Yetişkinlerde Gastrik Bakım Noktası Ultrasonu: Görüntü Elde Etme ve Yorumlama
Summary
Bu protokol mide ultrasonografisinde görüntü elde etmek için iki yöntem sunar. Ek olarak, tıbbi karar vermeye yardımcı olmak için bu bilgileri yorumlamak için ipuçları verilmiştir.
Abstract
Son yirmi yılda, tanısal bakım noktası ultrasonu (POCUS), mide içeriği ile ilgili klinik araştırmaları ele almak için hızlı ve invaziv olmayan bir yatak başı aracı olarak ortaya çıkmıştır. Ortaya çıkan bir endişe, sedasyon ve/veya endotrakeal entübasyon uygulanacak hastalarla ilgilidir: hastanın mide içeriğinden aspirasyon riskinin artması. Mide içeriğinin akciğerlere aspirasyonu ciddi ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir komplikasyon oluşturur. Bu, mide “dolu” olarak kabul edildiğinde daha sık görülür ve hava yolu yönetimi için kullanılan tekniklerden etkilenebilir ve bu da onu potansiyel olarak önlenebilir hale getirir. Peri-prosedürel aspirasyon riskini azaltmak için, iki farklı tıbbi uzmanlık (anesteziyoloji ve yoğun bakım tıbbı), “tam mide” önlemleri gerektiren hastaları tanımlamak için ultrasonografiden yararlanmak için bağımsız olarak teknikler geliştirmiştir. Bu ayrı uzmanlıklar nedeniyle, her grubun çalışmaları kendi alanı dışında nispeten yabancı kalmaktadır. Bu makale, mide ultrasonu için her iki tekniğin açıklamalarını sunmaktadır. Ayrıca, bu yaklaşımlardan biri yetersiz kaldığında birbirini nasıl tamamlayabileceğini açıklar. Görüntü elde etme ile ilgili olarak, makale aşağıdaki konuları kapsar: endikasyonlar ve kontrendikasyonlar, uygun prob seçimi, hasta konumlandırma ve sorun giderme. Makale ayrıca örnek resimlerle birlikte görüntü yorumlamasını da araştırıyor. Ek olarak, mide sıvısı hacmini tahmin etmek için iki teknikten birinin nasıl kullanılabileceğini gösterir. Son olarak, makale bu muayenenin bulgularına dayanarak tıbbi karar vermeyi kısaca tartışmaktadır.
Introduction
Mide içeriğinin pulmoner aspirasyonu pnömoni, zatürre ve hatta ölüme neden olabilir1. Daha yüksek hacim, partikül madde varlığı ve daha yüksek aspirat asitliğinin bu senaryonun şiddetini arttırdığı gösterilmiştir. Mide boşalma sürelerini yavaşlatabilecek komorbid hastalıklar, mekanik gastrointestinal tıkanıklık ve son oral alımın zamanlaması dahil olmak üzere çok sayıda faktör bir klinisyene aspirasyon riskini değerlendirmede rehberlik eder. Tarihsel olarak, ikincisi yalnızca hastanın geçmişinin güvenilmez ve yanlış olabilen bir değerlendirmesine dayanır. Ek olarak, klinisyen kararının tok bir mide teşhisinde adil olduğu gösterilmiştir2.
2011 yılında, Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından atanan özel bir görev gücü ilk olarak ameliyat öncesi oruç kılavuzlarını yayınladı ve bunlar 2017’de güncellendi 3,4. ASA oruç kılavuzları yararlı olsa da, popülasyona dayalıdır ve belirli klinik durumlara göre uyarlanmamıştır ve gecikmiş mide boşalması veya bağırsak tıkanıklığı gibi değişmiş patolojisi olan hastalar için daha fazla dikkate alınmasını önerir. Ayrıca, bu kılavuzlar, doğru bir tarihçi olan ve son oral alımlarını doğru bir şekilde hatırlayabilen bir hastaya dayanmaktadır. Son olarak, kılavuzların önerdiği açlık aralıkları, acil veya acil durumlarda aç karnına izin vermek için yeterli olmayabilir.
Yayınlanmış oruç kılavuzlarındaki boşlukları ele almak ve yüksek aspirasyon riski taşıyan hastaları belirlemek için, midenin tanısal bakım noktası ultrason (POCUS) görüntüleme protokolleri iki ayrı yazar grubu tarafından geliştirilmiş ve onaylanmıştır: bir grup yoğun bakım ünitesi (YBÜ) doktorlarından ve diğeri anestezistlerden oluşur. YBÜ grubu5 , acil endotrakeal entübasyon gerektiren kritik hastalara odaklandı ve mideyi sol üst kadrandan (LUQ) değerlendirerek bu hastaları brüt gastrik distansiyon açısından taramak için bir yöntem geliştirdi. LUQ’da yazarlar, gastrik distansiyonun kalitatif belirtilerini taramak için gastrik gövdeyi koronal ve enine düzlemlerde görselleştirmek için dalağı sonografik bir pencere olarak kullandılar. Brüt gastrik distansiyon tespit edildiğinde, yazarlar aspirasyon olasılığını en aza indirmek için özel hava yolu önlemleri aldılar (ör., genel anestezi ve endotrakeal entübasyon indüksiyonundan önce gastrik dekompresyon için bir nazogastrik tüp yerleştirerek [kontrendike değilse]. Ayrı olarak, perioperatif hastalara odaklanan bir grup anestezist, normal mide boşalması olan uygun şekilde aç hastalarda beklenmeyen mide içeriğini taramak için bir teknik geliştirdi6. Bu teknik, gastrik antrumu görselleştirmek için ultrason probunu epigastriumda sagital bir düzleme yerleştirmeyi içerir. Teknik, hem yüksek riskli mide içeriğinin kalitatif tespitine hem de berrak sıvı vakalarında mide sıvısı hacminin kantitatif tahminine izin verir.
Bu iki protokolü hibrit bir yaklaşımda birleştirerek, bu makale gastrik ultrasonografideki temel adımları kategorize etmek için I-AIM çerçevesine uyacaktır: endikasyonlar, elde etme, görüntü yorumlama ve tıbbi karar verme7. Bununla birlikte, bu Özel Koleksiyon tanısal POCUS görüntü yorumlamasına odaklandığından, bu makale görüntü yorumlamasını yalnızca kısaca kapsayacak ve bu Koleksiyonun kapsamı dışında kaldığı için tıbbi karar verme tartışmasını büyük ölçüde erteleyecektir.
Endikasyon -ları
Gastrik ultrasonun en az dört olası endikasyonu vardır. İlk olarak, mide ultrasonu, hastanın mide hacminin ve/veya içeriğinin bilinmediği veya mide hacmi/içeriği ile ilgili öykünün güvenilmez olduğu durumlarda entübasyon veya prosedürel sedasyondan önce yüksek riskli mide içeriğini taramak için endikedir. Bu ortamda, pulmoner aspirasyon olasılığını risk sınıflandırması yapmak ve bu riski en aza indirmek için hastanın bakımını ayarlamak için gastrik ultrason muayenesi yapılır. İkincisi, bazı yoğun bakım uzmanları, enteral beslenme alan hastalarda gastrik rezidüel hacimleri (GRV) ölçmek için gastrik ultrason kullanmışlardır8. Bu durumda, gastrik antrumun değerlendirilmesi, enteral yem intoleransı tanısına yardımcı olabilir ve daha sonra aspirasyon pnömonisi riskini azaltabilir. Son zamanlarda gastrik ultrasonografi antral kesit alanını ölçmek için bir araç olarak değerlendirilmiş ve yoğun bakım hastalarında GRV ile güçlü bir korelasyon göstermiştir9. Üçüncüsü, gastrik POCUS, cerrahi prosedürleri takiben hastalarda gecikmiş bağırsak fonksiyonunu ve postoperatif ileusu değerlendirmek için kullanılmıştır10. Dördüncüsü, pediatrik hastalarda, yabancı cisim yutulmasını ve pilor stenozu gibi patolojileri teşhis etmek için mide ultrasonu kullanılmıştır11. Gastrik ultrasonun diğer pediatrik uygulamaları için okuyucular başka kaynaklara yönlendirilir. Bu makalenin geri kalanı yetişkinlerde gastrik ultrasona odaklanacaktır11.
Gastrik ultrason için çok az kontrendikasyon vardır, çünkü muayene hastalara ihmal edilebilir doğrudan zarar veren non-invaziv bir testtir. Ana mutlak kontrendikasyon hasta reddidir. Göreceli kontrendikasyonlar aşağıdakilerden herhangi birini içerir: (1) normal tarama pencereleri alanındaki pansumanlar / yaralar; (2) bir hastanın hemodinamik veya klinik durumunun hızlı bir şekilde bozulması nedeniyle muayeneye başlamak için zaman eksikliği; ve (3) dolu bir midenin çok yüksek veya çok düşük ön test olasılığı. Neyse ki, araya giren pansumanların / yaraların varlığı bazen alternatif bir sonografik pencere seçilerek ele alınabilir. Örneğin, ön karın yaklaşımı engellenirse, sol lateral görünüm denenebilir ve bunun tersi de geçerlidir. Çalışmalar, mide ultrasonunun uzman ellerde hızlı bir şekilde yapılabileceğini gösterdiğinden, kasıtlı uygulama yoluyla zaman sıkıntısı da yönetilebilir12. Son olarak, dolu bir midenin ön test olasılığının ya çok düşük (örneğin, ameliyat için uygun şekilde aç tutulan sağlıklı bir hasta) ya da çok yüksek (örneğin, bilinen, sabit bir bağırsak tıkanıklığı ile başvuran bir hasta) olduğu durumlar vardır. Bu gibi durumlarda, gastrik ultrason nispeten kontrendikedir, çünkü test – tüm tanı testleri gibi – kusurludur ve hastaları uygunsuz bir yöne yönlendirebilecek yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar üretme potansiyeline sahiptir.
Edinim
Edinme için, gastrik antrumu görselleştirmek için subksifoid sagital yaklaşımla başlanması önerilir. Antrum, tutarlı ve yüzeysel konumu nedeniyle mide içeriğini ölçmek için optimal bir anatomik konumu temsil eder. Midenin en bağımlı kısmını oluşturur ve çoğu hastada hızlı bir şekilde tanımlanabilir6. Ek olarak, gastrik antrum, içeriği arttıkça doğrusal bir şekilde genişler, bu da onu mide içeriğini kalitatif olarak değerlendirmek ve gastrik aspirasyonun bir risk sınıflandırmasını önermek için uygun bir hedef haline getirir6. Anterior sagital pencereye erişilemiyorsa (örneğin, yaralar/pansumanlar nedeniyle) veya belirsiz veriler sağlıyorsa, sol yan pencere hastanın mide içeriği ile ilgili yararlı nitel veriler sunabilir.
Görüntü yorumlama ve tıbbi karar verme ile ilgili olarak, makale bir dizi potansiyel sonucu gözden geçirmekte ve gastrik ultrasonun farklı hasta popülasyonlarında işbirliği içinde nasıl kullanılabileceğini açıklamaktadır. Son olarak, bu yöntemlerin yaygın tuzakları ve sınırlamaları açıklanacaktır.
Protocol
Representative Results
Discussion
Daha önce de belirtildiği gibi, gastrik ultrasonun birincil amacı, mide içeriğini değerlendirmek ve hava yolu yönetimi veya prosedürel sedasyondan önce riski değerlendirmektir. Sağlanan protokol, bu risk değerlendirmesine yardımcı olarak gastrik antrum ve vücudun görüntülerini yakalamak için iki ana yöntemi özetlemektedir. Ek olarak, temsili sonuçlar bölümünün gözden geçirilmesi, gastrik sonografi uzmanlarının görüntü yorumlama becerilerini geliştirmelerine yardımcı olur. Tıbbi karar …
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Hiç kimse.
Materials
| High Frequency Ultrasound Probe (HFL38xp) | SonoSite (FujiFilm) | P16038 | |
| Low Frequency Ultrasound Probe (C35xp) | SonoSite (FujiFilm) | P19617 | |
| SonoSite X-porte Ultrasound | SonoSite (FujiFilm) | P19220 | |
| Ultrasound Gel | AquaSonic | PLI 01-08 |
References
- Sakai, T., et al. The incidence and outcome of perioperative pulmonary aspiration in a university hospital: a 4-year retrospective analysis. Anesthesia & Analgesia. 103 (4), 941-947 (2006).
- Delamarre, L., et al. Anaesthesiologists’ clinical judgment accuracy regarding preoperative full stomach: Diagnostic study in urgent surgical adult patients. Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine. 40 (3), 100836 (2021).
- Committee ASoA. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology. 114 (3), 495-511 (2011).
- . Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 126 (3), 376-393 (2017).
- Koenig, S. J., Lakticova, V., Mayo, P. H. Utility of ultrasonography for detection of gastric fluid during urgent endotracheal intubation. Intensive Care Medicine. 37 (4), 627-631 (2017).
- Perlas, A., Chan, V. W., Lupu, C. M., Mitsakakis, N., Hanbidge, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. Anesthesiology. 111 (1), 82-89 (2009).
- Perlas, A., Van de Putte, P., Van Houwe, P., Chan, V. W. I-AIM framework for point-of-care gastric ultrasound. British Journal of Anaesthesia. 116 (1), 7-11 (2016).
- Yasuda, H., et al. Monitoring of gastric residual volume during enteral nutrition. Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), CD013335 (2021).
- Kothekar, A. T., Joshi, A. V. Gastric Ultrasound: POCUSing an Intolerant GUT. Indian Journal of Critical Care Medicine. 26 (9), 981-982 (2022).
- Lamm, R., et al. A role for gastric point of care ultrasound in postoperative delayed gastrointestinal functioning. Journal of Surgical Research. 276, 92-99 (2022).
- Valla, F. V., et al. Gastric point-of-care ultrasound in acutely and critically Ill Children (POCUS-ped): A Scoping Review. Frontiers in Pediatrics. 10, 921863 (2022).
- Tankul, R., Halilamien, P., Tangwiwat, S., Dejarkom, S., Pangthipampai, P. Qualitative and quantitative gastric ultrasound assessment in highly skilled regional anesthesiologists. BMC Anesthesiology. 22 (1), 5 (2022).
- Perlas, A., et al. Validation of a mathematical model for ultrasound assessment of gastric volume by gastroscopic examination. Anesthesia & Analgesia. 116 (2), 357-363 (2013).
- Kruisselbrink, R., et al. Ultrasound assessment of gastric volume in severely obese individuals: a validation study. British Journal of Anaesthesia. 118 (1), 77-82 (2017).
- Perlas, A., Davis, L., Khan, M., Mitsakakis, N., Chan, V. W. Gastric sonography in the fasted surgical patient: a prospective descriptive study. Anesthesia & Analgesia. 113 (1), 93-97 (2011).
- Bouvet, L., et al. Clinical assessment of the ultrasonographic measurement of antral area for estimating preoperative gastric content and volume. Anesthesiology. 114 (5), 1086-1092 (2011).
- Cubillos, J., Tse, C., Chan, V. W., Perlas, A. Bedside ultrasound assessment of gastric content: an observational study. Canadian Journal of Anesthesia. 59 (4), 416-423 (2012).
- Van de Putte, P., Perlas, A. Ultrasound assessment of gastric content and volume. British Journal of Anaesthesia. 113 (1), 12-22 (2014).
- El-Boghdadly, K., Kruisselbrink, R., Chan, V. W., Perlas, A. Images in anesthesiology: gastric ultrasound. Anesthesiology. 125 (3), 595 (2016).
- Perlas, A., Arzola, C., Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Canadian Journal of Anesthesia. 65 (4), 437-448 (2018).
- Deslandes, A. Sonographic demonstration of stomach pathology: Reviewing the cases. Australasian Journal of Ultrasound in Medicine. 16 (4), 202-209 (2013).
- Kitai, Y., Sato, R., Inoue, T. Gastric volvulus suspected by POCUS finding in the emergency department. BMJ Case Reports. 15 (8), e250659 (2022).
- Shokraneh, K., Johnson, J., Cabrera, G., Kalivoda, E. J. Emergency physician-performed bedside ultrasound of gastric volvulus. Cureus. 12 (8), e9946 (2020).
- Cohen, A., Foster, M., Stankard, B., Owusu, M., Nelson, M. The "Black-and-White Cookie" sign – a case series of a novel ultrasonographic sign in gastric outlet obstruction. Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine. 2 (1), 21-25 (2021).
- Gottlieb, M., Nakitende, D. Identification of gastric outlet obstruction using point-of-care ultrasound. American Journal of Emergency Medicine. 35 (8), 1207.e1-1207.e2 (2017).
- Barbera, P., Campo, I., Derchi, L. E., Bertolotto, M. Emergency ultrasound in trauma patients: beware of pitfalls and artifacts. Journal of Emergency Medicine. 60 (3), 368-376 (2021).
- Di Serafino, M., et al. Common and uncommon errors in emergency ultrasound. Diagnostics (Basel). 12 (3), 631 (2022).
- Bouvet, L., Barnoud, S., Desgranges, F. P., Chassard, D. Effect of body position on qualitative and quantitative ultrasound assessment of gastric fluid contents. Anaesthesia. 74 (7), 862-867 (2019).
- Kruisselbrink, R., et al. Diagnostic accuracy of point-of-care gastric ultrasound. Anesthesia & Analgesia. 128 (1), 89-95 (2019).
- Arzola, C., Carvalho, J. C., Cubillos, J., Ye, X. Y., Perlas, A. Anesthesiologists’ learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastric content: A cohort study. Canadian Journal of Anaesthesia. 60 (8), 771-779 (2013).
