Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

En tilgang til point-of-care ultralydsevaluering af abdominal aorta

Published: September 8, 2023 doi: 10.3791/65487
Automatic Translation
1, 1
1Department of Emergency Medicine, University of Illinois College of Medicine, University of Illinois Hospital

Summary

Denne protokol gennemgår trinene til billede af abdominal aorta med ultralyd på plejestedet. Vi diskuterer billedoptagelse, fejlfinding af billedfaldgruber og artefakter og anerkendelse af livstruende abdominal aortapatologi.

Abstract

Forstyrrelser i abdominal aorta, herunder aneurismer og dissektion, har potentielt høje sygeligheder og dødelighed. Mens computertomografi (CT) er den nuværende guldstandard til billede af abdominal aorta, kan processen med at opnå en CT være tidskrævende, kræver anvendelse af intravenøs kontrastfarvestof og involverer udsættelse for ioniserende stråling. Point-of-care ultralyd (POCUS) kan udføres ved sengen og har fremragende følsomhed og specificitet til diagnosticering af abdominal aortaaneurisme og fremragende specificitet til diagnosticering af abdominal aortadissektion. Derudover er POCUS ikke-invasiv, omkostningseffektiv, mangler ioniserende stråling, kræver ingen intravenøs kontrastfarve og kan udføres uden at tage patienten fra et kritisk plejeområde. Screening for abdominal aortaaneurisme (AAA) kan også udføres i primærplejeindstillinger.

Denne artikel vil gennemgå tilgangen til POCUS i abdominal aorta for at evaluere sådan kritisk patologi. I dette papir vil vi gennemgå den sonografiske anatomi af abdominal aorta samt valget af ultralydssonden, beskrivelse af POCUS-billedoptagelse og nogle perler og faldgruber ved at bruge POCUS til at hjælpe med diagnosen potentielt livstruende abdominal aortapatologi.

Introduction

Point-of-care ultralyd (POCUS) er steget i brug i løbet af de sidste mange år og bliver i stigende grad indarbejdet i forskellige opholdsuddannelsesprogrammer 1,2. POCUS har stor nytte inden for kritiske plejeområder som akutafdelingen og intensivafdelingen, specifikt til at hjælpe med hurtig diagnose af livstruende intraabdominale nødsituationer såsom akut aortadissektion samt abdominale aortaaneurismer, især dem med risiko for brud og dem, der er brudt ind i bughinden.

AAA-brud og akut aortadissektion er forbundet med høj dødelighed. Dødeligheden af bristede aortaaneurismer varierer fra 67% til 94%3,4. Dødeligheden forbundet med type A aorta dissektion stiger med en hastighed på 1% pr. Time efter akut dissektion, og dødeligheden af type B aorta dissektion varierer fra 10% til 25% efter 30 dage5. Abdominal aorta dissektion isoleret set er sjælden og tegner sig kun for 0,2% til 4% af alle aorta dissektioner 6,7,8,9,10. Da de fleste abdominale aortadissektioner forekommer som en forlængelse af thorax aortadissektioner, kan evaluering af abdominal aorta for tegn på dissektion hjælpe med diagnosen thorax aorta dissektion11.

Computertomografi med angiografi (CTA) er guldstandarden for billeddannelsespatologi forbundet med abdominal aorta; Det har dog flere ulemper. Det kan være tidskrævende, især hos en ustabil patient, og kræver en tekniker til at udføre og en radiolog eller vaskulær kirurg til at fortolke billederne. CTA bruger ioniserende stråling og kræver anvendelse af intravenøs kontrastfarvestof til optimal påvisning af patologi. Desuden kræver udførelsen af CTA, at potentielt ustabile patienter forlader det kritiske plejeområde. I modsætning hertil er POCUS ikke-invasiv, omkostningseffektiv og mangler den ioniserende stråling og kontrastfarvestof, som CT kræver. Det kan også udføres og fortolkes af den samme person i realtid og kræver ikke, at patienten forlader det overvågede område.

En systematisk gennemgang af akutafdelingens POCUS til diagnosticering af AAA af Rubano et al. afslørede en følsomhed på 99% og specificitet på 98%, med et positivt sandsynlighedsforhold på 99 og et negativt sandsynlighedsforhold på 0,0112. Denne samlede analyse evaluerede testegenskaberne over en varieret gruppe af operatører, herunder hjemmehørende og behandlende læger med en bred vifte af træning i POCUS.

Testegenskaberne for POCUS-evalueringen af abdominal aortadissektion er forskellige fra AAA og kan variere afhængigt af dissektionens oprindelse. Sonografiske fund af en intim klap, der adskiller de sande og falske lumen, har en følsomhed på 67% -79% og en specificitet på 99% -100% for aortadissektion13,14. Da de fleste aortadissektioner, der findes i maven, er en forlængelse af en thorax aortadissektion, kan yderligere POCUS-anvendelser af hjertet og lungerne til evaluering af perikardial effusion, aortaroddilatation og venstre pleural effusion udføres, men vil ikke være fokus for dette papir13.

Endelig er det vigtigt at bemærke, at United States Preventative Services task force giver en klasse B-anbefaling til en engangs ultralydsscreening for AAA hos mænd i alderen 65-75 år, der nogensinde har røget. Dette er især relevant for den primære plejeindstilling.

Denne gennemgang vil beskrive en trin-for-trin protokol for udførelsen af POCUS i sengeevalueringen af abdominal aorta, specifikt for at evaluere for AAA og abdominal aorta dissektion. Denne protokol forudsætter en grundlæggende viden om diagnostisk ultralyd, herunder fysik, instrumentering samt medicinsk viden om anatomi og patologiske tilstande i abdominal aorta og større forgreningsarterier. Læsere rådes til at henvise til andre kilder for nødvendig viden.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Alle ultralyd i denne protokol blev udført på mennesker og blev udført i henhold til de etiske standarder fra University of Illinois Hospital og Helsingfors-erklæringen og dens revisioner. Billeddannelsen blev udført på forfatterne selv og patienter i akutafdelingen som en del af rutinemæssig uddannelse og klinisk pleje med forudgående mundtligt samtykke, som det er standarden for institutionen. Billeder indsamlet illustrerer både normal anatomi og fysiologi samt unormale fund indsamlet på University of Illinois Hospital. Billeder, der blev brugt til at illustrere scanningsteknikker, blev udført på medlemmer af skriveholdet. Alle ultralydsbilleder er fri for identificerende oplysninger. Den efterfølgende protokol blev designet ved hjælp af kilder fra peer-reviewed tidsskrifter og bogkapitler 10,15,16,17,18,19. Til denne gennemgang vil protokollen fokusere på at få amerikanske billeder af voksne.

1. Sikkerhed

BEMÆRK: POCUS-undersøgelser kan udføres med ikke-sterile handsker, enten nitril eller latex, afhængigt af patientallergi. Yderligere sikkerhedsforanstaltninger kan træffes baseret på klinisk kontekst og institutionelle politikker.

  1. Undersøg ultralydssystemet for renlighed før brug, og rengør maskinen og sonderne på passende måde efter brug. Rengøringsmaterialet og processen dikteres af ultralydsenhedsproducenten og institutionelle standarder.

2. Valg af sonde

  1. For de fleste voksne visualiseres abdominal aorta bedst med en 2,5-3,5 MHz krøllet sonde, som har et stort fodaftryk og et bredt synsfelt med en konveks stråleform. Denne sonde vil generelt give fremragende opløsnings- og målefunktioner.
  2. Alternativt kan du bruge den fasede array-sonde (1-5 mHz), der typisk anvendes til ekkokardiografi og ofte uformelt omtales som hjertesonden.
    BEMÆRK: Den fasede array-sonde kan være nyttig, især når man forsøger at visualisere den proksimale abdominale aorta, når den kommer ud gennem membranpausen. Dette gælder især, hvis rummet, der bare er ringere end xyphoid-processen, er for smalt til at rumme den bredere krøllede sonde. Den fasede array-sonde har et rektangulært fodaftryk og en trekantet stråleform med et smallere synsfelt end den krøllede sonde, men skal være tilstrækkelig til at nå billeddannelsesmålene.

3. Maskinens forudindstillinger

  1. Brug abdominalforudindstillingen på maskinen, uanset hvilken sonde der anvendes.
  2. Indstil tilstanden til B-tilstand eller 2-dimensionel gråtoner.
  3. Indstil dybden til 20 cm.
    BEMÆRK: Dette er typisk tilstrækkeligt til at visualisere rygsøjlen, som er et vigtigt vartegn for aorta.
  4. Juster dybden, når aorta er visualiseret for at holde aorta i midten af skærmen.
  5. Overvej at bruge harmonisk billeddannelse for at give bedre visualisering, hvis billeddannelse er udfordrende på grund af overdreven tarmgas.
    BEMÆRK: Harmoniske bruger vævets resonansegenskaber og skaber et billede med højere opløsning med færre artefakter.
  6. Vælg et lavere frekvensområde for patienter med et højt body mass index for at forbedre billedoptagelsen.

4. Scanning teknik

  1. Påfør ultralydgel på transduceren.
  2. Placer patienten liggende med maven udsat. Hoftefleksion, hvis tolereret af patienten, vil slappe af mavemusklerne og kan forbedre billedoptagelsen.
    BEMÆRK: Tarmgas kan hindre billedoptagelse. For at forbedre billedoptagelsen i nærvær af tarmgas kan operatøren anvende fast, kontinuerligt tryk, kendt som gradueret kompression, på scanningsområdet i et par minutter og fortrænge tarmgassen. Evaluering af aorta i koronalplanet kan også forhindre tarmgas, der opstår i tværplanet (se trin 4.3.5).
  3. For en grundig evaluering af abdominal aorta, få billederne nedenfor.
    1. Få billeder af den proksimale aorta i det tværgående plan.
      1. Vend transduceren i tværplanet med indikatoren mod patientens højre side. Sørg for, at indikatorpositionen svarer til indikatoren på skærmen (figur 1A).
      2. Placer transduceren lige distal til patientens xiphoid-proces, og påfør let tryk for at visualisere det forreste aspekt af hvirvlen med dens hyperechoiske skyggekastende bue (figur 1B).
        BEMÆRK: Leveren vises i øverste venstre hjørne af skærmen og fungerer som et akustisk vindue. Aorta vises lige over rygsøjlen som en lyddød cirkel på højre side af skærmen, svarende til patientens venstre. Den ringere vena cava (IVC) er på venstre side af skærmen, svarende til patientens højre. IVC har en tyndere væg end aorta og er ofte sammenklappelig selv med let tryk.
      3. Skub transduceren kausalt, indtil cøliakistammen visualiseres. Cøliakistammen er kort og bifurcates hurtigt ind i leverarterien og miltarterien. Når de to arterier visualiseres sammen, kaldes dette mågetegnet (figur 2).
      4. Tag disse billeder til senere gennemgang ved at klikke på knappen på det system, der optager klip.
      5. Skub transduceren kausalt for at støde på den overlegne mesenteriske arterie (SMA), som kommer ud af den forreste aorta og meget hurtigt kurser ringere, typisk efter en parallel vej med aorta. Miltvenekurserne foran SMA og venstre nyrevene mellem SMA og aorta (figur 3).
      6. Tag disse billeder til senere gennemgang ved at klikke på knappen på det system, der optager klip.
      7. Mål AP-diameteren af den suprarenale aorta ved at optimere et levende billede af aorta på dette sted og derefter trykke på systemets fryseknap .
      8. Tryk på tykkelsen eller mål , og flyt systemets trackkugle eller touchpad til yderkanten af den forreste væg, adventitia, og klik på vælg.
      9. Flyt trackballen eller touchpad'en igen til yderkanten af den bageste væg, og klik på Vælg. Vent på, at systemet genererer en måling (figur 4).
      10. Gem dette billede som et stillbillede, der indeholder målingen, ved at klikke på knappen på systemet, der gemmer stillbilleder .
        BEMÆRK: Den øvre normalgrænse for AP-diameteren af aorta er 3,0 cm. Enhver måling >3 cm betragtes som aneurysmal 15,16,20,21.
    2. Forestil dig den distale aorta i det tværgående plan.
      BEMÆRK: Den distale aorta omfatter to tredjedele af abdominal aorta og begynder lige distal af nyrearterierne. Størstedelen af AAA'er forekommer i dette distale segment.
      1. Som med den proksimale aorta skal du fortsætte med at scanne i et tværgående plan, der visualiserer hele aorta gennem bifurkationen.
      2. Tag disse billeder til senere gennemgang ved at klikke på knappen på det system, der optager klip.
      3. Når et levende billede af den distale aorta er optimeret, måles AP-diameteren af den infrarenale aorta.
      4. Tryk på tykkelsen eller mål , og flyt trackballen eller touchpad'en på systemet til yderkanten af den forreste væg, adventitia, og klik på vælg.
      5. Flyt trackballen eller touchpad'en igen til yderkanten af den bageste væg, og klik på Vælg. Vent på, at systemet genererer en måling.
      6. Gem dette billede som et stillbillede, der indeholder målingen, ved at klikke på knappen på systemet, der gemmer stillbilleder.
        BEMÆRK: Det er klogt at opnå mindst to målinger af den distale aorta i betragtning af dens større længde og øgede sandsynlighed for at have aneurysmale dilatationer.
      7. Juster dybden, da abdominal aorta kurser kausalt gennem maven, da den bliver mere overfladisk og tilspidses lidt.
    3. Få et videoklip af aorta bifurcation i venstre og højre iliac arterier (Video 1-se supplerende fil 1: Supplerende figur S1).
      1. Fortsæt med at scanne kausalt, juster dybden efter behov for at opretholde aorta og rygsøjlen midt på skærmen.
      2. Scan gennem aorta bifurcation i venstre og højre iliac arterier.
      3. Tag billeder, mens du scanner gennem bifurcationen.
    4. Få billeder og videoklip af aorta i længdeplanet.
      1. Placer sonden i den proksimale mave, startende igen i det subxiphoide område.
      2. Det er ofte lettere at begynde i tværplanet med indikatoren mod patientens højre. Når det tværgående billede af aorta er optimeret, skal du dreje sonden med uret og følge aorta, da billedet bliver langsgående på skærmen, og indikatoren peger mod patientens hoved (figur 5A).
      3. Få billeder, mens du scanner kaudisk og undersøger for aneurysmale dilatationer.
      4. Tag disse billeder til senere gennemgang ved at klikke på knappen på det system, der optager klip.
        BEMÆRK: Cøliakistammen og SMA er let synlige og rager ud fra den forreste aorta i lang aksevisning (figur 5B). Det tilrådes IKKE at måle diameteren af aorta i længdeaksen. Hvis den amerikanske stråle skærer aorta tangentielt i modsætning til i midterlinjen, vil målingen være falsk mindre, end hvis den var gennem den maksimale AP-diameter (figur 6).
    5. Valgfrit: Få et langsgående billede af aorta i koronalplanet. Denne visning er nyttig, hvis det er vanskeligt at få synspunkter i tvær- eller længdeplanerne.
      1. Begynd med transduceren i koronalplanet ved den midtaxillære linje til højre for patienten med indikatoren pegende kranielt (figur 7A).
      2. Hvis patienten er i stand til det, skal du placere dem i venstre laterale decubitusposition for bedre billedoptagelse.
      3. Scan aorta i et koronalt plan. Aorta vil blive visualiseret dybt til IVC, hvis begge fartøjer er afbildet (figur 7B).
      4. Tag disse billeder til senere gennemgang ved at klikke på knappen på det system, der optager klip.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Tilstrækkelig eksamen
En af de største udfordringer ved at opnå nøjagtige resultater fra en abdominal aorta ultralyd er manglen på konsensus om måling. Som nævnt i protokoltrin 4.3.1.10 betragtes enhver diameter af abdominal aorta større end 3 cm som aneurysmal 15,16,22,23. Der er dog stor variation i metoderne til at måle aortas diameter, og der er ikke international konsensus for måling af abdominal aorta. Der er i øjeblikket tre metoder i brug: (1) måling fra ydervæg til ydervæg (OTO), (2) måling fra indre væg til indre væg (ITI) og (3) måling fra forkant til forkant (LELE), som måler det ydre lag af den forreste væg og det indre lag af den bageste væg. Der er fordele og ulemper ved at bruge hver metode, hvis beskrivelser ligger uden for denne protokols anvendelsesområde. Vi bruger OTO-metoden, som korrelerer bedst med CT-afledte målinger. Dette skyldes, at ultralydsstrålens vinkel i forhold til aorta (isonationsvinkel) får AP-målingen til at være skarpere end de tværgående målinger15,20. OTO-metoden udleder også større målinger end de to andre metoder. Fra et risiko- og screeningssynspunkt vil brugen af OTO-metoden fange flere patienter i fare, som kan følges i et aneurismeovervågningsprogram. Brug af OTO-målingen minder også operatøren om at kigge efter fartøjets adventitia snarere end lumen, da lumen i aneurysmal dilatation kan være en brøkdel af aneurismets diameter. American Institute of Ultrasound in Medicine og European Society of Cardiology anbefaler brugen af OTO-metoden 15,16,17,23. Med dette i tankerne er det dog vigtigt at bemærke, at de fleste aneurismer udvider sig asymmetrisk, og hvis den tværgående måling naturligvis er større, anbefales det at tage den større måling16.

En passende normal eksamen skal have mindst to stillbilleder med målinger af den maksimale diameter af abdominal aorta. Billederne skal tages fra suprarenal aorta og infrarenal aorta. Det foretrækkes at fange to målinger fra infrarenal aorta på grund af dens større længde sammenlignet med suprarenal aorta og højere hastighed af aneurismer i infrarenalsegmentet. Derudover vil scanning af hele længden af abdominal aorta fra membranpausen til bifurkationen i både det tværgående og langsgående plan fange selv små variationer i diameter. Hvis billedoptagelse i tvær- og længdeplanerne er udfordrende, kan scanning i koronalplanet være nyttig.

POCUS kan afsløre mange abnormiteter i abdominal aorta. For denne protokol vil vi beskrive ultralydsfund af abdominal aortaaneurisme og dissektion. Ca. 85% af AAA'erne er infrarenale24. Ved billeddannelse af abdominal aorta i tværplanet betragtes enhver måling af aorta større end 3,0 cm som aneurisk. Aneurismet kan også indeholde et hæmatom, som kan fylde det meste af lumen. Video 2 (se Supplerende fil 1: Supplerende figur S2) og Video 3 (se Supplerende fil 1: Supplerende figur S3) illustrerer en aneurisme med signifikant hæmatom. Figur 8 er et stillbillede, der illustrerer aneurismestørrelsen via linealen på skærmen. Værdien af længdeplanet er især nyttig til bestemmelse af, om aneurismet er fusiform eller sakkulært. Mens begge er patologiske, er sakkulære aneurismer mere tilbøjelige til at briste22.

Aorta dissektion er en tåre i intima af aorta, der formerer sig inden for medierne i aortavæggen. Aorta dissektioner kan stamme overalt i aorta og strække sig gennem abdominal aorta og ind i iliac arterierne. Det er vigtigt at overveje thorax aorta dissektion, når en intim klap visualiseres i abdominal aorta. Isolerede abdominale aortadissektioner udgør kun 0,2-4% af alle aortadissektioner og er typiskinfrarenale 6,7,8,9,10. På POCUS er nøgleresultatet en intim klap i lumen i aorta, der adskiller det sande fra det falske lumen. Afhængigt af dissektionens kronicitet kan klappen være tynd og bevæge sig med pulsationerne i aorta (Video 4 og supplerende fil 1: Supplerende figur S4) eller kan være fortykket og have et tilstødende hæmatom (figur 9). Video 5 (se supplerende fil 1: Supplerende figur S5) viser en akut thorax aorta dissektion med forlængelse gennem abdominal aorta og ind i højre iliac arterie. Color doppler kan bruges til at hjælpe med diagnosen aorta dissektion. Farveflow kan ses på begge sider af en intim klap, hvis der er flow gennem det sande og falske lumen. Flow gennem kun en del af lumen kan give anledning til bekymring for en intim klap, selvom en klap ikke ses godt. Derudover kan patienter med stigende brug af endovaskulær aneurismereparation (EVAR) præsentere komplikationer af endotransplantatet, såsom endoleaks, stentmigration og stigende aneurysmal sækdiameter15,16. En detaljeret diskussion af evalueringen af et endograft hos en patient, der har gennemgået EVAR, er uden for rammerne af dette papir.

Utilstrækkelige eksamener: perler og faldgruber
Der er flere almindelige faldgruber og begrænsninger, når man vurderer abdominal aorta samt nogle vigtige artefakter at diskutere. En af de mest almindelige faldgruber ved evaluering af abdominal aorta er at forveksle IVC med aorta. IVC er tyndvægget og er lettere komprimerbar end aorta. IVC løber også langs patientens højre i tværplanet. I koronalplanet fra patientens højre side er aorta "under" IVC. En anden almindelig faldgrube er at forveksle cøliakistammen, SMA eller SMV for aorta på grund af utilstrækkelig dybde og manglende identifikation af rygsøjlen som et vartegn. Andre avancerede sonografiske teknikker kan anvendes, såsom farve doppler eller pulsbølge doppler for at differentiere arteriel fra venøs strømning.

Billeddannelse af hele abdominal aorta kan være udfordrende, og nogle aneurismer kan være umulige at lokalisere på grund af kropshabitus, tilstedeværelsen af tarmgas, ascites, tachypnea og bevogtning19. Kontrol af en patients smerte kan forbedre billedoptagelse og kvalitet.

En snoet aorta kan være meget vanskelig at spore, og måling skal muligvis udføres fra en atypisk vinkel, da transducerforskydning kan overvurdere diameteren (figur 10). Mens POCUS har fremragende følsomhed og specificitet i påvisning af AAA, kan det ikke pålideligt detektere AAA-brud, da de fleste brud forekommer i retroperitonealrummet, et område, der ikke er godt visualiseret ved ultralyd19,21. Påvisning af fri væske i maven vedrører intraperitoneal ruptur hos en patient med AAA. Andre tegn på fri ruptur omfatter fokal diskontinuitet af AAA-væggen, uregelmæssig aneurismeform og / eller flydende trombose22.

Endelig er der et par artefakter, der er vigtige at nævne. Den første er abdominal aorta pseudothrombus, som typisk er placeret på SMA-niveauet, når man scanner i længdeplanet. Pseudothrombus (figur 11) er en efterklangsartefakt som følge af refleksionen af ultralydstrålen mellem SMA's forreste og bageste vægge. SMA's væg vises som en hyperechoisk lineær struktur inden for lumen i abdominal aorta i lige stor afstand fra den bageste væg. Ændring af transducerpositionen ved at vippe eller vifte sonden fører normalt til opløsningen af denne artefakt15,25. En anden artefakt er duplikering af aorta, oftest set i tværgående og langsgående planer. Dette sker oftere med transducere med en større krumningsradius (dvs. krøllet mere end et faset array). Dette skyldes prismatisk fedtvæv i den forreste abdominalvæg og er mere almindeligt hos unge atletiske individer. Denne artefakt løses typisk ved let lateral bevægelse af transduceren i tværplanet15,26.

Figure 1
Figur 1: Billeddannelse af sondens tværretning. (A) Rød prik angiver sondeindikatoren. (B) Billeddannelse af proksimal aorta i tværplanet. Forkortelser: VB = Vertebral krop; A = Tværgående proksimal aorta; IVC = Ringere vena cava. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 2
Figur 2: Billeddannelse af den proksimale aorta med cøliaki bagagerum i tværplanet. Grenene af leverarterien [hvid pil] og miltarterien [rød pil] fra cøliaki stammen udgør "mågetegnet". Forkortelser: A = Aorta; C = Cøliaki. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 3
Figur 3: Billeddannelse af den proksimale aorta med overlegen mesenterisk arterie i tværplanet. Miltvenen kurser foran SMA og venstre nyrevene [hvid pil] kurser mellem SMA og aorta. Bemærk den delvist kollapsede ringere vena cava. Forkortelser: A = aorta; SMA = overlegen mesenterisk arterie; SV = miltvene; IVC = ringere vena cava. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 4
Figur 4: Måling af den proksimale aorta ved hjælp af konventionen om ydre til ydre væg. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 5
Figur 5: Billeddannelse af sondens længderetning. (A) Rød prik angiver sondeindikatoren. (B) Langsgående aksebillede af den proksimale aorta, der viser cøliakistammen og den overlegne mesenteriske arterie. Forkortelser: C = cøliaki; S = overlegen mesenterisk arterie. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 6
Figur 6: Illustration af faldgruberne ved måling af diameteren af aorta i lang akse. Figuren til venstre viser den amerikanske stråle direkte gennem aorta, mens figuren til højre viser forkortelse af den sande diameter. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 7
Figur 7: Billeddannelse af koronalt billede af abdominal aorta. A) Sondens koronale orientering Rød prik angiver sondeindikator. (B) Billeddannelse af abdominal aorta i koronalplanet. Bemærk, at aorta løber "under" den ringere vena cava. Til reference er venstre side af den amerikanske skærm kranial, og højre side af skærmen er kaudal. Området tættest på sonden (nær feltet) er højre flanke, og området længst væk fra sonden (langt felt), hvor IVC og aorta visualiseres, er dybt til kropsoverfladen. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 8
Figur 8: Billeddannelse af det tværgående billede af en stor abdominal aortaaneurisme med hæmatom. Aneurismestørrelse måles ved hjælp af linealen på skærmen. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 9
Figur 9: Kronisk abdominal aortadissektion med fortykket dissektionsklap mellem det sande lumen og det falske lumen. Forkortelser: DF = dissektionsklap; TL = ægte lumen; FL = falsk lumen. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 10
Figur 10: Snoet aorta. Den ubrudte linje repræsenterer transduceren vinklet vinkelret på kroppens midterlinje, men i forskydning med aortas tortuositet. Den stiplede linje repræsenterer mere nøjagtigt den sande diameter af aorta, på trods af at den ikke er vinkelret på midterlinjen. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figure 11
Figur 11: Billeddannelse af aorta i langakse. En pseudothrombus [rød pil] er en almindeligt set artefakt under den overlegne mesenteriske arterie. Cøliakistammen er bare proksimal til SMA. Forkortelser: SMA = overlegen mesenterisk arterie; C = cøliaki bagagerum. Klik her for at se en større version af denne figur.

Video 1: Videoklip af bifurcation af abdominal aorta i iliac arterierne. Dette klip blev opnået med sonden vinkelret på den distale aorta, scanning ringere end navlen, da abdominal aorta bifurcates ind i iliac arterierne. Klik her for at downloade denne video.

Video 2: Billeddannelse af en stor abdominal aortaaneurisme i det tværgående plan med ekkogen hvirvlende blod og hæmatom inden for lumen i aorta. Klik her for at downloade denne video.

Video 3: Billeddannelse af en stor abdominal aortaaneurisme i tværplanet mere distal end video 2. Klik her for at downloade denne video.

Video 4: Billeddannelse af proksimal abdominal aorta i tværplanet med en akut dissektion. Bemærk en tynd dissektionsklap, der bevæger sig med aortapulsationer. Klik her for at downloade denne video.

Video 5: Billeddannelse af den distale abdominale aorta i tværplanet med en akut dissektion og forlængelse til højre iliacarterie. Klik her for at downloade denne video.

Supplerende fil 1: Stillbilleder, der svarer til video 1-5.   Klik her for at downloade denne fil.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Tidlig diagnose af AAA og aorta dissektion er nøglen til behandling af disse højsygelighed betingelser. POCUS, der anvendes til diagnosticering af AAA, fører til forbedrede resultater og reducerer signifikant tiden til diagnose og operativ intervention sammenlignet med traditionel billeddannelse27. POCUS har høj følsomhed og specificitet for AAA og høj specificitet for aortadissektion 12,13,19,21,28,29. Det er nyttigt på tværs af specialiteter og for læger på forskellige uddannelsesniveauer. I medicinske indstillinger uden adgang til vaskulær kirurgi, kardiopulmonal bypass og endda CT-billeddannelse kan tidlig ultralyd ved sengen for at evaluere en ustabil patient med bryst-, mave-, ryg-, flanke-, bækken- eller lyskesmerter for en abdominal aortanødsituation fremskynde overførslen til endelig pleje. Desuden kan evaluering af abdominal aorta hos en patient med udifferentieret chok være nøglen til at styre genoplivning og styring.

Denne protokol til påvisning af AAA og abdominal aorta dissektion er både enkel og omfattende, og der er nogle kritiske trin, der skal bemærkes. Scanning af hele abdominal aorta fra membranhiatus til aorta bifurcation i iliac karrene skal ske i tværretning. Scanning af hele abdominal aorta fra membranhiatus til aorta bifurcation i iliac karrene skal ske i længderetningen. Scanning i koronalplanet kan udføres, hvis billeddannelsen i længderetningen ikke er optimal. Stillmålinger af et optimeret billede, måling af den ydre forreste væg til den ydre bagvæg af aorta i det tværgående plan skal tages ved den suprarenale abdominale aorta og to niveauer af den infrarenale abdominale aorta.

Det er vigtigt at skelne mellem aorta og IVC, da dette er en almindelig fejl. Tarmgas og kropshabitus er de mest udfordrende og almindelige faldgruber for at opnå gode billeder. Brug af gradueret komprimering giver mulighed for forbedrede billeder, når tarmgas skjuler udsigten.

POCUS i abdominal aorta har nogle vigtige begrænsninger. For det første er ultralyd operatørafhængig, og mens selv nybegyndere kan udføre denne undersøgelse med nøjagtighed, er det vigtigt at have træning og praksis 30,31. POCUS' følsomhed og specificitet til påvisning af AAA er begge større end 98%12,19,21,28,29,30. Mens specificiteten af en intim klap som set på POCUS i abdominal aortadissektion er 99%, er følsomheden for abdominal aortadissektion dårlig og meget variabel 13,14,32. Endelig er POCUS ikke den ideelle billeddannelsesmodalitet til evaluering af bristet AAA, da de fleste vil briste i retroperitoneum, et sted POCUS ikke evaluerer godt.

Med praksis kan denne protokol udføres på under fem minutter, hvilket giver mulighed for et til to minutter til at udføre gradueret kompression, hvis tarmgas er til stede. For så vidt angår hvor lang tid det tager at opnå kompetence i denne protokol, er dette variabelt. Litteraturen inden for akutmedicinsk beboeruddannelse og mange træningsprogrammers proceduremæssige kompetence tyder på, at i alt 150 gennemgåede eksamener i de store POCUS-applikationer, herunder abdominal aorta, skal udføres inden eksamen. Antallet af afsluttede eksamener giver dog muligvis ikke kompetence, og evalueringsværktøjer såsom observerede strukturerede kliniske eksamener ved hjælp af standardiserede direkte observationsværktøjer kan give en mere robust kompetencevurdering33. For dem, der allerede har gennemført træning og / eller trænet i en æra før fremkomsten af POCUS, bør ultralydsdirektøren have en legitimationsplan for udbydere, der gerne vil udføre denne eksamen.

Vi tror stærkt på, at praktiserende læger, især dem, der primært arbejder i akut, kritisk pleje, primærpleje eller andre indstillinger med en risikopopulation, bør være komfortable med at bruge POCUS til at evaluere abdominal aorta for livstruende patologi. POCUS er et livs- og tidsbesparende værktøj, der kan levere data i realtid og med få ekstra ressourcer.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Forfatterne har ingen interessekonflikter at erklære.

Acknowledgments

Figur 7B er brugt med tilladelse fra Dr. Abhilash Koratalas samling.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
M9 Ultrasound Machine  Mindray  n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Hashim, A., et al. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Annals of Medicine and Surgery. 71, 102982 (2021).
  2. Ramgobin, D., et al. POCUS in internal medicine curriculum: quest for the Holy Grail of modern medicine. Journal of Community Hospital Internal Medicine. 12 (5), 36-42 (2012).
  3. Anjum, A., von Allmen, R., Greenhalgh, R., Powell, J. T. Explaining the decrease in mortality from abdominal aortic aneurysm rupture. The British Journal of Surgery. 99 (5), 637-645 (2012).
  4. Reimerink, J., van der Laan, M. J., Koelemay, M. J., Balm, R., Legemate, D. A. Systematic review and meta-analysis of population-based mortality from ruptured abdominal aortic aneurysm. The British Journal of Surgery. 100 (11), 1405-1413 (2013).
  5. DeMartino, R. R., et al. Population-based assessment of the incidence of aortic dissection, intramural hematoma, and penetrating ulcer, and its associated mortality from 1995 to 2015. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 11 (8), e004689 (2018).
  6. Ivosic, A., et al. Spontaneous isolated dissection of the abdominal aorta. Collegium Antropologicum. 37 (4), 1361-1363 (2013).
  7. Mózes, G., Gloviczki, P., Park, W. M., Schultz, H. L., Andrews, J. C. Spontaneous dissection of the infrarenal abdominal aorta. Seminars in Vascular Surgery. 15 (2), 128-136 (2002).
  8. Tang, E. L., Chong, C. S., Narayanan, S. Isolated abdominal aortic dissection. British Medical Journal Case Reports. 2014, bcr2013203097 (2014).
  9. Farber, A., et al. Spontaneous infrarenal abdominal aortic dissection presenting as claudication: case report and review of the literature. Annals of Vascular Surgery. 18 (1), 4-10 (2004).
  10. Reardon, R., Clinton, M., Young, J., Nogueira, J. Aortic emergencies. Ma and Mateer's Emergency Ultrasound. , McGraw Hill. 235-252 (2021).
  11. Gibbons, R., et al. Point-of-care ultrasound for the detection of aortic dissections in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 70 (4), S143 (2017).
  12. Rubano, E., Mehta, N., Caputo, W., Paladino, L., Sinert, R. Systematic review: emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected abdominal aortic aneurysm. Academic Emergency Medicine. 20 (2), 128-138 (2013).
  13. Earl-Royal, E., Nguyen, P. D., Alvarez, A., Gharahbaghian, L. Detection of type B aortic dissection in the emergency department with point-of-care ultrasound. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 3 (3), 202-207 (2019).
  14. Fojtik, J. P., Costantino, T. G., Dean, A. J. The diagnosis of aortic dissection by emergency medicine ultrasound. Journal of Emergency Medicine. 32 (2), 191-196 (2007).
  15. Fadel, B. M., et al. Ultrasound imaging of the abdominal aorta: a comprehensive review. Journal of the American Society of Echocardiography. 34 (11), 1119-1136 (2021).
  16. Dean, A. Practical guide to emergency ultrasound. Cosby, K. S., Kendall, J. L. , 2nd ed, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. (2014).
  17. Erbel, R., Aboyans, V., Boileau, C., et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 35 (41), 2873-2926 (2014).
  18. Gürtelschmid, M., Björck, M., Wanhainen, A. Comparison of three ultrasound methods of measuring the diameter of the abdominal aorta. The British Journal of Surgery. 101 (6), 633-636 (2014).
  19. Barkin, A., Rosen, C. Ultrasound detection of abdominal aortic aneurysm. Emergency Medicine Clinics of North America. 22 (3), 675-682 (2004).
  20. Jaakkola, P., et al. Interobserver variability in measuring the dimensions of the abdominal aorta: comparison of ultrasound and computed tomography. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 12 (2), 230-237 (1996).
  21. Costantino, T. G., Bruno, E. C., Handly, N., Dean, A. J. Accuracy of emergency medicine ultrasound in the evaluation of abdominal aortic aneurysm. Journal of Emergency Medicine. 29 (4), 455-460 (2005).
  22. Reed, K. C., Curtis, L. A. Aortic emergencies Part II: abdominal aneurysms and aortic trauma. Emergency Medicine Practice. 8 (3), 1-24 (2006).
  23. American College of Emergency Physicians. Ultrasound guidelines: emergency, point-of-care, and clinical ultrasound guidelines in medicine. , https://www.acep.org/siteassets/new-pdfs/policy-statements/ultrasound-guidelines--emergency-point-of-care-and-clinical-ultrasound-guidelines-in-medicine.pdf (2023).
  24. Kent, K. C. Clinical practice. Abdominal aortic aneurysms. New England Journal of Medicine. 371 (22), 2101-2108 (2014).
  25. Dobrocky, T., Stranzinger, E. Pseudothrombus of the aorta: a common mirror artifact in pediatric patients. Journal of Diagnostic Medical Sonography. 29 (5), 195-198 (2013).
  26. Hadzik, R., Bombiński, P., Brzewski, M. Double aorta artifact in sonography - a diagnostic challenge. Journal of Ultrasound. 17 (68), 36-40 (2017).
  27. Plummer, D., Clinton, J., Matthew, B. Emergency department ultrasound improves time to diagnosis and survival in ruptured abdominal aortic aneurysm [abstract]. Academic Emergency Medicine. 5 (5), 417 (1998).
  28. Tayal, V. S., Graf, C. D., Gibbs, M. A. Prospective study of accuracy and outcome of emergency ultrasound for abdominal aortic aneurysm over two years. Academic Emergency Medicine. 10 (8), 867-871 (2003).
  29. Kuhn, M., Bonnin, R. L., Davey, M. J., Rowland, J. L., Langlois, S. L. Emergency department ultrasound scanning for abdominal aortic aneurysm: accessible, accurate, and advantageous. Annals of Emergency Medicine. 36 (3), 219-223 (2000).
  30. Cazes, N., et al. Emergency ultrasound: a prospective study on sufficient adequate training for military doctors. Diagnostic and Interventional Imaging. 94 (11), 1109-1115 (2013).
  31. Bonnafy, T., et al. Reliability of the measurement of the abdominal aortic diameter by novice operators using a pocket-sized ultrasound system. Archives of Cardiovascular Diseases. 106 (12), 644-650 (2013).
  32. Baliga, R. R., et al. The role of imaging in aortic dissection and related syndromes. Journal of the American College of Cardiology: Cardiovascular Imaging. 7 (4), 406-424 (2014).
  33. Lewiss, R. E., et al. CORD-AEUS: consensus document for the emergency ultrasound milestone project. Academic Emergency Medicine. 20 (7), 740-745 (2013).

Tags

Point-of-care ultralyd abdominal aorta abdominal aortaaneurisme abdominal aortadissektion CT-billeddannelse intravenøs kontrastfarvestof ioniserende stråling følsomhed specificitet ikke-invasiv omkostningseffektiv kritisk plejeområde screening for AAA sonografisk anatomi ultralydssonde billedoptagelse perler og faldgruber
En tilgang til point-of-care ultralydsevaluering af abdominal aorta
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Hartrich, M., Eilbert, W. An… More

Hartrich, M., Eilbert, W. An Approach to Point-Of-Care Ultrasound Evaluation of the Abdominal Aorta. J. Vis. Exp. (199), e65487, doi:10.3791/65487 (2023).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter