DIPLOMA tilnærming for standardisert patologi vurdering av distal pancreatectomy prøver
Summary
Den nåværende studien fremhever en standardisert tilnærming til makroskopisk vurdering av distale pancreatectomiprøver for pankreas ductal adenokarsinom, med spesiell vekt på måling av bukspyttkjerteldimensjoner og andre organer, marginer, måling av tumorstørrelse og nærhet til marginer, lymfeknuteprøvetaking og blokkvalg.
Abstract
Pankreaskanaladenokarsinom (PDAC) er en av de mest dødelige ondartede kreftene. Et mindretall (20 %) av PDACer finnes i bukspyttkjertelen kropp og hale. Nøyaktig patologivurdering av bukspyttkjertelprøven er avgjørende for å gi prognostisk informasjon, og det kan veilede ytterligere behandlingsstrategier. Den siste 8th utgaven av American Joint Committee on Cancer / Union for International Cancer Control (AJCC / UICC) iscenesettelse system for bukspyttkjertelsvulster har innlemmet betydelige endringer i tumor (pT) stadium, som hovedsakelig er basert på tumorstørrelse. Denne endringen understreker viktigheten av nøye blokkvalg. På grunn av større forekomst av svulster i bukspyttkjertelens hode, gjøres det forsøk på å standardisere vurderingen av pankreatoduodenektomiprøver. Konsensus om makroskopisk vurdering av distale (dvs. venstre) pancreatectomy prøver mangler. DIPLOMA-tilnærmingen inkluderer standardisert måling av bukspyttkjertel og andre resected organer, inking av relevante kirurgiske marginer og anatomiske overflater uten å fjerne dekker lag av fett, måling av tumorstørrelse (for T-trinn), sammen med vurdering av praktisk fartøyinvolvering (og andre organer hvis de finnes). Alle relevante marginer vurderes, og relevante blokker velges for å bekrefte disse parametrene mikroskopisk. Gjeldende protokoll beskriver en standardisert tilnærming til makroskopisk vurdering av distale pancreatectomy-prøver. Denne tilnærmingen ble utviklet under flere møter med patologer og kirurger under forberedelsesfasen for en internasjonal multisenterstudie (DIPLOMA, ISRCTN44897265), som fokuserer på radikalitet av distal pancreatectomy for bukspyttkjertelductal adenokarsinom. Denne standardiserte tilnærmingen kan være medvirkende i utformingen av studier og vil ensarte rapportering om resultatene av distal pancreatectomy. Den beskrevne teknikken brukes i DIPLOMA-studien for pankreasductal adenokarsinom, men kan også være nyttig for andre indikasjoner.
Introduction
Pankreaskanaladenokarsinom (PDAC) er forbundet med en svært dårlig prognose1. Kirurgi, i kombinasjon med (neo)adjuvant terapi forblir den eneste kurative behandling2. Etter operasjonen er tilstrekkelig histopatologisk vurdering av den resected prøven avgjørende for prognostisk stratifisering, og i tillegg kan det veilede ytterligere behandlingsstrategier3. Videre har den siste 8th utgaven av American Joint Committee on Cancer / Union for International Cancer Control (AJCC / UICC) iscenesettelsessystem for bukspyttkjertelsvulster innlemmet betydelige endringer i tumor (pT) stadium, som hovedsakelig er basert på tumorstørrelse4,5. Mens maksimal tumorstørrelse vurderes makroskopisk, er tilstrekkelig prøvetaking nødvendig for å bekrefte disse funnene, spesielt ettersom kronisk pankreatitt kan etterligne tumorutseende med det blotte øye.
Som flertallet av pankreasductal adenocarcinomas (opptil 80%) oppstår i bukspyttkjertelens hode, det meste av litteraturen er basert på vurderingen av pankreatoduodenektomiprøver6,7. I Storbritannia har Royal College of Pathologists (RCPath) publisert datasett som gir evidensbaserte retningslinjer for prøvehåndtering, disseksjon og rapportering av kreft i bukspyttkjertelen, med fokus på de mer vanlige pankreatoduodenektomiprøvene8. Likevel mangler internasjonal konsensus om prøveinnbringende prøver, og praksis er fortsatt svært divergerende mellom sentre6. Den tilsvarende prosessen med å standardisere patologivurdering av prøven som stammer fra en distale (dvs. venstre) pancreatectomy er nå av økende klinisk interesse.
Distal Pancreatectomy, Minimalt invasiv eller åpen, for malignitet (DIPLOMA, ISRCTN44897265) studien er en internasjonal multisenter, randomisert kontrollert studie som sammenligner åpen versus minimalt invasiv kirurgisk tilnærming for behandling av PDAC av bukspyttkjertelkropp og hale. DIPLOMA-patologiprotokollen er utviklet som et middel til å standardisere patologivurdering og rapportering for denne studien. Protokollen beskriver vurderingen av distale pancreatectomy prøver, inkludert prøveorientering, inking, lymfeknute prøvetaking, vurdering av praktisk fartøy involvering (og andre organer hvis tilstede), og blokk valg.
Den beskrevne metoden ble utviklet under fire møter i DIPLOMA studiegruppen (april 2015 Manchester, desember 2016 Amsterdam, mai 2017 Mainz, og april 2018 Amsterdam) med svært erfarne 20-40 kirurger og bukspyttkjertelpatologer fra 10 land over hele Europa. Diskusjonene inkluderte relevansen av de ulike marginene, transseksjonsflyet og spesielt disseksjonsflyet mellom den bakre delen av kroppen og halen.
Pasientegenskaper
En 79 år gammel kvinne presentertmed et tilfeldig funn av en 34 mm svulst i kroppen av bukspyttkjertelen, som var mistenkelig for malignitet. CT-skanningen viste ingen radiologiske bevis på tumorinvolvering av store vaskulære strukturer eller tilstedeværelsen av (fjerne) metastaser. Bare tilstøtende liten størrelse lymfademopati ble notert. Pasienten ble diskutert i det tverrfaglige teammøtet hvor det ble besluttet at hun var kvalifisert for kirurgi. En åpen radikal distal pancreatectomy, splenektomi og kilereseksjon av magen ble utført i DIPLOMA-studien.
Makroskopisk vurdering av distale pancreatectomy prøver og nomenklatur av marginer
De relevante marginene som bør vurderes i en distal pancreatectomy prøve inkluderer transection margin, splenic arterie og vene marginer, bakre disseksjonmargin, og flere marginer i tilfelle av multivisceral resections som vist i tabell 1.
Transseksjonsmarginen er overflaten der bukspyttkjertelen ble skilt fra nakken. Hovedsakelig i laparoskopisk, men også i økende antall åpne, kirurgiske prøver, er denne marginen en lineær stiftelinje. De prissete arteriene og venemargene er i nærheten av den stiftede transseksjonsmargen og er merket med vaskulære klips eller små stifter. Den bakre marginen er disseksjonsflyet mellom den bakre delen av kroppen og halen i bukspyttkjertelen og frontplanet av nyrefasciaen, innenfor retroperitoneum. Mellom den indre og bakre nyrefascia er perirenal rommet, der ligger nyre- og binyrene i et løst fibrofettbindevevsrom. Bakre disseksjonsmargin varierer avhengig av den nøyaktige kirurgiske prosedyren som utføres. Dette kan omfatte den nye nyrefasciaen, med eller uten binyrene og bakre nyrefascia9,10. Mens den fremre, peritonealiserte overflaten ikke anses som en kirurgisk margin, er tumorbrudd på denne overflaten forbundet med økt risiko for lokal tilbakefall3.
Protocol
Representative Results
Discussion
Tilstrekkelig histopatologisk vurdering av en resected prøve er avgjørende for stratifisering av sykdomsprognose og veiledning av ytterligere behandlingsstrategier. Standardiserte protokoller for vurdering av prøver som følge av distal pancreatectomy for PDAC mangler. Dette skaper potensielt en betydelig variasjon blant de rapporterte histopatologiske funnene14. Forskjeller i definisjoner og praksis mellom sentre begrenser sammenlignbarheten av studier15. Videre variere…
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
Acknowledgements
Vi vil takke Joana Ribeiro for å ha filmet prøven.
Materials
| Formalin | Genta | BFNC50 | |
| Gloves | Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (depending on size) | |
| Blade Handles | Swann Morton | ||
| Blades | Swann Morton | FSF440 | |
| Scales | Ohaus | ||
| Long Knives | Cellpath | KMY811 | |
| Ruler | Solmedia | RUL003 | |
| Scissors | Weiss | FGP8939 |
References
- Ilic, M., Ilic, I. Epidemiology of pancreatic cancer. World Journal of Gastroenterology. 22 (44), 9694-9705 (2016).
- Strobel, O., Neoptolemos, J., Jäger, D., Büchler, M. W. Optimizing the outcomes of pancreatic cancer surgery. Nature Reviews Clinical Oncology. 16 (1), 11-26 (2019).
- Verbeke, C. S. Resection margins in pancreatic cancer. Der Pathologe. 34, 241-247 (2013).
- van Roessel, S., et al. International Validation of the Eighth Edition of the American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM Staging System in Patients With Resected Pancreatic Cancer. JAMA Surgery. 153 (12), e183617 (2018).
- Cong, L., et al. Tumor size classification of the 8th edition of TNM staging system is superior to that of the 7th edition in predicting the survival outcome of pancreatic cancer patients after radical resection and adjuvant chemotherapy. Scientific Reports. 8 (1), 1-9 (2018).
- Verbeke, C. Operative Specimen Handling and Evaluation of Resection Margins. Pancreatic Cancer. , 67-87 (2017).
- Barreto, S., Shukla, P., Shrikhande, S. V. Tumors of the Pancreatic Body and Tail. World Journal of Oncology. 1 (2), 52-65 (2010).
- . Dataset for the histopathological reporting of carcinomas of the pancreas, ampulla of Vater and common bile duct from the Royal College of Pathologists Available from: https://www.rcpath.org/uploads/assets/34910231-c106-4629-a2de9e9ae6f87ac1/g091-pancreasdataset-mar17.pdf (2017)
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Abu Hilal, M., et al. Laparoscopic radical ‘no-touch’ left pancreatosplenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: technique and results. Surgical Endoscopy. 30 (9), 3830-3838 (2016).
- Kanda, M., et al. Invasion of the splenic artery is a crucial prognostic factor in carcinoma of the body and tail of the pancreas. Annals of Surgery. 251 (3), 483-487 (2010).
- Verbeke, C. S., Knapp, J., Gladhaug, I. P. Tumour growth is more dispersed in pancreatic head cancers than in rectal cancer: Implications for resection margin assessment. Histopathology. 59 (6), 1111-1121 (2011).
- Tol, J. A. M. G., et al. Definition of a standard lymphadenectomy in surgery for pancreatic ductal adenocarcinoma: A consensus statement by the International Study Group on Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 156 (3), 591-600 (2014).
- Demir, I. E., et al. R0 Versus R1 Resection Matters after Pancreaticoduodenectomy, and Less after Distal or Total Pancreatectomy for Pancreatic Cancer. Annals of Surgery. 268 (6), 1058-1068 (2018).
- Verbeke, C. S. Resection margins and R1 rates in pancreatic cancer – Are we there yet?. Histopathology. 52 (7), 787-796 (2008).
- Verbeke, C. S., et al. Redefining the R1 resection in pancreatic cancer. British Journal of Surgery. 93 (10), 1232-1237 (2006).
- Malleo, G., et al. Number of examined lymph nodes and nodal status assessment in pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Annals of Surgery. , (2018).
- Zhou, W., et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: A meta-analysis. American Journal of Surgery. 200 (4), 529-536 (2010).
