Summary
نقدم تنقيحا سهلة لوضع هذه التقنية اثنين الكفة الكلاسيكية لزرع الكبد orthotopic في الفئران.
Abstract
وقد تم إحراز تقدم السريرية في مجال زراعة الكبد بتأييد واسع 1،2 النماذج الحيوانية. منذ نشر أول orthotopic فأر زرع الكبد في عام 1979 من قبل Kamada وآخرون. 3، وظل هذا النموذج معيار الذهب على الرغم من مختلف التقنيات البديلة المقترحة 4. ومع ذلك، ويقتصر استخدام أوسع نطاقا من خلال منحنى التعلم حاد 5.
في هذه الورقة الفيديو، وتبين لنا مراجعة بسيطة وسهلة لإنشاء، من تقنية ثنائية الكفة Kamada ل. يتم تنفيذ فوق الكبد الوريد الأجوف مفاغرة يدويا مع الدرز على التوالي، ويتم تنفيذ بورتا الوريد والوريد الأجوف infrahepatic anastomoses الاستفادة من وجود نظام صفعة سريعة رابط 6. تصنيع عدة سريعة رابط ويرد في ورقة منفصلة الفيديو.
Protocol
1. الجهات المانحة عملية
- تخدير الفئران الذكور وزنها 200 ± 20 غراما مع isoflurane على قناع مخروط (3٪ للتحريض، 2٪ خلال هذه العملية، 1 تدفق الهواء لتر / دقيقة، FiO2 70٪).
- تنفيذ عملية فتح البطن كبير متوسط والعرضي وكوى للسفن شرسوفي على كلا الجانبين.
- قطع في الرباط المنجلي، وفصل الوريد اليسار حجابي من suprehepatic الوريد الأجوف. أخيرا، تقسيم الوريد البطني بين اثنين من اربطة الحرير 7-0.
- قطع مثلثة اليسار والأربطة المعدي الكبدي.
- تقسيم الرباط أمراض الكبد والمريء والشرايين بين 7-0 الحروف المركبة (تجلط الدم هو بديل صالح).
- عزل infrahepatic الوريد الأجوف وصولا الى الوريد الكلوي الأيسر. فصل الوريد الكلوي الأيمن من الأنسجة المحيطة بها وتقسيمها بين 10-0 وضمد 7-0، في أهدافها القريبة والبعيدة، على التوالي.
- يقسم اليمين الوريد الكظري بين 7-0 ligaturوفاق وحرة الكبد من أربطتها الخلفي عن طريق خفض تحت الجر لطيف.
- عزل الوريد المعدي وتقسيمه بين 10-0 وضمد 7-0، في أهدافها القريبة والبعيدة، على التوالي.
- يقسم الشريان الكبدي السليم بين 7-0 العلاقات بين البلدين.
- عزل الوريد الإثناعشري البنكرياس وتقسيمها بين 10-0 وضمد 7-0، في نهايته القريبة والبعيدة، على التوالي.
- اضافة الى وجود 22G، الدعامة 3.5 ملم في القناة الصفراوية المشتركة من خلال ممارسة شق صغير على مسافة 1 سم من نقير الكبد. تأمين الدعامات في موقف مع ربطة 7-0.
- حقن 10 واجهة المستخدم للهيبارين، تضعف إلى 1 مل من ملحي عادي، عن طريق الوريد الظهري للقضيب.
- يقني؛ يدخل القنية في الوريد بورتا (قدر الإمكان من نقير) بإبرة 21G وطرد بلطف الكبد مع 20 مل من اللاكتات المسابقة الباردة (أو الحلول الحفاظ أخرى). في الوقت نفسه، قطع الوريد الأجوف دون الأوردة الكلوية للسماح لoutfl كافآه. وينبغي أن تستمر تروية الكبد الباردة بين واحد ودقيقتين.
- قطع بورتا الوريد تحت الوريد الإثناعشري البنكرياس.
- قطع القناة الصفراوية المشتركة بشكل أقصى للرباط حول الدعامات.
- استكمال شق من infrahepatic الوريد الأجوف.
- قطع فوق الكبد الوريد الأجوف الخالي من الدسم إلى الحجاب الحاجز وإزالة الكبد.
- وضع الكبد في حوض مليء اكتات المسابقة الباردة، ووضع حوض على وسادة الجليد.
2. الكسب غير المشروع التحضير
- إدراج بورتا الوريد إلى صفعة لها، ثم يقلب للخارج السفينة حول حافة لفضح البطانية. تأمين قطعة مقلوبة على الكفة مع ربطة 7-0.
- كرر نفس العملية على infrahepatic الوريد الأجوف.
- وضع المشبك الصغيرة (4-6 ملم طول) على الجزء القريب من infrahepatic الوريد الأجوف. هذه العملية تجنب فقدان الدم بعد ضخه المدخل.
- قلب والكبد وإدراج اثنين البرولين 8-0 الغرزفي حواف جانبية الآخر من فوق الكبد الوريد الأجوف، من الخارج إلى الداخل.
- تخزين الكسب غير المشروع (منغمسين في حل اكتات الجرس) في الثلاجة على 0-4 درجة مئوية.
3. المتلقي عملية
- تخدير الفئران الذكور وزنها 200 ± 20 غراما مع isoflurane على قناع مخروط (3٪ للتحريض، 2٪ خلال هذه العملية، 1 تدفق الهواء لتر / دقيقة، FiO2٪ 70) والحفاظ على وسادة دافئة. من المذكرة، يجب أن تكون مطابقة المتلقية والمانحة الأوزان (± 40 غراما).
- حقن 10 مل من المياه المالحة تحت الجلد الطبيعي و 0.03 غرام من بيبيراسيلين / tazobactam العضلي قبل البطن.
- تنفيذ خط الوسط الرهابة-العانة البطن.
- عكس عملية الخنجري مع ملقط لصناعة السيارات في ثابت من أجل فضح أفضل الكبد.
- قطع الأربطة الأمامية وتقسيم الوريد اليسار حجابي بين 7-0 علاقات البلدين.
- تقسيم الرباط أمراض الكبد والمريء والشرايين بين 7-0 الحروف المركبة (coagulation هو بديل صالح). لا يظهر في شريط الفيديو (مماثلة لعملية المانحة).
- عزل infrahepatic الوريد الأجوف وصولا الى الوريد الكلوي الأيمن.
- يقسم اليمين الوريد الكظري بين 7-0 الحروف المركبة وحرة الكبد من أربطتها الخلفي عن طريق خفض تحت الجر لطيف (لا يظهر في شريط الفيديو (مماثلة لعملية المانحة)).
- وضع رباط 7-0 حول القناة الصفراوية المشتركة، وأقل بقليل من تقسيم لها. وضع رباط آخر ملليمتر واحد دون وقطع بينهما.
- عزل الشريان الكبدي في نقير وتقسيمه بين 7-0 الحروف المركبة.
- فصل بلطف فروع بوابة اليسار واليمين. الاهتمام على عدم الاضرار الشريان الكبدي شائع أو الوريد المعدي الطحال.
- وضع حلقة حول الأجوف الوريد الأجوف، cranially إلى الوريد الكلوي الأيمن. ثم تأمين جدار الوعاء الدموي إلى الحلبة عن طريق وضع الأربعة الأساسية 9-0 الغرز.
- كرر نفس العملية مع عصابة بوابة على باب الوريد. حقن 10 واجهة المستخدم للهيبارين، تضعف إلى 1 مل من ملحي عادي، عن طريق الوريد الظهري للقضيب.
- تعيين التخدير على 0.25٪ وFiO2 على 100٪.
- المشبك infrahepatic الوريد الأجوف فقط فوق الوريد الكلوي حق، المشبك ثم بورتا الوريد فقط فوق الوريد المعدي الطحال. المشبك في نهاية المطاف فوق الكبد الوريد الأجوف يجري التأكد من وتشمل ما لا يقل عن 2 ملم من الحجاب الحاجز.
- قطع ختام فوق الكبد الوريد الأجوف في لحمة.
- قطع اليسار واليمين فروع بوابة وتقسيم الحاجز بينهما.
- قطع ختام infrahepatic الوريد الأجوف في لحمة، مع إيلاء اهتمام ليس إلى شق أي من الغرز وضعه سابقا. إزالة الكبد ووضع الكسب غير المشروع داخل تجويف البطن.
- إجراء مفاغرة نهاية إلى نهاية بين الوريد الأجوف فوق الكبد من الكسب غير المشروع والمتلقي. تبدأ مع خياطة تشغيل الجدار الخلفي من اليسار إلى اليمين، ثم المضي قدما على الجدار الأمامي من اليمين إلى جنيهقدم حافظ على الخيط الأمامي فضفاض حتى نهاية من أجل السماح لاحمرار سخي من التجويف الداخلي قبل تشديد الغايات.
- إدراج فرع الذيلية للمقراب في التعامل مع حلقة البوابة، ثم أدخل بورتا الوريد من الكسب غير المشروع في شق فرع الجمجمة من مقراب، مع الكفة بوابة العثور على موقفها في الفتحة.
- إغلاق مقراب بينما بيغ المستلم الوريد بورتا مع ملحي عادي، والسماح للالكفة لتضاف الى السفينة. تأمين المستلم الوريد بورتا حول صفعة له بالتعادل 7-0 كفافي.
- إزالة مقراب. فتح المشبك على الوريد الأجوف فوق الكبد والوريد بورتا في النظام: يتم الآن تدفق بوابة إعادة تأسيس.
- إزالة خاتم بوابة عبر خفض الحروف المركبة 9-0 مع غرامة خارج مقص.
- إدراج فرع الذيلية للمقراب في التعامل مع حلقة الأجوف، ثم أدخل infrahepatic الوريد الأجوف من الكسب غير المشروع في شق من الجمجمة فرع للمقراب، مع الكفة الأجوف إيجاد موقفها في الفتحة.
- إغلاق مقراب بينما بيغ المستلم infrahepatic الوريد الأجوف مع ملحي عادي، والسماح للالكفة لتضاف الى السفينة. تأمين المستلم الوريد الأجوف حول صفعة له بالتعادل 7-0 كفافي.
- إزالة مقراب. فتح microclamps على infrahepatic الوريد الأجوف من الكسب غير المشروع والمتلقي في النظام: يتم الآن اعادة تدفق الوريدي.
- إجراء شق جزئي من قناة المستلم الصفراوية المشتركة، وتطبيق الجر لطيف نحو رأسه، وإدراج الجانب خالية من دعامات سابقا في القناة الصفراوية من الكسب غير المشروع. تأمين الدعامات بالتعادل 7-0 كفافي.
- إغلاق حيوان من قبل الطبقات 5-0 مع الغرز. تسمح للماء والغذاء المجاني من الإيقاظ.
- إدارة فعالة للوعي وفقا لبروتوكولات المؤسسية المحلية. ينصح مدة لا تقل عن 24 ساعة.
4. ممثل النتائج
ويمكن وصف هذه التقنية بنجاح من قبل أتقن فريق العمل لدينا بعد العمليات الجراحية تدريب ما يقرب من 10. سمح لها بنسبة 100٪ على المدى الطويل (> 21 يوما) البقاء على قيد الحياة على 36 على التوالي لويس لويس، وإلى زرع الظلام الأغوطي إلى لويس، وبعد فترة تدريب قصيرة (عدد من المتلقين مسانج الكسب غير المشروع الكبد ظلت على قيد الحياة لأكثر من 12 أشهر من الآن). وأظهرت بعد مسانج زرع يوم اختبارات وظائف الكبد 1 متوسط ناقلة اسبارتاتي (است): 84 U / L (51،7-92،7) ناقلة ألانين وسيطة (البديل): 172،5 يو / لتر (127،5-240،2). كانت المرحلة anhepatic المتوسط (من الوريد بورتا تحامل على الكسب غير المشروع إعادة التروية) 14 ± 2 دقيقة، مع أطول خطوة كونها فوق الكبد الوريد الأجوف مفاغرة (تشغيل قuture) الساعة 9 ± 2 دقيقة.
سمح للنظام سريع رابط المواقع من الأصفاد مم الجوف 1.55 في بورتا الوريد و2،40 ملم الجوف الأصفاد في الوريد الأجوف (المستفيدين يبلغ وزنها 200 ± 20 غراما). على النقيض من ذلك، عندما حاولنا زرع باستخدام تقنية Kamada، وأنها لا يمكن أن يتجاوز 1،40 ملم و 2،16 ملم، على التوالي (الفئران مطابقة لسلالة والوزن). كما هو مبين في الشكل 7، فقد تم تصميم سريع رابط حلقات للحفاظ على السفن المستلم على النحو الأمثل وتمتد، والسماح الفرجار الحد الأدنى والهزال طول، والذي ينتج في أقرب إلى الفسيولوجية نتائج الدورة الدموية.
الشكل 1. خواتم التدابير.
الشكل 2. Microclamps التدابير.
الشكل 3. سريعة رابط عدة.
الشكل 4. سريعة رابط المسلحة.
الشكل 5. سريعة رابط مغلقة.
الشكل 6. المشبك SHVC.
الشكل 7. كلاسيك مقابل رابط سريع بمساعدة الكفة-مفاغرة ديناميكا الدم.
الرقم 8. المانحة وإعداد المستلم شق الجلد و.
Discussion
ويمكن للكبد الفئران الحالي نموذج زرع المنشأة بسهولة. في تجربتنا، وهي النقاط الرئيسية القليلة تساعد على الحد من خطر الموت (≤ 20٪). من الوفيات المبكرة، التي تحدث في غضون الساعات الثلاث الأولى من ضخه، هي في معظم الأحيان بسبب وجود احتشاء الأمعاء، نتيجة لمدخل طويل تحامل. ولذلك يوصى للحفاظ على المرحلة anhepatic ضمن الحد المثالي من 15 دقيقة (20 دقيقة مقبول لا يزال). ويمكن تكييف مركزي الانسداد أيضا أن يكون سبب الوفاة المفاجئة وغير إلزامي لطرد جميع الأوردة قبل التفمم.
حالة وفاة تحدث بين يوم واحد وثلاثة بعد العملية الجراحية وغالبا ما تكون بسبب فشل الكبد أو تخثر من الوريد الأجوف. ولذلك ينبغي للمرء تجنب أي الكسب غير المشروع العدواني التنظيف قبل explantation في الجهة المانحة (ونحن مع تدفق أكثر من 20 مل ما يقرب من 60 ثانية) وضمان الحفاظ المناسب الباردة (الغمر الكامل في 0-4 درجة مئوية اكتات المسابقة الحل). من مخاطر الجلطةويمكن انخفضت عن طريق التقليل من التلاعب في البطانية والحفاظ على سلامتها. لا نوصي باستخدام منع تخثر الدم بعد عملية جراحية.
وغالبا ما ترتبط حالة وفاة بين يوم بعد العملية الجراحية أربعة وتسعة إلى الأقنية الصفراوية البكتيرية 7. بناء على خبرتنا، جرعة واحدة من piperacilline / tazobactam (0.03 ز) نظرا قبل البطن ما يكفي للحد من مخاطر عدوى قناة الصفراوية المشتركة.
الموت هو حدث نادر بعد 10 أيام. ولكن نظرا لعدم وجود تدفق شرياني، يمكن ملاحظة بعض المشاكل مع القناة الصفراوية cholastasis 8. قد اعتمادا على احتياجات المحقق أن يعتبر arterialization 9. من الملاحظة، يمكن اعتبار وقت نقص التروية الباردة تصل إلى 24 ساعة إلى 10 مقبول.
وقد صممت في الأصل لنظام سريع رابط لأداء زرع الكبد مع anastomoses الكفة ثلاثة (قصيرة جدا المرحلة anhepatic). ومع ذلك، فإن الشركة المصرية للاتصالات لمدة ثلاثة الكفةchnique يتطلب استخدام الفرجار صغيرة جدا لصفعة الوريد فوق الكبد (SHVC) الأجوف، وأنها لم تحظى بقبول واسع نظرا لخطر التعرض لمشاكل في الكبد تدفق 11-14. نؤيد بالتالي سريعة رابط بمساعدة ثلاثة الكفة تقنية فقط عندما يطلب من الأوقات الإسكيمية دافئ أقصر من عشر دقائق. في معظم الدراسات مع ذلك، مراحل زراعة ما يصل الى 15-18 دقيقة ومقبولة، مما يتيح استخدام تقنية ثنائية الكفة، والصرف الصحي أكثر الفسيولوجية SHVC. كما هو مبين في هذه الورقة الفيديو، ونحن نستخدم بشكل روتيني لنظام سريع رابط في الجزء الثاني من غرس فقط. في حين يلزم بعض الوقت الاضافي جراحية لوضع مقابض سريعة رابط، ويرتبط هذا الجزء من الإجراء مع الحد الأدنى من المخاطر، ويسمح لتقصير من شكر anhepatic المرحلة الحرجة إلى الإدراج أسهل الأصفاد. المزايا الأخرى للنظام سريع رابط أفضل محاذاة سفينة الكسب غير المشروع والجهات المستفيدة، واستخدام الأصفاد على نطاق أوسع مع نتائج أفضل مقارنة مع الدورة الدمويةسبق وصفها تقنيات (بما في ذلك واحد التي وصفها Kamada وآخرون.) 6 (الشكل رقم 7).
Disclosures
الإعلان عن أي تضارب في المصالح.
Acknowledgments
وأيد CT من قبل مؤسسة العلوم الوطنية السويسرية (التقييم منحة 3232230-126233). الدراسة كانت مدعومة من قبل مؤسسة Artères، ومؤسسة أوروبا Astellas ومؤسسة Boninchi.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Tool / Reagent | Company | Catalogue n. | Comment |
| Portal cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1729 800/100/420 | Bore : 1.55mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Infrahepatic v. cava cuff | altecweb.com or smiths-medical.com | Coil 01-96-1733 800/100/540 | Bore : 2.40mm Wall : 0.30mm Length: 3.5 mm |
| Common bile duct stent | common 22G venflon | ||
| 7-0 silk ties | georgetiemann.com | 160-1226-7/0 | |
| 10-0 prolene | ethicon.com | ||
| 9-0 prolene | ethicon.com | ||
| 8-0 prolene | ethicon.com | ||
| Straight micro forceps | s-and-t.net | FRC-15RM-8 | |
| Curved micro forceps | s-and-t.net | FRS-15-RM-8 | |
| Dissection needle-holder | s-and-t.net | B-15-8.2 | |
| Anastomosis needle-holder | rumex.net | 8-021T | |
| Micro clamps | finescience.com | 18055-03 | 6 x 1mm |
| Micro clamps applicator | finescience.com | 18057-14 | |
| Suprahepatic v. cava clamp | pharmap.ch | 13.349.14 | |
| Quick-Linker rings | dltchiropody.co.uk | PAR 10 | modified scalpel blades |
| Quick-Linker approximator | pharmap.ch | UD-04-275 | modified Kocher’s forcep |
References
- Starzl, T. E., Marchioro, T. L., Porter, K. A. Experimental and clinical observation after homotransplantation of the whole liver. Revue internationale d'hepatologie. 15, 1447 (1965).
- Starzl, T. E.
- Kamada, N., Calne, R. Y. Orthotopic liver transplantation in the rat. Technique using cuff for portal vein anastomosis and biliary drainage. Transplantation. 28, 47 (1979).
- Kashfi, A. A review of various techniques of orthotopic liver transplantation in the rat. Transplantation proceedings. 37, 185-188 (2005).
- Hori, T. Comprehensive and innovative techniques for liver transplantation in rats: A surgical guide. World Journal of Gastroenterology: WJG. 16, 3120 (2010).
- Oldani, G. A novel technique for rat liver transplantation using Quick Linker system: a preliminary result. Journal of Surgical Research. 149, 303-309 (2008).
- Nosaka, T., Bowers, J. L., Cay, O., Clouse, M. E. Biliary complications after orthotopic liver transplantation in rats. Surg. Today. 29, 963-965 (1999).
- Li, G. L. High incidence of biliary complications in rat liver transplantation: can we avoid it. World J. Gastroenterol. 17, 3140-3144 (2011).
- Peng, Y., Gong, J. P., Yan, L. N., Li, S. B., Li, X. H. Improved two-cuff technique for orthotopic liver transplantation in rat. Hepatobiliary Pancreat. Dis. Int. 3, 33-37 (2004).
- Urata, K. Decreased survival in rat liver transplantation with extended cold preservation: role of portal vein clamping time. Hepatology. 28, 366-373 (1998).
