Summary
この論文は、生体ドナーからのロボット支援腎移植の技術的な詳細を提供します。
Abstract
この論文では、生体ドナーからのロボット支援腎移植(RAKT)について説明します。ロボットは、患者の分割された脚の間にドッキングされ、仰臥位のトレンデレンブルグ位置に置かれます。腎臓同種移植片は、生体ドナーによって提供されます。血管吻合の前に、尿管にダブルJステントを挿入して腎臓同種移植片を調製し、氷パックガーゼで包んで吻合の温度を下げる。ロボットカメラ用の12mmまたは8mmポートと、ロボットアーム用の3つの8mmポートが配置されています。腹膜ポーチは、腸骨血管と膀胱を解剖する前に、腹膜フラップを腰筋の上に持ち上げることによって、腎臓同種移植用に作成されます。6cmのPfannenstiel切開を行い、腎臓を腹膜ポーチの右腸骨血管の外側に挿入します。
外腸骨静脈をブルドッグクランプでクランプした後、静脈切開を行い、移植腎静脈を6/0ポリテトラフルオロエチレン縫合糸を用いて端から側まで連続的に外腸骨静脈に吻合する。移植片腎静脈を固定した後、腸骨静脈は減圧される。これに続いて、外腸骨動脈のクランプ、動脈切開、6/0ポリテトラフルオロエチレン縫合糸による動脈吻合、移植腎動脈のクランプ、および外腸骨動脈のクランプが続きます。その後、再灌流が行われ、尿管膀胱瘻造設術がLich-Gregoir技術を使用して行われます。腹膜はポリマーロッククリップでいくつかの場所で閉じられ、閉じた吸引ドレーンが作業ポートの1つを通して配置されます。気腹を収縮させた後、すべての切開部を閉じます。
Introduction
腎臓移植は、腹膜透析や血液透析と比較して、生存期間の延長と生活の質の向上に貢献します1。オープンアプローチは腎臓移植の標準的な手順ですが、ロボット支援技術が最近採用されています2,3,4。具体的には、ロボット支援腎移植(RAKT)には、開腹腎移植に比べて、術後の痛みが最小限に抑えられる、美容が改善される、創傷感染が少ない、入院期間が短いなど、いくつかの利点があります5。さらに、低侵襲アクセスとロボット技術により、外科医は病的肥満患者の腎臓移植を安全に行うことができます6,7,8,9。しかし、その複雑さのために、RATKは、操作時間、機能結果、および安全性において十分な再現性を達成するために学習曲線を必要とする10。
複数の血管を有する同種移植片は通常、血管再建を必要とし、それは長期の低温および温暖虚血時間をもたらす。RANTの技術的な課題にもかかわらず、ヨーロッパの多施設共同研究では、複数の血管を持つ同種移植片を使用したRAKTは技術的に実行可能であり、好ましい機能的結果につながると報告されています11。血管吻合中に腎臓同種移植片を骨盤内側に配置することがより一般的ですが、以前の報告4,5,6,7,8,9によると、同種移植片は腸骨血管の外側の腹膜ポーチに配置されました。吻合中に同種移植片を内側に置き、腹膜ポーチにひっくり返すのが安全かもしれませんが、このテクニックは経験の浅い外科医にはなじみがないかもしれません。さらに、腹膜嚢内の同種移植片および腎血管を適切な位置に置いて血管吻合を行うことがより便利である。このホワイトペーパーでは、RANTを反転せずに手順を追って説明します。
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Protocol
本研究は、牙山医療センターの治験審査委員会(IRB番号:2021-0101)の承認を得ました。
1.移植前の準備
- 患者の選択
- 腎臓移植を必要とする末期腎疾患の患者を含めます。
注:受信者が18歳未満の場合、RAKTは考慮されない場合があります。 - あらゆる種類の未治療の悪性腫瘍または活動性の感染症の人を除外します。
- レシピエントが心機能と肺機能に関して手術に適しており、低侵襲アプローチに適していることを確認してください。
- 患者に大腹部手術または重度の腹腔内癒着の病歴がある場合は、RATKを考慮しないでください。.さらに、RATKを考慮せず、コンピュータ断層撮影で腸骨動脈に重度の石灰化がある場合は、開放腎移植を推奨します。
- 腎臓移植を必要とする末期腎疾患の患者を含めます。
- 患者の準備
- 標準的な手術前準備を開始します。腸の準備のために下剤坐剤を投与する。患者が手術当日の深夜から経口で何も摂取しないようにしてください。皮膚切開の直前に予防的な第一世代セファロスポリンを投与します。.
- 維持免疫抑制剤(例えば、カルシニューリン阻害剤、メチルプレドニゾロン、ミコフェノール酸モフェチル)から、移植の2日前(従来の症例)または7日(ABO不適合またはヒト白血球抗原不適合の場合)を、それぞれのセンターのプロトコルに従って提供します。
- RATK中に投与される誘導免疫抑制剤(すなわち、抗胸腺細胞グロブリンまたはバシリキシマブ)を準備します。
- 備品
- ロボットシステムの可用性を確保します。
- 標準的な腹腔鏡装置とロボット機器の可用性を確保 します(材料の表を参照)。
- 動脈および静脈吻合用の6/0または7/0ポリテトラフルオロエチレン(ePTFE)縫合糸の可用性を確保します。
- 新膀胱尿管瘻造設術のための6/0ポリジオキサノン縫合糸および3/0ポリグラクチン吸着性縫合糸の可用性を確保します。
- ダブルJステントの可用性を確保します。
2.手術の準備
- 麻酔
- 米国麻酔科学会の身体的健康の分類に従って手術リスクを評価します。
- 全身麻酔を誘発し、筋弛緩剤として臭化ロクロニウムを使用する。
- 中心静脈ラインと動脈ラインを挿入します。
- フォーリーカテーテルを挿入し、膀胱を生理食塩水で満たします。尿管膀胱瘻造設術が行われるまで、フォーリーカテーテルを固定したままにします。
- 移植中に1時間間隔で動脈血ガス分析を実行します。
- 手術の最後に、スガマデックス(2 mg / kg、静脈内)で麻酔を逆にします。.
- 操作フィールド
注意: 手術室の概略図を 図1に示します。- オペレーターにロボット・コンソールから手順を実行してもらいます。
- 最初のアシスタントを患者の左側に立たせます。
注:最初のアシスタントは、灌漑と吸引の実行、縫合糸とブルドッグクランプの供給、および収縮の支援を担当します。 - 2番目のアシスタントを患者の腰の右側に立って、ロボット機器を交換し、最初のアシスタントを助けます。
- 患者の左脚の左側にスクラブ看護師を立たせます。
- 患者を左外側褥瘡位置に置き、脚を分け、トレンデレンブルグの位置(20°〜30°)にします。ロボットを脚の間にドッキングします。
- 腎臓同種移植片の調製(図2)
- 生体ドナーから腎臓を回復した直後に寒冷虚血が開始されることを確認してください。会陰脂肪組織を摘出し、バックテーブル上の腎臓同種移植片の肺門周辺のリンパ管を細心の注意を払って結紮します。
- 腎臓同種移植片の重量とサイズを測定します。
- 左右吻合、主腎動脈への極性動脈の末端吻合、下上腹部動脈への極性動脈吻合など、複数の腎動脈がある場合は動脈再建を検討してください。
- レシピエントの性腺静脈または死亡したドナーの腸骨静脈による静脈延長を検討してください。
- ガイドワイヤーを使用して、4.8フレンチ、12cmダブルJステントを尿管に挿入します。
- 腎臓同種移植片を氷詰めのガーゼで包みます。
3.ロボットポートとゲルポートの配置(図3)
- 約10mmHgの気腹を確立して維持します。
注:トロカールの位置は、右側の腎臓移植用です。 - 12mmまたは8mmのロボットカメラポートを臍のすぐ上に導入します。
注意: カメラポートは、ターゲット解剖学的構造の最も近い境界から約10〜15cmに配置する必要があります。 - Arm IIの8mmロボットポートを、カメラポートから8〜9cm離れた右側の側面に配置します。
- アームIII用の別の8mmロボットポートを、臍から約8〜9cmの距離で、臍と上前腸骨棘の間の線に沿って配置します。
- アームIV用の他の8mmロボットポートを、アームIII用のポートから横方向に約8〜9cmに配置します。
注意: ポートと骨の隆起の間に2cmの距離を確保してください。 - ゲルポート(6cmのファンネンスティール切開)を右恥骨上領域(ターゲット解剖学的構造)に配置します。1番目と2番目のアシスタント用のゲルポートに2つまたは3つのポートを作成します。
4.腹腔内解離と腎臓同種移植片の挿入(ビデオ1)
- 右傍結腸溝に沿って腹膜を切開し、単極湾曲はさみ(アームII)、開窓双極鉗子(アームIII)、およびプログラスプ鉗子(アームIV)を使用して腎臓同種移植用のポーチを作成します( 資料表を参照)。
- 右の外部腸骨血管を全長に沿って解剖します。各容器を容器ループで囲みます。
- 膀胱の右隅にある尿管膀胱瘻造設術のために膀胱を解剖し、腎臓同種移植のための腹膜切開からそれを分離します。
- ゲルポートのキャップを開けた後、スラッシュアイスを挿入し、続いて6cmのPfannenstiel切開を通してアイスパックガーゼに包まれた腎臓同種移植片を挿入します。
- 右側の腸骨血管の外側の腹膜ポーチに同種移植片を置きます。
5.血管吻合および再灌流(ビデオ1)
- 同種移植片は、スラッシュアイスまたは冷たい通常の生理食塩水でできるだけ冷たく保ちます。
- 右外腸骨静脈の遠位および近位をブルドッグクランプで吻合部位にクランプし、プログラスプ鉗子(アームIV)によって操作します。
- 腎静脈の直径を考慮して、ポッツはさみで直線的または斜めに静脈切開を行います。
- 同種移植腎静脈を右外腸骨静脈に吻合し、6/0 ePTFE縫合糸を使用してエンドツーエンドで連続的に行います。静脈の尾端に結び目を作り、後壁を管腔内に連続的に縫合します。その後、前壁を連続的に縫合します。
注:吻合は、アームIIの大きな針ドライバーと、右利きの外科医の場合はアームIIIのブラックダイヤモンドマイクロ鉗子またはメリーランド鉗子を使用して行われます。 - ゲルポートを通るシラスティックチューブを使用して吻合を結びつける直前に、ヘパリン化生理食塩水(5 IU / mL)で内腔を洗い流します。
- 同種移植腎静脈をブルドッグクランプでクランプします。
- 右外腸骨静脈を固定します。
- ブルドッグクランプで吻合部位の近位および遠位の右外腸骨動脈をクランプします。
- ポッツはさみで動脈切開を行います。ポッツはさみで、動脈パンチなしで丸い穴を作ります。
- 静脈吻合と同じ方法を用いて、6/0 ePTFE縫合糸を用いて、同種移植腎動脈を右外腸骨動脈に端から側方まで連続的に吻合する。
- ゲルポートを通るシラスティックチューブを使用して吻合を結びつける直前に、ヘパリン化生理食塩水で内腔を洗い流します。
- 同種移植腎動脈をブルドッグクランプでクランプします。
- 右外腸骨動脈をデクランプします。
- 吻合部位に明らかな出血がない場合は、同種移植腎静脈と動脈を固定します。
- 氷を詰めたガーゼを取り外します。
- ゲルポートを通して灌漑チューブで同種移植片に温かい生理食塩水を塗布します。
6.尿管膀胱瘻造設術と腹膜カバー(ビデオ1)
- リッチ・グレゴワール法11に従って尿管膀胱瘻造設術を行う。
- ダブルJステントの遠位端を膀胱に入れます。
- 後角から始めて、6/0ポリジオキサノン縫合糸を使用して連続縫合を行い、前隅に結び目を作ります。次に、前角から後角まで連続縫合を行う。
- 前角から後角まで、4/0ポリグラクチンマルチフィラメント吸収性縫合糸を使用して、排尿筋逆流防止トンネルを中断して閉じます。
- ポリマーロッククリップを使用して断続的に右傍結腸溝に沿って切開された腹膜で腎臓同種移植片を覆います。
7.創傷閉鎖
- 右側のアームIIの8mmロボットポートに閉じた吸引ドレーンを挿入し、腎臓同種移植片の周りにドレーンを置きます。
- ゲルポートを開いて気腹を収縮させます。
- ゲルポートとカメラポートの切開を層ごとに閉じます(腹膜、筋肉、皮下層、および皮膚)。8 mmのロボットポート切開部は、皮下層と皮膚のレベルでのみ閉じます。
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Representative Results
私たちは、私たちのセンターでRACTを持っているレシピエントのための定期的なクリニカルパスを設定しました。腎ドップラー超音波は移植後1日、テクネチウム-99mジエチレントリアミン五酢酸腎スキャンは移植後2日に行われます。静脈血栓塞栓症の予防のために、RATK後の最初の24時間の間、断続的な空気圧圧縮装置が適用される。フォーリーカテーテルは術後4日目に抜去されます。5日目に、非増強コンピュータ断層撮影で腹腔内合併症がないことを確認した後、閉鎖吸引ドレーンを取り外しました。患者は、重大な有害事象がない限り、術後6日目に退院します。
当センターでは、2020年8月から2021年4月にかけて21名を対象にRAKTを実施しました(表1)。病的肥満患者1人を除いて、すべての患者はロボット支援下でRATKを持っていました。視覚化が困難なため、Pfannenstiel切開を長さ15cmまで延長し、血管吻合と尿管膀胱瘻を完成させました。別の患者では腎静脈血栓症による原発性非機能例が1例あった。KTの3日後に移植片切除術を施行した.遅延移植機能はありませんでした。平均冷虚血時間,血管吻合時間,再加温時間,手術時間は,それぞれ129.2分(55-253分),54.4分(38-69分),73.8分(44-119分),334.8分(238-422分)であった。RAKT後1カ月の平均推定糸球体濾過率(eGFR)(慢性腎臓病疫学分類[CKD-EPI])は74.9(47.0-101.0)mL/min/m2であった。
図1:手術室の概略断面図。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図2:腎臓同種移植片の調製。 同種移植片は、尿管へのダブルJステントの挿入を含む、氷パックガーゼで包まれる。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
図3:患者とロボットおよび腹腔鏡ポートの位置決め。 この図の拡大版を表示するには、ここをクリックしてください。
| N=21 | |||
| 受信者 | |||
| 平均年齢、y (範囲) | 40.5 (16-58) | ||
| 女性の性別、n(%) | 10 (47.6) | ||
| ボディマス指数、kg / m2 (範囲) | 23.2 (16.0-41.2) | ||
| 先制移植、n(%) | 11 (52.4) | ||
| HLA ミスマッチの数 (ABDR)、(範囲) | 3.0 (0-5) | ||
| HLA ミスマッチの数 (DR)、(範囲) | 1.0 (0-2) | ||
| HLAの不一致の数(DQ)、(範囲) | 0.9 (0-2) | ||
| 移植前DSA、n(%) | 4 (19.0) | ||
| フローサイトメトリー陽性KT、n(%) | 3 (14.3) | ||
| ABO 非互換性 KT, n (%) | 6 (28.6) | ||
| 免疫 抑制 剤 | |||
| 誘導、n (%) | |||
| バシリキシマブ | 18 (85.7) | ||
| チモグロブリン | 3 (14.3) | ||
| カルシニューリン阻害剤、n(%) | |||
| シクロスポリン | 0 | ||
| タクロリムス | 21 (100) | ||
| 寄贈者 | |||
| 平均年齢、y (範囲) | 47.5 (22-67) | ||
| 女性の性別、n(%) | 13 (61.9) | ||
| ボディマス指数、kg / m2 (範囲) | 24.1 (18.0-35.8) | ||
| 受信者との関係、n (%) | |||
| 生活関連 | 15 (71.4) | ||
| 生きている-無関係 | 6 (28.6) | ||
| 24時間のクレアチニンクリアランス、mL /分(範囲) | 111.3 (70.9-156.6) | ||
| 24時間の尿タンパク質、mg /日(範囲) | 74.5 (50.7-103.0) | ||
| 左腎献血、n(%) | 14 (66.7) | ||
| 腎動脈数、n(%) | |||
| 単 | 16 (76.2) | ||
| 複 | 5 (23.8) | ||
| 手術結果 | |||
| 低温虚血時間、分(範囲) | 129.2 (55-253) | ||
| 血管吻合時間、分(範囲) | 54.4 (38-69) | ||
| 再加温時間、分(範囲) | 73.8 (44-119) | ||
| 手術時間、分(範囲) | 334.8 (238-422) | ||
| 腎動脈の血管形成術、n(%) | 4 (19.0) | ||
| 腎静脈の血管形成術、n(%) | 7 (33.3) | ||
| KT後の入院 | 7.4 (6-25) | ||
| EGFR (CKD-EPI) 1ヵ月後 KT, mL/min/1.73m2 | 74.9 (47.0-101.0) | ||
| 遅延移植機能、n(%) | 0 | ||
| 一次非機能、n(%) | 1 (4.8) | ||
| 開腹手術への転換 | 1 (4.8) | ||
表1:ロボット支援腎移植の21例連続のベースライン特性と結果。 略語:HLA、ヒト白血球抗原;DSA、ドナー特異的抗体;KT、腎臓移植;eGFR、推定糸球体濾過率;CKD-EPI、慢性腎臓病疫学共同研究。
ビデオ1:ロボットシステムを使用した段階的な手術手順(腹腔内解離、腎臓同種移植片の挿入、血管吻合、再灌流、尿管膀胱瘻造設術、腹膜カバー)。このビデオをダウンロードするには、ここをクリックしてください。
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Discussion
腹腔鏡下およびロボット支援技術は、生体腎摘出術に広く適用されてきましたが、腎臓移植は依然として主に従来のオープン技術を使用して行われています。しかし、最近では、腎臓移植のための低侵襲アプローチがますます使用されています。従来の開腹手術と比較して、低侵襲腎移植は、手術部位感染、切開ヘルニア、創傷裂開のリスクが低く、入院期間が短い12,13,14,15,16。
腹腔鏡下アプローチの早期学習曲線では、より長い冷温虚血時間と吻合時間は、術後クレアチニンレベル、移植片機能、および移植片生存率の負の予測因子を考慮する必要があります12,17。今日、RAKTは、多関節ロボット機器の使用、3次元拡大ビュー、および良好なオペレーター人間工学などのいくつかの利点により、腹腔鏡下腎移植に取って代わりました。これらの利点により、外科医は、十分な財政的および技術的サポートを備えた最新の施設の条件下で、より再現性のある洗練された手順を実行できます18,19,20。
Vignoliniらと同様に、我々はPfannestiel切開を使用しており、より良い美容転帰を可能にし、腹膜ポーチへの同種移植片の直接配置を容易にし、術中の緊急性の場合には手術野に直接アクセスすることができます21。ただし、通常、アシスタントに12mmの腹腔鏡ポートは使用しません。代わりに、1番目と2番目のアシスタント用にゲルポートに2つまたは3つのポートが作成されます。さらに、Pfannestiel切開は、助手や緊急事態のための手術野へのアクセスを容易にするために、正中線ではなく右下腹部に行われます。以前の報告と同様に、再灌流前の同種移植片冷却には局所低体温が採用されています4,22
多くのセンターは、血管吻合を行うときに腸骨血管の内側に同種移植片を配置することを好みます4,14,23。Gallioliらは、同種移植片を腸骨血管の内側に配置したため、同種移植後腹膜化後のねじれを減らすために動脈の前壁を短くすることを提案した10。これまでの報告とは異なり,血管吻合時に腸骨血管外側に腎臓同種移植片を従来の開放法と同様の方法で配置し,腎血管の予期せぬねじれやねじれを防止する戦略を採用した。
21例中,5例に二重腎動脈を有する同種移植片を用いてRACTを施行した.腎動脈単発の同種移植と比較して,血管吻合時間,再加温時間,手術時間に有意差は認められなかった。これは、Sienaらの報告と一致しており、生体ドナーからの複数の血管を有する移植片を用いたRAKTが技術的に実行可能であり、良好な周術期および短期の機能的転帰を達成することを示している24。一方,肥満患者3名(BMI≥30kg/m2)を対象にRAKTを実施し,非過体重患者と比較して機能的転帰および術後合併症の点で良好な結果が得られた。そのうちの2人は病的肥満(≥35 kg / m2 BMI)でした。肥満患者のRATKは、太りすぎでないレシピエントと比較して安全であり、最適な機能的転帰をもたらすという点で、肥満患者のRACTに関する以前の報告に同意します7,8,25。また、死亡したドナーからのRATKは実行可能で安全であり、生きているドナーからのRATKと同様の好ましい結果をもたらすことも報告されました21,26。亡くなったドナーからのRACTの経験はありませんが、亡くなったドナーからのRATKのプログラムが設定されます。
すべての腎臓移植がロボット支援技術を使用して実行できるわけではありません。ただし、かなりの数の患者がRACTを受けることで恩恵を受けています。特に、RATKは、外科的合併症の発生率が低いため、病的肥満患者の腎臓移植へのアクセスを改善する可能性があります6,7,8最近、局所低体温を伴うRATKは、オープンKTと比較して移植後合併症の発生率が低く、患者の快適性が向上したことが報告されました27.外科的合併症のリスクが低いこと、美容面が良好であること、回復が早いこと、および従来のオープンテクニックと同等の臨床転帰を考慮すると、RAKTの適応症は肥満に関係なく拡大される可能性があります。
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Disclosures
著者は、開示すべき金銭的および非金銭的利益の対立はありません。
Acknowledgments
牙山医療センターの科学出版チームのJunon Seo Lim博士には、この原稿の作成に協力してくださったことに感謝します。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 12 mm Fluorescence Endoscope, 30° | Intuitive Surgical | 370893 | robotic instrument |
| 8 mm Blunt Obturator | Intuitive Surgical | 420008 | robotic instrument |
| 8 mm Instrument Cannula | Intuitive Surgical | 420002 | robotic instrument |
| ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS | RZ Medizintechnic GmbH | 300-100-799 | |
| BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT | BARD Medical | 78414 | 4.7 Fr./14 cm |
| Black Diamond Micro Forceps | Intuitive Surgical | 420033 | robotic instrument |
| COATED VICRYL 4-0 | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | W9437 | |
| Da Vinci Si, X, or Xi | Intuitive Surgical | ||
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470205 | robotic instrument |
| GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM | Applied Medical Resources Corporation | C8XX2 | standard laparoscopic equipment |
| GORE-TEX SUTURE CV-6 | W.L. Gore and Associates Inc. | 6M02A | |
| GORE-TEX SUTURE CV-7 | W.L. Gore and Associates Inc. | 7K02A | |
| HEMO CLIP | WECK | 523735 | |
| HEM-O-LOK CLIP | WECK | 544220 | |
| Hot Shears (Monopolar Curved Scissors) | Intuitive Surgical | 420179 | robotic instrument |
| laparoscopic atraumatic grasping forceps | standard laparoscopic equipment | ||
| laparoscopic irrigation suction set | standard laparoscopic equipment | ||
| Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420230 | robotic instrument |
| Large Needle Driver | Intuitive Surgical | 420006 | robotic instrument |
| Maryland Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 420172 | robotic instrument |
| Medium-Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420327 | robotic instrument |
| OPEN END URETERAL CATHETER | Cook Incorporated | 21305 | heparin flushing |
| PDS II 6-0 (DOUBLE) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | Z1712H | |
| Potts Scissors | Intuitive Surgical | 420001 | robotic instrument |
| ProGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 420093 | robotic forceps |
| Small Clip Applier | Intuitive Surgical | 420003 | robotic instrument |
| VESSEL LOOP BLUE MAXI | ASPEN surgical | 011012pbx | |
| VESSEL LOOP RED MINI | ASPEN surgical | 011001pbx | |
| XCEL BLADELESS TROCAR | JOHNSON & JOHNSON | 2B12LT | standard laparoscopic equipment |
References
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