Summary
Dessa riktlinjer kan användas för administrering av förenklad utvärdering av CONsciousness Disorders (SECONDs), ett kort beteendeverktyg utvecklat för att diagnostisera hjärnskadade patienter i tidsbegränsade miljöer. Denna skala undersöker kommando-följande, kommunikation, visuell strävan, fixering, smärtlokalisering, orienterade rörelser och upphetsning.
Abstract
Att fastställa en korrekt diagnos är avgörande för patienter med medvetandestörningar (DoC) efter en allvarlig hjärnskada. Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R) är den rekommenderade beteendeskalan för att bedöma medvetandenivån bland dessa patienter, men dess långa administreringstid är ett stort hinder i kliniska miljöer. Den förenklade utvärderingen av CONciousness Disorders (SECONDs) är en kortare skala som har utvecklats för att ta itu med denna fråga. Den består av sex obligatoriska objekt (observation, kommando-följande, visuell strävan, visuell fixering, orienterade beteenden och upphetsning) och två villkorliga objekt (kommunikation och lokalisering till smärta). Poängen varierar mellan 0 och 8 och motsvarar en specifik diagnos (dvs. koma, svarslöst vakenhetssyndrom, minimalt medvetet tillstånd minus / plus eller uppkomst från det minimalt medvetna tillståndet). En första valideringsstudie på patienter med långvarig DoC visade hög samtidig validitet och intra- och inter-rater tillförlitlighet. SECONDs kräver mindre utbildning än CRS-R och dess administration varar ca 7 minuter (interkvartilt intervall: 5-9 minuter). En ytterligare indexpoäng möjliggör en mer exakt spårning av en patients beteendemässiga fluktuationer eller utveckling över tid. SECONDs är därför ett snabbt och giltigt verktyg för att bedöma medvetandenivån hos patienter med allvarlig hjärnskada. Det kan enkelt användas av vårdpersonal och implementeras i tidsbegränsade kliniska miljöer, såsom intensivvårdsavdelningar, för att minska feldiagnostiken och optimera behandlingsbeslut. Dessa administrationsriktlinjer ger detaljerade instruktioner för att administrera SECONDs på ett standardiserat och reproducerbart sätt, vilket är ett viktigt krav för att uppnå en tillförlitlig diagnos.
Introduction
Medvetandestörningar (DoC) kännetecknas av en långvarig nedsatt medvetenhet efter en allvarlig hjärnskada1. När patienter återhämtar ögonöppnande efter en period av koma men inte visar några reproducerbara tecken på medvetenhet om sig själv eller sin omgivning, diagnostiseras de med svarar vakenhet syndrom (UWS; tidigare känd som vegetativt tillstånd)2,3. När patienter återhämtar otvetydiga beteendemässiga tecken på medvetenhet bevis mot sig själv eller sin miljö, de anses ha övergick till minimalt medvetna tillstånd (MCS)4. På grund av dess kliniska heterogenitet har MCS ytterligare underkategoriserats till MCS minus (MCS-) och MCS plus (MCS +)5. MCS- patienter visar endast lågnivå tecken på medvetande, såsom visuell fixering och strävan, automatiska motoriska reaktioner och lokalisering till skadliga stimulering, medan MCS + patienter visar högre ordning språkrelaterade beteenden, såsom att följa enkla kommandon, intelligibly verbalisera och / eller avsiktligtkommunicera 5. Dessa patienter kommer ut ur MCS (EMCS) när de återfår förmågan att funktionellt kommunicera (dvs. på ett tillförlitligt sätt använda en "ja / nej" -kod) och / eller att använda föremål som en kam eller en kopp4. En differentialdiagnos måste göras mellan dessa kliniska enheter och det inlåsta syndromet (LIS), ett tillstånd av svår förlamning med bevarade kognitiva funktioner som kan förväxlas med ett tillstånd av nedsatt medvetande6. Tidigare studier har vidare visat vikten av att korrekt diagnostisera DoC för att förbättra patientens dagliga hantering (t.ex. smärtbehandling eller neurostimuleringsprotokoll7,8), bestämma långsiktig prognos9och stödja beslut i livets slutpunkt10.
Ändå är upprättandet av en korrekt diagnosutmanande 11,12,13,14 och det finns en betydande frekvens av feldiagnostik när man bara förlitar sig på medicinsk konsensus snarare än validerade verktyg15. Flera beteendemässiga diagnostiska skalor har utarbetats under de senaste decennierna. Coma Recovery Scale-Revised (CRS-R)16 anses för närvarande vara den mest effektiva skalan, eftersom den innehåller alla MCS-kriterier och har en utmärkt innehålls giltighet17. Det har dock flera nackdelar, inklusive en total poäng som inte motsvarar en enda beteendediagnos, ett protokoll med upprepade smärtsamma stimuleringar (eventuellt minska patientens motivation), en inlärningskurva som kräver omfattande examinatorutbildning och ett tidskrävande administrativtförfarande 18,19,20. Dessa olika aspekter utgör en ännu större fråga med tanke på behovet av upprepade bedömningar (dvs. minst fem) på kort tid (t.ex. 10 dagar), vilket nyligen betonades för att undvika feldiagnoser inom denna befolkning21. Den tid som kliniker bör avsätta för att utföra CRS-R är sällan tillgänglig i den kliniska verkligheten och långa bedömningar kan öka patientens fettbarhet och brist påefterlevnad 22.
Dessa riktlinjer beskriver administrering av en nyligen validerad skala, förenklad utvärdering av CONsciousness Disorders (SECONDs), för att bedöma medvetandenivån hos patienter med svår hjärnskada22. Denna skala innehåller åtta objekt: observation, kommando-följande, kommunikation (avsiktligt eller funktionellt - villkorligt objekt), visuell strävan, visuell fixering, lokalisering till smärta (villkorligt objekt), orienterade beteenden och upphetsning. Jämfört med CRS-R krävs mindre utbildning för examinatorerna och den resulterande poängen är direkt relaterad till en medvetandenivå, allt från EMCS (8), MCS+ (6-7), MCS- (2-5), UWS (1), till koma (0). Objekten valdes antingen för att de var de vanligaste observerade i CRS-R bland MCS patienter23 eller på grund av deras betydelse för diagnos av EMCS (dvs funktionell kommunikation)16. Dessa administrationsriktlinjer syftar till att tillhandahålla visuella standardiserade instruktioner och praktiska riktade råd för att korrekt administrera och poängbena varje punkt i skalan.
Protocol
Följande protokoll och valideringsstudie har godkänts av etikkommittén vid Universitetet och Universitetssjukhuset i Liège (referens 2017-297) och följer institutionens riktlinjer för humanforskning. Alla ämnen (eller deras juridiska surrogater) som bidrog till utarbetandet och valideringen av skalan gav sitt skriftliga informerade samtycke till att delta. Alla personuppgifter behandlades enligt dataskyddsförordningen.
Denna skala har utvecklats i syfte att tillhandahålla ett omfattande diagnostiskt bedömningsverktyg som skulle möjliggöra undersökning av ett stort spektrum av patienter med olika medvetandenivåer. I samma fall som det datoriserade bokningssystem som det bygger på kräver SECOND-ämnena inte att särskilda kriterier för införande eller uteslutning administreras. Det har dock validerats hos en population av patienter med långvarig doc, med fördefinierade inkluderings- och uteslutningskriterier (se representativa resultat).
1. Förenklad utvärdering av CONciousness-störningar (SECONDs)
- Innan du påbörjar beteendeundersökningen, justera rummets belysning för att vara tillräcklig för att utföra undersökningen och se till att patienten är bekvämt placerad med de fyra lemmarna exponerade och huvudet orienterat så rakt som möjligt.
- Stäng av tv, radio eller andra potentiellt distraherande stimuli.
- Observera eventuella senaste förändringar i medicinering i patientens nuvarande behandling regim, med särskild uppmärksamhet på lugnande och psykoaktiva läkemedel.
- Välj en spegel med en minsta rekommenderad storlek på 10 cm x 10 cm för en fyrkantig spegel eller en diameter på 10 cm för en rundformad.
OBS: Objekt ska administreras sekventiellt från A till H: observation, kommando-följande (poäng 6), kommunikation (villkorligt, poäng 7 och 8), visuell jakt (poäng 4), visuell fixering (poäng 3), lokalisering till smärta (villkorlig, poäng 2), orienterade beteenden (poäng 5) och upphetsning (poäng 1 och 0). Den här sekvensen följer inte objektens poäng ordinellt. Denna order utformades för att optimera fördelningen av patientens uppmärksamhet kapacitet och minska administrering varaktighet. Kommunikation och lokalisering till smärta är villkorade föremål och får endast administreras under vissa förhållanden (se motsvarande avsnitt). Slutresultatet motsvarar poängen för det högsta efterträdna objektet och återspeglar direkt diagnosen. En ytterligare indexpoäng kan beräknas för att få ett mer exakt mått på observerade beteenden och gör det möjligt att följa patientens utveckling över tid (se motsvarande avsnitt).
2. Observation A
- Stimulering: när som helst under bedömningen, om ingen ihållande ögonöppning observeras eller om patienterna slutar följa kommandon i minst en minut, administrera auditivt (dvs. använd patientens eget namn, klappa händerna), taktil (dvs. CRS-R upphetsande facilitationsprotokoll16), eller skadlig stimulering (dvs. tryck på nagelbädden) för att väcka patienten.
- Observera patienten i en minut och rapportera spontana beteenden.
OBS: Var uppmärksam på vokaliseringar, spontana rörelser av de fyra extremiteterna, huvudet, läpparna eller ögonen, samt spontana interaktioner med miljön. - Under hela bedömningen, främja ögonöppnande innan du testar varje objekt om det behövs. Observera patienten och rapportera närvaron av ögonöppnande, antingen spontant eller som svar på stimulering, liksom närvaron av självorienterade beteenden eller beteenden inriktade på miljön. Se avsnitten 8 och 9 för detaljerade riktlinjer för poängsättning av orienterade beteenden och upphetsning.
OBS: Om ögonöppnande inte är möjligt bör oculomotoriska kommando-efter, visuell strävan och visuell fixering (se avsnitten 3, 5, 6) bedömas genom att patientens ögon öppnas manuellt. Se avsnitt 9 (upphetsning) för detaljerade poängkriterier för ögonöppnande.
3. Kommando-följande (B)
- Välj tre enkla rörelser som inte observerades som spontant repetitiva under observationsperioden. Lämpliga exempel är: "Flytta handen", "Vrid på huvudet", "Blinka två gånger", "Titta på [objekt eller person]", "Titta uppåt/ner", "Öppna/stäng munnen", "Stick ut tungan", "Säg ett ord/gör ett ljud". Anpassa valet av kommandon till patientens fysiska förmågor. Vid misstänkt LIS, relatera minst ett kommando till ögonrörelser.
- Testa varje kommando i tre försök, med 10 sekunders intervall mellan försöken. Ett kommando kan upprepas en gång inom samma studie för att öka patientens motivation. Om de två första kommandona har utförts (3/3-försök för båda kommandona med korrekta svar) behöver det tredje kommandot inte administreras.
- Vid känd eller misstänkt dövhet, administrera skriftliga kommandon. Om patienten inte reagerar på något av de muntliga kommandona, testa minst ett skriftligt kommando.
- Poäng "6" för kommando-följande om patienten svarar korrekt på 2/3 prövningar för minst ett kommando. För att poängsättas måste svaret vara tydligt och måste visas inom 10 sekunder efter kommandotolken (och inte spontant). Alla oklara, tvetydiga svar eller reflexiva rörelser på grund av spasmer eller grepp får inte poängsättas. Rapportera kommandona som används på poängsättningsbladet samt antalet lyckade försök.
4. Meddelande (villkorligt) (C)
OBS: Utför ett kommunikationstest om minst två distinkta svar på kommandot utförs framgångsrikt (dvs. minst 2/3 för två kommandon) eller om patienten kan uttrycka ett "ja" och ett "nej", antingen verbalt, genom gester, ögonrörelser eller skrivning, spontant eller inte.
- Om inget verbalt svar kan produceras, basera kommunikationskoden på tidigare identifierade motoriska svar. Förklara tydligt koden för patienten innan du börjar (t.ex. tummen upp för ett "ja" och tummen ner för ett "nej") och använd den vanligaste koden för denna patient, om någon. Examinatorn kan påminna om koden som ska användas till patienten före varje fråga.
OBS: Det är nödvändigt att använda två distinkta svar; frånvaron av rörelse kan inte användas för ett "ja" eller ett "nej". - Ställ först 5 binära självbiografiska frågor - (1) "Är ditt namn [felaktigt namn]?" (2) "Är du född i [rätt födelseår]?" (3) "Är ditt namn [korrekt namn]?" (4) "Är du född under [felaktigt födelseår]?" (5) "Har du barn?"
- Om patienten inte korrekt svarar på de självbiografiska frågorna, ställ följande binära situationsfrågor: (1) "Är vi på [plats: sjukhus, hem eller annat]?" (2) "Har jag hatt på mig?" (3) "Är vi vid poolen?" (4) "Rör jag din hand?" - Jag har inte tid med det här. (5) "Rör jag ditt ansikte?" (Rör inte).
- Poäng "7" för avsiktlig kommunikation om patienten svarar på minst tre av fem frågor från en fråga som ställts, oavsett noggrannhet. Poäng "8" för funktionell kommunikation om patienten korrekt svarar på de fem frågorna från en frågeuppsättning (antingen självbiografisk eller situationsmässig). Rapportera typen av "ja/nej"-kod, modalitet (verbal, skriftlig) och typen (självbiografisk, situationsmässig) av de frågor som används, antalet svar och antalet korrekta.
Obs: Frågeuppsättningar måste beaktas separat, och korrekta svar från olika frågeuppsättningar kan inte läggas till när du poängsätter objektet.
5. Visuell jakt (D)
- För att tilldela en visuell jaktpoäng, rör dig tyst runt sängen medan du observerar om patientens blick spontant och tydligt följer denna rörelse under minst två sekunder i två olika riktningar.
- Om en tydlig jakt inte observeras spontant, placera spegeln ca 30 cm framför patientens ansikte.
- Efter att ha bekräftat att patienten kan se sin reflektion, flytta spegeln långsamt från vänster till höger (eller höger till vänster, beroende på patientens ögons ursprungliga position), höger till vänster, uppifrån och ner och botten till toppen i minst fyra sekunder per rörelse.
- Poäng en "4" för visuell jakt om en oavbruten visuell jakt observeras i två olika riktningar i minst två sekunder. Rapportera antalet observerade jakter på varje axel, vilken typ av stimulans som används (spontan, spegel) och om manuell ögonöppning användes.
6. Visuell fixering (E)
- För att få visuell fixering, ange patientens synfält och observera om patientens blick spontant fixerar på examinatorn i minst två sekunder i två olika visuella kvadranter genom att vända sig mot examinatorn (utför en saccadisk ögonrörelse).
- Om inga tydliga och spontana visuella fixeringar observeras, presentera spegeln ca 30 cm från patientens ansikte i alla fyra kvadranter i patientens synfält, men inte i axeln av deras blick, i minst fyra sekunder per kvadrant.
- Poäng en "3" för visuell fixering om två fixeringar observeras, antingen spontant eller framkallas av spegeln. En tydlig förändring av blickorienteringen mot spegeln (eller examinatorn) följt av en fixering på minst två sekunder bör observeras. Rapportera kvadranterna där patienten visade fixeringarna, liksom typen av stimulans som används (spontan, spegel) och huruvida manuell ögonöppning användes.
7. Lokalisering till smärta (villkorligt) (F)
OBS: Testa lokaliseringen till smärta endast om patienten inte visade kommando-följande (poängen 5 eller lägre)
- Placera en penna eller penna på patientens nagelbädd i fem sekunder innan du instruerar patienten att "Ta bort handen för att undvika smärtan".
- Om patienten inte tar bort handen inom de närmaste fem sekunderna, administrera trycket på nagelbädden med pennan eller pennan i fem sekunder. En rättegång bör utföras på varje hand. Om patienten tog bort handen efter varningen ska du inte trycka och gå direkt till den andra handen och upprepa varningen.
- Poäng "2" för lokalisering till smärta om patientens icke-stimulerade hand under minst en av de två prövningarna tydligt berör den stimulerade handen. Om patienten tydligt tar bort den smärtstimulerade handen efter varningen men före stimuleringen på båda försöken (förväntanssvar), poäng "6" för kommando-följande. Rapportera sidan (L eller R) för varje observerad lokalisering och förväntan svar (alltid rapportera stimulerad sida).
8. Orienterade beteenden (G)
- För att bedöma orienterade beteenden, utför kontinuerlig observation enligt beskrivningen i 2.3. och poängorienterade beteenden genom att överväga alla beteenden som observerats under hela undersökningen. Dessa beteenden kan inkludera (men är inte begränsade till) att klia sig, ta tag i lakanen, hålla sängen, dra i kläderna / trakeostomi / gastrostomi / kateter, placera handen på munnen för att hosta, le / skratta / gråta kontextuellt, stereotyp verbalt svar eller gest när man talas med (t.ex. grunt, huvud nick eller tummen upp), eller andra automatiska icke-reflexiva beteenden.
Obs: Gäspning bör inte poängsätts som ett automatiskt icke-reflexivt beteende. - Poäng "5" för orienterade beteenden om patienten presenterar minst ett tydligt observerat orienterat beteende. Rapportera typen och antalet gånger varje beteende observeras.
9. Upphetsning (H)
- För att bedöma upphetsning, utför kontinuerlig observation enligt beskrivningen i 2.3. och poäng "0" för ingen upphetsning om patienten under hela utvärderingen aldrig öppnade ögonen, med eller utan stimulering (inklusive nociceptiv stimulering). Poäng "1" för upphetsning om patienten öppnade ögonen minst en gång under bedömningen, antingen spontant eller efter stimulering. Rapportera den ungefärliga procentandelen tid ögonen var öppna under hela undersökningen (0-25%; 25-50%; 50-75%; 75-100%).
- Ange om ögonöppningen skedde spontant eller efter en skadlig, taktil eller auditiv stimulering, samt antalet stimuleringar av varje typ som administrerades.
10. Ytterligare index
OBS: Ytterligare en indexpoäng har utvecklats för att ge en mer exakt redogörelse för de beteenden som observerats under bedömningen, vilket möjliggör övervakning av patientens medvetandenivå över tid. För varje lyckat objekt motsvarar specifika indexpunkter den typ av beteende som observerats (se tabell 1).
- Beräkna den ytterligare indexpoängen genom att summera de intjänade poängen i varje artikel som testats under utvärderingen. Denna åtgärd som sträcker sig från 0 till 100 är oberoende av slutresultatet och diagnosen men är utformad för att mer exakt följa utvecklingen av en patient som kan uppvisa subtila kliniska förändringar utan modifiering av diagnosen över upprepade bedömningar.
| Diagnos | Tjog | Sak | Underobjekt | Ytterligare indexpunkter |
| EMCS (emcs) | 8 | Kommunikation* | 5 svar (korrekt) | 29 |
| MCS+ | 7 | 3 eller 4 svar (korrekt) | 21 | |
| 5 svar (felaktigt OK) | 14 | |||
| 3 eller 4 svar (felaktigt OK) | 7 | |||
| 6 | Kommando-följande | 2 kommandon 3/3 | 24 | |
| 2 kommandon 2/3 | 18 | |||
| 1 kommando 3/3 | 12 | |||
| 1 kommando 2/3 | 6 | |||
| MCS- | 5 | Orienterade beteenden | Mer än två olika rörelser | 15 |
| Två olika rörelser | 10 | |||
| En rörelse | 5 | |||
| 4 | Visuell jakt | Vid fyra (alla) tillfällen | 16 | |
| Vid tre tillfällen | 12 | |||
| Vid två tillfällen | 8 | |||
| 3 | Visuell fixering | Vid fyra (alla) tillfällen | 12 | |
| Vid tre tillfällen | 9 | |||
| Vid två tillfällen | 6 | |||
| 2 | Smärtlokalisering* | På båda händerna | 4 | |
| Å ena sidan | 2 | |||
| UWS | 1 | Upphetsning | Spontant | 4 |
| Till auditiv stimulering | 3 | |||
| Till taktil stimulering | 2 | |||
| Till smärta | 1 | |||
| Koma | 0 | Ingen | 0 |
Tabell 1. Poängsättning, associerad diagnos och ytterligare indexpunkter. Ytterligare indexpunkter som erhålls för varje villkorlig post bör läggas till för att beräkna den ytterligare indexpoängen, från 0 till 100. Noll ytterligare indexpunkt bör poängsättas för icke-administrerade villkorliga objekt (t.ex. smärtlokalisering när kommando-följande finns) eller misslyckade objekt (dvs. när kriterierna för att poängsätta objektet inte uppfylls). * betecknar villkorade objekt.
Figur 1. Administrationsprotokoll för SECONDs. Skalan innehåller åtta punkter (sex obligatoriska - A, B, D, E, G, H och två villkorliga - C, F) som presenteras i administrationsordningen. Alla obligatoriska fält bör slutföras och den högsta poängen används för att bestämma patientens beteendediagnos. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Representative Results
I figur 1 presenteras second-administrationens administrationsprotokoll och poängsättningsblad. I en tidigare fransk valideringsstudie utförd på 57 DoC-patienter22inkluderade inkluderingskriterierna förekomsten av svår förvärvad hjärnskada, en långvarig DoC (dvs. minst 28 dagar sedan skada), minimiålder på 18 år, ingen historia av neurologiskt eller psykiatriskt underskott, oral flyt i franska och ett stabilt medicinskt tillstånd. Tre SECONDs och en CRS-R bedömningar utfördes två på varandra följande dagar, inklusive randomisering och blinding förfaranden. Administreringstiden för SECONDs (median = 7 min; interkvartilt intervall = 5-9 min) var betydligt kortare jämfört med CRS-R (median = 17 min; interkvartilt intervall = 12-22 min; W = 8791, p < 0,001). Samtidig giltighet var utmärkt för CRS-R och SECONDs bästa diagnos (KW = 0,85). Tillförlitligheten inom rater (KW = 0,85) och inter-rater tillförlitlighet (KW = 0,85) var också utmärkt. CRS-R totala poäng korrelerade med poängen för de bästa SECONDs (rs = 0,92; S = 2343,8, p<0,001). Den diagnostiska oenigheten mellan de bästa SECONDs och CRS-R var 11/57 (19%) (Tabell 2). det fanns en betydande negativ korrelation mellan SECONDs administration varaktighet och patientens medvetandenivå (Spearmans rho = -0,49, p = 2,26 x10-12, S = 1,40E6). Kortare bedömningar motsvarade patienter med bättre diagnoser (mediantiden för administrering = 8 min för UWS-patienter, 7 min för MCS-patienter, 5 min för EMCS- patienter). Dessa data tenderar att utesluta möjligheten att en längre bedömningstid kan ha ökat chansen att observera medvetna beteenden.
| CRS-R | Samma dag SECONDs | Bästa SECONDs | |
| Administrationens varaktighet | Median = 17 min, IQR = 12-22 min | Median = 7 min, IQR = 5-9 min | |
| W = 8791; p < 0,001 | |||
| Diagnos | |||
| UWS-patienter | 12 | 14 | 13 |
| MCS-patienter | 28 | 27 | 25 |
| EMCS-patienter | 17 | 16 | 19 |
| Samtidig giltighet med CRS-R | KW = 0,79; 48/57; 84.21% | KW = 0,84; 50/57; 87.72% | |
| Tillförlitlighet inom hastigheter | KW = 0,91; 53/57; 92.98% | ||
| Tillförlitlighet mellan hastigheter | KW = 0,82; 49/57; 85.96% | ||
| Korrelation mellan SECONDs och CRS-R totala poäng | rs = 0,91 | rs = 0,92 | |
| S = 3110,2; p < 0,001 | S = 2343,8; p < 0,001 | ||
Tabell 2. Representativa resultat från SECONDs valideringsstudie22. Diagnostiska bedömningar av patienter med medvetandestörningar jämfördes, med antingen Koma Recovery Scale - Revised (CRS-R - vänster kolumn), den förenklade utvärderingen av CONsciousness Disorders (SECONDs) som utfördes samma dag som CRS-R (mittenkolonnen) eller SECONDs med den bästa diagnosen (höger kolumn). Administreringstiderna jämfördes med hjälp av ett Mann Whitney U-test (IQR = interkvartilt intervall; W = Mann-Whitney teststatistik). Samtidig giltighet, tillförlitlighet inom taxabiliteten och tillförlitligheten mellan hastigheter beräknades med fleiss viktade koefficienter (KW). Spearmans rankkorrelationskoefficienter(r)beräknades för att jämföra totala poäng för SECONDs och CRS-R (S = Spearmans teststatistik).
För att belysa vikten av ett noggrant administrativt förfarande och behovet av att följa poängsättningsriktlinjerna noggrant presenteras tre fiktiva belysande fallgropar som kan uppstå när denna skala administreras (figur 2). Dessa exempel bygger på realistiska kliniska situationer och syftar till att visa hur en enda liten avvikelse i administreringsförfarandet kan leda till en feldiagnos och därmed i olämplig patienthantering. Som en allmän regel bör examinatorer alltid försöka framkalla bästa möjliga svar för en viss punkt (t.ex. genom att främja upphetsning, uppmuntra patienten och optimera testmiljön) men bör poängsvar som är tydliga, otvetydiga och reproducerbara endast. Eventuella tvetydiga eller tvivelaktiga svar bör inte göras, men kan nämnas som en kommentar och omvärderas i framtida bedömningar.
Fall 1 illustrerar vikten av kommandoval. En examinator kallas in för att utvärdera en 34-årig kvinnlig patient diagnostiserad i UWS i flera år som har börjat presentera blinkande, agitation, tunga utskjutande och uppåt ögat rörelser sedan morgonen. Sjuksköterskan frågar om patienten kan drabbas av en LIS och är orolig för att patienten kan försöka kommunicera och att patienten har varit vid medvetande hela tiden. Patienten har fått domperidone under natten på grund av illamående och kräkningar. Vid ankomsten till rummet kan patienten observeras för att uppvisa upprepade episoder av ihållande uppåtriktad blick som varar cirka 10 sekunder vardera. När SECONDs administreras får du inget svar på kommandona "Flytta handen", "Öppna munnen" eller "Titta ner". Patienten uppvisar ingen visuell strävan eller fixering, ingen lokalisering till smärta och inga orienterade beteenden. Valet av kommandot "Slå upp" kunde ha resulterat i en poäng på 6 och därför en felaktig diagnos av MCS +, eftersom spontana upprepade rörelser inte får användas för att testa kommando-följande. En korrekt administrering av SECONDs enligt riktlinjerna resulterar i en poäng på 1 och en diagnos av UWS. Denna patient lider av en oculogyric kris utlöses av administrering av domperidone, med typiska episoder av ofrivilliga uppåt bilaterala höjd av ögonen.
Fall 2 illustrerar vikten av frågeval vid testning av kommunikation. En 67-årig kvinnlig patient läggs in på akuten sjukhus för akut etanol konsumtion med luftvägarna misslyckande. Nu medicinskt stabil måste patientens medvetandenivå bedömas. Patienten svarar korrekt på kommandon ("Pressa min hand", "Slå upp") med viss fördröjning. När kommunikation testas med hjälp av självbiografiska frågor ger patienten 5/5 verbala svar men endast 2/5 är korrekt. När du testar kommunikation med hjälp av situationsfrågorna svarar patienten med 5/5 korrekta svar. Denna patient lider av Korsakoff syndrom är associerad med bakåtsträvande minnesförlust på grund av att kronisk alkoholkonsumtion och tiamin brist. Att testa kommunikation med endast självbiografiska frågor skulle resultera i en poäng på 7 och en diagnos av MCS +, på grund av minnesbrister och inte förändrat medvetande. Korrekt administrering av SECONDs testning kommunikation med båda frågeuppsättningarna skulle resultera i en korrekt poäng på 8 och en diagnos av EMCS.
Fall 3 illustrerar vikten av manuell ögonöppnande. En 50-årig manlig patient upp till intensivvårdsavdelningen för en luftvägarna misslyckande på grund av att envenomation från en kobra orm bite. Han är nu medicinskt stabil och hans medvetandenivå måste bedömas, eftersom sjukvårdspersonalen säger att patienten inte öppnar ögonen ens efter tillbakadragande av alla lugnande läkemedel. Vid administrering av SECONDs observeras en avsaknad av ögonöppnande trots auditiva, taktila och skadliga stimulering. Ingen rörelse av lemmar kan observeras antingen spontant eller vid testning av kommando-följande. Men när patienten manuellt öppnar ögonlocken visar han kommando-följande och funktionell kommunikation med hjälp av ögonrörelser ("Leta upp för ja" och "Titta ner för nej"). Denna patient har bilaterala neurotoxiska ptos och lem förlamning på grund av att de neurotoxiner som finns i giftet men är fullt medvetna. Administrering av SECONDs utan manuell ögonöppnande skulle ha resulterat i en poäng på 0, motsvarande en diagnos av koma, medan en korrekt administration avslöjar en poäng på 8, som beskriver en framväxt av det minimalt medvetna tillståndet.
Figur 2. Belysande kliniska fall. Tre fiktiva kliniska fall som illustrerar täta administration fallgropar av SECONDs presenteras. Den röda kolumnen anger de potentiella resultaten som härrör från en suboptimal administrering av skalan, medan den gröna kolumnen beskriver de potentiella resultaten som härrör från en korrekt administrering av SECONDs enligt riktlinjerna (t.ex. i fall 1 är patienten feldiagnostiserad som MCS + om spontant repetitiva kommandon testas och korrekt diagnostiseras som UWS om lämpliga icke-repetitiva kommandon används). MCS+: minimalt medvetet tillstånd plus; UWS: svarar inte wakefulness syndrom; EMCS: uppkomsten av det minimalt medvetna tillståndet. Klicka här om du vill visa en större version av den här figuren.
Discussion
SECONDs utarbetades som ett nytt beteendeverktyg inspirerat av CRS-R16 och en studie av Wannez et al.23 för att diagnostisera medvetandestörningar och för att uppfylla begränsningarna i kliniska inställningar. Den resulterande illustrerade administrationsguiden ger visuell riktad vägledning och praktiska standardiserade procedurer för korrekt administrering av denna nya beteendeskala.
Fördelar med SECONDs
SECONDs är snabba att administrera och kan därmed tillåta upprepade bedömningar även i kliniska miljöer med viktiga begränsningar. Dess korta varaktighet minskar ytterligare patientens trötthet och optimerar patientsamarbetet, vilket potentiellt minskar feldiagnostiseringsfrekvensen i denna utmanande befolkning21. Införandet av villkorade föremål (dvs. kommunikation och lokalisering till smärta) säkerställer ytterligare både tidsvinst och patientefterlevnad. Till skillnad från CRS-R ger SECONDs dessutom en total poäng som direkt återspeglar en diagnos (0 = koma, 1 = UWS, 2-5 = MCS-, 6-7 = MCS +, 8 = EMCS), vilket underlättar tolkningen. Ett ytterligare index kan beräknas för att mer exakt spåra patientens beteendemässiga utveckling över tid. Slutligen erbjuder denna nya skala en lättanvänd bedömning som kräver mindre material och en kortare utbildning (förutsatt att administrationsriktlinjerna följs korrekt) jämfört med CRS-R, för vilken examinatorns erfarenhetsnivå kan påverka slutresultatet24.
Fallgropar i den kritiska administrationen av SECONDs
Även om SECONDs administrering slutförs snabbt bör tillräcklig tid tillåtas för patienten att producera de svar som krävs. För att uppnå jämförelsestörande hög diagnostisk noggrannhet med hjälp av SECONDs är det viktigt att examinatorerna plikttroget följer anvisningarna i administrationsriktlinjerna, särskilt granskare utan omfattande erfarenhet av CRS-R. Administrationen av flera SECOND-poster kan i själva tiden innebära olika fallgropar, av vilka några identifierades i valideringsstudien22.
Kommando-följande
En kommando-följande bedömning är ett första steg mot identifiering av kommunikationsförmåga och återhämtning av sociala interaktioner. Examinatorn bör därför sträva efter att grundligt bedöma patientens förmåga att svara på kommandon. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt valet av kommandon. Kommandona måste vara möjliga för patienten och ta hänsyn till eventuella (neurologiska, motoriska, språkliga osv.) begränsningar. Detta är särskilt viktigt vid misstänkt LIS, där minst ett av kommandona bör relateras till ögonrörelser (t.ex. "Slå upp"). Differentialdiagnosen mellan EMCS och LIS med seconds är endast möjlig om minst ett oculomotoriskt kommando testas. Diagnosen kan bekräftas ytterligare med kommunikationsbedömningen med hjälp av en anpassad kommunikationskod baserad på ögonrörelser, som bör avslöja intakta kognitiva funktioner och därför bevarad funktionell kommunikation. Examinatorn bör alltid ha denna diagnos i åtanke när man bedömer patienter utan motorisk respons, särskilt de med en lesion i hjärnstammen. Som tidigarenämnts 25är därför en god kunskap om patientprofilen avgörande. Kommandona bör också undvika rörelser som spontant utförs vid en regelbunden rytm, vilket illustreras i fall 1. Det är viktigt att sådana förflyttningar identifieras i observationsbedömningen. Slutligen bör kommandona inte kräva för mycket styrka, eftersom patienten måste kunna upprepa rörelsen.
Kommunikation
Genomförandet av en ja/nej-kod kan vara särskilt svårt för vissa patienter. Det kan därför vara nödvändigt att dubbelkolla att patienten har en god förståelse och förmåga att använda koden genom att upprepade gånger be patienten att visa ett "ja" och ett "nej". SECONDs innehåller fem självbiografiska frågor för att bedöma kommunikation, eftersom bästa resultat tidigare har hittats med hjälp av sådana frågor26. Om patienten inte svarar föreslås användning av situationsfrågor för att överväga potentiella allvarliga minnesunderskott, vilket illustreras i fall 2.
Visuell jakt
Denna bedömning bör administreras mycket försiktigt i SECONDs. Visuell strävan är ett av de vanligaste observerade tecknen på medvetande bland MCS patienter23 och är en vanlig källa till oenighet mellan SEKUNDER och CRS-R. I SECONDs innehåller administrering av den visuella strävan ett tidskritium (dvs. visuell jakttid), i stället för vinkelamlitud, för patienter med oculomotoriska funktionsnedsättningar, som bör beaktas under bedömningen. Observera att kriteriet denna gång också undviker praktiska svårigheter när det gäller uppskattningen av vinkelbredd utan dedikerade verktyg27. Dessutom innebär frånvaron av visuell strävan i en enda bedömning inte nödvändigtvis att patienten inte kan utföra detta objekt. Denna bedömning kräver i själva fall en effektiv ögonöppnande utöver en god uppmärksamhetskapacitet. Upphetsning bör främjas innan bedömningen påbörjas, och manuell ögonöppning bör användas när spontan ögonöppning inte upprätthålls eller är otillräcklig för att korrekt testa visuell strävan, vilket visas i fall 3.
Tillämpligheten av SECONDs
Detta verktyg utformades för att bedöma medvetandet bland en bred population av ämnen med olika kliniska tillstånd och dess breda tillämplighet gör det möjligt för en examinator att övervaka effekten av en intervention, behandling eller komplikation på patientens medvetandenivå. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt varje förändring i behandlingsregimen hos en patient mellan två på varandra följande SECONDs, eftersom psykoaktiv medicinering kan påverka den observerade poängen. För att maximera resultatens reproducerbarhet rekommenderas bedömning av patienter med stabila vitala parametrar, som är off sedativa läkemedel, och som har en stabil dos av nödvändiga behandlingar med potentiell psykoaktiv aktivitet (t.ex. antiepileptiska läkemedel). Administrering av SECONDs direkt efter en ansträngande undersökning eller behandling (t.ex. MRT, sjukgymnastik) bör också undvikas. Tolkningen av resultaten bör ta hänsyn till dessa förvirrande faktorer när de inte kan undäckas. Upprepade bedömningar uppmuntras särskilt när optimala administreringsvillkor inte uppfylls och kompletterande diagnostiska tekniker bör användas i kombination med SECONDs. I synnerhet bör beslut i livets slutskede alltid baseras på de mest grundliga och exakta verktyg som finns tillgängliga, inklusive upprepade standardiserade beteendeskalor och validerade parakliniska mått på hjärnans funktion. I det avseendet bör CRS-R föredras framför SECONDs i alla fall där en mer detaljerad och omfattande klinisk bedömning av medvetandet behövs. I forskningsmiljöer bör SECONDs beaktas i protokoll där administrering av fullständigt CRS-R inte är möjlig på grund av praktiska eller logistiska skäl (t.ex. en studie som undersöker fluktuationer i vaksamhet som kräver upprepade bedömningar inom samma dag). Dessutom var SECONDs inte utformade för att noggrant övervaka förekomsten av reflexiva beteenden. Hos patienter med diagnos av UWS eller koma bör hjärnstammen reflexer och andra primitiva neurologiska tecken också testas, eftersom de ger värdefull patofysiologisk och prognostisk information. Grundläggande information kan erhållas med den allmänt använda Glasgow Coma Scale (GCS)28 och ytterligare element kan bedömas med hjälp av mer detaljerade kliniska skalor, såsom CRS-R16,Coma / Near Coma Scale29, Den fullständiga konturen av svarslöshet (FYRA)30, eller Glasgow-Liège-skalan31.
Framtida applikationer
Eftersom den ursprungliga valideringsstudien genomfördes på fransktalande patienter kommer flera pågående studier att föreslå en översättning av denna nya skala till engelska och andra språk. Framtida arbete bör också fokusera på en extern validering i ett större urval och omfatta upprepade SECONDs jämfört med CRS-R-utvärderingar somtidigare rekommenderades 21,32. SECONDs och dess indexpoäng bör dessutom valideras i akuta miljöer (dvs. intensivvårdsavdelningar) och jämföras med andra skalor som GCS28 och FOUR30. I detta avseende bör en prospektiv longitudinell studie också bedöma dess prediktiva värde när det gäller graden av funktionell återhämtning, med hjälp av lämpliga rehabiliteringsskalor, vilket tidigare visats för CRS-R33. Med tanke på att SECONDs är ett lättanmåt verktyg som kräver minimal utbildning, kan familjemedlemmar lätt vara inblandade i diagnos av sina släktingar med DoC. Eftersom skalan validerades på en vuxen befolkning behövs ytterligare studier för att fastställa dess tillämplighet bland barn. Neurofysiologi och neuroimaging tekniker spelar en viktig roll i den moderna bedömningen av DoC. Eftersom SECONDs lätt kan administreras före eller efter parakliniska tester (t.ex. EEG, MRI eller PET), kan undersökning av sambanden mellan denna nya skala och specifika biomarkörer också ge intressanta diagnostiska och prognostiska perspektiv. Dessa framtida viktiga valideringssteg kommer att involvera flera vårdpersonal från flera team över hela världen med kontrasterande erfarenhet av multimodal bedömning av patienter med allvarliga hjärnskador.
Slutsats
SECONDs är ett snabbt och lovande verktyg för att bedöma medvetandenivån hos svårt hjärnskadade patienter. Denna nya skala kan enkelt implementeras i kliniska inställningar och forskningsmiljöer för att minska feldiagnoser och därmed optimera livets och terapeutiska beslut i denna utmanande befolkning. Användningen av denna förvaltningsguide kommer att underlätta dess genomförande bland outbildade yrkesutövare och förbättra dess reproducerbarhet bland examinatorer.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Vi tackar teamen från intensivvårdsavdelningen och neurologiavdelningen vid Universitetssjukhuset i Liège, CHN W. Lennox Center (David Dikenstein och kollegor), ISoSL Valdor Hospital (Dr Haroun Jedidi och kollegor) och ACSOL Bouge Center (Kathy Costabeber och kollegor), liksom patienterna och deras familjer.
Studien stöddes av Universitetet och Universitetssjukhuset i Liège, den franskspråkiga gemenskapens samordnade forskningsåtgärd (ARC 12-17/01), Belgiens nationella fonder för vetenskaplig forskning (F.R.S-FNRS), Generet-fonderna och King Baudouin Foundation, Marie Sklodowska-Curie-åtgärderna (H2020-MSCA-IF-2016-ADOC-752686), Europeiska unionens ramprogram Horisont 2020 för forskning och innovation enligt det särskilda bidragsavtalet nr 945539 (Human Brain Project SGA3), James McDonnell Foundation, Mind Science Foundation, IAP:s forskningsnätverk P7/06 från den belgiska regeringen (belgisk vetenskapspolitik), Europeiska kommissionen, Fondazione Europea di Ricerca Biomedica, BIAL Foundation, AstraZeneca Foundation och Belgiens nationella plan Cancer (139). C.A. och L.S. är forskare, N.L. är postdoktor, O.G. är forskningsassistent och S.L. är forskningschef vid F.R.S-FNRS.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Mirror | NA | NA | The mirror must have a minimum size of 10 cm x 10 cm for a square-shaped mirror and 10 cm in diameter for a round-shaped one. The patient must be able to see the reflection of his whole head in it when placed at a distance of 30 cm from his face. |
| Scoring sheet | NA | NA | All the required fields must be filled by the examiner in the scoring sheet provided as Figure 1. |
References
- Laureys, S., Owen, A. M., Schiff, N. D. Brain function in coma, vegetative state, and related disorders. Lancet Neurology. 3 (9), 537-546 (2004).
- Laureys, S., et al. Unresponsive wakefulness syndrome: A new name for the vegetative state or apallic syndrome. BMC Medicine. 8, 2-5 (2010).
- The Multy-Society Task Force on PVS Medical aspects of the persistent vegetative state (2). The New England. Journal of Medicine. 330 (2), 1499-1508 (1994).
- Giacino, J. T., et al.
- Bruno, M. A. A., Vanhaudenhuyse, A., Thibaut, A., Moonen, G., Laureys, S. From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. Journal of Neurology. 258 (7), 1373-1384 (2011).
- Bruno, M. A., Laureys, S., Demertzi, A.
- Thibaut, A., Bruno, M. A., Ledoux, D., Demertzi, A., Laureys, S. tDCS in patients with disorders of consciousness Sham-controlled randomized double-blind study. Neurology. 82 (13), 1112-1118 (2014).
- Chatelle, C., et al. Is the Nociception Coma Scale-revised a Useful Clinical Tool for Managing Pain in Patients With Disorders of Consciousness? The Clinical Journal of Pain. 32 (4), 321-326 (2016).
- Estraneo, A., et al. Multi-center prospective study on predictors of short-term outcome in disorders of consciousness. Neurology. 95 (11), e1488-e1499 (2020).
- Demertzi, A., et al. Attitudes towards end-of-life issues in disorders of consciousness: A European survey. Journal of Neurology. 258 (6), 1058-1065 (2011).
- Andrews, K., Murphy, L., Munday, R., Littlewood, C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit. The BMJ (Clinical research ed.). 313 (7048), 13-16 (1996).
- Childs, N. L., Mercer, W. N., Childs, H. W. Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state. Neurology. 43 (8), 1465-1467 (1993).
- Gill-Thwaites, H. Lotteries, loopholes and luck: misdiagnosis in the vegetative state patient. Brain injury. 20 (13-14), 1321-1328 (2006).
- van Erp, W. S., et al. The Vegetative State: Prevalence, Misdiagnosis, and Treatment Limitations. Journal of the American Medical Directors Association. 16 (1), 85.e9-85.e14 (2015).
- Schnakers, C., et al. Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment. BMC Neurology. 5, 1-5 (2009).
- Giacino, J. T., Kalmar, K., Whyte, J. The JFK Coma Recovery Scale-Revised: Measurement characteristics and diagnostic utility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 85 (12), 2020-2029 (2004).
- Seel, R. T., et al. Assessment scales for disorders of consciousness: Evidence-based recommendations for clinical practice and research. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 91 (12), 1795-1813 (2010).
- Bodien, Y. G., Carlowicz, C. A., Chatelle, C., Giacino, J. T. Sensitivity and Specificity of the Coma Recovery Scale–Revised Total Score in Detection of Conscious Awareness. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (3), 490-492 (2016).
- Chatelle, C., et al. Detection and Interpretation of Impossible and Improbable Coma Recovery Scale-Revised Scores. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 97 (8), 1295-1300 (2016).
- Annen, J., et al. Diagnostic accuracy of the CRS-R index in patients with disorders of consciousness. Brain Injury. 33 (11), 1409-1412 (2019).
- Wannez, S., Heine, L., Thonnard, M., Gosseries, O., Laureys, S. The repetition of behavioral assessments in diagnosis of disorders of consciousness. Annals of Neurology. 81 (6), 883-889 (2017).
- Aubinet, C., et al. Simplified Evaluation of CONsciousness Disorders (SECONDs) in individuals with severe brain injury: a validation study. Annals of physical and rehabilitation medicine. , 1-31 (2020).
- Wannez, S., et al. Prevalence of coma-recovery scale-revised signs of consciousness in patients in minimally conscious state. Neuropsychological Rehabilitation. , 1-10 (2011).
- Løvstad, M., et al. Reliability and diagnostic characteristics of the JFK Coma Recovery Scale-Revised: Exploring the influence of raters level of experience. Journal of Head Trauma Rehabilitation. 25 (5), 349-356 (2010).
- Gosseries, O., Zasler, N. D., Laureys, S. Recent advances in disorders of consciousness: Focus on the diagnosis. Brain Injury. 28 (9), 1141-1150 (2014).
- Nakase-Richardson, R., Yablon, S. A., Sherer, M., Nick, T. G., Evans, C. C. Emergence from minimally conscious state: Insights from evaluation of posttraumatic confusion. Neurology. 73 (14), 1120-1126 (2009).
- Wannez, S., et al. Objective assessment of visual pursuit in patients with disorders of consciousness: an exploratory study. Journal of Neurology. 264 (5), 928-937 (2017).
- Teasdale, G., Jennett, B. Assessment of coma and impaired consciousness. The Lancet. 304 (7872), 81-84 (1974).
- Rappaport, M., Dougherty, A. M., Kelting, D. L. Evaluation of coma and vegetative states. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 73 (7), 628-634 (1992).
- Wijdicks, E. F. M., Bamlet, W. R., Maramattom, B. V., Manno, E. M., McClelland, R. L. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Annals of Neurology. 58 (4), 585-593 (2005).
- Born, J. D., Albert, A., Hans, P., Bonnal, J. Relative Prognostic Value of Best Motor Response and Brain Stem Reflexes in Patients with Severe Head Injury. Neurosurgery. 16 (5), 595-601 (1985).
- Giacino, J. T., et al. Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 91 (10), 450-460 (2018).
- Portaccio, E., et al. Improvement on the Coma Recovery Scale–Revised During the First Four Weeks of Hospital Stay Predicts Outcome at Discharge in Intensive Rehabilitation After Severe Brain Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 99 (5), 914-919 (2018).
