यहां, हम तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी के लिए विस्तृत शल्य चिकित्सा प्रक्रियाएं प्रस्तुत करते हैं। यह प्रक्रिया स्तन कैंसर के रोगियों के लिए एक सुरक्षित और व्यवहार्य तरीका है।
ऑन्कोप्लास्टिक स्तन सर्जरी, ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा को बनाए रखते हुए कॉस्मेटिक परिणामों में सुधार करने पर ध्यान केंद्रित करने के साथ, स्तन कैंसर सर्जिकल उपचार के परिदृश्य को मौलिक रूप से बदल दिया है, जिससे स्तन पुनर्निर्माण के लिए तकनीकों की एक सरणी को जन्म दिया गया है। तत्काल प्रत्यारोपण-आधारित स्तन पुनर्निर्माण (आईबीबीआर) के साथ निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (एनएसएम) प्रारंभिक स्तन कैंसर के प्रबंधन में आधारशिला के रूप में उभरा है। न्यूनतम इनवेसिव सर्जरी के सिद्धांतों के साथ संरेखित, हाल के वर्षों में स्तन सर्जरी में एंडोस्कोपिक दृष्टिकोण के व्यापक एकीकरण को देखा गया है, जिसमें एंडोस्कोपिक स्तन-संरक्षण सर्जरी (ई-बीसीएस) और एंडोस्कोपिक निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (ई-एनएसएम) जैसी प्रक्रियाएं शामिल हैं। अगोचर और छोटे चीरों, बेहतर दृश्यता और विकिरण चिकित्सा से बचने के फायदों को भुनाने के लिए, आईबीबीआर के साथ ई-एनएसएम की लोकप्रियता बढ़ रही है। हालांकि, आईबीबीआर के साथ पारंपरिक ई-एनएसएम को अक्सर दो या दो से अधिक चीरों की आवश्यकता होती है, जिसके परिणामस्वरूप उप-कॉस्मेटिक परिणाम और यहां तक कि कृत्रिम अंग का नुकसान भी हो सकता है। यह पत्र तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी में शामिल जटिल शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं का एक व्यापक खाता प्रस्तुत करता है। साझा की गई अंतर्दृष्टि हमारी संस्था के सामूहिक अनुभव से ली गई है। वर्णित सर्जिकल दृष्टिकोण से जुड़े उल्लेखनीय लाभों में बढ़ाया कॉस्मेटिक परिणाम, जीवन की बेहतर पश्चात की गुणवत्ता, और एक चीरा के माध्यम से पूर्व-पेक्टोरल प्रत्यारोपण-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के आवेदन के कारण बढ़ाया शारीरिक कार्य शामिल हैं।
जैसे-जैसे स्तन कैंसर का उपचार आगे बढ़ रहा है, स्तन सर्जनों की बढ़ती संख्या पूरी तरह से घातक ट्यूमर को संबोधित करने से परे अपना ध्यान केंद्रित कर रही है। वे उपचार के बाद की उपस्थिति और अपने रोगियों के जीवन की गुणवत्ता को संबोधित करने पर भी अधिक जोर देते हैं। निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (एनएसएम), तुलनीय ऑन्कोलॉजिक परिणामों, अनुकूल रोगी संतुष्टि और कॉस्मेटिक परिणामों की विशेषता है, अब द्विपक्षीय प्रारंभिक स्तन कैंसर वाले रोगियों और रोगनिरोधी मास्टेक्टॉमी 1,2,3से गुजरने वालों के लिए एक मानक शल्य चिकित्सा विकल्प बन गया है।
एंडोस्कोपिक स्तन सर्जरी (ईबीएस) एक उभरती हुई और आगे दिखने वाली सर्जिकल दृष्टिकोण है जो निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (एनएसएम) और स्तन-संरक्षण सर्जरी दोनों में लोकप्रियता प्राप्त कर रही है। जब पारंपरिक स्तन सर्जरी के तरीकों की तुलना में, ईबीएस बेहतर कॉस्मेटिक परिणामों का प्रदर्शन किया है, इसकी कम ध्यान देने योग्य चीरों के कारण रोगी संतुष्टि में वृद्धि, और ऑन्कोलॉजिकल सुरक्षा 4,5,6 के समान स्तर.
हालांकि, तत्काल प्रत्यारोपण आधारित स्तन पुनर्निर्माण (आईबीबीआर) के साथ एंडोस्कोपिक निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी (ई-एनएसएम) के लिए पारंपरिक दृष्टिकोण अक्सर दो या दो से अधिक चीरों की आवश्यकता होती है, आमतौर पर कुल्हाड़ी, पूर्वकाल अक्षीय रेखा, और पेरी-एरिओलर क्षेत्रों 4,7में स्थित होती है। दुर्भाग्य से, यह तकनीक अक्सर उप-कॉस्मेटिक परिणाम देती है। यह विशेष रूप से पेरी-एरोलर चीरों से जुड़े मामलों में स्पष्ट किया जाता है, जहां ई-एनएसएम निप्पल-एरोला कॉम्प्लेक्स (एनएसी) के लिए ऊर्ध्वाधर रक्त आपूर्ति मार्ग को समाप्त करता है, जो पोषण8 के लिए त्वचीय संवहनी नेटवर्क पर पूरी तरह निर्भर करता है। यह परिदृश्य संभावित रूप से एनएसी में इस्केमिक नेक्रोसिस की ओर जाता है। इसके अलावा, पूर्व पेक्टोरल स्तन पुनर्निर्माण के लिए, स्तन की सतह पर चीरों संक्रमण या फ्लैप इस्किमिया के लिए उद्घाटन पैदा कर सकते हैं, कृत्रिम जोखिम का खतरा बढ़ रही है, निप्पल परिगलन, और यहां तक कि कृत्रिम अंग हानि 7,9,10. इंडोस्कोपिक तकनीक और इंस्ट्रूमेंटेशन में तेजी से प्रगति को देखते हुए, आईबीबीआर के साथ ई-एनएसएम के उपन्यास विविधताएं मुख्य रूप से एक एकल अक्षीय चीरा और अपर्याप्तता तकनीक 11,12पर ध्यान केंद्रित करती हैं। ये नवाचार अलग-अलग लाभ प्रदान करते हैं, जिसमें निप्पल नेक्रोसिस का कम जोखिम, रोगी की असुविधा में कमी आई है जिससे जल्दी वसूली होती है, कॉस्मेटिक परिणामों में काफी सुधार होता है, और अनुकूलित रोगी लाभ, अन्य12,13 के बीच में।
यह लेख तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी में शामिल सर्जिकल प्रक्रियाओं का व्यापक विवरण प्रदान करता है। इसका उद्देश्य इस सर्जिकल दृष्टिकोण से जुड़े व्यवहार्यता, असाधारण कॉस्मेटिक परिणामों और शारीरिक विचारों को प्रदर्शित करना है।
प्रोटोकॉल के पाठकों की समझ को सुविधाजनक बनाने के लिए, हम स्पष्टीकरण के लिए एक प्रतिनिधि मामला प्रस्तुत करते हैं। रोगी एक 33 वर्षीय महिला थी, जिसने अल्ट्रासाउंड पर द्विपक्षीय स्तन गांठ का प्रदर्शन किया था, जिसे बीआई-आरएडीएस 4 के रूप में वर्गीकृत किया गया था, जिसमें अपेक्षाकृत बड़े आकार की गांठ थी (चित्र 1)। मैमोटोम-असिस्टेड मिनिमली इनवेसिव रिसेक्शन के माध्यम से हिस्टोपैथोलॉजिकल पुष्टि ने सीटू14 (चित्रा 2)में द्विपक्षीय डक्टल कार्सिनोमा की पहचान की। इस युवती के निप्पल में विषमता थी और इसे सुधारने की तीव्र इच्छा थी। नृत्य के प्रति उनके जुनून को देखते हुए, उन्हें अनुकूल कॉस्मेटिक परिणामों की भी महत्वपूर्ण मांग थी। हमारी सर्जिकल योजना शुरू करने के बाद, रोगी ने अंततः तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक द्विपक्षीय निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी से गुजरने का विकल्प चुना।
मास्टेक्टॉमी द्वारा प्रतिनिधित्व, पारंपरिक स्तन सर्जरी अक्सर असंतोषजनक कॉस्मेटिक परिणाम देती है और प्रभावित ऊपरी अंग के कामकाज पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकती है। यह स्थिति काफी मनोवैज्ञानिक संकट पैदा कर सकती है, जिसके परिणामस्वरूप अंततः रोगियों के लिए जीवन की पश्चात की गुणवत्ताकम हो जाती है 24,25,26. मिनिमली इनवेसिव सर्जरी आधुनिक सर्जिकल प्रथाओं में एक महत्वपूर्ण प्रगति का प्रतिनिधित्व करती है। एंडोस्कोपिक तकनीकों की शुरुआत के साथ, पारंपरिक सर्जरी की कमियों को दूर करने के लिए महत्वपूर्ण सुधार किए गए हैं। इसके साथ ही, स्तन पुनर्निर्माण लोकप्रियता हासिल की है के रूप में यह स्तन कैंसर रोगियों24 में स्तन समोच्च बहाल करने की क्षमता प्रदान करता है. यह स्तन कैंसर के रोगियों के बीच पश्चात अवसाद की घटनाओं को कम करने और जीवन27 के अपने पश्चात की गुणवत्ता को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है. यह “बायोसाइकोसोशल” चिकित्सा मॉडल के उभरते प्रतिमान के साथ संरेखित करता है। एंडोस्कोपिक तकनीकों और स्तन पुनर्निर्माण के एकीकरण के साथ, स्तन सर्जरी ने एक उपन्यास चरण में प्रवेश किया है जिसमें मानवीकरण और रोगी परिणामों के अनुकूलन पर ध्यान केंद्रित किया गया है। ये उद्देश्य उन केंद्रीय सिद्धांतों के रूप में खड़े हैं जिनके लिए हम प्रयास करते हैं और बनाए रखते हैं।
जब आईबीबीआर के साथ पारंपरिक ई-एनएसएम के साथ तुलना की जाती है, तो तत्काल प्री-पेक्टोरल इम्प्लांट-आधारित स्तन पुनर्निर्माण के साथ एकल एक्सिलरी चीरा के माध्यम से एंडोस्कोपिक निप्पल-बख्शते मास्टेक्टॉमी के लाभ स्पष्ट होते हैं। सबसे पहले, इस दृष्टिकोण एक विचारशील एकल अक्षीय चीरा के माध्यम से सभी शल्य चिकित्सा प्रक्रियाओं को पूरा करने के लिए अनुमति देता है, न्यूनतम दृश्यता सुनिश्चित करने और अनुकूल पश्चात कॉस्मेटिक परिणाम 11,28,29को प्राप्त करने. इसके अलावा, ई-एनएसएम की तकनीक निप्पल-एरोला कॉम्प्लेक्स (एनएसी) में ऊर्ध्वाधर रक्त आपूर्ति प्रणाली को बाधित करती है, जो विशेष रूप से त्वचीय संवहनी नेटवर्क पर निर्भर करती है। स्तन त्वचा पर चीरों से बचने एनएसी और फ्लैप इस्केमिक परिगलन 8,30,31,32 की संभावना कम हो जाती है. सबपेक्टोरल पुनर्निर्माण की तुलना में, प्री-पेक्टोरल पुनर्निर्माण सरल है, जिसके परिणामस्वरूप अधिक प्राकृतिक स्तन समोच्च और छाती कार्यात्मक घाटे और दर्द को कम करना33. हालांकि, पूर्व-पेक्टोरल पुनर्निर्माण के संदर्भ में, पेक्टोरलिस प्रमुख मांसपेशियों से सुरक्षा की अनुपस्थिति का मतलब है कि प्रत्यारोपण या जाल और स्तन की सतह चीरा के बीच सीधे संपर्क से कृत्रिम जोखिम या यहां तक कि नुकसान हो सकता है। ऐसी जटिलताओं फ्लैप संक्रमण या इस्केमिक परिगलन34,35 के कारण उत्पन्न हो सकती है. इसलिए, हम जो तकनीक प्रस्तुत करते हैं वह न केवल ट्यूमर प्रबंधन की सुरक्षा सुनिश्चित करती है बल्कि बेहतर कॉस्मेटिक परिणाम और जीवन की उच्च पश्चात गुणवत्ता भी देती है।
कई महत्वपूर्ण तकनीकी पहलुओं पर ध्यान देने की आवश्यकता है। सबसे पहले, रोगी के स्तन की सीमा को पूर्व-सीमांकित करना अनिवार्य है। अनुभवी सर्जन प्रीऑपरेटिव रूप से स्तन की सीमा को मैन्युअल रूप से चिह्नित कर सकते हैं, जबकि कम अनुभवी सर्जन स्तन सीमाओं को चित्रित करने के लिए प्रीऑपरेटिव अल्ट्रासाउंड का उपयोग कर सकते हैं। परिधि स्नायुबंधन स्तन की प्राकृतिक सीमाओं माना जाता है और स्तन विच्छेदन15,36 के लिए शारीरिक स्थलों के रूप में सेवा कर सकते हैं. उन्हें अल्ट्रासाउंड के साथ प्रीऑपरेटिव रूप से और एंडोस्कोपिक दृष्टि के तहत इंट्राऑपरेटिव रूप से देखा जा सकता है। दूसरा, स्तन के चमड़े के नीचे परत है, जो एक सुविधाजनक और कुशल रणनीति37 के रूप में मान्यता प्राप्त है करने के लिए retromammary अंतरिक्ष से विच्छेदन अनुक्रम का पालन करें. तीसरा, रेट्रोमैमरी स्पेस के विच्छेदन का संचालन करते समय, स्तन के किनारों के साथ अलग होने पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने की आवश्यकता होती है। इसका आकलन रंजक के उपयोग, उंगली प्रेस और एंडोस्कोपिक उपकरणों से दबाव प्रतिक्रिया सनसनी के माध्यम से किया जा सकता है। चाहे प्रीऑपरेटिव मार्किंग के माध्यम से या स्तन सीमाओं को चित्रित करने के लिए रंगाई जैसी तकनीकों को नियोजित करना, केंद्रीय उद्देश्य सर्जनों को सर्जनों को खतना स्नायुबंधन और स्तन ग्रंथियों को ठीक से उत्पाद करने के लिए उजागर करने और पहचानने के लिए मार्गदर्शन करना है। यह स्तन पुनर्निर्माण सर्जरी के लिए महत्वपूर्ण है और अनुकूल पश्चात कॉस्मेटिक परिणामों को प्राप्त करने में योगदान देताहै 36. चौथा, स्तन के भीतर चमड़े के नीचे की परत के विच्छेदन के दौरान लगातार फ्लैप मोटाई सुनिश्चित करना उचित है। हमारे द्वारा नियोजित एक तकनीक में ऑपरेटिंग रूम की रोशनी को बंद करना और यह देखना शामिल है कि एंडोस्कोप का प्रकाश स्रोत गुहा के भीतर स्तन की सतह की त्वचा के माध्यम से किस हद तक प्रवेश करता है, जिससे फ्लैप मोटाई की एकरूपता का आकलन होता है।
इस विधि की कुछ सीमाएँ हैं। सबसे पहले, भले ही आईबीबीआर के साथ ई-एनएसएम ने व्यापक गोद लिया है और इसे अपेक्षाकृत परिपक्व तकनीक माना जाता है, लेकिन निश्चित रूप से इसकी सुरक्षा स्थापित करने के लिए साक्ष्य-आधारित चिकित्सा से उच्च-स्तरीय साक्ष्य की कमी बनी हुई है। इसके अतिरिक्त, हमारी संस्था के भीतर, हम विशेष रूप से एंडोस्कोपिक स्तन सर्जरी के संचालन के लिए एकल-पोर्ट विधि का उपयोग करते हैं। यह निर्णय इस तथ्य में निहित है कि लीड सर्जन ने सीखने की अवस्था को सफलतापूर्वक पार कर लिया है और यह विश्वास रखता है कि एकल-पोर्ट दृष्टिकोण चीरों की संख्या को कम कर सकता है, निशान को अस्पष्ट कर सकता है, और एनएसी और फ्लैप दोनों में इस्केमिक नेक्रोसिस की घटना को कम कर सकता है। फिर भी, यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि यह परिप्रेक्ष्य व्यक्तिपरक है और वर्तमान में हमारे दृष्टिकोण को प्रमाणित करने के लिए नियंत्रित अध्ययन का अभाव है।
अंत में, विशिष्ट रोगियों पर विचार करते समय, बेहतर कॉस्मेटिक परिणामों और बढ़े हुए रोगी संतुष्टि के लिए अभ्यास बढ़ाने का प्रयास महत्वपूर्ण मूल्य रखता है। यह प्रयास मानवतावादी देखभाल और सौंदर्यशास्त्र के लोकाचार को समाहित करता है। हमारी सामूहिक आकांक्षाओं में सुंदरता की खोज और रोगी लाभों को अधिकतम करने का आश्वासन शामिल है।
The authors have nothing to disclose.
इस काम को राष्ट्रीय कुंजी नैदानिक अनुशासन द्वारा समर्थित किया गया था।
Carbon nanoparticles suspension injection | LUMMY | H20041829 | |
Drainage tube | Yangtze River | 20142140359 | |
Electric hook | TNKJ | 20222010212 | |
Endoscopic scissors | YOUSHI | P20200702015 | |
5-mm 35cm 30° rigid endoscope | Karl Storz | 26046BA | |
Implant | MENTOR | 9718984-037 | |
Laparoscopic grasping forceps | YOUSHI | P20200108013 | |
Mesh | pfm medical titanium gmbh | 20163131539 | |
Methylene blue | JUMPCAN | H32024824 | |
1 mL syringe (0.45×16RWLB) | WEGO | 20163141593 | |
Single port | SURGAID | 5012151092 | |
10 mL syringe (0.8×38TWLB) | WEGO | 20163141593 |