Gastrisk ultralyd på plejestedet hos voksne: billedoptagelse og fortolkning

Summary

Denne protokol introducerer to metoder til billedoptagelse i gastrisk ultralyd. Derudover gives der tip til fortolkning af disse oplysninger for at hjælpe med medicinsk beslutningstagning.

Abstract

I løbet af de sidste to årtier har diagnostisk point-of-care ultralyd (POCUS) vist sig som et hurtigt og ikke-invasivt sengeværktøj til behandling af kliniske forespørgsler relateret til gastrisk indhold. En ny bekymring vedrører patienter, der er ved at gennemgå sedation og / eller endotracheal intubation: den forhøjede risiko for aspiration fra patientens maveindhold. Aspiration af gastrisk indhold i lungerne udgør en alvorlig og potentielt livstruende komplikation. Dette sker hyppigere, når maven betragtes som “fuld” og kan påvirkes af de teknikker, der anvendes til luftvejsstyring, hvilket gør det potentielt forebyggeligt. For at mindske risikoen for peri-proceduremæssig aspiration har to forskellige medicinske specialiteter (anæstesiologi og kritisk plejemedicin) uafhængigt udviklet teknikker til at udnytte ultralyd til at identificere patienter, der kræver “fuld mave” forholdsregler. På grund af disse separate specialiteter forbliver hver gruppes arbejde relativt ukendt uden for dets respektive felt. Denne artikel indeholder beskrivelser af begge teknikker til gastrisk ultralyd. Desuden forklares det, hvordan disse tilgange kan supplere hinanden, når en af dem kommer til kort. Med hensyn til billedoptagelse dækker artiklen følgende emner: indikationer og kontraindikationer, valg af den passende sonde, patientpositionering og fejlfinding. Artiklen dykker også ned i billedfortolkning, komplet med eksempelbilleder. Derudover demonstrerer det, hvordan en af de to teknikker kan anvendes til at estimere gastrisk væskevolumen. Endelig diskuterer artiklen kort medicinsk beslutningstagning baseret på resultaterne af denne undersøgelse.

Introduction

Pulmonal aspiration af maveindhold kan forårsage pneumonitis, lungebetændelse og endda død¹. Højere volumen, tilstedeværelsen af partikler og højere surhedsgrad af aspirat har vist sig at øge sværhedsgraden af dette scenario. Talrige faktorer hjælper med at guide en kliniker i vurderingen af risikoen for aspiration, herunder comorbide sygdomme, der kan bremse gastrisk tømningstider, mekanisk gastrointestinal obstruktion og timing af det sidste orale indtag. Historisk set er sidstnævnte udelukkende afhængig af en vurdering af patientens historie, som kan være upålidelig og unøjagtig. Derudover har klinikerens vurdering vist sig at være dårlig til retfærdig til at diagnosticere en fuld mave².

I 2011 offentliggjorde en særlig taskforce udpeget af American Society of Anesthesiology (ASA) først retningslinjerne for præoperativ faste, og disse blev opdateret i 2017 ^3,4. Selvom ASA-fasteretningslinjerne er nyttige, er de befolkningsbaserede og ikke skræddersyet til specifikke kliniske situationer, og de anbefaler yderligere overvejelse for patienter med ændret patologi, såsom forsinket gastrisk tømning eller tarmobstruktion. Desuden er disse retningslinjer afhængige af en patient, der er en nøjagtig historiker og korrekt kan huske deres sidste orale indtag. Endelig er retningslinjernes anbefalede fasteintervaller muligvis ikke tilstrækkelige til at sikre tom mave i akutte eller nødsituationer.

For at løse huller i de offentliggjorte fasteretningslinjer og identificere patienter med høj risiko for aspiration er diagnostiske point-of-care ultralyd (POCUS) billeddannelsesprotokoller i maven blevet udviklet og valideret af to separate forfattergrupper: en gruppe bestående af intensivafdelinger (ICU) læger og den anden af anæstesiologer. ICU-gruppen⁵ fokuserede på kritisk syge patienter, der krævede akut endotracheal intubation og udviklede en metode til at screene disse patienter for grov gastrisk distension ved at evaluere maven gennem venstre øvre kvadrant (LUQ). I LUQ brugte forfatterne milten som et sonografisk vindue til at visualisere mavekroppen i koronale og tværgående planer for at screene for kvalitative tegn på gastrisk distension. Når grov gastrisk distension blev identificeret, tog forfatterne særlige luftvejsforholdsregler for at minimere risikoen for aspiration (fx ved at placere et nasogastrisk rør til gastrisk dekompression [hvis ikke kontraindiceret] før induktion af generel anæstesi og endotracheal intubation). Separat udviklede en gruppe anæstesiologer med fokus på perioperative patienter en teknik til screening af maveindhold, som ikke ville forventes hos korrekt fastende patienter med normal gastrisk tømning⁶. Denne teknik indebærer at placere ultralydssonden i et sagittalplan i epigastrium for at visualisere gastrisk antrum. Teknikken giver mulighed for både kvalitativ påvisning af maveindhold med høj risiko og, i tilfælde af klar væske, kvantitativ estimering af gastrisk væskevolumen.

Ved at kombinere disse to protokoller i en hybrid tilgang vil dette manuskript overholde I-AIM-rammen for at kategorisere de vigtigste trin i gastrisk ultralyd: indikationer, erhvervelse, billedfortolkning og medicinsk beslutningstagning⁷. Men da denne særlige samling er fokuseret på diagnostisk POCUS-billedfortolkning, vil dette manuskript kun kort dække billedfortolkning og vil stort set udsætte diskussionen om medicinsk beslutningstagning, da dette falder uden for denne samlings anvendelsesområde.

Indikationer
Gastrisk ultralyd har mindst fire mulige indikationer. For det første er gastrisk ultralyd indiceret til at screene for højrisiko maveindhold før intubation eller proceduremæssig sedation i situationer, hvor patientens mavevolumen og / eller indhold enten er ukendt, eller historien om gastrisk volumen / indhold er upålidelig. I denne indstilling udføres gastrisk ultralydsundersøgelse for at risikostratificere sandsynligheden for lungeaspiration og justere patientens pleje for at minimere denne risiko. For det andet har nogle intensivister brugt gastrisk ultralyd til at måle gastriske restvolumener (GRV) hos patienter, der får enteral fodring⁸. I dette tilfælde kan vurdering af gastrisk antrum hjælpe med diagnosticering af enteral foderintolerance og efterfølgende mindske risikoen for aspirationspneumoni. For nylig er gastrisk ultralyd blevet evalueret som et værktøj til måling af antral tværsnitsareal og har vist en stærk sammenhæng med GRV hos ICU-patienter⁹. For det tredje er gastrisk POCUS blevet anvendt til at vurdere forsinket tarmfunktion og postoperativ ileus hos patienter efter kirurgiske indgreb¹⁰. For det fjerde er gastrisk ultralyd hos pædiatriske patienter blevet brugt til at diagnosticere indtagelse af fremmedlegemer og patologier såsom pylorusstenose¹¹. For andre pædiatriske anvendelser af gastrisk ultralyd henvises læserne til andre kilder. Resten af denne artikel vil fokusere på gastrisk ultralyd hos voksne¹¹.

Der er meget få kontraindikationer for gastrisk ultralyd, fordi eksamen er en ikke-invasiv test, der udgør ubetydelig direkte skade for patienterne. Den vigtigste absolutte kontraindikation er patientens afslag. Relative kontraindikationer omfatter et af følgende: (1) forbindinger/sår i området omkring de sædvanlige scanningsvinduer; (2) mangel på tid til at forsøge undersøgelsen på grund af hurtig forringelse af patientens hæmodynamiske eller kliniske status og (3) en meget høj eller meget lav sandsynlighed før test for en fuld mave. Heldigvis kan tilstedeværelsen af mellemliggende forbindinger / sår undertiden løses ved at vælge et alternativt sonografisk vindue. For eksempel, hvis den forreste abdominale tilgang er blokeret, kan man forsøge et venstre sidebillede og omvendt. Mangel på tid kan også styres gennem bevidst praksis, da undersøgelser har vist, at gastrisk ultralyd kan udføres hurtigt i eksperthænder¹². Endelig er der tilfælde, hvor sandsynligheden før testen for en fuld mave enten er meget lav (f.eks. En sund patient, der er korrekt fastende til operation) eller meget høj (f.eks. En patient, der præsenterer en kendt, fast tarmobstruktion). I sådanne tilfælde er gastrisk ultralyd relativt kontraindiceret, fordi testen – som alle diagnostiske tests – er ufuldkommen og har potentiale til at generere falske positive og falske negative resultater, der kan føre patienter i en uhensigtsmæssig retning.

Erhvervelse
Til erhvervelse anbefales det at begynde med den subxiphoide sagittale tilgang til at visualisere gastrisk antrum. Antrummet repræsenterer en optimal anatomisk placering til måling af maveindhold på grund af dets konsistente og overfladiske placering. Det udgør den mest afhængige del af maven og kan hurtigt identificeres hos de fleste patienter⁶. Derudover udvides gastrisk antrum lineært, når indholdet øges, hvilket gør det til et passende mål for kvalitativ vurdering af maveindhold og tyder på en risikostratificering af gastrisk aspiration⁶. Hvis det forreste sagittale vindue ikke er tilgængeligt (f.eks. På grund af sår/forbindinger) eller giver ubestemte data, kan det venstre laterale vindue tilbyde nyttige kvalitative data vedrørende en patients maveindhold.

Med hensyn til billedfortolkning og medicinsk beslutningstagning gennemgår manuskriptet en række potentielle resultater og forklarer, hvordan gastrisk ultralyd kan anvendes i samarbejde i forskellige patientpopulationer. Endelig vil de almindelige faldgruber og begrænsninger ved disse metoder blive beskrevet.

Protocol

Alle procedurer, der blev udført i denne undersøgelse med menneskelige deltagere, var i overensstemmelse med de etiske standarder fra den institutionelle og/eller nationale forskningskomité og med Helsingfors-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer eller sammenlignelige etiske standarder. Eksamenerne kan udføres ved hjælp af enten et sektorarray (undertiden i daglig tale benævnt et “phased array”) eller en lavfrekvent krøllet transducer baseret på sonografernes præference. Til figurerne og scanningerne b…

Representative Results

For at sikre nøjagtig visualisering af gastrisk antrum er det nødvendigt at sonde dybt nok til at identificere aorta. Påvisning af IVC placerer i stedet scanningen på gastrisk pylorusniveau, hvilket får resultaterne til at undervurdere ægte gastrisk indhold. Mens diagnostisk nytte forbliver for gastrisk pylorusniveau, er det mindre ligetil at fortolke sammenlignet med gastrisk antral visning (figur 3). Derfor er en afgørende opgave at scanne de store kar og skelne mellem gastrisk antr…

Discussion

Som tidligere nævnt er det primære formål med gastrisk ultralyd at evaluere gastrisk indhold og vurdere risiko før luftvejsstyring eller proceduremæssig sedation. Den medfølgende protokol skitserer to hovedmetoder til at tage billeder af gastrisk antrum og krop, hvilket hjælper med denne risikovurdering. Derudover hjælper gennemgang af afsnittet om repræsentative resultater gastriske sonografer med at udvikle billedfortolkningsevner. Mens en omfattende diskussion af medicinsk beslutningstagning ligger uden for d…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08