本方案用于在卒中后1周内评估皮质脊髓束功能。该方法可用于干预措施临床试验中患者的选择与分层，以改善上肢运动功能恢复及预后，也可在临床实践中用于预测卒中后3个月的上肢功能结局。
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摘要
摘要
脑卒中后上肢（UL）功能恢复存在较大的个体间差异，仅依靠临床评估难以预测个体的恢复潜力。皮质脊髓束的功能完整性是预测上肢功能恢复的重要预后生物标志物，尤其对于初始上肢功能严重受损的患者而言更为重要。本文介绍了一项在脑卒中发生后1周内评估皮质脊髓束功能的实验方案。该方案可用于筛选和分层旨在改善脑卒中后上肢运动功能恢复及预后的干预试验中的患者。该方案也是PREP2算法的一部分，该算法可预测个体患者在脑卒中后3个月的上肢功能。该算法在脑卒中发生后数天内依次结合上肢肌力评估、年龄、经颅磁刺激以及卒中严重程度进行预测。PREP2在临床实践中的应用优势已在其他文献中描述。本文重点介绍如何利用上肢肌力评估和经颅磁刺激来评估皮质脊髓束功能。
引言
脑卒中后上肢功能常出现障碍，恢复上肢功能对于患者重新获得日常生活活动的独立性至关重要1。脑卒中康复试验通常以改善脑卒中后上肢功能恢复和临床结局为目标。目前大多数脑卒中康复研究是在慢性期（脑卒中后 >6 个月）患者中开展的，然而大多数康复治疗实际上是在脑卒中早期进行的2,3。为了建立康复实践的循证基础，亟需在脑卒中发生后尽快对患者开展更多研究。
卒中后早期开展研究时，最大的挑战之一是在卒中后最初数周至数月内自然恢复的背景下，识别干预措施的真实效应。患者间临床表现和恢复过程的高度变异性会产生干扰噪声，可能掩盖干预的有益效果。通常根据患者初始神经功能缺损的临床评估指标对干预组和对照组进行均衡匹配。然而，这些指标往往难以准确预测患者后续恢复的潜力，尤其是对于初始缺损严重的患者4,5。这意味着，尽管两组在基线临床指标上匹配，但其恢复潜力可能并不匹配，从而增加了准确评估干预效果的难度。生物标志物可通过识别个体患者的运动功能恢复潜力，帮助实现研究分组的精确匹配与分层6,7,....
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方案
所有涉及人类受试者的研究必须获得相应机构伦理委员会的人类伦理审批，并且研究必须遵循《赫尔辛基宣言》的规定进行。
1. 患者筛选
- 在卒中发病后72小时内对所有患者进行PREP2适用性筛查。
注：如果患者在过去72小时内发生过单侧缺血性或出血性卒中，出现新的上肢无力，且年龄在18岁或以上，则符合入选条件。
2. SAFE 评分
注意：应确保注意力不集中或疲劳的患者将注意力集中在手臂上，以便准确评估肌力。
- 将患者置于背部完全支撑、坐直的体位，可在床上或椅子上，患侧上肢置于体侧，肘关节伸展。
- 演示肩关节外展动作。要求患者将手臂向侧面抬起并向上靠近耳朵。使用医学研究理事会（Medical Research Council, MRC）分级评估肩关节外展肌力。
注意：MRC分级定义如下：0分 = 无任何可触及的肌肉活动；1分 = 可触及肌肉活动，但无关节运动；2分 = 在无重力条件下活动范围受限；3分 = 能对抗重力完成全范围关节活动，但无法对抗阻力；4分 = 能对抗重力和阻力完成全范围关节活动，但弱于对侧；5分 = 肌力正常。 - 为评定肩关节外展肌力4分或5分，将手置于患者上臂、肘关节近端处施加阻力。
注意：患者必须能够对抗阻力完成全范围....
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结果
卒中后一周内，可利用 SAFE 评分和经颅磁刺激（TMS）评估皮质脊髓束（CST）的功能状态。若患者在第3天的 SAFE 评分为5分或以上，或经 TMS 检测诱发出运动诱发电位（MEP+），则表明其 CST 功能存在，预期将恢复至少部分的运动协调性和手部灵巧性。而 MEP 检测阴性（MEP-）的患者则无功能性 CST，因此其功能改善可能仅限于上臂近端运动及手部粗大动作。因此，CST 的功能状态可用于筛选适合参与以恢复手部灵巧功能为目标的临床试验的患者。
PREP2 算法通过本方案获取 SAFE 评分和运动诱发电位（MEP）状态，以预测上肢（UL）功能结局。PREP2 算法已在年龄≥18岁、患有缺血性或出血性卒中并出现新发上肢无力的患者中开发并验证，相关细节 elsewhere16,17,20 中有详细描述。PREP2 算法的一个重要组成部分是：对 SAFE 评分为5分以下的患者，使用经颅磁刺激（T.......
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讨论
卒中后1周内评估皮质脊髓束（CST）功能并结合运动诱发电位（MEP）状态，是上肢功能恢复及卒中预后的关键预后生物标志物。95%在卒中后1周具有功能性CST的患者，到卒中后3个月时动作研究上肢测试（ARAT）评分可达57分中的至少34分17。相反，所有在卒中后1周内无功能性CST的患者，到卒中后3个月时ARAT评分均低于34分17。在卒中后一周内评估CST功能，可能有助于优化旨在改善卒中后上肢功能恢复和临床结局的临床试验中的患者筛选与分层。
进行经颅磁刺激（TMS）评估时，首要考虑的是患者安全。在实施TMS评估前，应由医师审查并签署TMS安全检查表。在TMS评估当天，还需与患者共同复查该检查表，以确认其各项回答内容无任何变更。相较于在患者病床区域进行，将TMS测试安排在独立的诊疗室中可能更为合适。在此情况下，可在转运至诊疗室前，先在患者病床区域完成表面肌电图（EMG）的皮肤准备和电极放置。在病床区域预先准备患者，有助于缩短操作总时长，对部分患者而言可能更易耐受。若患者需转运至诊疗室进行测试.......
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披露
作者无任何利益冲突需要披露。
致谢
作者感谢Winston Byblow教授和Harry Jordan为本研究做出的宝贵贡献。本研究由新西兰卫生研究理事会资助。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| 酒精/皮肤清洁湿巾 | Reynard | 酒精消毒片 | |
| 肌电图电极 | 3M | 红色圆点电极 | |
| Magstim 经颅磁刺激线圈 | Magstim | 平面 figure-8 线圈 | |
| 剃须刀 | 任意 | ||
| 皮肤准备胶带 | 3M | 红色圆点皮肤准备胶带 | |
| 经颅磁刺激仪 | Magstim | Magstim 200 单脉冲刺激仪 |
参考文献
- Veerbeek, J. M., Kwakkel, G., van Wegen, E. E., Ket, J. C., Heymans, M. W. Early prediction of outcome of activities of daily living after stroke: a systematic review. Stroke. 42 (5), 1482-1488 (2011).
- Lohse, K. R., Schaefer, S. Y., Raikes, A. C., Boyd, L. A., Lang, C. E.
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