En tilnærming til pasientnær ultralydevaluering av abdominal aorta

Summary

Denne protokollen gjennomgår trinnene for å avbilde abdominal aorta med point-of-care ultralyd. Vi diskuterer bildeinnsamling, feilsøking av bildegroper og artefakter, og anerkjennelse av livstruende abdominal aortapatologi.

Abstract

Forstyrrelser i abdominal aorta, inkludert aneurismer og disseksjon, har potensielt høye nivåer av sykelighet og dødelighet. Mens computertomografi (CT) er den nåværende gullstandarden for å avbilde abdominal aorta, kan prosessen med å oppnå en CT være tidkrevende, krever bruk av intravenøs kontrastvæske, og innebærer eksponering for ioniserende stråling. Point-of-care ultralyd (POCUS) kan utføres ved sengen og har utmerket følsomhet og spesifisitet for diagnostisering av abdominal aortaaneurisme og utmerket spesifisitet for diagnostisering av abdominal aortadisseksjon. I tillegg er POCUS ikke-invasiv, kostnadseffektiv, mangler ioniserende stråling, krever ingen intravenøs kontrastvæske, og kan utføres uten å ta pasienten fra et kritisk omsorgsområde. Screening for abdominal aortaaneurisme (AAA) kan gjøres i primærhelsetjenesten innstillinger også.

Denne artikkelen vil gjennomgå tilnærmingen til POCUS i abdominal aorta for å evaluere slik kritisk patologi. I dette papiret vil vi gjennomgå den sonografiske anatomien til abdominal aorta, samt valget av ultralydprobe, beskrivelse av POCUS bildeoppkjøp, og noen perler og fallgruver ved bruk av POCUS for å hjelpe til med diagnosen potensielt livstruende abdominal aortapatologi.

Introduction

Pasientnær ultralyd (POCUS) har økt i bruk de siste årene og blir i økende grad innlemmet i ulike opplæringsprogrammer ^1,2. POCUS har stor nytte i kritiske omsorgsområder som beredskapsavdelingen og intensivavdelingen, spesielt for å hjelpe til med rask diagnose av livstruende intraabdominale nødsituasjoner som akutt aortadisseksjon, samt abdominale aortaaneurismer, spesielt de som er utsatt for brudd og de som har bristet i bukhinnen.

AAA-ruptur og akutt aortadisseksjon er assosiert med høy dødelighet. Dødeligheten av ruptured aortaaneurismer varierer fra 67% til 94%^3,4. Mortaliteten forbundet med type A aortadisseksjon øker med en hastighet på 1% per time etter akutt disseksjon og dødeligheten av type B aortadisseksjon varierer fra 10% til 25% ved 30 dager⁵. Abdominal aortadisseksjon isolert sett er sjelden og utgjør bare 0,2% til 4% av alle aortadisseksjoner 6,7,8,9,10. Siden de fleste abdominale aortadisseksjoner forekommer som en forlengelse av thorax aortadisseksjoner, kan evaluering av abdominal aorta for tegn på disseksjon hjelpe til med diagnosen thorax aortadisseksjon¹¹.

Computertomografi med angiografi (CTA) er gullstandarden for bildepatologi assosiert med abdominal aorta; Det har imidlertid flere ulemper. Det kan være tidkrevende, spesielt hos en ustabil pasient, og krever en tekniker å utføre og en radiolog eller vaskulær kirurg for å tolke bildene. CTA bruker ioniserende stråling og krever bruk av intravenøs kontrastvæske for optimal påvisning av patologi. Videre krever utførelsen av CTA potensielt ustabile pasienter å forlate det kritiske omsorgsområdet. I motsetning til dette er POCUS ikke-invasiv, kostnadseffektiv og mangler ioniserende stråling og kontrastvæske som CT krever. Det kan også utføres og tolkes av samme person i sanntid og krever ikke at pasienten forlater det overvåkede området.

En systematisk gjennomgang av akuttmottakets POCUS for diagnostisering av AAA av Rubano et al. viste en sensitivitet på 99% og spesifisitet på 98%, med en positiv sannsynlighetsratio på 99 og en negativ sannsynlighetsratio på 0,01¹². Denne samlede analysen evaluerte testkarakteristika over en variert gruppe operatører, inkludert fastboende og behandlende leger med et bredt spekter av opplæring i POCUS.

Testkarakteristikkene for POCUS-evaluering av abdominal aortadisseksjon er forskjellige fra AAAs og kan variere avhengig av disseksjonens opprinnelse. Sonografiske funn av en intimal som skiller den sanne og falske lumen har en sensitivitet på 67%-79% og en spesifisitet på 99%-100% for aortadisseksjon^13,14. Siden de fleste aortadisseksjoner funnet i abdomen er en forlengelse av en torakal aortadisseksjon, kan ytterligere POCUS-applikasjoner av hjerte og lunger for å evaluere for perikardial effusjon, aortarotdilatasjon og venstre pleural effusjon utføres, men vil ikke være fokus for denne artikkelen¹³.

Til slutt er det viktig å merke seg at USAs arbeidsgruppe for forebyggende tjenester gir en klasse B-anbefaling for en engangs ultralydscreening for AAA hos menn i alderen 65-75 som noen gang har røykt. Dette er spesielt relevant for primærhelsetjenesten.

Denne gjennomgangen vil beskrive en trinnvis protokoll for utførelsen av POCUS i sengeevalueringen av abdominal aorta, spesielt for å evaluere for AAA og abdominal aortadisseksjon. Denne protokollen forutsetter en grunnleggende kunnskap om diagnostisk ultralyd, inkludert fysikk, instrumentering, samt medisinsk kunnskap om anatomi og patologiske tilstander i abdominal aorta og store forgreningsarterier. Leserne anbefales å referere til andre kilder for forutsetningskunnskap.

Protocol

Alle ultralyd i denne protokollen ble utført på mennesker og ble utført i henhold til de etiske standardene til University of Illinois Hospital og Helsinkideklarasjonen og dens revisjoner. Bildediagnostikken ble utført på forfatterne selv og pasienter i akuttmottaket som ledd i rutineundervisning og klinisk behandling med forutgående muntlig samtykke, slik det er standard for institusjonen. Bilder samlet illustrerer både normal anatomi og fysiologi, samt unormale funn samlet ved University of Illinois Hospital. Bilder som ble brukt til å illustrere skanneteknikker ble utført på medlemmer av skriveteamet. Alle ultralydbilder er fri for identifiserende informasjon. Den påfølgende protokollen ble utformet ved hjelp av kilder fra fagfellevurderte tidsskrifter og bokkapitlene 10,15,16,17,18,19. For denne gjennomgangen vil protokollen fokusere på å skaffe amerikanske bilder av voksne.

1. Sikkerhet

MERK: POCUS-studier kan utføres med ikke-sterile hansker, enten nitril eller lateks, avhengig av pasientallergi. Ytterligere sikkerhetstiltak kan iverksettes basert på klinisk kontekst og institusjonelle retningslinjer.

1. Undersøk ultralydsystemet for renslighet før bruk og rengjør maskinen og sonder på riktig måte etter bruk. Rengjøringsmaterialet og prosessen dikteres av ultralydsenhetens produsent og institusjonelle standarder.

2. Valg av sonde

1. For de fleste voksne er abdominal aorta best visualisert med en 2, 5-3, 5 MHz krøllete sonde, som har et stort fotavtrykk og et bredt synsfelt med en konveks stråleform. Denne sonden vil generelt gi utmerket oppløsning og måleegenskaper.
2. Alternativt kan du bruke fasesonden (1-5 mHz), vanligvis brukt til ekkokardiografi og ofte uformelt referert til som hjertesonden.
   MERK: Den fasede array-sonden kan være nyttig, spesielt når du prøver å visualisere den proksimale abdominale aorta når den kommer ut gjennom den diafragmatiske hiatus. Dette gjelder spesielt hvis rommet som bare er dårligere enn xyphoid-prosessen, er for smalt til å imøtekomme den bredere krøllete sonden. Den fasede array-sonden har et rektangulært fotavtrykk og en trekantet stråleform med et smalere synsfelt enn den krøllete sonden, men bør være tilstrekkelig til å oppnå avbildningsmålene.

3. Forhåndsinnstillinger for maskin

1. Bruk abdominal forhåndsinnstilling på maskinen uavhengig av sonden som brukes.
2. Sett modusen til B-modus eller 2-dimensjonale gråtoner.
3. Sett dybden til 20 cm.
   MERK: Dette er vanligvis tilstrekkelig til å visualisere vertebral kroppen som er et viktig landemerke for aorta.
4. Juster dybden når aorta er visualisert for å holde aorta i midtfeltet på skjermen.
5. Vurder å bruke harmonisk avbildning for å gi bedre visualisering hvis bildebehandling er utfordrende på grunn av overdreven tarmgass.
   MERK: Harmonikk bruker resonansegenskapene til vev og skaper et bilde med høyere oppløsning med færre artefakter.
6. Velg et lavere frekvensområde for pasienter med høy kroppsmasseindeks for å forbedre bildeopptaket.

4. Skanneteknikk

1. Påfør ultralydgel på transduseren.
2. Plasser pasienten på baksiden med magen eksponert. Hoftefleksjon, hvis tolerert av pasienten, vil slappe av magemusklene og kan forbedre bildeoppkjøpet.
   MERK: Tarmgass kan hindre bildeinnsamling. For å forbedre bildeinnsamlingen i nærvær av tarmgass, kan operatøren påføre fast, kontinuerlig trykk, kjent som gradert kompresjon, på skanneområdet i noen minutter, og forskyve tarmgassen. Evaluering av aorta i koronalplanet kan også unngå tarmgass påtruffet i tverrplanet (se steg 4.3.5).
3. For en grundig evaluering av abdominal aorta, få bildene som er oppført nedenfor.
   1. Få bilder av den proksimale aorta i tverrplanet.
      1. Orienter transduseren i tverrplanet med indikatoren mot pasientens høyre. Kontroller at indikatorposisjonen samsvarer med indikatoren på skjermen (figur 1A).
      2. Plasser transduseren bare distalt for pasientens xiphoidprosess og bruk lett trykk for å visualisere det fremre aspektet av vertebraen med sin hyperekkoiske skyggestøpingsbue (figur 1B).
         MERK: Leveren vises i øvre venstre hjørne av skjermen og fungerer som et akustisk vindu. Aorta vil vises like over vertebrallegemet som en ekkoisk sirkel på høyre side av skjermen, tilsvarende pasientens venstre. Den nedre vena cava (IVC) er på venstre side av skjermen, tilsvarende pasientens høyre. IVC har en tynnere vegg enn aorta og er ofte sammenleggbar selv med lett trykk.
      3. Skyv transduseren kaudalt til cøliakistammen er visualisert. Cøliakistammen er kort og bifurcates raskt inn i leverarterien og miltarterien. Når de to arteriene visualiseres sammen, kalles dette måketegnet (figur 2).
      4. Ta disse bildene for senere gjennomgang ved å klikke på knappen på systemet som tar opp klipp.
      5. Skyv transduseren kaudalt for å møte den øvre mesenteriske arterien (SMA), som kommer av den fremre aorta og veldig raskt kurs dårligere, vanligvis etter en parallell bane med aorta. Miltvenen forløper foran SMA og venstre nyrevene mellom SMA og aorta (figur 3).
      6. Ta disse bildene for senere gjennomgang ved å klikke på knappen på systemet som tar opp klipp.
      7. Mål AP-diameteren til suprarenal aorta ved å optimalisere et levende bilde av aorta på dette stedet og deretter trykke på systemets fryseknapp .
      8. Trykk på tykkelse eller mål og flytt styrekulen eller pekeplaten til systemet til ytterkanten av den fremre veggen, adventitia, og klikk velg.
      9. Flytt styrekulen eller styreflaten igjen til ytterkanten av bakveggen, og klikk Velg. Vent til systemet genererer en måling (figur 4).
      10. Lagre dette bildet som et stillbilde som inneholder målingen, ved å klikke på knappen på systemet som lagrer stillbilder .
          MERK: Den øvre grensen for normal av AP-diameteren til aorta er 3,0 cm. Enhver måling >3 cm betraktes som aneurysmal 15,16,20,21.
   2. Se for deg den distale aorta i tverrplanet.
      MERK: Den distale aorta består av to tredjedeler av abdominal aorta og begynner like distalt for nyrearteriene. De fleste AAA forekommer i dette distale segmentet.
      1. Som med den proksimale aorta, fortsett å skanne i et tverrplan som visualiserer hele aorta gjennom bifurkaturen.
      2. Ta disse bildene for senere gjennomgang ved å klikke på knappen på systemet som tar opp klipp.
      3. Når et levende bilde av distal aorta er optimalisert, måle AP diameteren av infrarenal aorta.
      4. Trykk på tykkelse eller mål og flytt styrekulen eller pekeplaten til systemet til ytterkanten av den fremre veggen, adventitia, og klikk velg.
      5. Flytt styrekulen eller styreflaten igjen til ytterkanten av bakveggen, og klikk Velg. Vent til systemet genererer en måling.
      6. Lagre dette bildet som et stillbilde som inneholder målingen, ved å klikke på knappen på systemet som lagrer stillbilder.
         MERK: Det er forsvarlig å oppnå minst to målinger av distal aorta gitt sin større lengde og økt sannsynlighet for å ha aneurysmale dilatasjoner.
      7. Juster dybden som abdominal aorta kurs caudalt gjennom magen, siden det blir mer overfladisk og smalner litt.
   3. Få et videoklipp av aortabifurkaturen i venstre og høyre iliaca arterier (Video 1-se tilleggsfil 1: Tilleggsfigur S1).
      1. Fortsett å skanne kaudalt, og juster dybden etter behov for å opprettholde aorta og vertebral kropp midt på skjermen.
      2. Skann gjennom aortabifurkasjonen inn i venstre og høyre iliac arterier.
      3. Ta bilder mens du skanner gjennom bifurkasjonen.
   4. Få bilder og videoklipp av aorta i lengdeplanet.
      1. Plasser sonden i den proksimale magen, start igjen i det subxifoide området.
      2. Det er ofte lettere å begynne i tverrplanet med indikatoren mot pasientens høyre. Når den tverrgående visningen av aorta er optimalisert, roter sonden med klokken, etter aorta når bildet blir langsgående på skjermen og indikatoren peker mot pasientens hode (figur 5A).
      3. Skaff bilder mens du skanner kaudalt for aneurysmale dilatasjoner.
      4. Ta disse bildene for senere gjennomgang ved å klikke på knappen på systemet som tar opp klipp.
         MERK: Cøliaki trunkus og SMA er lett synlige fra fremre aorta i langaksevisning (figur 5B). Det anbefales IKKE å måle diameteren på aorta i lengdeaksen. Hvis den amerikanske strålen krysser aorta tangentielt, i motsetning til i midtlinjen, vil målingen være falskt mindre enn om den var gjennom den maksimale AP-diameteren (figur 6).
   5. Valgfritt: Få en langsgående visning av aorta i koronalplanet. Denne utsikten er nyttig hvis det er vanskelig å få utsikt i tverr- eller langsgående plan.
      1. Begynn med transduseren i koronalplanet ved midaxillarlinjen på pasientens høyre side med indikatoren pekende kranialt (figur 7A).
      2. Hvis pasienten er i stand til, plasser dem i venstre laterale decubitusposisjon for bedre bildeoppkjøp.
      3. Skann aorta i et koronalplan. Aorta vil bli visualisert dypt til IVC hvis begge fartøyene er avbildet (figur 7B).
      4. Ta disse bildene for senere gjennomgang ved å klikke på knappen på systemet som tar opp klipp.

Representative Results

Tilstrekkelig eksamen
En av de største utfordringene med å oppnå nøyaktige resultater fra en abdominal aorta-ultralyd er mangelen på konsensus om måling. Som nevnt i protokolltrinn 4.3.1.10, anses enhver diameter av abdominal aorta større enn 3 cm som aneurysmal 15,16,22,23. Det er imidlertid stor variasjon i metodene som brukes for å måle aortas diameter, og det finnes ingen internasjonal konsensus for å måle abdominalaorta. Det er tre metoder som for tiden er i bruk: (1) måling av yttervegg til yttervegg (OTO), (2) måling av indre vegg til indre vegg (ITI), og (3) måling av forkant til forkant (LELE), som måler det ytre laget av den fremre veggen og det indre laget av bakveggen. Det er fordeler og ulemper ved å bruke hver metode, hvis beskrivelser er utenfor omfanget av denne protokollen. Vi bruker OTO-metoden, som korrelerer best med CT-avledede målinger. Dette skyldes at vinkelen til ultralydstrålen i forhold til aorta (isonasjonsvinkel) fører til at AP-målingen blir skarpere enn tverrmålingene^15,20. OTO-metoden utleder også større målinger enn de to andre metodene. Fra et risiko- og screeningsynspunkt vil bruk av OTO-metoden fange opp flere pasienter i fare som kan følges i et aneurysmovervåkingsprogram. Bruk av OTO-måling minner også operatøren om å lete etter fartøyets adventitia i stedet for lumen, siden i aneurysmal dilatasjon kan lumen være en brøkdel av aneurysmens diameter. American Institute of Ultrasound in Medicine og European Society of Cardiology anbefaler bruk av OTO-metoden 15,16,17,23. Med dette i bakhodet er det imidlertid viktig å merke seg at de fleste aneurismer ekspanderer asymmetrisk, og hvis tverrmålingen åpenbart er større, anbefales det å ta den større målingen¹⁶.

En tilstrekkelig normal eksamen bør ha minst to stillbilder med målinger av maksimal diameter av abdominal aorta. Bildene skal tas fra suprarenal aorta og infrarenal aorta. Det er å foretrekke å fange to målinger fra infrarenal aorta på grunn av sin større lengde sammenlignet med suprarenal aorta og høyere frekvens av aneurismer i det infrarenale segmentet. I tillegg vil skanning av hele lengden av abdominal aorta fra diafragmatisk hiatus til bifurkasjonen i både tverrgående og langsgående plan fange opp selv små variasjoner i diameter. Hvis bildeopptak i tverr- og lengdeplan er utfordrende, kan skanning i koronalplanet være nyttig.

POCUS kan avsløre mange abnormiteter i abdominal aorta. I denne protokollen vil vi beskrive ultralydfunn ved abdominalt aortaaneurisme og disseksjon. Omtrent 85% av AAA er infrarenal²⁴. Ved avbildning av abdominal aorta i tverrplanet, anses enhver måling av aorta større enn 3,0 cm som aneurysmal. Aneurismen kan også inneholde et hematom, som kan fylle det meste av lumen. Video 2 (se tilleggsfil 1: tilleggsfigur S2) og video 3 (se tilleggsfil 1: tilleggsfigur S3) illustrerer et aneurisme med signifikant hematom. Figur 8 er et stillbilde som illustrerer aneurismestørrelsen via linjalen på skjermen. Verdien av lengdeplanet er spesielt nyttig for å avgjøre om aneurismen er fusiform eller sakkulær. Mens begge er patologiske, er sakkulære aneurismer mer sannsynlig å briste²².

Aortadisseksjon er en rift i intima av aorta som forplanter seg i mediet i aortaveggen. Aortadisseksjoner kan oppstå hvor som helst i aorta og strekke seg gjennom abdominal aorta og inn i iliac arteriene. Det er viktig å vurdere thorax aortadisseksjon når en intimal er visualisert i abdominal aorta. Isolerte abdominale aortadisseksjoner utgjør kun 0,2-4% av alle aortadisseksjoner og er typisk infrarenal 6,7,8,9,10. På POCUS er nøkkelfunnet en intimal klaff i lumen i aorta, som skiller det sanne fra det falske lumen. Avhengig av kronisiteten i disseksjonen kan være tynn og bevege seg med pulsasjonene i aorta (video 4 og tilleggsfil 1: tilleggsfigur S4) eller den kan være fortykket og ha et tilstøtende hematom (figur 9). Video 5 (se tilleggsfil 1: Tilleggsfigur S5) viser akutt torakal aortadisseksjon med forlengelse gjennom abdominalaorta og inn i høyre a. iliaca la. Fargedoppler kan brukes til å hjelpe til med diagnostisering av aortadisseksjon. Fargeflyt kan sees på hver side av en intimal klaff hvis det er flyt gjennom den sanne og falske lumen. Strømning gjennom bare en del av lumen kan øke bekymringen for en intimal klaff selv om en klaff ikke er godt sett. I tillegg, med økende bruk av endovaskulær aneurisme reparasjon (EVAR), kan pasienter presentere med komplikasjoner av endograft som endolekkasjer, stent migrasjon, og økende aneurysmal sac diameter^15,16. En detaljert diskusjon av evalueringen av et endotransplantat hos en pasient som har gjennomgått EVAR er utenfor omfanget av denne artikkelen.

Utilstrekkelige eksamener: perler og fallgruver
Det er flere vanlige fallgruver og begrensninger når du vurderer abdominal aorta, samt noen viktige gjenstander å diskutere. En av de vanligste fallgruvene når du vurderer abdominal aorta er feil IVC for aorta. IVC er tynnvegget og er lettere komprimerbar enn aorta. IVC går også langs pasientens høyre side i tverrplanet. I koronalplanet fra pasientens høyre side er aorta "under" IVC. En annen vanlig fallgruve er feil av cøliakistammen, SMA eller SMV for aorta på grunn av utilstrekkelig dybde og manglende identifisering av vertebrallegemet som et landemerke. Andre avanserte sonografiske teknikker kan anvendes som fargedoppler eller pulsbølgedoppler for å skille arteriell fra venøs strømning.

Avbildning av hele abdominal aorta kan være utfordrende, og noen aneurismer kan være umulige å finne på grunn av kroppshabitus, tilstedeværelse av tarmgass, ascites, tachypnea og vakthold¹⁹. Å kontrollere pasientens smerte kan forbedre bildeoppkjøpet og kvaliteten.

En tortuøs aorta kan være svært vanskelig å spore, og måling må kanskje utføres fra en atypisk vinkel, da transduserfeiljustering kan overestimere diameteren (figur 10). Mens POCUS har utmerket følsomhet og spesifisitet i påvisning av AAA, kan den ikke pålitelig oppdage AAA-brudd da de fleste brudd forekommer i retroperitonealrommet, et område som ikke er godt visualisert ved ultralyd^19,21. Påvisning av fri væske i abdomen er aktuelt for intraperitoneal ruptur hos en pasient med AAA. Andre tegn på fri ruptur inkluderer fokal diskontinuitet i AAA-veggen, uregelmessig aneurismeform og/eller flytende trombe²².

Til slutt er det noen gjenstander som er viktige å nevne. Den første er abdominal aortapseudotrombus, som vanligvis ligger på nivået av SMA når du skanner i lengdeplanet. Pseudotromben (figur 11) er en etterklangsartefakt som følge av refleksjonen av ultralydstrålen mellom fremre og bakre vegger av SMA. Veggen til SMA vises som en hyperechoic lineær struktur innenfor lumen i abdominal aorta i like avstand fra bakre vegg. Endring av svingerposisjonen ved å gynge eller vifte sonden fører vanligvis til oppløsningen av denne gjenstanden^15,25. En annen artefakt er duplisering av aorta, oftest sett i tverrgående og langsgående plan. Dette skjer oftere med transdusere med større krumningsradius (dvs. krøllete mer enn en faset matrise). Dette skyldes prismatisk fettvev i den fremre bukveggen og er mer vanlig hos unge atletiske individer. Denne artefakten løses vanligvis ved svak sideveis bevegelse av transduseren i tverrplanet^15,26.

Figur 1: Avbildning av sondens tverrgående orientering. (A) Rød prikk indikerer sondeindikator. (B) Avbildning av proksimal aorta i tverrplanet. Forkortelser: VB = Vertebral kropp; A = Tverrgående proksimal aorta; IVC = Dårligere vena cava. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 2 Avbildning av proksimale aorta med cøliaki trunk i tverrplanet. Grenene av leverarterien [hvit pil] og miltarterien [rød pil] fra cøliakistammen utgjør "måketegnet". Forkortelser: A = Aorta; C = Cøliaki stamme. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 3 Bildediagnostikk av proksimale aorta med a. mesenterica superior i transversplanet. Miltvenen kurser foran SMA og venstre nyrevene [hvit pil] kurs mellom SMA og aorta. Legg merke til den delvis kollapsede dårligere vena cava. Forkortelser: A = aorta; SMA = arteria mesenterica superior; SV = miltåre; IVC = dårligere vena cava. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 4: Måling av proksimale aorta ved bruk av ytre til ytre veggkonvensjon. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 5: Avbildning av sondens lengderetning. (A) Rød prikk indikerer sondeindikator. (B) Lengdeaksebilde av den proksimale aorta som viser cøliaki trunkus og arteria mesenterica superior. Forkortelser: C = cøliaki stamme; S = arteria mesenterica superior. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 6: Illustrasjon av fallgruvene ved å måle diameteren på aorta i lang akse. Figuren til venstre viser den amerikanske strålen direkte gjennom aorta, mens figuren til høyre viser forkortelse av den sanne diameteren. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 7 Bildediagnostikk av koronal utsikt over abdominalaorta. (A) Koronal orientering av sonden; Rød prikk indikerer sondeindikator. (B) Avbildning av abdominal aorta i koronalplanet. Legg merke til at aorta går "under" den dårligere vena cava. Som referanse er venstre side av den amerikanske skjermen kranial, og høyre side av skjermen er caudal. Området nærmest sonden (nærfeltet) er høyre flanke og området lengst fra sonden (fjernfelt) der IVC og aorta visualiseres er dypt til kroppsoverflaten. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 8 Avbildning av tverrbilde av et stort abdominalt aortaaneurisme med hematom. Aneurysmstørrelsen måles ved hjelp av linjalen på skjermen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 9 Kronisk abdominal aortadisseksjon med fortykket disseksjonslapp mellom sant lumen og falskt lumen. Forkortelser: DF = disseksjonsklaff; TL = ekte lumen; FL = falsk lumen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 10: Tortuøs aorta. Den heltrukne linjen representerer svingeren vinklet vinkelrett på kroppens midtlinje, men i misalignment med tortuositeten til aorta. Den stiplede linjen representerer mer nøyaktig den sanne diameteren til aorta, til tross for at den ikke er vinkelrett på midtlinjen. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Figur 11: Avbildning av aorta i langakse. En pseudotrombe [rød pil] er en vanlig sett artefakt under den øvre mesenteriske arterien. Den cøliaki stammen er bare proksimal til SMA. Forkortelser: SMA = arteria mesenterica superior; C = cøliakistamme. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.

Video 1: Videoklipp av bifurkasjonen av abdominal aorta i iliac arteriene. Dette klippet ble oppnådd med sonden vinkelrett på distale aorta, skanning dårligere enn navlestrengen da abdominal aorta bifurcates inn i iliac arteriene. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 2: Avbildning av en stor abdominal aortaaneurisme i tverrplanet med ekkogen virvling av blod og hematom i lumen i aorta. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 3: Avbildning av et stort abdominalt aortaaneurisme i tverrplanet mer distalt enn video 2. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 4: Bildediagnostikk av proksimal abdominalaorta i tverrplanet med akutt disseksjon. Legg merke til en tynn disseksjonsklaff som beveger seg med aortapulsasjoner. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Video 5: Bildediagnostikk av distale abdominalaorta i tverrplanet med akutt disseksjon og ekstensjon til høyre a. iliaca la. Vennligst klikk her for å laste ned denne videoen.

Tilleggsfil 1: Stillbilder som tilsvarer Video 1-5.   Klikk her for å laste ned denne filen.

Discussion

Tidlig diagnose av AAA og aortadisseksjon er nøkkelen i behandlingen av disse høye morbiditetstilstandene. POCUS brukt i diagnosen AAA fører til forbedrede resultater og reduserer tiden til diagnose og operativ intervensjon betydelig sammenlignet med tradisjonell bildebehandling²⁷. POCUS har høy sensitivitet og spesifisitet for AAA og høy spesifisitet for aortadisseksjon 12,13,19,21,28,29. Det er nyttig på tvers av spesialiteter og for leger på ulike opplæringsnivåer. I medisinske innstillinger uten tilgang til vaskulær kirurgi, kardiopulmonal bypass, og til og med CT-bildebehandling, tidlig bedside ultralyd for å evaluere en ustabil pasient med bryst, mage, rygg, flanke, bekken eller lyske smerte for en abdominal aorta nødsituasjon kan fremskynde overføring til definitiv omsorg. Videre kan evaluering av abdominal aorta hos en pasient med udifferensiert sjokk være nøkkelen til å veilede gjenopplivning og behandling.

Denne protokollen for påvisning av AAA og abdominal aortadisseksjon er både enkel og omfattende, og det er noen kritiske trinn som skal noteres. Skanning av hele abdominal aorta fra diafragmatisk hiatus til aortabifurkasjon i iliac-karene må gjøres i tverrgående orientering. Skanning av hele abdominal aorta fra diafragmatisk hiatus til aortabifurkasjon i iliac-karene må gjøres i lengderetningen. Skanning i koronalplanet kan utføres hvis langtidsplanavbildningen er suboptimal. Stillbilder av et optimalisert bilde, måling av ytre fremre vegg til ytre bakre vegg av aorta i tverrplanet må tas ved suprarenal abdominal aorta og to nivåer av infrarenal abdominal aorta.

Det er viktig å skille mellom aorta og IVC, da dette er en vanlig feil. Tarmgass og kroppshabitus er de mest utfordrende og vanlige fallgruvene for å få gode bilder. Bruk av gradert komprimering gir forbedrede bilder når tarmgass skjuler visningen.

POCUS i abdominal aorta har noen viktige begrensninger. For det første er ultralyd operatøravhengig, og mens selv nybegynnere kan utføre denne studien med nøyaktighet, er det viktig å ha opplæring og praksis^30,31. Sensitiviteten og spesifisiteten til POCUS for påvisning av AAA er begge større enn 98%12,19,21,28,29,30. Mens spesifisiteten til en intimal sett på POCUS i abdominal aortadisseksjon er 99%, er sensitiviteten for abdominal aortadisseksjon dårlig og svært variabel 13,14,32. Endelig er POCUS ikke den ideelle bildemodaliteten for evaluering av sprukket AAA, da de fleste vil ruptur i retroperitoneum, et sted POCUS ikke evaluerer godt.

Med praksis kan denne protokollen utføres på under fem minutter, noe som gir ett til to minutter å utføre gradert kompresjon hvis tarmgass er tilstede. Når det gjelder hvor lang tid det tar å oppnå kompetanse i denne protokollen, er dette variabelt. Litteraturen i akuttmedisinsk utdanning og mange opplæringsprogrammers prosedyrekompetanse tilsier at totalt 150 gjennomgåtte eksamener i de store POCUS-applikasjonene, inkludert abdominal aorta, bør utføres før eksamen. Imidlertid kan antall fullførte eksamener ikke gi kompetanse, og evaluerende verktøy som observerte strukturerte kliniske eksamener ved bruk av standardiserte direkte observasjonsverktøy kan gi en mer robust kompetansevurdering³³. For de som allerede har fullført opplæring og / eller trent i en tid før ankomsten av POCUS, bør ultralyddirektøren ha en legitimasjonsplan for leverandører som ønsker å utføre denne eksamenen.

Vi tror sterkt at praktiserende leger, spesielt de som primært arbeider i akutt, kritisk omsorg, primærhelsetjeneste eller andre innstillinger med en risikopopulasjon, bør være komfortable med å bruke POCUS for å evaluere abdominal aorta for livstruende patologi. POCUS er et livs- og tidsbesparende verktøy som kan gi data i sanntid og med få ekstra ressurser.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
M9 Ultrasound Machine	Mindray	n/a	Used to obtain all adequate and inadequate images/clips