Summary
ここでは、大腸癌の単一外科医、3ポート腹腔鏡下切除を自然にオリフィス標本抽出で成功裏に行うためのプロトコルを紹介します。
Abstract
縮小ポート腹腔鏡手術(RPLS)は、消化管腫瘍の根治的切除に広く用いられている。S状結腸がんまたは高性直腸癌に対する単一外科医、3ポート、腹腔鏡下根治的切除は、自然オリフィス標本抽出手術(NOSES)により、切開が小さく、術後の回復が早く、入院期間が短いという利点があります。しかし、NOSESに関する報告はまだ少ないです。この論文では、S状結腸および高等直腸癌の単一外科医、3ポート、腹腔鏡下根治的切除、および自然開口部を介した術中標本収集の適応症、術前準備、手術手順、および注意事項について説明します。
このプロトコルは、根治的解剖のステップと、切除と再建の主な技術的ポイントに焦点を当てています。同時に、近位アンビルを腹腔内に留置した後、巾着紐縫合糸の固定に使用される、体外絹糸の自己牽引によってアンビルシートを固定する手順が創造的に改善されました。この手術により、近位腸管の不足、アンビルシートの振り落とし、1回の手術での巾着縫合糸の弱さなどの問題を効果的に回避できます。外科的治療は変動が少なく、実施が容易であり、術中の過剰な吻合部組織による術後の吻合部の漏出や出血を効果的に回避しました。この手術は、一次病院で広く推進することができます。
Introduction
自然オリフィス標本抽出手術(NOSES)は、腹腔鏡またはロボット技術に依存する開腹手術および従来の腹腔鏡手術に対する修正されたアプローチです。その主な利点には、入院期間の短縮、創傷合併症や術後の痛みの軽減、腸機能の回復の早さ、美容的および心理的効果の向上などがあります。NOSESの間、手術標本は、腹壁1の補助切開を必要とせずに、自然の開口部(直腸または膣)から取り出される。「大腸腫瘍に対するNOSESに関する専門家のコンセンサス(2019年版)」では、5ポート法によるNOSESを推奨しています2,3。
大森ら4は、胃 がんの治療に初めて縮小ポート腹腔鏡手術(RPLS)を適用しました。2016年、Kimらは、多孔性縮小腹腔鏡手術が大腸癌の治療に技術的に実現可能かつ安全であり、術後の痛みの点で従来のマルチポート腹腔鏡手術(CMLS)に匹敵することを提案しました5。Ohらは、2年後、RPLSと従来のマルチポート腹腔鏡手術(MPLS)を受けたS状結腸がん患者の周術期の臨床転帰について議論しました。この結果は、1人の外科医、3ポートの腹腔鏡下根治的S状結腸摘除術が、良好な腫瘍特性を有する患者にとって実行可能で安全な外科的選択肢であることを示唆した6。しかし、S状結腸がんや高直腸がんの手術やNOSESによる検体採取は、術中の分離時に他の助手の助けを借りずに、主に1人の主治医によって行われていました。
現在、NOSESに関する報告はまだ少ないです。NOSESでは、主に腫瘍の位置、標本採取の方法、および外科医の能力に依存するアンビルシートの配置と固定が困難な場合があります。現在、固定押出法、逆穿刺法、スネア結紮法、手動巾着紐縫合法など、多くのアンビル固定法が提案されている。それぞれの方法には、独自の長所と短所があります。この研究では、NOSESによるS状結腸または高等直腸癌に対して単一外科医、3ポート腹腔鏡手術を受けた10人の患者の臨床データを後ろ向きに分析し、この手術の安全性と実現可能性を調査しました。外部アンビルシートのセルフトラクションと固定方法が創造的に改善され、アンビルシートの配置後に手動での巾着紐縫合糸の固定に使用できるようになりました。無腫瘍無菌の原則に従うと、吻合部の漏出や出血のリスクを効果的に回避でき、この外科的処置は一次病院で広く促進される可能性があります。
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Protocol
この研究におけるすべての腹腔鏡下手術および術後治療は、中国中山大学第一附属病院の腹腔鏡手術倫理委員会によって確立されたガイドラインに従って行われました。研究計画書と内容を全患者に説明し、インフォームドコンセントを得た。この研究は、病院の倫理委員会の指導の下で実施されました。
1. 症例の選択基準
- S状結腸または高直腸腺癌(肛門から10〜15 cm)と診断された患者を含め、研究でNOSESを使用した単一外科医、3ポート腹腔鏡検査を受けました。次の選択基準を採用します。
- 術前の結腸内視鏡検査と病理学的検査により、S状結腸または高直腸腺癌の診断を確実にします。
- コンピューター断層撮影法(CT)および磁気共鳴画像法(MRI)検査を強化して、周囲組織への腫瘍浸潤、または遠隔転移による腸閉塞を明らかにしないことを確認します。
- 腫瘍の周囲長が<5cmであることを確認してください。
- T ステージが ≤T4a であることを確認します。
- 患者が主要な臓器疾患を患っておらず、外科的治療に耐えられることを確認してください。
- 患者が過度の肥満または腸間膜肥大(BMI<35 kg / m2)を持っていないことを確認してください。
- 患者が以前に腹部手術を受けておらず、骨盤底癒着がないことを確認してください。
2.手術の準備
- 手術の3日前に経口下剤とスラグフリーの半液体または液体食品および経口化合物ポリエチレングリコール電解質粉末(137.12 g)を投与して、患者に腸手術の準備をします。.
- 手術の前夜と早朝に浣腸を行います。
- 患者を修正結石切開位置に置き、頭を15°〜20°下げ、体を右側に15°傾けます。
3.外科的処置
- 3穴のトロカール挿入を行うには、臍の下に10mmの切開を行い、10mmのトロカールを挿入します。右臍と上前腸骨棘をつなぐ線の上の12mmの切開部に12mmのトロカールを挿入します。次に、右平らな臍の上の5mmの切開部に5mmのトロカールを挿入します。後者の2つの穴は、操作穴と見なされます。
- 腹腔の定期検査後、上腹部肝と横隔膜腹膜を検査し、腹腔を反時計回りにチェックします。腫瘍と隣接する構造の位置を調べます。吻合針を使用して子宮(女性患者の場合)を腹壁の前面に吊り下げ、手術野を拡大し、単一の外科医の手術を支援し、膣からの標本の除去とホッチキスシートの挿入を容易にします。
- S状結腸とその腸間膜を解離し、通常は最初に左側を解放するか、内側解離アプローチを使用して、トルト筋膜とゲロタ筋膜の間の解剖面を露出させます。
注:ただし、メサンギウム肥大またはアシスタントの助けの欠如により、手術野を完全に露出させることは困難な場合があります。したがって、この研究では横方向の分離アプローチが好まれました。 - トルトの頭側腔を拡大し、下腸間膜動脈と静脈を結紮します。S状結腸中結腸の外側を解放した後、内側アプローチを採用します。次に、胃鉗子で腸間膜を持ち上げて腸間膜接合部を露出させ、253および216グループのリンパ節の解剖を含め、十二指腸の水平セグメントに達するまで下から上に解離します。下腸間膜動脈を露出させた後、血管を結紮して膵臓の下部に達するまでトルトの空間を拡張し、次に下腸間膜静脈を高い位置で結紮します。
- トルトのスペースを尾側に広げ、下メサンギウムを自由に引き上げます。左手の動きに注意を払います:腸鉗子の微小外旋を行い、近位結腸を後方および上方に引っ張ります。下腹部神経を適度な張力で保護しながら露出させる。腸間膜を適切に分離した後、腫瘍部位からの距離に応じて、切除のために直腸の下の腸間膜を分離し、裸の腸になります。
注:外側腸間膜が最初に解離されるため、下腸間膜が解放されると、胃鉗子を使用してS状結腸をスムーズに持ち上げることができ、緊張を示すために適切に露出します。 - 腸切除の範囲を決定するには、まず8〜10 cmの長さの絹糸を in vitroで準備し、腫瘍の上端にある絹糸で腸管の近位切除の位置をマークします。近位腸管を解離し、超音波メスを使用して露出させます。内視鏡的リニアカットステープラーを使用して、裸腸管の近位端と遠位端を順番に切除します。
- ホッチキスアンビルシートの挿入と試料の取り外し
- 直腸から標本を取り出すときは、遠位直腸断端が洗い流されていることを確認してください。遠位直腸断端を切開し、その下に清潔な内視鏡的ガーゼを置き、術野の汚染を防ぎます。
- 検体が膣から取り出されたら、助手に膣を洗浄してもらい、腸圧プレートを挿入します。次に、腸圧板の指導の下で膣を3〜4cm切開します。直腸または膣をヨードフォアガーゼで繰り返し消毒します。
- 腫瘍の播種や直腸や膣の汚染を防ぐために、検体回収中の保護として、12mmのトロカールを介して検体バッグを腹腔に挿入します。このプロセスでは、ステープルアンビルの汚染を避けるために、最初にステープルアンビルを配置し、次に試験片を取り出します。
- 膣壁と直腸断端の縫合
- 膣壁を3-0の抗菌ポリジオキサノンで直接縫合します。直腸断端を縫合した後、糸を持ち上げ、内腔切断および閉鎖装置で直腸断端を再度閉じて、汚染および吻合部漏出の可能性を回避します。
- 近位腸へのホッチキスシートの配置
- 近位腸管を切開し、2〜3 cmの切開を拡大し、ヨードフォアガーゼで定期的に滅菌します。アンビルを置き、結び目のない腸管を3-0ポリグラクチンで縫合します。
- 腸吻合と強化ステッチ
- 肛門を通して腸の定期的なエンドツーエンドの吻合を行います。リングステープラートリガーハンドルを肛門に挿入し、ステープラートリガーハンドルのセンターピアス装置を突き刺し、近位ステープラーのセンターロッドをネイルシートに接続し、近位端と遠位端近くの腸壁を回転させます。
- 吻合レンチをしっかりと押して、切断と吻合を完了します。
- 吻合部の全周を4-0ノットフリーパターンで縫合します。
- 腹腔を洗い流し、ドレナージチューブを配置し、骨盤の左側または右側にゴムチューブを配置します。
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Representative Results
回腸遠位予防的ストーマを有する患者はいなかった。6例の検体を直腸から、4例の検体を膣から採取した。平均手術時間は169.5±35.6分、平均出血量は40±13.3mL、術後平均排気時間は43.2±22.1時間、平均リンパ節切開数は13.1±8.6、平均入院日数は13.2±3.6日であった。手術後に吻合部の漏出や肺・腹部感染症は発生しませんでした。中央群で合計5.0±4.0リンパ節、中群で3.8±2.9リンパ節を解剖した。中分化型腺がんの症例は9例で、低分化型腺がんの患者はいなかった。平均腫瘍の大きさは3.6cm±1.3cmであった(表1)。
この研究では、単一外科医、3ポート腹腔鏡検査のトロカールの挿入は比較的固定されていましたが、非常に重要です。トロカール間の距離が近すぎると、操作の実行が困難になりました(図1A)。観察穴には10mmのトロカールを選択し、観察のために臍の上または下に配置しました。主操作穴の大きさは12mm、補助操作穴の大きさは5mmで、2つの穴の間隔はこぶしほどの大きさが理想的でした。外科医長は患者の右側に立ち、鏡ホルダーは患者の頭の右側に、器具看護師は患者の左端に立ちました(図1B)。
単一外科医、3ポート、腹腔鏡手術の限界と治療の根治性を考えると、主な論争は、根治の要件を満たすことができるかどうかです。適切な腸切除とリンパ節完全郭清は、根治手術の基本要件です(図2A、B)。S状結腸癌や高等直腸癌に対する単一外科医、3ポート腹腔鏡下根治的切除術では、リンパ節郭清は難しくないと考えています。画像と動画から、(1)リンパ節郭清は技術的に可能であり、腹腔鏡下技術に熟練した外科医は、重要な血管の表面であっても、解剖学的グループ216および253のリンパ節を簡単に解剖できると結論付けました。 図3 はまた、この腹腔鏡下手術がリンパ節郭清の基準を満たしていることを示唆しています。(2)第216群と第253群のリンパ節を腹部大動脈より上に切開した。筋弛緩剤、適切な体位、ガーゼの使用の助けを借りて、1回の手術でも露出しました。
1人の外科医、3ポートの腹腔鏡手術には、助手の不足や緊張など、いくつかの制限があります。さらに、膜解剖層の優先順位付けを達成できるかどうか、または神経機能を保護することができるかどうかは不明です。この研究の外科医は、従来のマルチポート腹腔鏡手術(CMLS)の層優先の原則に従い、助手の助けを借りて手術を行いました。しかし、助手の助けが足りず、1人の外科医、3ポート、腹腔鏡手術では緊張が不十分であったため、側方(左)アプローチが優先されました。まず、左腸間膜とS状結腸の腹壁の接合部を分離し、尿管を露出させた後、ガイドとして尿管の外側にガーゼを留置した(図3A)。その後、内側および外側のアプローチを使用して、トルトの空間を開き、尿管を露出させました(図3B)。この過程で、S状結腸と骨盤側壁の間の癒着または接続が優先的に解放され、特に肥満患者の場合、S状結腸間膜を認識することの困難さが軽減されました。内側アプローチを使用すると、過剰なS状結腸メソコロンが沈み込み、層の操作が困難になる可能性があります。
S状結腸がんまたは直腸がんの患者を治療する際の手術では、神経機能の保護が手術の焦点となります(図4A)。明瞭な腹腔鏡下ビューの下で、オペレーターは近位腸管を可能な限り高く持ち上げて、左手の腹腔鏡下腸鉗子を合理的に使用して緊張を広げ、それによって下腹神経を保護しました。
吻合部の補強は、吻合部の漏出を減らすための重要なステップです。従来の5ポート腹腔鏡手術では、外科医は軽度および超低温の直腸がん患者にのみ予防的瘻孔を行った。吻合部ストーマは、典型的にはS状結腸および高等直腸癌の患者で補強された(図4B)。右遠位腸の「角」は、前吻合部が縫合されたときに埋め込まれる可能性があります。主な吻合部漏出は、主に吻合部ストーマの背後で発生しました。また、1人の外科医による3穴手術では、吻合部ストーマの前面と背面に補強縫合糸を挿入することで、吻合部の漏出を効果的に防ぎました(図5)。
アンビルシートの配置と固定は、この腹腔鏡手術で最も困難なポイントでした。従来の留置および固定方法には、固定押出、逆穿刺、スネア結紮、および手動の巾着紐縫合が含まれます。逆穿刺法は、通常の2人5穴腹腔鏡手術では比較的容易であったが、アンビルシートが近位腸管に滑り込む可能性があり、穿刺を押し戻すことが困難であった。1人の外科医による3穴の手術でも同じことが起こったため、外科医は手動で巾着の紐を縫合しました。しかし、近位腸管は切断後に揺れやすいため、アンビルシートを留置した後の縫合や固定が困難でした。以前は、この操作には多くの時間がかかりました。しかし、近位アンビル留置後の縫合糸固定に用いた in vitro アンビルの自己牽引・固定法を創造的に改良した(図6A、B)。
手術後、患者はすぐに回復し、従来の5穴手術と比較して、通過ガスや排便時間に差はありませんでした。手術中は無腫瘍不妊の原則に従い、手術後の腹部感染症の明らかな増加はありませんでした。患者は、 図7に示すように、3つの穴に術後の腹部創傷しかありませんでした。したがって、この外科的治療は真に低侵襲でした。
図1:3穴トロカール挿入と外科医の位置。 (A)3穴トロカール挿入。(B)ミラーホルダー(1)、主任外科医(2)、助手、器具看護師(3、4)の位置。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図2:腸切除とリンパ節郭清。 (A)216群のリンパ節の解剖。(B)下腸間膜動脈の結紮。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図3:トルトの空間の拡張。 (A)側方アプローチを優先し、尿管を露出させた。(B)内側アプローチを使用して、トルトの空間を開き、尿管を露出させました。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図4:吻合部ストーマの神経保護と補強。 (A)神経保護。(B)吻合部ストーマと右遠位腸の「角」の補強を埋め込むことができます。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図5:吻合部ストーマの裏側にある補強縫合糸。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図6: In vitro アンビルの自己牽引と固定。 (A)絹糸は12mmのトロカールから引き出され、近位腸管は外部牽引によって安定します。(B) in vitro の絹糸の外部牽引の後で金敷の座席を固定するための巾着紐。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
図7:手術後の患者の傷口。 この図の拡大版をご覧になるには、ここをクリックしてください。
| 患者 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
| 年齢(年) | 55 | 56 | 69 | 54 | 59 | 59 | 61 | 63 | 60 | 66 | ||
| セックス (F/M) | F | F | M | F | F | F | F | F | M | F | ||
| 動作時間(分) | 115 | 180 | 150 | 180 | 155 | 250 | 157 | 175 | 145 | 188 | ||
| 入院期間(日数) | 17 | 15 | 15 | 19 | 8 | 11 | 9 | 13 | 10 | 15 | ||
| 術後の排気時間(日) | 48 | 24 | 24 | 96 | 24 | 24 | 48 | 48 | 48 | 48 | ||
| 出血量(mL) | 50 | 50 | 50 | 30 | 50 | 20 | 50 | 50 | 20 | 30 | ||
| 吻合部漏出 | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | ||
| 回腸予防的ストーマ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | ||
| 肺感染症 | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | ||
| 腹部感染症 | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | ||
| リンパ節 | 2 | 10 | 5 | 19 | 5 | 29 | 20 | 19 | 8 | 14 | ||
| セントラルグループ | 0 | 8 | 0 | 9 | 3 | 10 | 10 | 4 | 5 | 1 | ||
| ミドルグループ | 1 | 2 | 4 | 4 | 1 | 6 | 6 | 3 | 1 | 10 | ||
| Tステージ | 1 | 2 | 2 | 2 | - | 3 | 3 | 3 | 1 | 3 | ||
| Nステージ | 0 | 1 | 0 | 0 | - | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | ||
| 正の証拠金 | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | いいえ | ||
| 差別化された程度 | M | M | M | M | W | M | M | M | M | M | ||
| 腫瘍の大きさ(cm) | - | - | 2 | 3.8 | 3 | 4.4 | 4 | 5 | 1.5 | 4.8 | ||
| 検体抽出(R/V) | R | R | R | R | R | V | V | V | R | V | ||
| 腫瘍の位置 (S/R) | S | R | R | S | S | S | S | S | R | R | ||
表1:患者の臨床病理学的データ。 略語:F =女性;M =男性;差別化度:W =十分に分化されています。M =中程度に分化している。P =低分化;標本抽出:R =直腸;V =膣;腫瘍の位置:S =S状結腸;R =直腸。
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Discussion
手術技術の向上と手術機器の進歩、特に視覚化装置の開発により、ロボット手術は、骨盤外側リンパ節郭清などの複雑な手順に合理的な選択と見なされることがよくあります7。縮小ポート腹腔鏡手術は、切開の数とサイズが小さくなることを特徴とする新しい手順であり、従来の腹腔鏡手術よりも侵襲性が低くなります8。2016年、Inaki9 は、胃切除術が多孔性縮小腹腔鏡手術によって完了できることを提案しました。胃癌に対する長期的な根治効果がないため、腹腔鏡手術は慎重に選択する必要があります。前向き多施設共同研究は、美容上の懸念に対処するだけでなく、最小限の侵襲性と根本的な治癒の間の適切なバランスをとる、真の証拠に基づく実践として多孔性縮小腹腔鏡手術を確立するために実施されるべきです。武正10 は、経膣検体採取と組み合わせた細孔縮小腹腔鏡検査の実現可能性を前向きに分析しました。以前のレトロスペクティブおよび前向き研究により、低侵襲手術スキルを改善した多孔性縮小腹腔鏡手術が消化管腫瘍の根治的切除において実行可能であることが確認されています。本研究では、10人の患者の統計分析(表1)により、経膣検体採取(TVSE)と結腸直腸癌の縮小ポート手術(RPS)の組み合わせが、術後の痛みが少なくて実行可能であることが示されました。
S状結腸と高直腸の解剖学的特徴が比較的固定されているため、これらの部位の腫瘍の根治的手術は、多孔性縮小腹腔鏡手術および自然なオリフィス標本採取と組み合わせることができ、追加の腹部切開を効果的に回避できます。低侵襲腹腔鏡手術は、 表1に示すように、術後の痛みや感染を効果的に軽減することができます。患者の回復が早くなり、胃腸機能の回復が早く、入院期間が短縮されます。しかし、NOSESを伴うS状結腸または高性直腸癌に対する単一外科医、3ポート腹腔鏡手術は、手術時間の増加と単一外科医の手術困難と関連しています。したがって、この技術の開発にはまだ論争があります。現在、この手順に関するレポートはほとんどありません。関連するビデオは利用可能ですが、データ分析は提供されていません11.一部の専門家は、トロカールを1つまたは2つ追加すると、アシスタントの助けを借りて良好な緊張を形成でき、より速く、より効果的に、より安全に手術を完了するのに役立つと考えています。従来の5ポート腹腔鏡手術と比較して、多孔性縮小腹腔鏡手術では手術時間と切開長が短くなります6。
この操作については、まださまざまな意見があります。まず、外科的アプローチの選択は、層優先と血管優先のどちらに焦点を当てているか、内側アプローチと外側アプローチのどちらを採用するか、またはこれら2つのアプローチの組み合わせを採用するかによって異なります。この研究では、外科医は最初に横方向(左)アプローチを使用して、1人で操作した場合に後部トルトのスペースの拡張を促進し、レイヤー優先の手術アイデアを支持しました。
1人の外科医による3穴手術には限界があるため、根治的切除とリンパ節郭清で十分かどうかは不明である。リンパ節郭清を成功させるためには、筋弛緩薬や腹腔鏡下大腸鉗子を装着し、ガーゼを上手に使用する必要があることがわかった。
この手術はS状結腸がんや高等直腸がんに適していたため、吻合後に定期的な補強や縫合が必要かどうかは不明である。私たちは、すべての吻合部を強化する必要があると信じています。そこで、腹腔鏡を当てたり、右側から左側への補強を行うなど、エンフォースメントスキルを身につけることをおすすめします。吻合後の補強と縫合は、多くの専門家によって提案されています。この手術の難しさは、左の「ホーン」と後部の補強とステッチの処理にあります。私たちの原則は、可能な限り漿膜または腸間膜に縫合することであったため、漿膜を縫合する必要はありませんでした。この経験は、臨床現場での試練にも耐えています。
無腫瘍無菌の原理は、NOSES手術が推進されたときに論争の的となった。私たちの経験に基づいて、私たちは以下を提案します:(1)術前の準備は、残留腸内容物を減らすのに十分であるべきです。(2)線形切断および閉鎖装置の使用頻度を増やし、腸の曝露回数を減らすことをお勧めします。(3)特に腫瘍が大きすぎて肥厚性メサンギウムの患者の場合、検体を採取すると腫瘍の着床につながる可能性がある場合の厳格な外科的適応。
ステープルアンビルの配置と固定は、腸を固定するのを手伝ってくれる助手がいなかったため、この手術の難しい手順であり、物議を醸す点です。さらに、手術は近位腸切開後に腹腔内汚染を引き起こしやすくなります。
さらに、ステープルアンビルを腹腔内に留置すると、ステープルアンビルの揺れにより、ステープルアンビルの縫合不良や不完全な露出、吻合時の過剰な切断内容、出血、さらには瘻孔に容易につながった可能性があります。初期の診療では、逆穿刺法を使用して腸を留置すると、アンビルシートが近位腸に滑り込む可能性があり、1回の操作でアンビルシートを押し出すことは容易ではありませんでした。また、アンビルを同時に切断する場合、1人で操作と固定を行うことが困難でした。文献を見直したり、他の専門家による手術の様子を動画で調べたりした結果、4号の絹糸を金床の頭端に結び付けてから腹腔内に収めるなど、改良を加えました。腸を縫合する際は、12mmのトロカールから糸を引き抜き、助手が持ち上げてアンビルシートと腸を固定する必要があり、腸の縫合に有益でした。ステープルアンビルの周りの全層の巾着縫合を行う必要があります。この方法は、現在の臨床業務ではほとんど適用されませんが、実行が複雑ではなく、一次病院で広く推進できます。
この操作にも一定の制限があります。肥満、過度の腸間膜、腸浮腫、大きな腫瘍、および外部腫瘍浸潤のある患者は、この手術には適していません。また、前述したように、悪性腫瘍に対する多孔性縮小腹腔鏡手術においては、手術の実現可能性、腫瘍の有効性、訓練・教育などの課題が残されている。ロボット膵十二指腸切除術(RPD)と同様に、最も困難な膵十二指腸切除術では、学習曲線をプロットし、詳細なルールを確立する必要があります12。したがって、NOSESを使用して単一外科医、3ポート、腹腔鏡手術を行うにはトレーニングが必要です。
要約すると、患者の適切な選択と長期学習の完了の後、独立した腹腔鏡技術を持つ外科医がこの手術を行うのに適しています。このタイプの手術は、外傷を軽減し、より低侵襲の外科的治療効果を達成することができます。また、外絹糸のセルフトラクションによるステープルアンビルの固定は簡単で実用的であり、一次病院で広く行うことができます。
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Disclosures
著者には、開示すべき利益相反や金銭的関係はありません。
Acknowledgments
本研究は、中国・広州市の重点研究開発プロジェクト医療・健康基幹技術研究・応用プログラム(プロジェクト第202206010104号)の支援を受けて行われました。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| antibacterial polydioxanone | Johnson & Johnson | 8622H,SXPP1A403 | |
| Laparoscopic system | STORZ | 26003BA | |
| Ring stapler | Johnson & Johnson | CDH29A | |
| Straight cut closure | Johnson & Johnson | EC45A | |
| Trocar | Johnson & Johnson | B5LT,B11LT,B12LT |
References
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