Ett tillvägagångssätt för patientnära ultraljudsutvärdering av bukaortan

Summary

Detta protokoll granskar stegen för att avbilda bukaortan med ultraljud på vårdplatsen. Vi diskuterar bildinsamling, felsökning av bildfallgropar och artefakter och igenkänning av livshotande bukaortapatologi.

Abstract

Sjukdomar i bukaortan, inklusive aneurysm och dissektion, har potentiellt höga nivåer av morbiditet och mortalitet. Även om datortomografi (CT) är den nuvarande guldstandarden för att avbilda bukaortan, kan processen att erhålla en CT vara tidskrävande, kräver användning av intravenöst kontrastfärgämne och innebär exponering för joniserande strålning. Point-of-care ultraljud (POCUS) kan utföras vid sängen och har utmärkt sensitivitet och specificitet för diagnos av bukaortaaneurysm och utmärkt specificitet för diagnos av bukaortadissektion. Dessutom är POCUS icke-invasiv, kostnadseffektiv, saknar joniserande strålning, kräver inget intravenöst kontrastmedel och kan utföras utan att patienten behöver tas från ett intensivvårdsområde. Screening för bukaortaaneurysm (AAA) kan också göras i primärvården.

Den här artikeln kommer att granska tillvägagångssättet för POCUS i bukaortan för att utvärdera sådan kritisk patologi. I det här dokumentet kommer vi att granska den sonografiska anatomin av bukaortan samt valet av ultraljudssond, beskrivning av POCUS-bildtagning och några pärlor och fallgropar med att använda POCUS för att hjälpa till med diagnosen av potentiellt livshotande bukaortapatologi.

Introduction

Point-of-care ultraljud (POCUS) har ökat i användning under de senaste åren och införlivas alltmer i olika utbildningsprogram^för ST-läkare ^1,2. POCUS har stor användbarhet inom intensivvårdsområden som akutmottagningen och intensivvårdsavdelningen, särskilt för att hjälpa till med snabb diagnos av livshotande intraabdominella nödsituationer som akut aortadissektion, såväl som bukaortaaneurysm, särskilt de som riskerar att brista och de som har brustit i bukhinnan.

AAA-ruptur och akut aortadissektion är förknippade med hög dödlighet. Mortaliteten vid brustna aortaaneurysm varierar mellan 67 % och 94 %^3,4. Mortaliteten i samband med aortadissektion av typ A ökar med 1 % per timme efter akut dissektion och mortaliteten vid aortadissektion av typ B varierar från 10 % till 25 % vid 30 dagar⁵. Isolerad abnominal aortadissektion är sällsynt och står för endast 0,2 % till 4 % av alla aortadissektioner 6,7,8,9,10. Eftersom de flesta abdominella aortadissektioner sker som en förlängning av bröstaortadissektioner, kan utvärdering av bukaortan för tecken på dissektion hjälpa till vid diagnosen thoraxaortadissektion¹¹.

Datortomografi med angiografi (CTA) är guldstandarden för avbildningspatologi associerad med bukaortan; Det har dock flera nackdelar. Det kan vara tidskrävande, särskilt hos en instabil patient, och kräver en tekniker för att utföra och en radiolog eller kärlkirurg för att tolka bilderna. CTA använder joniserande strålning och kräver användning av intravenöst kontrastmedel för optimal detektion av patologi. Dessutom kräver CTA:s prestanda att potentiellt instabila patienter lämnar intensivvårdsområdet. Däremot är POCUS icke-invasiv, kostnadseffektiv och saknar den joniserande strålning och kontrastfärg som CT kräver. Den kan också utföras och tolkas av samma individ i realtid och kräver inte att patienten lämnar det övervakade området.

En systematisk genomgång av POCUS på akutmottagningen för diagnostisering av AAA av Rubano et al. visade en sensitivitet på 99 % och specificitet på 98 %, med en positiv sannolikhetskvot på 99 och en negativ sannolikhetskvot på 0,01¹². Denna poolade analys utvärderade testegenskaperna över en varierad grupp av operatörer, inklusive ST-läkare och behandlande läkare med ett brett utbud av utbildning i POCUS.

Testegenskaperna för POCUS-utvärderingen av bukaortadissektion skiljer sig från AAA och kan variera beroende på dissektionens ursprung. Sonografiska fynd av en intimal flik som separerar de sanna och falska lumen har en känslighet på 67%-79% och en specificitet på 99%-100% för aortadissektion ^13,14. Eftersom de flesta aortadissektioner som finns i buken är en förlängning av en bröstaortadissektion, kan ytterligare POCUS-applikationer av hjärta och lungor för att utvärdera perikardiell utgjutning, aortarotdilatation och vänster pleurautgjutning utföras, men kommer inte att vara i fokus för denna artikel¹³.

Slutligen är det viktigt att notera att United States Preventative Services task force ger en rekommendation av grad B för en engångsultraljudsscreening för AAA hos män i åldern 65-75 år som någonsin har rökt. Detta är särskilt relevant för primärvården.

Denna granskning kommer att beskriva ett steg-för-steg-protokoll för utförandet av POCUS vid bedside-utvärderingen av bukaortan, specifikt för att utvärdera AAA och bukaortadissektion. Detta protokoll förutsätter en grundläggande kunskap om diagnostiskt ultraljud, inklusive fysik, instrumentering, samt medicinsk kunskap om anatomi och patologiska tillstånd i bukaortan och större förgrenade artärer. Läsare rekommenderas att hänvisa till andra källor för förkunskaper.

Protocol

Alla ultraljud i detta protokoll utfördes på människor och utfördes enligt de etiska normerna för University of Illinois Hospital och Helsingforsdeklarationen och dess revideringar. Avbildningen utfördes på författarna själva och patienter på akutmottagningen som en del av rutinutbildning och klinisk vård med föregående muntligt samtycke som är standard för institutionen. Bilderna som samlats in illustrerar både normal anatomi och fysiologi samt onormala fynd som samlats in vid University of Illinois Hosp…

Representative Results

Adekvat tentamenEn av de största utmaningarna för att få exakta resultat från ett ultraljud av bukaorta är bristen på konsensus om mätning. Som anges i protokollsteg 4.3.1.10 anses varje diameter på bukaortan som är större än 3 cm vara aneurysm 15,16,22,23. Det finns dock en stor variation i de metoder som används för att mäta aortans diameter, och det finns i…

Discussion

Tidig diagnos av AAA och aortadissektion är nyckeln till behandling av dessa högmorbiditetstillstånd. POCUS som används vid diagnos av AAA leder till förbättrade resultat och minskar avsevärt tiden till diagnos och operativ intervention jämfört med traditionell bildbehandling²⁷. POCUS har hög sensitivitet och specificitet för AAA och hög specificitet för aortadissektion 12,13,19,21,28,29.<sup…

Materials

M9 Ultrasound Machine

Mindray

n/a

Used to obtain all adequate and inadequate images/clips