Esame obiettivo ginecologico III: palpazione rettovaginale e bimanuale

Gli esami bimanuali e rettovaginali vengono eseguiti per valutare più a fondo la cervice, l'utero, le ovaie, il retto e altre strutture pelviche della paziente.

Sebbene la valutazione bimanuale sia considerata la terza parte dell'esame pelvico, è possibile scegliere di eseguirla prima dell'esame dello speculum. Questa decisione dipende dal tipo di citologia che il tuo istituto preferisce e dal fatto che il lubrificante interferisca o meno con essa. Infatti, l'esecuzione della valutazione bimanuale garantisce innanzitutto che il paziente sia il più rilassato possibile prima di questa parte più fisicamente invasiva dell'esame pelvico. Questo aiuta anche un medico ad acquisire maggiori conoscenze sulla posizione cervicale, prima di tentare di posizionare lo speculum.

Come suggerisce il nome, la valutazione bimanuale prevede l'uso di entrambe le mani. La mano esterna o addominale che esercita una leggera pressione sulla parete addominale per spostare delicatamente gli organi verso l'interno, che possono poi essere percepiti dai polpastrelli delle dita interne o dalla mano pelvica posizionata all'interno della vagina. Ciò consente di valutare le dimensioni, la posizione e la consistenza degli organi e di rilevare le aree di dolorabilità e le masse pelviche. Alcuni pazienti necessitano anche di un esame rettovaginale per la valutazione completa dei loro organi genitali interni, retto, setto rettovaginale e altre strutture pelviche. Questo video mostrerà in dettaglio la tecnica corretta sia per la valutazione bimanuale che per l'esame rettovaginale.

Prima di iniziare con l'esame è necessario avere una buona comprensione dell'anatomia topografica del bacino per una corretta interpretazione dei risultati. L'utero è un organo fibromuscolare a forma di pera costituito da due parti: il corpo e la cervice. Il corpo riceve le aperture delle tube uterine che si estendono lateralmente verso le ovaie. La cervice sporge nella vagina, creando 4 recessi: il fornice anteriore, il fornice posteriore e i due fornici laterali.

La vista sagittale del bacino rivela che l'utero si trova posteriormente alla vescica urinaria e anteriormente al retto, che è separato dall'utero dalla sacca rettoerina. La vicinanza alla parete addominale anteriore consente la valutazione dell'utero e delle ovaie mediante valutazione bimanuale. Bisogna ricordare che la posizione uterina differisce da individuo a individuo. Nei casi in cui l'utero è inclinato verso il retto, come nella retroflessione, può essere percepito dall'esaminatore attraverso il fornice posteriore. Mentre nei casi in cui l'utero è anteflesso, normalmente o gravemente, perché la cervice è rivolta verso il basso, non si può sentire l'utero sporgere nel fornice posteriore. Lateralmente, si possono valutare le ovaie spazzando con la mano addominale sul quadrante laterale inferiore in modo che l'ovaio venga spostato e spazzato sopra la mano pelvica nel fornice omolaterale. Le tube uterine sono normalmente non palpabili.

Passiamo ora in rassegna i passaggi e la tecnica dell'esame bimanuale. Prima di iniziare l'esame, prepara il paziente dicendo qualcosa come "Dialogo". Ricopri completamente le prime due dita della tua mano dominante con del lubrificante e fai sapere al paziente che stai inserendo un dito e poi due dita nella sua vagina

Inizia l'esame posizionando il dorso della mano sulla coscia del paziente. Quindi, tenendo il palmo verso il basso, inserire l'indice dominante per circa un pollice nell'introito. Applicare una leggera pressione posteriore e introdurre anche il dito medio per circa un pollice. Quindi supinare lentamente la mano e inserire completamente entrambe le dita, separando le labbra con il pollice e il quarto e il quinto dito.

Ora posiziona la mano nel solco inguinale e alzati. Posiziona il piede dominante sullo sgabello, infila il gomito lungo il fianco e rilassa il polso. Posiziona le dita interne sulla parete vaginale posteriore e spazzale da un lato all'altro, spostandoti verso l'alto fino a individuare la cervice, che dovrebbe essere umida e soda. Sulla faccia della cervice sentirai la rientranza dell'os. Spesso l'os sarà angolato posteriormente, il che di solito indica un certo grado di antiversione dell'utero. Un os che punta completamente verso il basso può indicare una grave anteflessione, in cui l'utero è curvo sopra la vescica. Considerando che, un utero retroverso può avere un os più mediano, ma sarai in grado di sentire l'utero estendersi sotto la cervice nel fornice posteriore.

Usa un movimento ampio con le dita interne per valutare la superficie della cervice per le masse. Controllare il tono cervicale stringendo delicatamente la cervice. Muovi delicatamente la cervice su, giù e da un lato all'altro, osservando il viso del paziente per qualsiasi disagio, che è un segno positivo di dolorabilità del movimento cervicale, o CMT. Ancorare le dita sulla faccia della cervice e premere delicatamente verso l'alto. Se si ha la sensazione che il corpo uterino sporga nel fornice posteriore, allora si conferma la presenza di un utero retroflesso.

Successivamente, posiziona i polpastrelli delle dita non dominanti a livello dell'ombelico e premi sulla parete addominale mentre fai un movimento in avanti, spostandoti ogni volta di circa un pollice più in basso. Ripeti questa manovra finché non senti la cervice battere contro le dita. Nota dove inizia e finisce il movimento più intenso, questi indicano i confini uterini superiore e inferiore. Quindi, individua i confini laterali palpando sull'addome con un movimento a dondolo. Usa la tua mano esterna per tirare l'utero verso di te, mentre le tue dita interne premono delicatamente sulla cervice; Continua fino a quando non riesci a sentire l'utero tra le mani. Valuta l'utero per dimensioni, forma e consistenza. Dovrebbe essere sodo, come un muscolo, non paludoso o duro. Eventuali sporgenze palpabili possono indicare fibromi. Puoi stimare le dimensioni in base ai confini dell'utero che hai stimato in precedenza o in base a ciò che senti quando tieni l'utero tra le mani. L'utero di un adulto nullipare è di circa 7 cm per 4 cm; Se la paziente è stata incinta, potrebbe essere maggiore.

Quindi, posiziona le dita interne sul fornice laterale destro. Abbassa il polso, aggancia la punta delle dita, individua il polso iliaco interno e premi le dita verso di esso. Quindi, individuare la spina iliaca anteriore superiore destra, posizionare i polpastrelli esterni di un pollice mediale rispetto ad essa e spazzare lentamente e senza intoppi con una pressione da leggera a media verso il solco inguinale. Durante questo movimento ampio, l'ovaio può essere percepito dalle dita interne come un piccolo rigonfiamento ovale. Poiché le ovaie sono sensibili al tatto, assicurati di non fermarti sopra un'ovaia o di spingerla direttamente. Muovi le dita nel fornice laterale sinistro e palpa l'ovaio sinistro allo stesso modo.

La parte successiva del video dimostrerà come condurre l'esame rettovaginale, che può essere eseguito per diversi motivi. Ad esempio, per valutare ulteriormente l'utero e le ovaie, in particolare nelle pazienti con utero retroverso e retroflesso; in risposta a sintomi rettali o dolore pelvico; per lo screening del cancro o di altre condizioni pelviche non simpomatiche.

Per questo esame, un dito viene inserito nel retto e l'altro nel canale vaginale. Ciò consente l'esame del retto stesso, del setto rettovaginale e della sacca rectrovaginale, nonché dell'utero retroverso, che sporgerà posteriormente e sarà palpabile attraverso il setto.

Inizia cambiando i guanti per evitare la contaminazione incrociata, quindi ricopri le prime due dita dominanti dalla base alla punta con il lubrificante. Posiziona il piede dominante sullo sgabello e posiziona il gomito dominante sulla gamba per supporto. Prima di iniziare l'esame, far sapere al paziente cosa aspettarsi, "Dialogo". Mentre la paziente si abbassa, introdurre il dito indice nella vagina, posizionando la falange distale del dito medio nel retto. Fermarsi per alcuni secondi mentre lo sfintere interno si contrae e si rilassa involontariamente, quindi inserire completamente entrambe le dita, mentre il paziente continua a tenere la mano. Sforbicia le dita per valutare il setto, che normalmente è fermo e flessibile. Passa il dito medio da un lato all'altro contro la parete rettale anteriore per valutare i legamenti utero-sacrali, che dovrebbero sembrare elastici. Inoltre, esamina la presenza di masse fisse.

Quindi, curva leggermente il dito indice fuori dalla vagina del paziente, in modo da poter individuare la cervice attraverso il setto usando il dito medio. Quindi, come l'esame bimanuale, usa la mano esterna per premere sull'addome per valutare l'utero usando il dito medio. Se la paziente ha un utero retroverso, sarebbe possibile valutare l'intera superficie uterina attraverso il dito nel retto. Puoi anche ripetere lo spazzamento ovarico come prima, anche se potresti non sentire nulla in una paziente senza risultati anormali.

Questo conclude l'esame. Rimuovere le dita, avvolgere nuovamente il paziente e gettare i guanti fuori dalla vista del paziente, a meno che non sia necessario ottenere un campione di feci. Dì al paziente che può spingere indietro per sedersi. Se non ci sono stati reperti patologici, informare il paziente che tutto appare sano e normale. Inoltre, informali che invierai i campioni al laboratorio e quando dovrebbero aspettarsi di ricevere una risposta sui risultati. Infine, fai sapere al paziente che stai uscendo in modo che possa vestirsi e che in seguito tornerai per rispondere a tutte le sue domande.

Hai appena visto il video di JoVE sull'esame bimanuale e rettovaginale, che concludono la serie in tre parti dell'esame pelvico sistematico. Nel primo video abbiamo imparato come eseguire la valutazione dei genitali esterni e l'ispezione digitale della vagina, della cervice e delle ghiandole vestibolari. Nella seconda parte, abbiamo discusso l'esame dello speculum e l'ottenimento di campioni per il test di Papanicolau. Infine, in questa terza presentazione abbiamo esaminato come eseguire la valutazione bimanuale degli organi pelvici e la valutazione rettovaginale. Come sempre, grazie per la visione!