Gastrisk pasientnær ultralyd hos voksne: Bildeoppkjøp og tolkning

Summary

Denne protokollen introduserer to metoder for bildeoppkjøp i gastrisk ultralyd. I tillegg er det gitt tips for å tolke denne informasjonen for å hjelpe til med medisinsk beslutningstaking.

Abstract

I løpet av de siste to tiårene har diagnostisk pasientnær ultralyd (POCUS) dukket opp som et raskt og ikke-invasivt sengeverktøy for å håndtere kliniske henvendelser relatert til mageinnhold. En fremvoksende bekymring gjelder pasienter som skal gjennomgå sedasjon og/eller endotrakeal intubasjon: forhøyet risiko for aspirasjon fra pasientens mageinnhold. Aspirasjon av mageinnhold i lungene utgjør en alvorlig og potensielt livstruende komplikasjon. Dette skjer oftere når magen anses som “full” og kan påvirkes av teknikkene som brukes til luftveishåndtering, noe som gjør det potensielt forebygges. For å redusere risikoen for peri-prosedyre aspirasjon, har to forskjellige medisinske spesialiteter (anestesiologi og kritisk omsorgsmedisin) uavhengig utviklet teknikker for å utnytte ultralyd for å identifisere pasienter som krever “full mage” forholdsregler. På grunn av disse separate spesialitetene forblir arbeidet i hver gruppe relativt ukjent utenfor sitt respektive felt. Denne artikkelen presenterer beskrivelser av begge teknikker for gastrisk ultralyd. Videre forklarer den hvordan disse tilnærmingene kan utfylle hverandre når en av dem kommer til kort. Når det gjelder bildeoppkjøp, dekker artikkelen følgende emner: indikasjoner og kontraindikasjoner, valg av riktig sonde, pasientposisjonering og feilsøking. Artikkelen dykker også ned i bildetolkning, komplett med eksempelbilder. I tillegg demonstrerer den hvordan en av de to teknikkene kan brukes til å estimere magevæskevolum. Til slutt diskuterer artikkelen kort medisinsk beslutningstaking basert på funnene i denne undersøkelsen.

Introduction

Pulmonal aspirasjon av mageinnhold kan forårsake lungebetennelse, lungebetennelse og til og med død¹. Høyere volum, tilstedeværelse av partikler og høyere surhet av aspirat har vist seg å øke alvorlighetsgraden av dette scenariet. Mange faktorer hjelper en kliniker med å vurdere risikoen for aspirasjon, inkludert komorbide sykdommer som kan redusere gastrisk tømmingstid, mekanisk gastrointestinal obstruksjon og tidspunktet for det siste orale inntaket. Historisk sett er sistnevnte utelukkende avhengig av en vurdering av pasientens historie, som kan være upålitelig og unøyaktig. I tillegg har klinikerskjønn vist seg å være dårlig til rettferdig ved diagnostisering av full mage².

I 2011 publiserte en spesiell arbeidsgruppe oppnevnt av American Society of Anesthesiology (ASA) først retningslinjene for preoperativ faste, og disse ble oppdatert i 2017 ^3,4. Selv om ASAs retningslinjer for faste er nyttige, er de populasjonsbaserte og ikke skreddersydd for spesifikke kliniske situasjoner, og de anbefaler ytterligere vurdering for pasienter med endret patologi, for eksempel forsinket gastrisk tømming eller tarmobstruksjon. Videre er disse retningslinjene avhengige av en pasient som er en nøyaktig historiker og kan korrekt huske sitt siste orale inntak. Endelig kan retningslinjenes anbefalte fasteintervaller ikke være tilstrekkelige for å sikre tom mage i akutte eller nødssituasjoner.

For å løse hull i de publiserte fasteretningslinjene og identifisere pasienter med høy risiko for aspirasjon, har diagnostiske point-of-care ultralyd (POCUS) bildebehandlingsprotokoller i magen blitt utviklet og validert av to separate forfattergrupper: en gruppe bestående av intensivavdeling (ICU) leger og den andre av anestesiologer. ICU-gruppe⁵ fokuserte på kritisk syke pasienter som krever akutt endotrakeal intubasjon og utviklet en metode for å screene disse pasientene for grov gastrisk distensjon ved å evaluere magen gjennom venstre øvre kvadrant (LUQ). I LUQ brukte forfatterne milten som et sonografisk vindu for å visualisere magelegemet i koronale og tverrgående plan for å skjerme for kvalitative tegn på gastrisk distensjon. Når grov gastrisk distensjon ble identifisert, tok forfatterne spesielle forholdsregler i luftveiene for å minimere sjansen for aspirasjon (f.eks. ved å plassere et nasogastrisk rør for gastrisk dekompresjon [hvis ikke kontraindisert] før induksjon av generell anestesi og endotrakeal intubasjon). Separat utviklet en gruppe anestesiologer fokusert på perioperative pasienter en teknikk for screening av mageinnhold som ikke ville forventes hos riktig fastende pasienter med normal gastrisk tømming⁶. Denne teknikken innebærer å plassere ultralydsonden i et sagittalplan i epigastrium for å visualisere magesekken. Teknikken muliggjør både kvalitativ påvisning av høyrisiko mageinnhold og, ved klar væske, kvantitativ estimering av magevæskevolum.

Ved å kombinere disse to protokollene til en hybrid tilnærming, vil dette manuskriptet overholde I-AIM-rammeverket for å kategorisere nøkkeltrinnene i gastrisk ultralyd: indikasjoner, oppkjøp, bildetolkning og medisinsk beslutningstaking⁷. Men siden denne spesialsamlingen er fokusert på diagnostisk tolkning av POCUS-bilder, vil dette manuskriptet bare kort dekke tolkning av bilder og vil i stor grad utsette diskusjonen om medisinsk beslutningstaking, da dette faller utenfor omfanget av denne samlingen.

Indikasjoner
Gastrisk ultralyd har minst fire mulige indikasjoner. For det første er ultralyd av gastrisk indisert for å screene for høyrisiko mageinnhold før intubasjon eller prosedyresedasjon i situasjoner der pasientens magevolum og/eller innhold enten er ukjent eller anamnesen om magevolum/innhold er upålitelig. I denne innstillingen utføres gastrisk ultralydundersøkelse for å risikostratifisere sannsynligheten for lungeaspirasjon og justere pasientens omsorg for å minimere denne risikoen. For det andre har noen intensivister brukt gastrisk ultralyd for å måle gastriske restvolumer (GRV) hos pasienter som får enteral fôring⁸. I dette tilfellet kan vurdering av mage antrum hjelpe til med diagnostisering av enteral fôrintoleranse og deretter redusere risikoen for lungebetennelse. Nylig har gastrisk ultralyd blitt evaluert som et verktøy for å måle antral tverrsnittsareal og har vist en sterk korrelasjon med GRV hos ICU-pasienter⁹. For det tredje har gastrisk POCUS blitt brukt til å vurdere forsinket tarmfunksjon og postoperativ ileus hos pasienter etter kirurgiske prosedyrer¹⁰. For det fjerde, hos pediatriske pasienter, har gastrisk ultralyd blitt brukt til å diagnostisere inntak av fremmedlegemer og patologier som pylorisk stenose¹¹. For andre pediatriske anvendelser av gastrisk ultralyd, blir leserne henvist til andre kilder. Resten av denne artikkelen vil fokusere på gastrisk ultralyd hos voksne¹¹.

Det er svært få kontraindikasjoner for gastrisk ultralyd fordi eksamen er en ikke-invasiv test som utgjør ubetydelig direkte skade på pasientene. Den viktigste absolutte kontraindikasjonen er pasientavslag. Relative kontraindikasjoner inkluderer noe av følgende: (1) bandasjer/sår i området med de vanlige skannevinduene; (2) mangel på tid til å prøve eksamen på grunn av rask forverring av pasientens hemodynamiske eller kliniske status; og (3) en svært høy eller svært lav pre-test sannsynlighet for full mage. Heldigvis kan tilstedeværelsen av intervenerende bandasjer / sår noen ganger løses ved å velge et alternativt sonografisk vindu. For eksempel, hvis den fremre abdominale tilnærmingen er blokkert, kan man forsøke en venstre lateral visning og omvendt. Mangel på tid kan også styres gjennom bevisst praksis, da studier har vist at gastrisk ultralyd kan utføres raskt i eksperthender¹². Til slutt er det tilfeller der pretestsannsynligheten for full mage enten er svært lav (f.eks. en frisk pasient som er riktig fastet for kirurgi) eller veldig høy (f.eks. en pasient med kjent, fast tarmobstruksjon). I slike tilfeller er gastrisk ultralyd relativt kontraindisert fordi testen – som alle diagnostiske tester – er ufullkommen og har potensial til å generere falske positive og falske negative resultater som kan lede pasienter i en upassende retning.

Ervervelse
For oppkjøp anbefales det å begynne med subxiphoid sagittal tilnærming for å visualisere magesekken. Antrum representerer en optimal anatomisk plassering for å måle mageinnhold på grunn av sin konsistente og overfladiske plassering. Det utgjør den mest avhengige delen av magen og kan raskt identifiseres hos de fleste pasienter⁶. I tillegg utvides mage antrum på en lineær måte når innholdet øker, noe som gjør det til et egnet mål for kvalitativt å vurdere mageinnhold og foreslå en risikostratifisering av gastrisk aspirasjon⁶. Hvis det fremre sagittale vinduet ikke er tilgjengelig (f.eks. på grunn av sår/bandasjer) eller gir ubestemte data, kan venstre sidevindu gi nyttige kvalitative data om pasientens mageinnhold.

Når det gjelder bildetolkning og medisinsk beslutningstaking, vurderer manuskriptet en rekke potensielle utfall og forklarer hvordan ultralyd av mage kan brukes sammen i forskjellige pasientpopulasjoner. Til slutt vil de vanlige fallgruvene og begrensningene ved disse metodene bli beskrevet.

Protocol

Alle prosedyrer utført i denne studien som involverte menneskelige deltakere, var i samsvar med de etiske standardene til den institusjonelle og/eller nasjonale forskningskomiteen og med Helsinkideklarasjonen av 1964 og dens senere endringer eller sammenlignbare etiske standarder. Eksamenene kan utføres ved hjelp av enten en sektormatrise (noen ganger i daglig tale referert til som en “faset matrise”) eller en lavfrekvent krøllete transduser basert på sonografers preferanse. For figurene og skanningene ble en krølle…

Representative Results

For å sikre nøyaktig visualisering av magesekken, er det nødvendig å sonde dypt nok til å identifisere aorta. Påvisning av IVC plasserer i stedet skanningen på gastrisk pylorusnivå, noe som forårsaker funn å undervurdere ekte mageinnhold. Selv om det fortsatt er diagnostisk nytte for gastrisk pylorusnivå, er det mindre enkelt å tolke sammenlignet med mageantralvisningen (figur 3). Derfor er en avgjørende oppgave å skanne de store karene og skille mellom mage antrum og pylorus (…

Discussion

Som nevnt tidligere, er det primære formålet med gastrisk ultralyd å evaluere mageinnhold og vurdere risiko før luftveisbehandling eller prosedyresedasjon. Den medfølgende protokollen skisserer to hovedmetoder for å ta bilder av mage antrum og kropp, som hjelper til med denne risikovurderingen. I tillegg hjelper gjennomgang av den representative resultatdelen gastrisk sonografer med å utvikle bildetolkningsferdigheter. Mens en omfattende diskusjon av medisinsk beslutningstaking er utenfor denne protokollens omfang…

Materials

High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp)	SonoSite (FujiFilm)	P16038
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp)	SonoSite (FujiFilm)	P19617
SonoSite X-porte Ultrasound	SonoSite (FujiFilm)	P19220
Ultrasound Gel	AquaSonic	PLI 01-08