Håndtering af uncinatprocessen i laparoskopisk pancreaticoduodenektomi uden berøring
Summary
Komplet resektion af uncinatprocessen og mesopancreas er en af de vigtigste og vanskeligste processer i laparoskopisk pancreatoduodenektomi (LPD). Denne artikel præsenterer en metode til styring af uncinatprocessen i no-touch LPD ved hjælp af median-anterior og left-posterior tilgang til den overlegne mesenteriske arterie (SMA).
Abstract
Laparoskopisk pancreatoduodenektomi (LPD) er en krævende abdominal operation, der kræver omhyggelige kirurgiske færdigheder og teamwork. Håndteringen af bugspytkirteluncinatprocessen er en af de vigtigste og vanskeligste processer i LPD på grund af dens dybe anatomiske placering og vanskelige eksponering. Komplet resektion af den uncinate proces og mesopancreas er blevet hjørnestenen i LPD. Især er det endnu vanskeligere at undgå positive kirurgiske margener og ufuldstændig lymfeknudedissektion, når tumoren er placeret i uncinatprocessen. No-touch LPD, som er en ideel onkologisk operationsproces, der passer til det “tumorfrie” princip, er tidligere blevet rapporteret af vores gruppe. Denne artikel introducerer styringen af uncinatprocessen i no-touch LPD. Baseret på den multi-vinkel arterielle tilgang, i denne protokol, anvendes median-anterior og venstre-posterior tilgange til SMA korrekt til at håndtere den vigtige vaskulære struktur, den ringere pancreaticoduodenale arterie (IPDA) for at sikre sikker og fuldstændig udskæring af den uncinate proces og mesopancreas. For at opnå no-touch isolationsteknikken i LPD skal bugspytkirtelhovedet og blodtilførslen til duodenalområdet afbrydes i det meget tidlige stadium af operationen; Derefter kan tumoren isoleres intakt, resektion kan udføres in situ, og endelig kan vævet fjernes en bloc. Dette papir har til formål at vise de karakteristiske måder at styre uncinate-processen i no-touch LPD og undersøge levedygtigheden og sikkerheden ved denne tilgang. Desuden kan teknikken øge R0-resektionshastigheden.
Introduction
Den pancreas uncinate proces er fremspringet fra bunden til venstre af bugspytkirtelhovedet, der er placeret bag SMA og overlegen mesenterisk vene (SMV)1. Forvaltningen af den uncinate proces er et udfordrende område i bugspytkirtelkirurgi på grund af dets dybe anatomi og udfordrende eksponering; Derfor, især for kræft i bugspytkirtlen, der er placeret i den uncinate proces, er kirurgi tilbøjelig til at resultere i en positiv kirurgisk margen, ufuldstændig lymfeknudedissektion og dårlig prognose2. Derfor er der et presserende behov for forbedrede kirurgiske teknikker og strategier.
De fleste resektionsprocedurer i bugspytkirtelhovedet og uncinatprocessen udføres langs højre side af SMV og SMA3. Selvom denne tilgang stort set virker for ampullære tumorer, har den ulemper for kræft i bugspytkirtlen, især for store tumorer i uncinatprocessen2. Under proceduren er det ofte nødvendigt at dreje og trække SMV og SMA for at afsløre dem. IPDA kan ikke dissekeres tydeligt med sådanne tilgange, hvilket normalt resulterer i blødning eller utilstrækkelig rengøring af området. I dette arbejde beskriver forfatterne en tilgang, der kan understøtte den tidlige kontrol af IPDA, hvilket resulterer i bedre blødningskontrol, mindre blodtab og bedre dissektion af den uncinate proces.
I mellemtiden kræver konventionel laparotomi eller laparoskopi pancreatoduodenektomi en Kocher-manøvre til bred mobilisering af tolvfingertarmen og bugspytkirtelhovedet4. Men med denne manøvre har tumorcellerne den potentielle kapacitet til at metastasere via portalvenen (PV), da kirurgen kan klemme tumoren, mens den holdes under operation 4,5,6. No-touch isolationsteknikken er et af de populære begreber i pancreatoduodenektomi. Selvom det ikke er bevist ved store kliniske forsøg, om dette kirurgiske indgreb kunne forbedre den kræftrelaterede prognose for patienter med kræft i bugspytkirtlen, rapporterede undersøgelsen af Hirota et al.7 betydningen af no-touch-teknologi til forebyggelse af kræftcellemetastaser ved hjælp af molekylære markører (CEA mRNA) til at detektere kræftceller i portalveneblodet. I deres undersøgelse havde no-touch-teknikgruppen en lavere spredningshastighed for portalvenecancerceller og en højere 3-årig overlevelsesrate end den konventionelle teknikgruppe. No-touch LPD er tidligere blevet rapporteret af teamet af de nuværende forfattere som en ideel onkologisk operationsproces, der passer til det “tumorfrie” princip 8,9.
Denne artikel præsenterer styringen af uncinate-processen i no-touch LPD. Median-anterior og left-posterior tilgangen til SMA blev udført for at håndtere IPDA præcist. For at opnå no-touch isolationsteknikken i LPD skal blodforsyningen til tolvfingertarmen og bugspytkirtelhovederne afbrydes i det meget tidlige stadium af operationen, hvorefter tumoren kan isoleres intakt, resekteres in situ og endelig fjernes en bloc.
Formålet og fordelene ved denne strategi er at sikre sikker og fuldstændig udskæring af uncinatprocessen og mesopancreas baseret på en multi-vinkel arteriel tilgang10. Denne artikel har til formål at undersøge effektiviteten og sikkerheden af denne teknik til styring af uncinatprocessen i no-touch LPD, hvilket kan forbedre R0-resektionshastigheden11.
Protocol
Representative Results
Discussion
Med tarmrotation vender den ventrale bugspytkirtel til dorsalsiden og forenes med den dorsale bugspytkirtel gennem udviklingen af det menneskelige embryo, og den ventrale bugspytkirtel vokser også ind i den nedre del af bugspytkirtelhovedet og den uncinate proces1. Bugspytkirteluncinatprocessen beskrives som fremspringet fra nederste venstre hjørne af bugspytkirtelhovedet, der ligger bag SMA og SMV1.
I mellemtiden roterer mesopancreas rundt om…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Vores artikel #64904 blev støttet af forskningsprojektet fra Traditional Chinese Medicine Bureau of Guangdong-provinsen (ID:20222077).
Materials
| 3D Laparoscope | STORZ | TC200,TC302 | |
| Cisatracurium Besylate Injection | Hengrui Pharma | H20183042 | |
| Dual-source dual-energy CT | SOMATOM | Definition FLASH | |
| Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology | Ethicon Endo-Surgery | ECR60G/GST60G | |
| ENDOPATH XCEL Trocars | Johnson & Johnson | CB5LT/CB12LT | |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery | HAR36 | |
| Laparoscopic bulldog clamps | Aesculap | FB367R,FB369R | |
| Ligating Clips | Teleflex Medical | 5,44,22,05,44,23,05,44,000 | |
| Nacrotrend anaesthesia monitoring system | Monitor Technik,Bad Bramsted | ||
| PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0 | Johnson & Johnson | W8556 | |
| Propofol Injectable Emulsion | Aspen Pharma Trading Limited | H20171275 | |
| Remifentanil Hydrochloride for injection | Humanwell Healthcare | H20030197 | |
| Sevoflurane for Inhalation | Hengrui Pharma | H20070172 | |
| Sufentanil Citrate Injecton | Humanwell Healthcare | H20054171 | |
| Trocars | AOFO | FQ-D1/5.5mm 10.5mm | |
| Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator | Ethicon Endo-Surgery | GEN11CN |
References
- Léger, L. Pancreatic Surgery. Chugai-Igakusha. , (1984).
- O’Sullivan, A. W., Heaton, N., Rela, M. Cancer of the uncinate process of the pancreas: Surgical anatomy and clinicopathological features. Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 8 (6), 569-574 (2009).
- Corcione, F., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy: Experience of 22 cases. Surgery Endoscopy. 27 (6), 2131-2136 (2013).
- Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
- Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. Journal of the American Medical Association Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
- Tien, Y. W., et al. A high circulating tumor cell count in portal vein predicts liver metastasis from periampullary or pancreatic cancer: A high portal venous CTC count predicts liver metastases. Medicine. 95 (16), 3407 (2016).
- Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: A pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
- Shen, Z., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy for pancreatic cancer using in-situ no-touch isolation technique. Journal of Visualized Experiments. (180), e63450 (2022).
- Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 58 (10), 782-786 (2020).
- Nagakawa, Y., et al. Surgical approaches to the superior mesenteric artery during minimally invasive pancreaticoduodenectomy: A systematic review. Journal of Hepatobiliary Pancreatic Sciences. 29 (1), 114-123 (2022).
- Hermanek, P., Wittekind, C. Residual tumor (R) classification and prognosis. Seminars in Surgical Oncology. 10 (1), 12-20 (1994).
- Chu, A. J., et al. Dual-source dual-energy multidetector CT for the evaluation of pancreatic tumours. The British Journal of Radiology. 85 (1018), 891-898 (2012).
- Mao, G. -. Q., et al. The application value of spectral imaging in diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by dual source CT. Journal of Medical Imaging. 26 (07), 1243-1246 (2016).
- Higgs, A., et al. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. British Journal of Anaesthesia. 120 (2), 323-352 (2018).
- Schultz, A., et al. Comparison of Narcotrend Index, Bispectral Index, spectral and entropy parameters during induction of propofol-remifentanil anaesthesia. Journal of Clinical Monitoring and Computing. 22 (2), 103-111 (2008).
- Cole, W. H. Problems in operability. The Ulster Medical Journal. 23 (2), 102-116 (1954).
- Liu, K. J., Zhao, X. X. Application of tumor-free technique in laparoscopic surgery for malignant tumors. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 11 (01), 17-19 (2018).
- Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the Pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
- Li, M. Q. Clinical practice guidelines for the interventional treatment of advanced pancreatic carcinoma (on trial) (6th edition). Journal of Clinical Hepatology. 38 (06), 1242-1251 (2022).
- Sugiyama, M., et al. Vascular anatomy of mesopancreas in pancreatoduodenectomy using an intestinal derotation procedure. World Journal of Surgery. 44 (10), 3441-3448 (2020).
- Zhu, C. -. F., et al. Novel morphological classification of the normal pancreatic uncinate process based on computed tomography. Journal of International Medical Research. 48 (9), 300060520957453 (2020).
