Detta protokoll beskriver en steg-för-steg-guide för fullständigt endoskopiskt avlägsnande av epitympannic kolesteatom med olika tekniker för kolesteatomdissektion och benborttagning för epitympanektomi.
Implementering av endoskop i kolesteatomkirurgi resulterade i betydande förändringar i hanteringen av kolesteatom under de senaste två decennierna. Jämfört med det mikroskopiska tillvägagångssättet med en utmärkt men rak linjevy och begränsad belysning ger introduktionen av endoskop en vidvinklad panoramautsikt. Dessutom tillåter vinklade linser kirurgen att visualisera mellanörat och dess dolda urtag genom ett transkanalt, minimalt invasivt tillvägagångssätt. Endoskopet gör det möjligt för kirurgen att ta bort begränsat kolesteatom i mellanörat och dess urtag med hjälp av en exklusiv endoskopisk teknik genom att dra nytta av dessa fördelar. Detta minskar graden av kvarvarande sjukdom och sparsamma yttre snitt och överdriven temporal benborrning som i ett transmastoida tillvägagångssätt. Eftersom transcanal endoskopisk åtkomst huvudsakligen är en enhandsteknik, innebär det behovet av specifika förfaranden och tekniska förbättringar. Denna artikel beskriver en steg-för-steg-guide som en kirurgisk manual för endoskopisk borttagning av epitympaniskt kolesteatom. Olika tekniker för kolesteatomdissektion och benborttagning för epitympanektomi, inklusive curettage och drivna instrument som borrar och ultraljudsenheter med deras resultat, diskuteras. Detta kan ge öronkirurger insikt i tekniska förbättringar och den senaste tekniska utvecklingen och öppna horisonten för olika tekniker.
Introduktionen och successiv spridning av endoskopisk öronkirurgi ledde till betydande förändringar i behandlingen av kolesteatom under de senaste två decennierna. Den första intraoperativa användningen av endoskop för att förhindra kvarvarande kolesteatom beskrevs redan 1993 av Thomassin et al.1, följt av den första beskrivningen av exklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi 1997 för fall av begränsat kolesteatom2. Jämfört med den utmärkta men raka vyn med begränsad belysning i det mikroskopiska tillvägagångssättet, ger det endoskopiska tillvägagångssättet en panoramautsikt i kombination med hög upplösning, hög förstoring och möjligheten att använda vinklade linser. Tekniken upplever ett ökande intresse, trots förlust av binokulär syn och tvåhands arbetsmöjlighet3. Som en konsekvens av enhandstekniken krävs säker och tillräcklig hemostas för att skörda fördelarna med överlägsen visualisering av endoskopisk teknik 4,5.
Traditionella mikroskopiska tillvägagångssätt kan kräva en CWD-teknik (Canal Wall Down) med överdriven temporal benborrning för förbättrad visualisering och fullständigt avlägsnande av kolesteatom6. Ett mindre invasivt alternativ för begränsat kolesteatom är kanalvägg upp (CWU) -tekniken, även om den begränsade visualiseringen ofta är förknippad med en högre frekvens av kvarvarande kolesteatom7. Endoskop införlivades därför som ett tillägg i kanalväggskirurgi för att minska resthastigheten av kolesteatom efter CWU-kirurgi 1,8. Utgående från detta har det transcanala exklusiva endoskopiska tillvägagångssättet framstått som ett möjligt alternativt tillvägagångssätt inom kolesteatomkirurgi som ett minimalt invasivt tillvägagångssätt. Detta resulterade i utmärkta resultat i begränsat kolesteatom med en jämförbar frekvens av kvarvarande kolesteatom jämfört med den traditionella CWD-tekniken 9,10,11. Numera dokumenteras den exklusiva användningen av endoskop vid kolesteatomkirurgi alltmer i litteraturen, och indikationer för exklusiva endoskopiska tillvägagångssätt expanderar kontinuerligt12. Detta arbete ger en inblick i de olika tekniska förbättringarna och den senaste tekniska utvecklingen för exklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi.
Denna artikel beskriver en steg-för-steg-guide som en kirurgisk manual för endoskopisk borttagning av begränsat vindkolesteatom. Olika tekniker för kolesteatomdissektion och benborttagningstekniker för attikotomi som curettage, benborrar och ultraljudsenheter (piezoelektriska enheter, ultraljudsbenkurer) presenteras. Enhandskirurgi kräver dock tillvänjning, och särskild försiktighet måste vidtas för att undvika skador på omgivande strukturer direkt eller indirekt under attico- och antrotomi med drivna instrument.
Sedan den första beskrivningen av exklusiv endoskopisk kolesteatomkirurgi för begränsat kolesteatom av Tarabichi 19972 har flera studier publicerats som rapporterar dess framgångsrika tillämpning i fall av begränsat vindkolesteatom. Tarabichi presenterade 2004 en kohort av 73 procedurer hos 69 patienter, som alla fick transcanal exklusiv endoskopisk kolesteatomborttagning, vilket visade 5 fall av återfall under en genomsnittlig uppföljningsperiod på 43 månader9. Under 2008 presenterade Barakate och Botrill 68 procedurer för endoskopisk kolesteatomkirurgi i 66 fall, alla fick en andra tittprocedur inom ett genomsnitt av 16 månader16. I den andra tittproceduren avslöjade 10 öron kvarvarande sjukdom och 4 öron presenterade en återkommande. visade ingen kvarvarande sjukdom hos 18 patienter efter exklusiv endoskopisk kolesteatomutrotning efter mer än 1 år10. rapporterade 2013 om 146 patienter med vindkolesteatom och 120 patienter som genomgick ett exklusivt endoskopiskt tillvägagångssätt; 26 patienter genomgick ett endoskopiskt förfarande kombinerat med mastoidektomi11. Därav presenterade 7 patienter kvarvarande kolesteatom, utan att något fall hade begränsat vindkolesteatom i början. Således verkar den kvarvarande och återkommande kolesteatomhastigheten på 6,4% efter endoskopisk assisterad eller exklusiv endoskopisk borttagning vara jämförbar med hastigheten efter de flesta CWD-procedurer med 0% -13,2%, medan man använder ett minimalt invasivt tillvägagångssätt 7,17. Dessutom avslöjade direkt jämförelse av endoskopisk med mikroskopiska tekniker signifikant bättre strukturell synlighet i mellanörat, minskade smärtpoäng och snabbare sårläkning som ytterligare fördelar med ett endoskopiskt minimalinvasivt tillvägagångssätt 8,18. Således verkar det endoskopiska tillvägagångssättet vara särskilt lämpligt för begränsat vindkolesteatom.
Ändå är otillgängligheten av kolesteatom som sträcker sig djupt in i mastoiden fortfarande en av de begränsande faktorerna för framgången med det transcanala exklusiva endoskopiska tillvägagångssättet. Trots användningen av vinklad optik är fullständig endoskopisk utforskning inte alltid möjlig, särskilt när det gäller mer utgrävda retrotympanala regioner20.
Utökad attikotomi utfördes huvudsakligen av curetter eller benborrning tills nyligen. För att undvika grov och tidskrävande benborttagning med curetter och eventuell ansiktsnerv eller tympanomeatal klaffskada orsakad av borrar, kan ultraljudsenheter ge ett säkert och exakt alternativ vid kolesteatomkirurgi21. Med den transcanala endoskopiska retrograda mastoidektomitekniken kan även avlägsnande av kolesteatomförlängningar i antrum i en sklerotisk mastoid uppnås genom en exklusiv endoskopisk transcanal metod22,23. Emellertid kan omfattande kolesteatombildning inuti mastoiden eller svår blödning kräva byte till ett mikroskopiskt retroaurikelt tillvägagångssätt.
Dessutom finns det också den senaste utvecklingen som beskrivs i litteraturen för att minska resthastigheten av kolesteatom med kemiskt eller fysiskt assisterade dissektioner. Mesna (natrium-2-merkaptoetansulfonat) rapporteras som ett möjligt kemiskt medel för att minska resthastigheten för kolesteatom genom att bryta disulfidbroar mellan olika vävnader24,25. För fysiskt assisterad dissektion har olika typer av lasrar som är kända från stapes mobiliseringsprocedurer också använts vid kolesteatomkirurgi, vilket resulterar i en låg återfallshastighet runt ossikulärkedjan26. Förutom endoskopi med vitt ljus kan andra bildbehandlingstekniker baserade på spektral separation ytterligare förbättra avlägsnandet av kolesteatom genom att känna igen kvarvarande kolesteatom i den slutliga översikten27.
Därför är applicering av endoskopisk kolesteatomkirurgi med förbättrade tekniska anordningar och kemiskt eller fysiskt assisterad dissektion lovande att vidareutveckla det minimalt invasiva tillvägagångssättet och minska den kvarvarande sjukdomshastigheten.
The authors have nothing to disclose.
Ej tillämpligt.
Antifog Solution | Karl Storz | N/A | |
Epinephrine 1 mg/mL | Dr. Bichsel AG | N/A | |
Gelatinous sponge (Gelfoam) | Pfizer | N/A | |
HOPKINS Optic 0° | Karl Storz | 7220AA | |
HOPKINS Optic 30° | Karl Storz | 7220BA | |
HOPKINS Optic 45° | Karl Storz | 7220FA | |
HOPKINS Optic 70° | Karl Storz | 7220CA | |
Image 1S 4K | Karl Storz | TH120 | |
ME 102 | KLS Martin | N/A | |
Monitor 32" 4K/3D | Karl Storz | TM350 | |
NIM-Neuro 3.0 | Medtronic | N/A | |
OsseoDuo | Bien Air | N/A | |
Otosporin (polymyxin, neomycin, hydrocortison) | GlaxoSmithKline | N/A | |
Piezosurgery device | Mectron | N/A | |
PM2 Line Drill | Bien Air | N/A | |
Povidone-iodine (Betadine) | Mundi-Pharma | N/A | |
Ringer Solution | B. Braun | N/A | |
Standard otological instruments | Karl Storz | N/A | |
Steel and diamand burrs | Bien Air | N/A | |
Syringe Injekt Solo 10 mL | B. Braun | N/A |