Summary
מחקר הפיילוט הנוכחי מתאר התפתחות של פקטופקסיה לפרוסקופית שאינה רשת לטיפול בצניחת איברי האגן. ההליך יכול לשמש כדי למנוע סיבוכים הקשורים לשימוש ברשת.
Abstract
צניחת איברי האגן (POP) נפוצה בקרב אוכלוסיית הנשים ופוגעת משמעותית באיכות החיים של המטופלת. חשוב לשחזר תמיכה אפית לטיפול POP. Sacrocolpopexy ו pectopexy מסומנים עבור צניחה אפיקלית. שימוש ברשת סינתטית בטכניקות אלה מגביר את ההצלחה על ידי שיפור התמיכה האפיקאלית. עם זאת, השתלת רשת סינתטית קשורה לסיבוכים הקשורים לרשת. בנוסף, העלות המופקעת של רשת סינתטית והיעדר גישה אוניברסלית מגבילים את הפופולריות של הליכים אלה. המחקר הנוכחי מפתח טכניקה ייחודית הידועה בשם לפרוסקופית non-mesh cerclage pectopexy (LNMCP), שבה תפרים קבועים של צרקלאז' צווארי מוטמעים ברצועה העגולה עד הרצועה האיליופקטינלית. הרצועה האיליופקטינאלית נתפרה, וכתוצאה מכך נוצר מתלה צווארי חזק. ההליך בוצע בהצלחה ב -16 מקרים בבית החולים. משך הניתוח היה 67.8 דקות ± 15.5 דקות, ואיבוד הדם היה 73.1 מ"ל ± 51.1 מ"ל. לא נראו סיבוכים פרוצדורליים. LNMCP קשורה לשיעור הצלחה אובייקטיבי של 100% ושיעור הצלחה סובייקטיבי של 93.8%. LNMCP לחולים עם צניחת רשת מייתר את הצורך ברשת, ובכך מונע סיבוכים הקשורים לשחיקת רשת ומפחית עלויות רפואיות. בנוסף, קל לבצע אותו גם באזורים עניים במשאבים ללא גישה לרשת סינתטית.
Introduction
צניחת איברי האגן (POP) נראית בעיקר אצל נשים, במיוחד אלה עם ילדים מרובים. POP משפיע לרעה ובאופן משמעותי על איכות החיים של המטופל1. תמיכה אפית היא קריטית להבטחת הבריאות הכללית של איברי האגן. עם זאת, לעתים קרובות מתעלמים מאובדן התמיכה האפיקאלית. ברגע שצוואר הרחם יורד ל-≥-3 ס"מ או השרוול הנרתיקי ל-≥-4 ס"מ, יש להתייחס לפגם אפיקלי2, ויש לבצע הליך תמיכה אפיקלי לטיפול ב-POP.
Sacrocolpopexy הוא הטיפול תקן הזהב עבור צניחה אפית3. עם זאת, sacrocolpopexy קשורה עם הפרעות denovo defecation עקב חסימת מוצא4. Pectopexy, טכניקה חדשה לתיקון אפי, דומה sacrocolpopexy במונחים של יעילות קלינית, עם הפרעות עשיית צרכים מינימלית4. השימוש ברשת סינתטית ב sacrocolpopexy ו pectopexy לתמיכה אפית שיפר את שיעורי ההצלחה5.
עם זאת, השתלת רשת סינתטית הייתה קשורה לסיבוכים כגון ניקוב לשלפוחית השתן, דרכי השתן והמעי, וכתוצאה מכך זיהום וכאב6. הייצור של רשתות טרנס-וגינליות לצניחה נאסר על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני (FDA) באפריל 2019, מה שמרמז על הגבלות קרובות נגד שימוש ברשת בתיקון הבטן של POP6. לכן, אפשרויות ניהול אורוגינקולוגיות חלופיות נדרשות עבור חולים כאלה.
המחקר הנוכחי מדווח על התפתחות של לקטופקסיה לפרוסקופית ללא רשת (LNMCP) לטיפול בצניחה אפיקלית ללא שימוש ברשת סינתטית, ובכך מבטל את הסיכון לסיבוכים הקשורים לרשת.
Protocol
הפרוטוקול באמצעות LNMCP נערך לאחר אישור מועצת הביקורת המוסדית של בית החולים אוניברסיטת הונג קונג-שנזן ב -1 במרץ 2021 (אישור IRB מספר 2021-040). כל המשתתפים האנושיים נתנו הסכמה מדעת בכתב לפרסום לפני שעברו את ההליך. כל הנשים שאובחנו עם POP סימפטומטי וציסטוצלה או POP-Q שלב 2 ומעלה נכללו במחקר. נשים עם היסטוריה של ניתוחי צניחה, ממאירות מבוססת של צוואר הרחם או דיספלסיה של צוואר הרחם, בעיות שפה, כוונה לשמר פוריות, התוויות נגד לניתוח לפרוסקופי, כגון הסיכון להידבקויות קשות, ואלה שאינן זמינות למעקב נשללו.
1. הכנת המטופל
- לדון היתרונות והסיכונים הקשורים להליך, כמו גם את הסיכון של סיבוכים כגון דימום בלתי מבוקר המצדיק עירוי דם, המרה ללפרוטומיה, זיהום לאחר הניתוח, ואת הישנות של POP.
- ביצוע ניתוח בהרדמה כללית ואינטובציה אנדוטרכאלית בהמשך לדיווח קודם7. לתת אנטיביוטיקה מניעתית כגון cefuroxime תוך ורידי (1.5 גרם, ראה טבלה של חומרים) לכל מטופל 30 דקות לפני השראת הרדמה.
- התחלת טיפול מונע בפקקת פרי-ניתוחית בנשים המשתמשות בהזרקת נתרן אנוקספארין (4,000 AxaIU, ראה טבלת חומרים) על פי פרוטוקולי בית החולים.
2. הכנה טרום LNMCP
- לאחר עיקור העור, קבעו את היציאות (ראו טבלת חומרים) בטכניקות סטנדרטיות7: יציאה טבורית 10 מ"מ, יציאת 5 מ"מ בצד ימין ושתי יציאות צד שמאל בגודל 5 מ"מ כל אחת בצד שמאל של הבטן התחתונה.
- במהלך הניתוח, בזהירות לעקוב אחר הסימנים החיוניים של המטופל בעזרת רופא מרדים.
הערה: במהלך ההרדמה, להעריך ללא הרף את החמצון, האוורור, זרימת הדם והטמפרטורה של המטופל. - לשמור על לחץ תוך בטני של 12 מ"מ כספית וקצב זרימת גז של 20 ליטר/דקה7.
3. הליך LNMCP
- לבצע כריתת רחם לפרוסקופית supracervical עם salpingo-oophorectomy דו צדדי כפי שתואר קודם לכן על ידי Lyons et al.8.
- כדי לבצע צרקלאז' צווארי, לתפור, לקשור ולחבר רצועה עגולה לגדם הצווארי באמצעות תפר קבוע (גודל 2, ראה טבלת חומרים) באיסטמוס הרחם החל מהשעה 3 בצד ימין נגד כיוון השעון, ביצוע תנועות היקפיות עם המחט סביב צוואר הרחם כדי להשלים סיבוב אחד עד למצב ההתחלה (איור 1). הדקו והדקו את התפר עם השלמת הצוואר הצווארי (איור 2).
- הטמיעו את התפר (גודל 2) ברצועה העגולה עד לרצועה האיליופקטינאלית (איור 3).
- יש לחשוף את הרצועה האיליופקטינאלית בסמוך לציוני הדרך, כולל הרצועה העגולה ועורק הטבור שנמחק. חותכים את הצפק לאורך של כ-8 ס"מ לאורך הקצה הפנימי של הרצועה העגולה לכיוון דופן האגן עד להגעה לרצועה האיליופקטינלית. אתר את האספקט האחורי של הרצועה האיליופקטינאלית ממש מתחת לווריד האיליאק החיצוני.
- הכנס את התפר (גודל 2) דרך הרצועה האיליופקטינאלית כדי להבטיח עיגון ללא מתח (איור 4).
- חזור על שלבים 3.2-3.5 בצד השני של האגן.
- בצע פריטונאליזציה חוזרת עם תפר נספג (גודל 2-0, ראה טבלת חומרים).
- בצע ניתוח קולפורפיה קדמי ו / או אחורי ו / או נגד בריחת שתן לפני LNMCP, אם צוין9.
הערה: האגן והסכמות שלאחר הניתוח המוצגים באיור 5 ובאיור 6, בהתאמה, מדגימים את טכניקת LNMCP.
4. ניהול לאחר הניתוח
- רשום את הפרמטרים התוך ניתוחיים והלאחר הניתוח, כולל איבוד דם המבוסס על ניקוז ואקום, זמן הפעולה של LNMCP וסיבוכים פריאופרטיביים.
- תעד את התוצאות הראשוניות, כולל שיעורי הצלחה אובייקטיביים וסובייקטיביים.
הערה: מדד אובייקטיבי להצלחה ניתוחית הוא היעדר כל צניחה הנמשכת מעבר לקרום הבתולים, בליטה מעצבנת, או טיפול בצניחה חוזרת9. הצלחה סובייקטיבית מוגדרת כ-Patient Global Impression (PGI) ≤2, בהתבסס על סולם PGI Improvement Scale10. - לרשום אסטריול במינון נמוך בנרתיק לפחות 6 שבועות לאחר הניתוח.
- בקשו מהמטופלת לבצע תרגילי רצפת אגן החל מ-8 שבועות לאחר הניתוח.
- בצע מעקב לאחר הניתוח במרווחים של 6 שבועות, 6 חודשים, ושוב שנה לאחר מכן. לבצע בדיקה גינקולוגית של המטופלות, אשר צריך למלא את שאלון PGI שיפור סולם10.
Representative Results
LNMCP בוצע בהצלחה ב-16 חולים במהלך השנה האחרונה. הגיל הממוצע המחושב היה 58.5 שנים (SD 8.0). כל הנשים הסכימו לבקר בבית החולים למעקב לאחר תקופה ממוצעת של 6.6 חודשים (SD 3.8). איבוד הדם הממוצע המשוער היה 73.1 מ"ל (SD 51.1). זמן הפעולה הממוצע היה 67.8 דקות (SD 15.5). לא היה שום סיבוך. רק מטופל אחד התלונן על כאבי בטן תחתונה קלים מדי פעם. התוצאות הראו שיעור הצלחה אובייקטיבי של 100% עד המעקב האחרון, בעוד שיעור ההצלחה הסובייקטיבי היה 93.8% (לוח 1).
איור 1: צרקלאז' צוואר הרחם. נעשו תפרים היקפיים סביב צוואר הרחם. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: השלמת צוואר הרחם. התפר הודק והודק סביב צוואר הרחם, בדומה לצוואר הרחם. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: תפר המשובץ ברצועה העגולה. התפר עבר דרך הרצועה העגולה והוטמע ברצועה העגולה עד לרצועה האיליופקטינלית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: התפר עבר דרך הרצועה האיליופקטינאלית. התפר הועבר דרך הרצועה האיליופקטינאלית כדי לשמור על עיגון תפר ללא מתח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: אגן לאחר ניתוח. צוואר הרחם הועלה לשלב POP-Q 0 כדי למנוע תיקון יתר ולהבטיח עיגון ללא מתח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: תרשים סכמטי המתאר את טכניקת LNMCP. עם צוואר הרחם, הטמעת התפר ברצועה העגולה, וקיבוע התפר ברצועה האיליופקטינאלית, LNMCP השתמש רק בתפר לטיפול בצניחה אפית והעלים סיבוכים של שחיקת רשת. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
| מאפיינים דמוגרפיים בסיסיים של המשתתפים והתוצאות של LNMCP הכולל 16 מקרים | |
| גיל | 58.5±8.0 שנים |
| BMI | 24.0±3.3 |
| זוגיות | 2.1±0.9 |
| שלב POP-Q, טווח | 2--4 |
| בה | 2.0±2.1 ס"מ |
| ב.פ. | -1.5±1.3 ס"מ |
| C | 2.1±1.8 ס"מ |
| זמן פעולה | 67.8±15.5 דקות |
| איבוד דם משוער | 73.1±51.1 מ"ל |
| משך המעקב | 6.6±3.8 חודשים |
| סיבוכים | ללא |
| שיעור הצלחה אובייקטיבי | 100% |
| שיעור הצלחה סובייקטיבי (PGI≤ 2) | 93.80% |
טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים בסיסיים של המשתתפים והתוצאות של LNMCP שכללו 16 מקרים. הפרמטרים כוללים זמן ניתוח, איבוד דם משוער, משך המעקב, סיבוכים ושיעורי הצלחה אובייקטיביים וסובייקטיביים. BMI = מדד מסת הגוף. POP-Q, Ba, Bp ו-C מתייחסים לציונים הקשורים למדידת צניחת איברי האגן. PGI = התרשמות גלובלית של המטופל.
Discussion
POP שכיח מאוד בקרב נשים, ומשפיע לרעה על איכות חיי המטופלות. הגידול באוכלוסיית הקשישים תרם רבות לעלייה במספר הנשים המאובחנות עם POP ואנשים המעוניינים בהתערבות מניעתית במהלך 40 השנים האחרונות11. צניחה עשויה לכלול ציסטוצלה הקשורה לדופן הנרתיק הקדמית ורקטוצלה המשפיעה על דופן הנרתיק האחורית או על הקודקוד. POP מערב בעיקר ציסטוצלה, ונשים הסובלות מציסטוצלה בקרום הבתולים או מעבר לו סובלות לרוב מפגם אפיקלי במקביל12. לכן, התערבויות לשחזור התמיכה האפיקלית הן קריטיות ברוב ההתערבויות הכירורגיות עבור POP.
מספר הליכים זמינים כדי לשחזר את התמיכה האפיקאלית. סקרוקולפופסיה לפרוסקופית מייצגת את עמוד התווך של הטיפול בצניחה אפיקלית, עם שיעורי הצלחה גבוהים ועמידות לטווח ארוך3. עם זאת, הרשת מגשרת על חלל האגן הנושא את עצם העצה והנרתיק, מפחיתה ומגבילה את תנועת המעי הגס, וכתוצאה מכך כאב במהלך עשיית צרכים13. פקטופקסיה לפרוסקופית יכולה להחליף את סקרוקולפופקסיה לטיפול בצניחה אפיקלית. הטכניקה כרוכה בשימוש במרכיבים הרוחביים של הרצועה האיליופקטינאלית כדי לתקן את הרקמות שצנחו. Pectopexy הפחית את התדירות של הפרעות defecation על ידי הבטחת כי שטח האגן של פי הטבעת אינו מופחת13.
עם זאת, שני ההליכים משתמשים ברשת סינתטית לתמיכה, וכתוצאה מכך סיבוכים כגון ניקוב רשת לתוך שלפוחית השתן, דרכי השתן והמעי, זיהום, וכאבי אגן5. בנוסף, רשת סינתטית היא יקרה, אשר מגבילה את היישום שלה באזורים עם משאבים מוגבלים. לכן, פיתחנו הליך מתלה שאינו רשת המכונה LNMCP.
LNMCP מבוסס על התכונות העיקריות הבאות:
שימור צוואר הרחם
צוואר הרחם הוא מבנה מפתח במערכת המתח של האגן. הוא מספק חיבור לרצועות הקרדינליות והרחם. שימור צוואר הרחם עדיף כדי להגביר את יציבות הקיבוע באזור האפי14. במהלך כריתת רחם על-צווארית, שימור חלק ממקטע הרחם התחתון גורם להיווצרות גדם צוואר הרחם בצורת פטרייה וקיבוע של צוואר הרחם בחוזקה על צוואר הרחם.
זיהוי רצועה איליופקטינאלית
הרצועה האיליופקטינאלית מוכנה החל מחתך ניתוחי צמוד באופן שטחי לרצועה העגולה, הממוקם ליד כלי הדם האיליאק החיצוניים והעצב האובטורטור אנטומית15. הרקמה הרכה באזור זה מוסרת כדי לחשוף את הרצועה האיליופקטינאלית מבלי לשרוך את קורונה מורטיס, אנסטומוזה בין האיליאק החיצוני לוורידי האובטורטור16.
צרקלאז' צוואר הרחם
התפר הטבעתי סביב הצוואר מבטיח קיבוע יציב של צוואר הרחם לצוואר הרחם ומונע קריעה של גדם הצוואר.
תפר מוטבע ברצועה העגולה
המתלה יוצר מתח משמעותי בין גדם צוואר הרחם לבין הרצועה האיליופקטינלית. תפר עירום בעל חוזק מתיחה גבוה עלול לפגוע באיברים הסמוכים, כגון המעיים ושלפוחית השתן. לכן, תפר המוטבע ברצועה שמסביב יכול למנוע סיבוכים כאלה.
מתלים ללא מתח
צוואר הרחם מורם לשלב POP-Q 0 כדי למנוע תיקון יתר ולהבטיח עיגון ללא מתח.
מחקר פיילוט זה מציג הליך חדש המכונה LNMCP המשתמש רק בתפרים לטיפול בצניחה אפיקלית. LNMCP הראה בטיחות, יעילות והיתכנות. הנתונים הנוכחיים מצביעים על תוצאות חיוביות, כאשר איבוד הדם המשוער, זמן הניתוח והפרמטרים האובייקטיביים והסובייקטיביים של הצלחה דומים לאלה שהתקבלו במהלך פקטופקסיה לפרוסקופית13. יתר על כן, LNMCP נמנעת משימוש ברשת סינתטית, ובכך מבטלת כל סיכון לסיבוכים נלווים ומפחיתה את ההוצאות הרפואיות עבור המטופלים. לכן, קל לבצע גם באזורים עם משאבים מוגבלים וללא גישה לרשת סינתטית.
עם זאת, מחקר פיילוט זה כולל מספר קטן של מקרים ומדווח על תוצאות לטווח קצר, וזו מגבלה. נדרשים מחקרים נוספים הכוללים סדרות מקרים גדולות ומעקב נרחב כדי לאשש את התוצאות המעודדות.
Disclosures
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים.
Acknowledgments
אנו מודים לכל החולים שהסכימו להשתתף במחקר הפיילוט ולצוות שסייע לנו במחקר שלנו.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Cefuroxime Sodium for Injection (1.5 g) | Guanzhou Baiyunshan Tianxin Pharmaceutical CO.LTD. | H20000015 | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson MedTech | B12LP | |
| Enoxaparin Sodium Injection (0.4 mL:4000AxaIU) | Sanofi Winthrop Industrie | H20170269 | |
| ETHIBOND EXCEL Polyester Suture | Johnson & Johnson MedTech | W4843 | ETHIBOND EXCEL GRN 4X75CM M5 |
| Laparoscopy | Stryker corporation | X 800 | |
| VICRYL (polyglactin 910) Suture | Johnson & Johnson MedTech | JV323 | VICRYL VIO 75CM M3 |
References
- Brown, H. W., et al. International urogynecology consultation chapter 1 committee 2: Epidemiology of pelvic organ prolapse: prevalence, incidence, natural history, and service needs. International Urogynecology Journal. 33 (2), 173-187 (2022).
- Karmakar, D. Commentary to "Defining normal apical vaginal support: a relook at the POSST study". International Urogynecology Journal. 30 (1), 53-54 (2019).
- Nygaard, I. E., et al. Abdominal sacrocolpopexy: A comprehensive review. Obstetrics & Gynecology. 104 (4), 805-823 (2004).
- Noé, K. G., Schiermeier, S., Alkatout, I., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. Journal of Endourology. 29 (2), 210-215 (2015).
- Szymczak, P., Grzybowska, M. E., Wydra, D. G. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - A systematic review of the literature. Neurourology and Urodynamics. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Rovner, E., de Tayrac, R., Kirschner-Hermanns, R., Veit-Rubin, N., Anding, R. Is polypropylene mesh material fundamentally safe for use as a reconstructive material in vaginal surgery: ICI-RS 2019. Neurourology and Urodynamics. 39, Suppl 3 132-139 (2020).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. Journal of Visualized Experiments. (143), e58410 (2019).
- Lyons, T. L.
- IJsselmuiden, M. v Hysteropexy in the treatment of uterine prolapse stage 2 or higher: laparoscopic sacrohysteropexy versus sacrospinous hysteropexy-A multicentre randomised controlled trial (LAVA trial). BJOG. 127 (10), 1294 (2020).
- Chatziioannidou, K., Veit-Rubin, N., Dallenbach, P. Laparoscopic lateral suspension for anterior and apical prolapse: a prospective cohort with standardized technique. International Urogynecology Journal. 33 (2), 319-325 (2022).
- Wu, J. M., Hundley, A. F., Fulton, R. G., Myers, E. R. Forecasting the prevalence of pelvic floor disorders in U.S. Women: 2010 to 2050. Obstetrics & Gynecology. 114 (6), 1278-1283 (2009).
- Elliott, C. S., Yeh, J., Comiter, C. V., Chen, B., Sokol, E. R. The predictive value of a cystocele for concomitant vaginal apical prolapse. The Journal of Urology. 189 (1), 200-203 (2013).
- Obut, M., Oglak, S. C., Akgol, S. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 10 (2), 96-103 (2021).
- Petros, P.
- Noe, K. G., Spuntrup, C., Anapolski, M. Laparoscopic pectopexy: A randomised comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpo-cervicopexy to the new laparoscopic pectopexy. Short-term postoperative results. Archives of Gynecology and Obstetrics. 287 (2), 275-280 (2013).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: Clinical applications in gynaecology. Folia Morphologica. 80 (4), 776-785 (2021).
