Pancréatectomie distale robotique préservant la rate : les techniques Warshaw et Kimura

Cette vidéo illustre une approche robotique de deux cas de pancréatectomie distale préservant la rate. Le premier cas concerne une femme de 36 ans présentant les symptômes abdominaux typiques. La tomodensitométrie a révélé une lésion ronde dans le corps pancréatique suggérant un néoplasme neuroendocrinien.

Placez le patient en position française couchée sur le dos. Abaissez le bras droit le long du corps sur un support de bras et abductez le bras gauche. Inclinez la table d’opération de 10 degrés en anti-Tredelenburg et de 10 degrés vers la droite.

Introduisez une aiguille Veress sur la pointe de Palmer pour insuffler l’abdomen. Introduire quatre trocarts robots de huit millimètres. Commencez par l’introduction du port de la caméra dans une ligne allant du croisement de la ligne médio-claviculaire gauche et du cartilage costal jusqu’à l’ombilic, à environ 11 centimètres de la marge costale au niveau attendu de la queue pancréatique.

Les trocarts sont placés en ligne semi-incurvée au-dessus de l’ombilic, avec une distance de sept centimètres entre eux. Introduisez un trocart assistant à trois centimètres sous le milieu des trocarts trois et quatre. Placez un trocart de cinq millimètres à partir de la zone sous-costale droite pour la rétraction de l’estomac et du foie.

Ancrez le robot à partir de l’épaule droite du patient. Identifiez le ligament gastrocolique et divisez-le avec un dispositif de scellement des vaisseaux, de sorte que le petit sac soit ouvert. Introduisez l’écarteur hépatique du côté droit du patient et rétractez à la fois le foie et l’estomac.

Créez un tunnel rétropancréatique en mobilisant le pancréas. Commencez la mobilisation par voie crânienne à l’aide d’une pince robotique et du crochet de cautérisation, et disséquez tout le tissu autour du pancréas. Ensuite, mobilisez-vous caudalement de la même manière.

Assurez-vous que le tunnel est complet en plaçant la pince dans la queue et en avançant jusqu’à ce qu’elle soit visible au niveau crânien. Identifiez la veine splénique et l’artère splénique. Placez une boucle vasculaire autour du pancréas à l’aide d’une pince robotique comme moyen de rétraction.

Passez les boucles autour du pancréas, autour de la ligne transaxiale, à travers le tunnel, et maintenez l’extrémité des boucles ensemble à l’aide de clips métalliques ou Hem-o-lok. Disséquez le pancréas à l’aide d’une agrafeuse linéaire, en effectuant une compression progressive pendant quatre minutes. Si la section n’est pas terminée après cette étape, détachez l’échantillon à l’aide d’un dispositif de scellement de récipient, de ciseaux ou du crochet de cautérisation.

Placez une boucle autour des récipients pour faciliter la rétraction avant que les agrafeuses n’entrent. Disséquez les vaisseaux spléniques à l’aide d’une agrafeuse linéaire. Dans le cas de la procédure de Warshaw, transectez d’abord l’artère splénique, puis la veine splénique.

Mobiliser le pancréas jusqu’au hile splénique. Dans la procédure de Warshaw, les vaisseaux spléniques sont à nouveau coupés à l’aide d’une agrafeuse ou de clips Hem-o-lok aussi près que possible derrière la queue pancréatique afin de préserver tous les vaisseaux collatéraux entre les vaisseaux gastro-épiploïques et la rate. Détachez la queue pancréatique du hile de la rate à l’aide du dispositif de scellement des vaisseaux ou d’une agrafeuse.

Placez l’échantillon dans un sac Endo et retirez-le par incision de Pfannenstiel. Évaluer l’état de la rate avant l’exsufflation du pneumopéritoine. La durée de l’opération était de 190 minutes avec une perte de sang estimée à 200 millilitres.

Une collection postopératoire a été drainée par voie percutanée, ce qui a entraîné une fistule pancréatique de grade B. Le patient a reçu son congé le cinquième jour postopératoire et le drain a été retiré le 22e jour. La pathologie a révélé une TNE invasive de grade 1, avec un ganglion lymphatique régional positif, classée comme T2N1R1.

Le deuxième patient est un homme de 76 ans atteint de pancréatite chronique, présentant des douleurs dans le bas de l’abdomen gauche depuis les 18 derniers mois. Sa tomodensitométrie a révélé une image de pancréatite chronique avec un canal pancréatique dilaté dans la queue, jusqu’à sept millimètres, et de multiples calcifications. Comme indiqué précédemment, identifiez le ligament gastrocolique et divisez-le.

Ensuite, introduisez l’écarteur de foie. Après la phase de mobilisation, la sonde d’échographie endoscopique est introduite pour identifier le canal pancréatique dilaté et évaluer la transection parenchymateuse. Créez un tunnel rétropancréatique en mobilisant le pancréas.

Commencez la mobilisation à l’aide d’une pince robotique et disséquez tous les tissus autour du pancréas. Identifiez les vaisseaux spléniques. Mobiliser la veine splénique et l’artère splénique et les préserver.

Assurez-vous que le tunnel est complet en plaçant la pince dans le sens caudal et en l’avançant jusqu’à ce qu’elle soit visible au niveau crânien. Placez une boucle vasculaire autour du pancréas à l’aide d’une pince robotique comme moyen de rétraction. Passez la boucle pour entourer le pancréas autour de la ligne de résection et maintenez l’extrémité de la boucle ensemble à l’aide de pinces métalliques ou Hem-o-lok.

Disséquez le pancréas à l’aide d’une agrafeuse linéaire, en effectuant une compression progressive pendant quatre minutes. Si la section n’est pas terminée après cette étape, détachez l’échantillon à l’aide d’un dispositif de scellement de récipient, de ciseaux ou du crochet de cautérisation. Après la section du pancréas, les petites branches spléniques postérieures au pancréas sont soigneusement ligaturées à l’aide de clips métalliques ou Hem-o-lok.

Mobiliser le pancréas jusqu’au hile splénique. Disséquez soigneusement tous les tissus autour du pancréas à l’aide du dispositif de scellement des vaisseaux jusqu’à ce que vous atteigniez le hile de la rate. Détachez la queue pancréatique à l’aide du dispositif de scellement des vaisseaux ou d’une agrafeuse.

Dans cette procédure, une scelleuse robotisée a été utilisée. Placez l’échantillon dans un sac Endo et retirez-le. Introduisez un drain du côté gauche du patient et avancez-le à côté du moignon pancréatique.

Assurez-vous que le drain n’entre pas en contact direct avec le pancréas ou les moignons des vaisseaux. La durée totale de l’opération était de 180 minutes avec une perte de sang estimée à 50 millilitres. Le patient a reçu son congé le septième jour postopératoire.

Le 18e jour postopératoire, le patient s’est présenté à la clinique externe en se plaignant de douleurs dans la partie inférieure gauche de l’abdomen. Une tomodensitométrie a révélé une collection de liquide qui a été drainée par voie transgastrique. L’examen histopathologique a révélé une pancréatite atrophique chronique sans signe de malignité.

Les modifications apportées à la procédure comprennent l’utilisation d’un deuxième trocart assistant, l’introduction de l’écarteur hépatique de gauche ou de droite et l’utilisation du dispositif d’énergie par le chirurgien de table ou le chirurgien de console robotique. La pancréatectomie distale robotisée préservant la rate est une procédure réalisable et sûre entre des mains expérimentées. L’anatomie du patient peut être cruciale pour décider de la technique chirurgicale idéale.

En ce qui concerne la comparaison des deux techniques, des études supplémentaires sont nécessaires.