelmessig under hele prosedyren for å visualisere og bekrefte gallekanalanatomi og BC. Parenchymal transeksjon utføres med robotkautery krok for den overfladiske delen og robotkautery spatel, bipolar cautery og karforsegler for dypere parenchyma. Det postoperative kurset var ukomplisert. En robot venstre hepatektomi er teknisk krevende, men likevel en gjennomførbar og sikker prosedyre. ICG-fluorescensavbildning hjelper til med å avgrense BC og gallekanalanatomi. Videre er det nødvendig med komparative studier for å bekrefte kliniske fordeler med robotisert MILS for godartede og ondartede indikasjoner.
Gallecyster (BC) er sjeldne medfødte dilatasjoner av intra- og ekstrahepatiske deler av galleveiene1. Omtrent 1% av alle godartede gallesykdommer er BC med en forekomst på 1:1000 i asiatiske land og 1:100,000 til 1:150,000 i vestlige land 1,2. Mens de fleste tilfeller diagnostiseres under barndommen eller barndommen, diagnostiseres 20% av tilfellene hos voksne2. BC er delt inn i grupper i henhold til Todani-klassifiseringen3. Den tidlige diagnosen og behandlingen er avgjørende siden BC er forbundet med en risiko for kreftfremkallende, ikke bare forekommer oftere hos disse pasientene, men også 10-15 år før sykdommen manifesteres 4,5,6. Den totale risikoen for malignitet er rapportert å være 10% -15%, og avhenger av Todani klassifisering og alder 1,6. Mens pasienter i alderen 31-50 år med BC har en risiko for 19% av kreftfremkallende, ble 51-70 år gamle pasienter med BC rapportert å ha en risiko på minst 50% av kreftfremkallende7. Kirurgi er hjørnesteinsbehandlingen av BC8. Mens total BC eksisjon og Roux-Y hepaticojejunostomy er behandlingsmetoden for valget hos pasienter med ekstrahepatisk BC (dvs. Todani I-IV), pasienter med intrahepatisk BC (dvs. Todani V) dra mest nytte av en kirurgisk lever reseksjon eller levertransplantasjon i tilfelle av bilobar Todani V8.
De siste årene har minimalt invasiv leverkirurgi (MILS), inkludert laparoskopisk og robotisert MILS fått mer aksept som en gjennomførbar, sikker og effektiv prosedyre for behandling av både godartede og ondartede indikasjoner 9,10,11,12. I henhold til de nyeste internasjonale Southampton retningslinjer på laparoskopisk leverkirurgi, laparoskopi er nå sett på som gullstandarden for mindre lever reseksjoner og laparoskopisk store lever reseksjoner anses gjennomførbare og trygge hos utvalgte pasienter hvis utført av kirurger som har fullført læringskurven for mindre laparoskopisk leverkirurgi. Laparoskopisk leverkirurgi har imidlertid noen vedvarende begrensninger, inkludert begrensning av bevegelser, tilstedeværelse av fysiologiske skjelvinger og redusert visualisering13,14. Robotic MILS er derfor et verdifullt alternativ til laparoskopisk MILS. Det foreslås at robotisert MILS gir en bedre forstørret tredimensjonal utsikt, tremorfiltrering, forbedret fingerferdighet med flere frihetsgrader, enkel suturing og bedre bevegelsesskalering, sammenlignet med laparoskopisk leverkirurgi 15,16,17. Videre tillater robotisert MILS kirurgen å forbli i en sittende holdning, noe som reduserer tretthet under operasjonen18. Mens noen studier rapporterte om de potensielle fordelene med robotisert MILS sammenlignet med åpen leverkirurgi, viste flere ekspertsentre med høyt volum lignende resultater av både mindre og store robot- og laparoskopiske MILS 14,18,19,20. Imidlertid anses store robot-MILS, definert som reseksjon av tre eller flere Couinauds segmenter21, fortsatt som teknisk krevende og en detaljert beskrivelse av den tekniske tilnærmingen under robotisert stor MILS hadde bare blitt diskutert begrenset i litteraturen. Studier som beskriver teknikken og bruken av robotisert MILS for behandling av BC Todani Type V mangler.
Her beskriver vi vår robotteknikk av en venstre hepatektomi ved hjelp av indocyaningrønn (ICG) fluorescensavbildning for et symptomatisk kompleks f.Kr. Denne saken involverer en 68 år gammel kvinne som hadde forhøyede leverenzymer under en rutinemessig kontroll uten kliniske symptomer. En abdominal ultralyd av leveren avslørte intrahepatisk dilatasjon av biliære kanaler spesielt i venstre hemi lever uten en klar lesjon. Ytterligere diagnostiske undersøkelser, inkludert en abdominal CT-skanning, MR-skanning (figur 1) og MRCP, viste en stor intrahepatisk kompleks cystisk lesjon på 40 mm på grensen til segment 4a og 4b i kontinuitet med galletreet med intrahepatisk dilatasjon av biliære kanaler i venstre lobe. Pasienten ble diagnostisert med en stor BC Todani Type V av venstre leverkanal og ble anbefalt for en robot venstre hepatektomi. Siden det ikke var tegn på biliær obstruksjon, ble det ikke utført preoperativ galledrenering.
Bruken av robotisert stor MILS har økt gradvis gjennom årene for både godartede og ondartede indikasjoner. Imidlertid er robotfaglig venstre hepatektomi fortsatt en teknisk krevende prosedyre, og det er derfor foreslått å følge en strukturert tilnærming, inkludert seks hovedtrinn: posisjonering og dokking av robotsystemet, mobilisering av venstre lobe, hilar disseksjon, cholecystectomy, vaskulær transeksjon og parenchymal transeksjon.
ICG-fluorescensavbildning fremstår som et lovende og nyttig verktøy under robotleverkirurgi som anvendt i den nåværende prosedyren. Mens IOUS rutinemessig utføres under robotisert MILS og gir den mest faktiske informasjonen om antall og størrelse på lesjoner, og dens forhold til anatomiske strukturer26, kan det være teknisk utfordrende på grunn av begrensninger i fritt bevegelsesområde og mangel på informasjon om presis gallekanalanatomi27. ICG-fluorescensavbildning kan derfor hjelpe kirurgen i både visualisering av leverlesjoner og den nøyaktige banen av intra- og ekstrahepatiske gallekanaler for å utføre en ukomplisert robotleverreseksjon. Tidligere publiserte retrospektive studier på ICG-fluorescensavbildning under leverkirurgi primært fokusert på følsomheten til ICG-fluorescensavbildning og påvisning av ytterligere leverskader sammenlignet med IOUS i stedet for å fokusere på den intra- og postoperative effekten av forbedret intraoperativ visualisering av gallekanalanatomi 28,29,30 . Disse studiene viste at det ble identifisert betydelig flere lesjoner hos pasienter der ICG-avbildning ble utført sammenlignet med IOUS med sammenlignbare intra- og postoperative utfall mellom begge gruppene. Vær oppmerksom på at disse studiene ikke inkluderte robotisert MILS.
Parenchymal transeksjon er et av de mest kritiske trinnene under robotisert MILS og står for det meste av blodtap, som er en stor determinant for sykelighet og dødelighet. En forsiktig og strukturert tilnærming ved bruk av passende robotinstrumenter er derfor nødvendig. Transeksjonsteknikker har utviklet seg over tid fra klemmeknusingsteknikken til bruk av en rekke energienheter 31,32. Ultralyd disseksjonsenheter som Cavitron Ultrasonic Aspirator (CUSA) tilbyr overlegen visualisering av intrahepatiske strukturer og brukes ofte under parenchymal transeksjon32. Imidlertid er laparoskopisk CUSA den eneste tilgjengelige ultralyd disseksjonsenheten som er vellykket integrert i laparoskopisk MILS, ikke tilgjengelig for robotisert MILS 33,34. Under den nåværende robotprosedyren ble en cautery krok brukt til den overfladiske delen av leveren og både karforsegleren og cautery spatelen for dypere parenchyma. Vær oppmerksom på at en nylig undersøkelsesstudie fremhevet at 70% av kirurgene som utførte robotisert MILS var misfornøyde med de tilgjengelige robotinstrumentene for leverparenchymal transeksjon34. Utviklingen av nye instrumenter for robotisert parenchymal transeksjon kan bidra til å forbedre resultatene ytterligere etter leverkirurgi og øke adopsjonen av robotisert MILS.
Blodtap, operativ tid og lengden på sykehusoppholdet i den nåværende prosedyren var gunstig og sammenlignbar med nylige serier om store robotiske MILS22,23. Videre har robotprosedyren lignende intra- og postoperative utfall sammenlignet med laparoskopisk MILS35,36. Det er imidlertid viktig å understreke at robotisert MILS er kostbart og mer utfordrende sammenlignet med laparoskopisk og åpen tilnærming. Spesifikk opplæring i robotisert MILS i kombinasjon med lang erfaring innen både åpen og laparoskopisk leverkirurgi er nødvendig for å utføre robotisert MILS trygt37. Vi mener derfor at robotiserte store MILS som en robot venstre hepatektomi bør begrenses til høyvolum MILS sentre og et nøye utvalg av pasienter bør brukes.
Oppsummert gir dette manuskriptet de detaljerte trinnene til en robot venstre hepatektomi, som utført ved Amsterdam UMC i Nederland. En robot venstre hepatektomi er teknisk krevende, men likevel en gjennomførbar og sikker prosedyre. ICG-fluorescensavbildning kan være nyttig ved avgrensing av BC og gallekanalanatomi. Ytterligere komparative studier er nødvendig for å bekrefte kliniske fordeler med robotisert MILS for godartede og ondartede indikasjoner.
The authors have nothing to disclose.
Systems | |||
Arietta V70 Ultrasound | Hitachi | – | The ultrasound system. |
da Vinci Surgeon Console | IS | SS999 | Used to control the surgical robot. |
da Vinci Vision Cart | IS | VS999 | The vision cart houses advanced vision and energy technologies and provides communications across da Vinci system components. |
da Vinci Xi | IS | K131861 | The surgical robot: ’patient side-cart’. |
Robotic ultrasonography transducer | Hitachi | L43K | Used for intraoperative laparoscopic ultrasonography. |
Instruments | |||
da Vinci Xi Endoscope with Camera, 8 mm, 30˚ | IS | 470027 | The camera of the da Vinci robot. |
EndoWrist Fenestrated Bipolar Forceps | IS | 470205 | Used for dissection and coagulation. |
EndoWrist HOT SHEARS | IS | 470179 | Used for cutting and coagulation. |
EndoWrist Maryland Bipolar Forceps | IS | 470172 | Used for dissection. |
EndoWrist Permanent Cautery Hook | IS | 470183 | Used for coagulation. |
EndoWrist Medium-Large Clip Applier | IS | 470327 | Used for clipping with Weck Hem-o-lok medium-large polymer clip |
EndoWrist Stapler 45 Instrument | IS | 470298 | Used for stappling |
Vessel sealer | IS | 480322 | Used for vessel sealing and dividing. |