Akut Kalp Yetersizliği Tanısı ile Acil Servise Başvuran Hastalarda Faz Açısı ve BIVA Z-Skor Analizlerinin Klinik Uygulaması

Summary

Bu protokolde, Acil Servis’e başvuran akut kalp yetersizliği tanılı hastalarda biyoelektrik empedans ile elde edilen faz açısı değerlerinin ve biyoelektrik empedans vektörel analizi (BIVA) Z-skorunun nasıl elde edileceği, yorumlanacağı ve 90 günlük bir olayın prognozu için prediktif bir belirteç olarak klinik uygulanabilirliği anlatılmaktadır.

Abstract

Akut kalp yetmezliği, sodyum ve su tutulmasına yol açan ve vücut kompozisyonunda artmış vücut sıvısı tıkanıklığı veya sistemik tıkanıklık gibi değişikliklere neden olan nörohormonal aktivasyon ile karakterizedir. Bu durum hastaneye yatışların en yaygın nedenlerinden biridir ve kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir. Faz açısı, hücre içi durumu, hücresel bütünlüğü, canlılığı ve hücre içi ve hücre dışı vücut suyu arasındaki boşlukların dağılımını dolaylı olarak ölçer. Bu parametrenin sağlık durumunun bir belirleyicisi ve sağkalım ve diğer klinik sonuçların bir göstergesi olduğu bulunmuştur. Ek olarak, akut kalp yetmezliği olan hastalarda başvuru sırasında <4.8° faz açısı değerleri daha yüksek mortalite ile ilişkilendirildi. Bununla birlikte, düşük faz açısı değerleri, sıvıların hücre içi vücut suyu (ICW) bölmesinden ECW (hücre dışı vücut suyu) bölmesine kayması ve vücut hücresi kütlesinde eşzamanlı bir azalma (yetersiz beslenmeyi yansıtabilir) gibi değişikliklerden kaynaklanabilir. Bu nedenle, düşük bir faz açısı aşırı hidrasyon ve/veya yetersiz beslenmeden kaynaklanıyor olabilir. BIVA, grafiksel bir vektör (R-Xc grafiği) ile vücut-hücre kütlesi ve tıkanıklık durumu hakkında ek bilgi sağlar. Ek olarak, orijinal R-Xc grafiğindeki yüzdelik dilimler için elipslerle aynı desene sahip bir BIVA Z-skoru analizi (referans grubunun ortalama değerinden standart sapma sayısı), yumuşak doku kütlesindeki veya doku hidrasyonundaki değişiklikleri tespit etmek için kullanılabilir ve araştırmacıların farklı çalışma popülasyonlarındaki değişiklikleri karşılaştırmasına yardımcı olabilir. Bu protokol, akut kalp yetmezliği ile acil servise başvuran hastalarda faz açısı değerlerinin ve BIVA Z-skoru analizlerinin nasıl elde edileceğini ve yorumlanacağını, bunların klinik uygulanabilirliğini ve 90 günlük bir olayın prognozu için prediktif bir belirteç olarak kullanışlılıklarını açıklamaktadır.

Introduction

Akut kalp yetmezliği (AHF), belirtilerin, semptomların hızlı başlangıcından ve KY türevlerinin alevlenmesinden ve sodyum ve su tutulmasına yol açan sistemik inflamatuar aktivasyon dahil olmak üzere klinik, hemodinamik ve nörohormonal anormalliklerin bir kombinasyonundan kaynaklanır¹. Bu uzun süreli birikim, interstisyel glikozaminoglikan (GAG) ağlarının işlevsiz hale gelmesine neden olarak tamponlama kapasitesinin azalmasına ve GAG ağlarının şeklini ve işlevinin değişmesine neden olur ^1,2. Bu, sıvıların hücre içi boşluktan hücre dışı boşluğa^kayması nedeniyle vücut kompozisyonundaki değişikliklere katkıda bulunur 3, böylece vücut sıvılarında bir artışa neden olur ve KY ile hastaneye yatışların en yaygın nedeni olan tıkanıklığa yol açar. Esas olarak aşırı sıvı yüklenmesi, kompartmantal sıvı yeniden dağılımı veya acil tıbbi müdahale gerektiren her iki mekanizmanın bir kombinasyonudur ^4,5. Bu durum kötü prognozun ana belirleyicilerinden biridir ^6,7.

65 yaş üstü hastalarda^hastaneye yatışların en sık nedeninin AHF olduğu göz önüne alındığında 8, acil servise başvuranların yaklaşık %90’ında aşırı sıvı yüklenmesi görülür⁶ ve bu hastaların yaklaşık %50’si kalıcı nefes darlığı ve yorgunluk semptomları ile taburcu edilir ve/veya çok az kilo kaybı veya hiç kilo kaybı^olmaz9. Hastane içi mortalite oranları taburcu olduktan sonra %4 ile %8 arasında değişmektedir; Üç ayda %8’den %15’e bir artış vardır ve yeniden hastaneye yatış için oranlar 3 ayda %30 ila %38 arasında değişmektedir¹⁰. Bu nedenle, acil servis gibi gerçek zamanlı ve akut ortamlarda tıkanıklığın hızlı ve doğru bir şekilde değerlendirilmesi, terapötik yönetim¹¹ ve hastalık prognozu, morbidite ve mortalitenin^{belirlenmesi 6} için çok önemlidir.

Biyoelektrik empedans analizi (BIA) güvenli, noninvaziv ve taşınabilir teknik¹² olduğu için vücut kompozisyonunu tahmin etmek için önerilmiştir. Tüm vücut empedansını tahmin etmek için BIA, ellere ve ayaklara yerleştirilen tetrapolar yüzey elektrotları aracılığıyla sabit bir alternatif akım sağlayan faza duyarlı bir empedans analizörü kullanır¹². Bu yöntem, direnci (R), reaktansı (Xc) ve faz açısını (PhA) ^{birleştirir.13}, burada R, hücre içi ve hücre dışı iyonik çözelti boyunca alternatif akımın akışına karşıttır. Xc, iletimdeki gecikme (dielektrik bileşenler) veya doku arayüzlerinin, hücre zarlarının ve organellerin uygulanan akımın^{geçişine uyumudur 12}. PhA, R ve Xc arasındaki ilişkiyi yansıtır. Dokunun elektriksel özelliklerinden türetilir; Hücre zarı ve doku arayüzlerindeki voltaj ve akım arasındaki gecikme olarak ifade edilir ve faza duyarlı cihazlarla^{ölçülür 14,15,16,17}.

PhA, R ve Xc (PA [derece] = arktanjant (Xc/R) x (180°/π)) hakkındaki ham verilerden hesaplanır ve hücresel sağlık ve hücre zarı yapısının göstergelerinden biri olarak kabul edilir¹⁸, ayrıca ICW ve ECW boşluklarının dağılımının bir göstergesi, yani bölmelerin değişen yeniden dağılımları (özellikle, hücre içi sudan hücre dışı suya değişiklikler, hangi düşük faz açıları gösterebilir)¹⁹. Bu nedenle, düşük bir PhA değeri aşırı hidrasyon ve/veya yetersiz beslenmeden kaynaklanabilir ve Z-skoru, bu düşük PhA’nın yumuşak doku kütlesi kaybından, doku hidrasyonundaki artıştan veya her ikisinden mi kaynaklandığını ayırt etmek için kullanılabilir. Ek olarak, Z-skorunun dönüşümü, araştırmacıların farklı çalışma popülasyonlarındaki değişiklikleri karşılaştırmasına yardımcı olabilir ^3,14.

Ek olarak, PhA, sağlık durumunun bir göstergesi, sağkalımın bir göstergesi ve farklı klinik sonuçlar için prognostik bir belirteç^olarak kabul edilir 3,20, diğer klinik koşullar altında bile 20,21,22,23, yüksek PhA değerlerinin daha fazla hücre zarı bütünlüğünü ve canlılığını gösterdiği ^{durumlarda 10,13}ve dolayısıyla daha fazla işlevsellik. Bu, membran bütünlüğünü ve geçirgenlik kaybını yansıtan, hücre fonksiyonunun bozulmasına ve hatta hücre ölümüne^{yol açan düşük} PhA değerlerinin aksine 14,22,24. Kronik kalp yetmezliği (CHF) olan hastalarda, daha küçük PhA değerleri daha kötü bir fonksiyonel sınıf sınıflandırması²⁵ ile ilişkilendirildi. Ek olarak, PhA ölçümünün avantajlarından biri, geri çağrılan parametreler, vücut ağırlığı veya biyobelirteçler gerektirmemesidir.

Birkaç çalışma, AHF^26’dakiler gibi sıvı kaymalarında ve sıvı yeniden dağılımlarında veya sabit olmayan hidrasyon durumunda değişiklikler olan hastalarda ham BIA ölçümlerinin kullanılmasını önermiştir. Bunun nedeni, BIA’nın toplam vücut suyunu (TBW), hücre dışı vücut suyunu (ECW) ve hücre içi vücut suyunu (ICW) tahmin eden regresyon denklemlerine dayanmasıydı. Bu nedenle, bu tür hastalarda yağsız ve yağ kütlesi tahminleri, yumuşak doku hidrasyonu ile fizyolojik ilişki nedeniyle yanlıdır²⁷.

Biyoelektrik empedans vektörel analizi (BIVA) yöntemi, geleneksel BIA yönteminin bazı sınırlamalarının üstesinden gelir²⁸. Vücut-hücre kütlesi (BCM), hücre kütlesi bütünlüğü ve hidrasyon durumu açısından vücut kompozisyonunun yarı kantitatif bir değerlendirmesi yoluyla ek bilgi sağlar²⁹. Böylece, bir R-Xc grafiği^28,30 üzerinde vektör dağılımı ve mesafe desenleri aracılığıyla vücut sıvı hacminin tahmin edilmesini sağlar. BIVA, 50 kHz frekansında BIA’dan türetilen tüm vücut R ve Xc değerlerini kullanarak empedansın (Z) vektör grafiğini oluşturmak için kullanılır.

R ve Xc’nin ham değerlerini ayarlamak için, R ve Xc parametreleri yüksekliğe (H) göre standartlaştırılır, Ohm/m cinsinden R/H ve Xc/H olarak ifade edilir ve bir vektör olarak çizilir; bu vektörün bir uzunluğu (TBW ile orantılı) ve R-Xc grafiği ^16,28’de bir yönü vardır.

Cinsiyete özgü bir R-Xc grafiği, sağlıklı bir referans popülasyonun^%50, %75 ve %95 tolerans elipslerine karşılık gelen üç elips içerir 28,31,32; elipslerin elipsoidal formu, R/H ve Xc/H arasındaki ilişki ile belirlenir. Bununla birlikte, cinsiyete özgü bir referans sağlık popülasyonundaki empedans parametrelerini değerlendirmek için, orijinal ham BIA parametreleri iki değişkenli Z-skorlarına dönüştürüldü (bir BIVA Z-skoru analizinde) ve bir R-Xc Z-skoru grafiği^33,34 üzerinde çizildi. Bu grafik, bir R-Xc grafiği ile karşılaştırıldığında, standartlaştırılmış R/H ve Xc/H’yi iki değişkenli bir Z-skoru olarak temsil etti, yani Z(R) ve Z(Xc), referans grubunun ortalama değerinden uzaktaki standart sapmaların sayısını gösterdi³³. Z-skorunun tolerans elipsleri, orijinal R-Xc grafiği^31,33’teki yüzdelik dilimler için elipslerinkiyle aynı modeli korudu. R-Xc ve R-Xc için Z-skoru grafikleri, regresyon denklemlerinden veya vücut ağırlığından bağımsız olarak yumuşak doku kütlesi ve doku hidrasyonunda değişiklikler gösterdi.

Elipslerin ana ekseni boyunca vektör yer değiştirmeleri, hidrasyon durumundaki değişiklikleri gösterdi; Bir elipsin %75 kutbunun altına düşen kısaltılmış bir vektör, çukurlaşma ödemini gösterdi (duyarlılık =% 75 ve özgüllük =% 86); bununla birlikte, çukur ödeminin saptanması için optimal eşik, AHF ve CHF hastalarında farklıydı, burada %75’lik alt pol AHF hastalarına karşılık geldi ve %50’si CHF hastalarının ödemine karşılık geldi (duyarlılık = %85 ve özgüllük = %87)³⁵. Öte yandan, küçük eksen boyunca vektör yer değiştirmeleri hücre kütlesine karşılık geldi. Elipslerin sol tarafı, daha kısa vektörlerin obez bireylere karşılık geldiği ve daha uzun vektörlere sahip atletik olanlara benzer fazlarla karakterize edildiği yüksek bir hücre kütlesine (yani daha yumuşak doku) işaret ediyordu. Aksine, sağ taraf daha az vücut hücresi kütlesi^{gösterdi 21,34}; Picolli ve ^{ark.31,33’e} göre, anoreksiya^, HIV ve kanser gruplarının vektörlerinin puanları, kaşeksi kategorisine karşılık gelen minör eksenin sağ tarafında yer alıyordu.

Bu çalışmada, acil servise başvuran AHF’li hastalarda BIA kullanılarak PhA değerlerinin nasıl elde edileceğini ve yorumlanacağını açıklamak ve 90 günlük olayların prognozu için prediktif bir belirteç olarak klinik uygulanabilirliğini/yararlılığını göstermek amaçlanmıştır.

Protocol

Protokol, Ulusal Tıp Bilimleri ve Beslenme Enstitüsü Salvador Zubirán Araştırma Etik Komitesi tarafından onaylandı (REF. 3057). BIA ölçümlerini yapmak için tetrapolar çok frekanslı ekipman kullanıldı (bkz. Bu ekipman, 50 kHz frekansında direnç (R), reaktans (Xc) ve faz açısı (PhA) için doğru ham değerler sağladı ve bu da empedansın en iyi sinyal-gürültü oranıyla ölçülmesine izin verdi. Kullanılan yapışkan elektrotların üreticinin tavsiyelerine uyması gerekiyordu. ?…

Representative Results

Yukarıda açıklanan protokole göre, acil servise başvuran dört AHF hastasından (iki kadın ve iki erkek) elde edilen verileri, faz açısı değerlerinin klinik uygulanabilirliği ve BIVA Z-skoru analizinin bir örneği olarak sunuyoruz. BIA ölçümleri, başvurudan sonraki 24 saat içinde faza duyarlı çok frekanslı ekipman kullanılarak gerçekleştirildi. Yaş grubunun ortalamasından iki değişkenli Z skorunu hesaplamak için aşağıdaki formül kullanılmıştır: Z(R) = (yaş …

Discussion

Bu protokol, AHF ile acil servise başvuran hastalar için klinik uygulamada R-Xc Z-skoru analizinin kullanılmasının faydasını açıklamaktadır. AHF’li hastalarda hastaneye yatışların temel nedeninin tıkanıklık olduğu göz önüne alındığında, bunun hızlı ve doğru bir şekilde saptanması ve değerlendirilmesi hasta sonuçları açısından çok önemlidir⁶.

Bu makale, AHF’nin klinik belirtilerinin çeşitliliğini ve BIVA Z-skoru analizinin (tıkan?…

Materials

Alcohol 70% swabs	NA	NA	Any brand can be used
BIVA software 2002	NA	NA	Is a sofware created for academic use, can be download in http:// www.renalgate.it/formule_calcolatori/ bioimpedenza.htm in "LE FORMULE DEL Prof. Piccoli" section
Chlorhexidine Wipes	NA	NA	Any brand can be used
Examination table	NA	NA	Any brand can be used
Leadwires square socket	BodyStat	SQ-WIRES
Long Bodystat 0525 electrodes	BodyStat	BS-EL4000
Quadscan 4000 equipment	BodyStat	BS-4000	Impedance measuring range: 20 – 1300 Ω ohms Test Current: 620 μA Frequency: 5, 50, 100, 200 kHz Accuracy: Impedance 5 kHz: +/- 2 Ω Impedance 50 kHz: +/- 2 Ω Impedance 100 kHz: +/- 3 Ω Impedance 200 kHz: +/- 3 Ω Resistance 50 kHz: +/- 2 Ω Reactance 50 kHz: +/- 1 Ω Phase Angle 50 kHz: +/- 0.2° Calibration: A resistor is supplied for independent verification from time to time. The impedance value should read between 496 and 503 Ω.