Этот протокол вводит два метода получения изображений при ультразвуковом исследовании желудка. Кроме того, предоставляются советы по интерпретации этой информации, чтобы помочь в принятии медицинских решений.
За последние два десятилетия диагностическое ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) стало быстрым и неинвазивным прикроватным инструментом для решения клинических вопросов, связанных с желудочным содержимым. Одна из новых проблем, связанных с пациентами, которым предстоит седация и/или эндотрахеальная интубация, связана с повышенным риском аспирации содержимого желудка пациента. Аспирация желудочного содержимого в легкие представляет собой серьезное и потенциально опасное для жизни осложнение. Это происходит чаще, когда желудок считается «полным», и может быть затронуто методами, используемыми для управления дыхательными путями, что делает его потенциально предотвратимым. Чтобы снизить риск перипроцедурной аспирации, две различные медицинские специальности (анестезиология и реаниматология) независимо друг от друга разработали методы использования ультразвука для выявления пациентов, нуждающихся в мерах предосторожности «полного желудка». Из-за этих отдельных специальностей работа каждой группы остается относительно незнакомой за пределами соответствующей области. В данной статье представлены описания обеих методик УЗИ желудка. Кроме того, объясняется, как эти подходы могут дополнять друг друга, если один из них не дотягивает. Что касается получения изображений, в статье рассматриваются следующие темы: показания и противопоказания, выбор подходящего датчика, позиционирование пациента и поиск и устранение неисправностей. В статье также подробно рассматривается интерпретация изображений, дополненная примерами изображений. Кроме того, он демонстрирует, как один из двух методов может быть использован для оценки объема желудочной жидкости. Наконец, в статье кратко рассматривается принятие врачебных решений на основе результатов этого обследования.
Легочная аспирация желудочного содержимого может вызвать пневмонит, пневмонию и даже смерть1. Было показано, что больший объем, присутствие твердых частиц и более высокая кислотность аспирата увеличивают тяжесть этого сценария. Многочисленные факторы помогают клиницисту оценить риск аспирации, включая сопутствующие заболевания, которые могут замедлить опорожнение желудка, механическую желудочно-кишечную непроходимость и время последнего перорального приема. Исторически сложилось так, что последний опирается исключительно на оценку анамнеза пациента, которая может быть недостоверной и неточной. Кроме того, было показано, что клиницистическое суждение было неудовлетворительным при диагностике полного желудка2.
В 2011 году специальная целевая группа, назначенная Американским обществом анестезиологов (ASA), впервые опубликовала рекомендации по предоперационному голоданию, которые были обновлены в 2017 году. Несмотря на то, что рекомендации ASA по голоданию полезны, они основаны на популяции и не адаптированы к конкретным клиническим ситуациям, и они рекомендуют дальнейшее обследование для пациентов с измененной патологией, такой как задержка опорожнения желудка или кишечная непроходимость. Кроме того, эти рекомендации полагаются на пациента, который является точным анамнезом и может правильно вспомнить свой последний пероральный прием. Наконец, рекомендуемые в рекомендациях интервалы голодания могут быть недостаточными для обеспечения пустого желудка в экстренных или экстренных ситуациях.
Для устранения пробелов в опубликованных рекомендациях по голоданию и выявления пациентов с высоким риском аспирации были разработаны и утверждены протоколы ультразвуковой визуализации желудка в месте оказания медицинской помощи (POCUS) двумя отдельными группами авторов: одна группа, состоящая из врачей отделения интенсивной терапии (ОИТ), а другая — анестезиологов. Группа5 ОРИТ сосредоточилась на критически больных пациентах, нуждающихся в срочной эндотрахеальной интубации, и разработала метод скрининга этих пациентов на предмет грубого вздутия желудка путем оценки желудка через левый верхний квадрант (LUQ). В исследовании LUQ авторы использовали селезенку в качестве сонографического окна для визуализации тела желудка в корональной и поперечной плоскостях для скрининга качественных признаков вздутия желудка. При выявлении грубого вздутия желудка авторы принимали специальные меры предосторожности в дыхательных путях, чтобы свести к минимуму вероятность аспирации (например, путем установки назогастрального зонда для декомпрессии желудка [если нет противопоказаний] перед индукцией общей анестезии и эндотрахеальной интубацией). Отдельно группа анестезиологов, сосредоточенная на периоперационных пациентах, разработала методику скрининга содержимого желудка, которую нельзя было бы ожидать у пациентов с нормальным опорожнением желудканатощак 6. Этот метод включает в себя размещение ультразвукового датчика в сагиттальной плоскости в эпигастрии для визуализации антрального канала желудка. Методика позволяет как качественно определить содержимое желудка высокого риска, так и, в случае прозрачной жидкости, количественно оценить объем желудочной жидкости.
Объединив эти два протокола в гибридный подход, данная рукопись будет соответствовать концепции I-AIM, чтобы классифицировать ключевые этапы УЗИ желудка: показания, получение, интерпретация изображений и принятие медицинских решений7. Однако, поскольку данная специальная коллекция посвящена диагностической интерпретации изображений POCUS, данная рукопись лишь вкратце расскажет об интерпретации изображений и в значительной степени отложит обсуждение принятия медицинских решений, поскольку это выходит за рамки данного сборника.
Показания
УЗИ желудка имеет, по крайней мере, четыре возможных показания. Во-первых, УЗИ желудка показано для скрининга содержимого желудка высокого риска перед интубацией или процедурной седацией в ситуациях, когда объем и/или содержимое желудка пациента либо неизвестны, либо анамнез об объеме/содержимом желудка ненадежен. В этих условиях ультразвуковое исследование желудка проводится для стратификации риска легочной аспирации и корректировки ухода за пациентом таким образом, чтобы свести этот риск к минимуму. Во-вторых, некоторые реаниматологи использовали УЗИ желудка для измерения остаточного объема желудка (ГРВ) у пациентов, получающих энтеральное питание8. В этом случае оценка антрального состояния желудка может помочь в диагностике кишечной непереносимости корма и, следовательно, снизить риск аспирационной пневмонии. В последнее время УЗИ желудка оценивается как инструмент для измерения площади поперечного сечения антрального среза и показало сильную корреляцию с ГРВ у пациентов ОРИТ9. В-третьих, желудочный POCUS используется для оценки задержки функции кишечника и послеоперационной кишечной непроходимости у пациентов после хирургических процедур10. В-четвертых, у детей УЗИ желудка используется для диагностики проглатывания инородного тела и таких патологий, как стеноз привратника. Для других педиатрических применений УЗИ желудка читатели отсылаются к другим источникам. Оставшаяся часть этой статьи будет посвящена УЗИ желудка у взрослых11.
Противопоказаний к УЗИ желудка очень мало, потому что исследование является неинвазивным исследованием, которое представляет незначительный прямой вред для пациентов. Основным абсолютным противопоказанием является отказ пациента. Относительные противопоказания включают в себя любое из следующего: (1) перевязки/раны в области обычных сканирующих окон; (2) нехватка времени для проведения обследования из-за быстрого ухудшения гемодинамического или клинического статуса пациента; и (3) очень высокая или очень низкая вероятность полного желудка перед тестом. К счастью, наличие промежуточных повязок/ран иногда можно устранить, выбрав альтернативное окно УЗИ. Например, если передний брюшной доступ затруднен, можно попробовать левый боковой вид и наоборот. С нехваткой времени также можно справиться с помощью целенаправленной практики, поскольку исследования показали, что УЗИ желудка может быть выполнено оперативно в руках специалиста12. Наконец, бывают случаи, когда вероятность переполнения желудка перед тестом либо очень низкая (например, здоровый пациент должным образом голодает перед операцией), либо очень высокая (например, у пациента с известной фиксированной кишечной непроходимостью). В таких случаях УЗИ желудка относительно противопоказано, потому что тест, как и все диагностические тесты, несовершенен и может генерировать ложноположительные и ложноотрицательные результаты, которые могут направить пациентов в неправильном направлении.
Приобретение
Для получения рекомендуется начать с субксифоидного сагиттального доступа для визуализации антрального отдела желудка. Антрум представляет собой оптимальное анатомическое место для измерения содержимого желудка благодаря его последовательному и поверхностному расположению. Он представляет собой наиболее зависимую часть желудка и может быть быстро идентифицирован у большинства пациентов6. Кроме того, антральный отдел желудка расширяется линейно по мере увеличения его содержимого, что делает его подходящей мишенью для качественной оценки содержимого желудка и позволяет предположить стратификацию риска желудочной аспирации6. Если переднее сагиттальное окно недоступно (например, из-за ран/перевязок) или дает неопределенные данные, левое боковое окно может дать полезные качественные данные о содержимом желудка пациента.
Что касается интерпретации изображений и принятия медицинских решений, в рукописи рассматривается ряд потенциальных результатов и объясняется, как УЗИ желудка может быть совместно использовано в различных группах пациентов. Наконец, будут описаны общие подводные камни и ограничения этих методов.
Как указывалось ранее, основной целью УЗИ желудка является оценка содержимого желудка и оценка риска перед проведением проходимости дыхательных путей или процедурной седацией. В представленном протоколе описаны два основных метода получения изображений антрального отдела желудка и…
The authors have nothing to disclose.
Никакой.
High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |