单节段腰椎间盘突出症的全内镜椎间孔成形术与腰椎间盘切除术

摘要

与传统的经椎间孔内镜手术相比，全内镜下椎间孔成形术和腰椎间盘切除术（FEFLD）是一种独特技术，可实现椎间孔成形过程的全程可视化，并减少术中透视的需要。本文详细描述了FEFLD技术的手术步骤，阐明了手术技巧及潜在风险，以确保手术的卓越表现。

摘要

经椎间孔内镜手术系统（TESSYS）技术在治疗腰椎间盘突出症方面已得到广泛应用。椎间孔成形术是TESSYS技术中的关键步骤。然而，该操作需要较高的技术水平和长期的学习过程，限制了其在广大外科医生中的普及。近年来，全内镜技术的引入使这一过程更易于掌握。与传统的单通道内镜手术相比，全内镜手术的主要区别在于其具备更大的工作通道，能够实现对椎间孔成形术的全程可视化，并减少术中对透视 fluoroscopy 的依赖。近期发表的研究表明，全内镜下椎间孔成形术联合腰椎间盘切除术（FEFLD）在缓解疼痛和功能改善方面可取得与传统显微椎间盘切除术相当的效果，同时有助于加快术后恢复。本研究详细描述了FEFLD的技术步骤，包括患者体位、穿刺路径、上关节突（SAP）的内镜下分离、内镜下椎间孔成形术等每一个关键环节。我们希望本技术描述能为希望开展该技术的初学者提供帮助。

引言

经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术（Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD）是一种广泛认可的腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation, LDH）外科治疗方法^1,2。PETD 的显著优势包括术后可快速恢复日常活动、脊柱失稳风险较低以及伤口相关并发症较少^2,3,4。尽管数十年来已发展出多种手术入路，但各种 PETD 技术的解剖学基础均源于 Parviz Kambin 提出的安全椎间孔三角概念⁵。Yeung 内镜脊柱系统（Yeung endoscopic spine system, YESS）和椎间孔内镜脊柱系统（transforaminal endoscopic spine system, TESSYS）是两种最具代表性的技术，极大地推动了 PETD 的发展^6,7。

基于TESSYS的技....

方案

本方案遵循河北医科大学第三医院伦理委员会的指导原则。所有因腰椎间盘突出导致单侧坐骨神经痛的患者均签署了书面知情同意书。这些症状持续超过12周，且对保守治疗无效。排除标准包括存在马尾综合征、脊椎滑脱、中央管狭窄以及同一节段既往接受过脊柱手术。所有符合条件的患者均由同一名脊柱外科医生进行检查和问诊。手术所需设备列于材料表中。

1. 患者体位与皮肤标记

1. 将患者置于俯卧位，躺在泡沫俯卧垫上，并屈曲髋关节以减小腰椎前凸（图1）。
   注意：在局部麻醉下，保持髋关节和膝关节的良好屈曲有助于患者适应俯卧位。
2. 在C型臂X线透视引导下，标记椎间盘的水平线（图2A）。对于L4-5或L5-S1椎间盘突出，勾画出髂嵴上缘的轮廓。
3. 沿L4-5及以上节段椎间盘突出（LDH）的椎间盘水平线，标记椎旁皮肤穿刺点（图2B）。该穿刺点通常位于棘突中线外侧10–14 cm处，具体距离取决于患者的腰部尺寸。
   注意：在实际操作中，通过较少的术中透视（约5次）即可相对简便地将工作套管置于椎间隙内。对于向下移位的突出，穿刺针的进针点应略高于椎间盘水平，并稍向头侧倾斜。

....

结果

结局评估
术前、术后1周及术后3个月，采用视觉模拟评分法（VAS）评估下肢疼痛和腰背部疼痛的疼痛强度（评分范围为0至10分）以及日常生活质量，并采用Oswestry功能障碍指数（ODI）进行评估²。患者满意度根据改良MacNab标准²⁵（优、良、可、差）进行评价。

基线特征
本研究共纳入30例单节段症状性腰椎间盘突出症（LDH）患者（L3/4：n = 3，L4/5：n = 19，L5/S1：n = 8）。受试者的基线特征详见表1。患者平均年龄为43.5 ± 16.4岁（范围为17–73岁），男女比例为1:1。椎间盘突出类型的分布如下：中央型：n = 6，旁中央型：n = 14，脱出/游离型：n = 10。平均手术时间为84.8 ± 16.6分钟（范围为45–110分钟），平均住院时间为3.1 ± 0.7天（范围为2–5天）。术中透视平均使用次数为9.6 ± 3.1次（范围.......

讨论

尽管腰椎间盘突出症（LDH）的微创治疗已取得显著进展，经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术（PETD）在多个手术步骤上仍具有较高的技术难度，尚未成为广泛应用的手术治疗方法²⁶。靶向椎间盘切除术的理念要求精确穿刺并准确定位工作套管，这对初学者而言可能具有挑战性²⁷。Yong 等人报道，平均需完成24.7例患者手术后，学习曲线才趋于平缓²⁸。这一例数相较于其他微创脊柱手术似乎更高²⁹。此外，传统内镜工作通道相对较窄（3.7 mm），仅能适配工作效率较低且刚性不足的手术器械。由于视野范围（FOV）有限，有时难以辨认解剖结构，可能导致术者信心不足，并增加神经根损伤的风险。

全内镜下椎间孔成形术与腰椎间盘切除术（FEFLD）的引入旨在解决上述问题，并进一步降低掌握经椎间孔内镜手术的技术门槛。首先，内镜通道和保护性套管的内径分别增加至4.7 mm和9.0 mm。这一更大的内镜系统提供了更宽广的视野，有助于清晰识.......

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
扩张器 1	UninTech	UNT-II-241540	1.5 mm × 外径 4.0 mm × 长度 240 mm
扩张器 2	UninTech	UNT-II-214266	4.2 mm × 外径 6.6 mm × 长度 215 mm
扩张器 3	UninTech	UNT-II-196888	6.8 mm × 外径 8.8 mm × 长度 195 mm
内窥镜	UninTech	UNTV-076.30.171	工作长度 171 mm / 外径 7.6 mm / 30° / 工作通道直径 4.7 mm / 2 × 辅助通道 1.5 mm
射频凝固器	Kai Zhuo	RFS-4000KD	无
T型头套管	UninTech	UNT-II-167989T	7.9 mm × 外径 8.9 mm × 长度 168 mm
环钻	UninTech	UNT-III-177888	7.8 mm × 外径 8.8 mm × 长度 171 mm
U型头套管	UninTech	UNT-II-159010U	9.0 mm × 外径 10.2 mm × 长度 151 mm