Summary
تقدم هذه الورقة تفاصيل تقنية لزراعة الكلى بمساعدة الروبوت من متبرع حي.
Abstract
تصف هذه الورقة زراعة الكلى بمساعدة الروبوت (RAKT) من متبرع حي. يرسو الروبوت بين الساقين المجزأتين للمريض ، ويوضع في وضع Trendelenburg المستلقي. يتم توفير ألوغراف الكلى من قبل متبرع حي. قبل مفاغرة الأوعية الدموية ، يتم تحضير اللوغراف الكلوي عن طريق إدخال دعامة مزدوجة J في الحالب ، ويتم خفض درجة حرارة المفاغرة عن طريق لفها في شاش معبأ بالثلج. يتم وضع منفذ 12 مم أو 8 مم للكاميرا الروبوتية وثلاثة منافذ 8 مم للأذرع الروبوتية. يتم إنشاء كيس بريتوني للوغراف الكلوي عن طريق رفع اللوحات البريتونية على كلا الجانبين فوق عضلة psoas قبل تشريح الأوعية الحرقفية والمثانة. يتم إجراء شق Pfannenstiel 6 سم لإدخال الكلى في الجيب البريتوني ، الجانبي إلى الأوعية الحرقفية اليمنى.
بعد تثبيت الوريد الحرقفي الخارجي باستخدام مشابك البلدغ ، يتم إجراء بضع الوريد ، ويتم مفاغرة الوريد الكلوي الطعم إلى الوريد الحرقفي الخارجي بطريقة مستمرة من طرف إلى جانب مع خياطة 6/0 polytetrafluoroethylene. بعد تثبيت الوريد الكلوي الطعم ، يتم فك الوريد الحرقي. ويتبع ذلك تثبيت الشريان الحرقفي الخارجي ، بضع الشرايين ، مفاغرة الشرايين مع خياطة 6/0 polytetrafluoroethylene ، لقط الشريان الكلوي الطعم ، وفك الشريان الحرقفي الخارجي. ثم يتم إجراء إعادة التروية ، ويتم إجراء فغر الحالب والمثانة باستخدام تقنية Lich-Gregoir. يتم إغلاق الصفاق في عدد قليل من المواقع باستخدام مشابك قفل البوليمر ، ويتم وضع تصريف شفط مغلق من خلال أحد منافذ العمل. بعد تفريغ الالتهاب الرئوي ، يتم إغلاق جميع الشقوق.
Introduction
تساهم زراعة الكلى في البقاء على قيد الحياة لفترة طويلة ونوعية حياة أفضل مقارنة بغسيل الكلى البريتوني أو غسيل الكلى1. على الرغم من أن النهج المفتوح هو الإجراء القياسي لزراعة الكلى ، فقد تم اعتماد التقنيات بمساعدة الروبوت مؤخرا2،3،4. على وجه التحديد ، تتمتع زراعة الكلى بمساعدة الروبوت (RAKT) بالعديد من المزايا على زراعة الكلى المفتوحة: الحد الأدنى من الألم بعد العملية الجراحية ، وتحسين التجميل ، وعدد أقل من التهابات الجروح ، وإقامة أقصر في المستشفى5. علاوة على ذلك ، فإن الوصول بأقل قدر من التدخل الجراحي والتكنولوجيا الروبوتية تمكن الجراحين من إجراء عمليات زرع الكلى بأمان في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة6،7،8،9. ومع ذلك ، نظرا لتعقيدها ، تتطلب RAKT منحنى تعلم لتحقيق قابلية كافية للتكرار في وقت التشغيل والنتائج الوظيفية والسلامة10.
عادة ما تتطلب الطوافات ذات الأوعية المتعددة إعادة بناء الأوعية الدموية ، مما يؤدي إلى أوقات إقفارية باردة ودافئة ممتدة. على الرغم من التحديات التقنية لراكت ، ذكرت دراسة أوروبية متعددة المراكز أن RAKT باستخدام الطوافات مع سفن متعددة أمر ممكن تقنيا ويؤدي إلى نتائج وظيفية مواتية11. على الرغم من أنه من الشائع أكثر وضع اللوغراف الكلوي في الحوض إنسيابيا أثناء مفاغرة الأوعية الدموية ، وفقا للتقارير السابقة4،5،6،7،8،9 ، تم وضع اللوغراف على الجيب البريتوني الجانبي للأوعية الحرقفية في هذا البروتوكول. على الرغم من أنه قد يكون من الآمن وضع الألوغراف إنسيابيا أثناء المفاغرة وقلبه إلى الحقيبة البريتونية ، إلا أن هذه التقنية قد لا تكون مألوفة للجراحين عديمي الخبرة. علاوة على ذلك ، من الأنسب إجراء مفاغرة الأوعية الدموية باستخدام allograft في الحقيبة البريتونية والأوعية الكلوية في الموضع المناسب. تصف هذه الورقة الإجراءات خطوة بخطوة ل RAKT دون التقليب.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
حصلت هذه الدراسة على موافقة مجلس المراجعة المؤسسية لمركز أسان الطبي (رقم IRB: 2021-0101).
1. إعداد ما قبل الزرع
- اختيار المريض
- تشمل المرضى الذين يعانون من مرض كلوي في المرحلة النهائية الذين يحتاجون إلى زراعة الكلى.
ملاحظة: لا يجوز اعتبار رأس الخيمة للتكنولوجيا إذا كان عمر المستلم أقل من ثمانية عشر عاما. - استبعاد أولئك الذين يعانون من أي نوع من الأورام الخبيثة غير المعالجة أو العدوى النشطة.
- تأكد من أن المتلقي مناسب للجراحة فيما يتعلق بوظيفة القلب والرئة ومناسب لنهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي.
- لا تفكر في راكت إذا كان المريض لديه تاريخ من جراحة البطن الكبرى أو الالتصاق الحاد داخل الصفاق. بالإضافة إلى ذلك ، لا تفكر في RAKT وتوصي بزراعة الكلى المفتوحة إذا كان هناك تكلس شديد في الشرايين الحرقفية على التصوير المقطعي المحوسب.
- تشمل المرضى الذين يعانون من مرض كلوي في المرحلة النهائية الذين يحتاجون إلى زراعة الكلى.
- إعداد المريض
- ابدأ التحضير القياسي قبل الجراحة. إدارة أقراص تحميلة ملين لإعداد الأمعاء. تأكد من أن المريض لا يتناول أي شيء عن طريق الفم من منتصف الليل من يوم العملية. إدارة الجيل الأول الوقائي من السيفالوسبورين قبل شق الجلد مباشرة.
- توفير مثبطات المناعة الصيانة (على سبيل المثال ، مثبطات الكالسينيورين ، ميثيل بريدنيزولون ، ميكوفينولات موفيتيل) من يومين (الحالات التقليدية) أو سبعة أيام (حالات مستضد ABO غير المتوافقة أو مستضد الكريات البيض البشرية) قبل الزرع وفقا لبروتوكول المركز المعني.
- قم بإعداد مثبطات المناعة التحريضية (أي الجلوبيولين المضاد لخلايا الغدة الزعترية أو basiliximab) التي سيتم إعطاؤها خلال RAKT.
- معدات
- ضمان توافر نظام روبوتي.
- ضمان توافر معدات التنظير البطني القياسية والأدوات الروبوتية (انظر جدول المواد).
- تأكد من توافر 6/0 أو 7/0 خيوط بولي تترافلورو إيثيلين (ePTFE) لمفاغرة الشريان والأوردة.
- تأكد من توافر 6/0 خيوط بولي ديوكسانون و 3/0 خياطة قابلة للامتزاز متعدد الغلاكتين لفغر المثانة الجديدة.
- تأكد من توفر دعامة مزدوجة J.
2. التحضير الجراحي
- تخدير
- تقييم المخاطر الجراحية وفقا لتصنيف الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير للصحة البدنية.
- الحث على التخدير العام واستخدام بروميد الروكورونيوم كمرخي للعضلات.
- أدخل خطا وريديا مركزيا وخطا شريانيا.
- أدخل قسطرة فولي واملأ المثانة بمحلول ملحي طبيعي. حافظ على تثبيت قسطرة فولي حتى يتم إجراء فغر المثانة الحالبي.
- إجراء تحليلات غازات الدم الشرياني على فترات 1 ساعة أثناء عملية الزرع.
- عكس التخدير مع sugammadex (2 ملغ / كغم ، عن طريق الوريد) في نهاية الجراحة.
- حقل التشغيل
ملاحظة: يظهر الشكل 1 خريطة ترتيب تخطيطي لغرفة العمليات.- اطلب من المشغل تنفيذ الإجراءات من وحدة التحكم الروبوتية.
- اطلب من المساعد الأول الوقوف على الجانب الأيسر من المريض.
ملاحظة: سيكون المساعد الأول مسؤولا عن إجراء الري والشفط ، وتوريد الغرز ومشابك البلدغ ، والمساعدة في التراجع. - اجعل المساعد الثاني يقف على الجانب الأيمن من ورك المريض لتبادل الأدوات الروبوتية ومساعدة المساعد الأول.
- اطلب من ممرضة فرك الوقوف على الجانب الأيسر من ساق المريض اليسرى.
- ضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي الأيسر مع فصل الساقين ووضع Trendelenburg (20 درجة -30 درجة). إرساء الروبوت بين الساقين.
- إعداد allograft الكلى (الشكل 2)
- تأكد من أن نقص التروية البارد يبدأ مباشرة بعد استعادة الكلى من المتبرع الحي. إزالة الأنسجة الدهنية العجان وإجراء ربط دقيق للليمفاوية حول هيلوم من allograft الكلى على طاولة خلفية.
- قياس وزن وحجم اللوغراف الكلى.
- فكر في إعادة بناء الشرايين إذا كانت هناك شرايين كلوية متعددة مثل المفاغرة من جانب إلى آخر ، ومفاغرة من طرف إلى جانب للشريان القطبي في الشريان الكلوي الرئيسي ، ومفاغرة الشريان القطبي إلى الشريان الشرسوفي السفلي.
- النظر في التمديد الوريدي مع الوريد الغدد التناسلية للمتلقي أو الوريد الحرقفي للمتبرع المتوفى.
- أدخل دعامة مزدوجة J مقاس 4.8 فرنسية و 12 سم في الحالب باستخدام سلك دليل.
- لف اللوغراف الكلوي في شاش معبأ بالثلج.
3. تحديد مواقع المنافذ الروبوتية والهلامية (الشكل 3)
- إنشاء والحفاظ على الالتهاب الرئوي الصفاقي عند حوالي 10 مم زئبق.
ملاحظة: تحديد موضع Trocar مخصص لزراعة الكلى على الجانب الأيمن. - أدخل منفذ الكاميرا الروبوتية مقاس 12 مم أو 8 مم فوق السرة مباشرة.
ملاحظة: يجب وضع منفذ الكاميرا على بعد حوالي 10-15 سم من أقرب حدود التشريح المستهدف. - ضع المنفذ الروبوتي مقاس 8 مم للذراع II على الجانب الجانبي الأيمن على بعد 8-9 سم من منفذ الكاميرا.
- ضع منفذا روبوتيا آخر مقاس 8 مم للذراع الثالث على طول الخط الفاصل بين السرة والعمود الفقري الحرقفي العلوي الأمامي على مسافة 8-9 سم تقريبا من السرة.
- ضع المنفذ الروبوتي الآخر مقاس 8 مم للذراع IV على بعد 8-9 سم تقريبا أفقيا من منفذ Arm III.
ملاحظة: تأكد من مسافة 2 سم بين المنافذ والبروز العظمي. - ضع منفذ الجل (شق Pfannenstiel 6 سم) على المنطقة فوق العانة اليمنى (التشريح المستهدف). قم بعمل منفذين أو ثلاثة منافذ على منفذ الجل للمساعدين الأول والثاني.
4. تشريح داخل البطن وإدخال اللوغرافت الكلوي (فيديو 1)
- قم بشق الصفاق على طول المزراب الباراكولي الأيمن لصنع كيس للوغراف الكلوي باستخدام مقص منحني أحادي القطب (الذراع II) ، وملقط ثنائي القطب (Arm III) ، وملقط Prograsp (Arm IV) (انظر جدول المواد).
- تشريح الأوعية الحرقفية الخارجية اليمنى على طولها بالكامل. تطويق كل سفينة بحلقة سفينة.
- تشريح المثانة لفغر الحالب والمثانة في الزاوية اليمنى من المثانة وفصلها عن الشق البريتوني للوغرفت الكلوي.
- بعد فتح غطاء من منفذ الجل ، أدخل الثلج المبلل متبوعا بطبقة الكلى الملفوفة في الشاش المعبأ بالجليد من خلال شق Pfannenstiel الذي يبلغ طوله 6 سم.
- ضع اللوغراف على الحقيبة البريتونية الجانبية للأوعية الحرقفية على الجانب الأيمن.
5. مفاغرة الأوعية الدموية وإعادة التروية (فيديو 1)
- حافظ على الألوغراف باردا قدر الإمكان إما مع الثلج المبلل أو المالحة العادية الباردة.
- قم بتثبيت الوريد الحرقفي الخارجي الأيمن البعيد والقريب من موقع المفاغرة باستخدام مشابك البلدغ ، التي يتم التلاعب بها بواسطة ملقط Prograsp (الذراع الرابع).
- قم بإجراء بضع الوريد باستخدام مقص بوتس بطريقة خطية أو مائلة ، مع الأخذ في الاعتبار قطر الوريد الكلوي.
- مفاغرة الوريد الكلوي allograft إلى الوريد الحرقفي الخارجي الأيمن بطريقة مستمرة من طرف إلى جانب باستخدام خياطة ePTFE 6/0. اصنع عقدة في الطرف الذيلي من الأوردة ، وقم بخياطة الجدار الخلفي داخل اللمعان بطريقة مستمرة. بعد ذلك ، قم بخياطة الجدار الأمامي بطريقة مستمرة.
ملاحظة: يتم إجراء المفاغرة باستخدام مشغل إبرة كبير على الذراع الثاني وملقط الماس الأسود أو ملقط ماريلاند على الذراع الثالث لجراحي اليد اليمنى. - اغسل التجويف بمحلول ملحي طبيعي هيباريني (5 وحدات دولية / مل) قبل عقد المفاغرة مباشرة باستخدام أنبوب سيليستيك عبر منفذ الهلام.
- مشبك الوريد الكلوي allograft مع مشبك البلدغ.
- إزالة الوريد الحرقفي الخارجي الأيمن.
- قم بتثبيت الشريان الحرقفي الخارجي الأيمن القريب والبعيد إلى موقع المفاغرة باستخدام مشابك البلدغ.
- قم بإجراء بضع الشرايين باستخدام مقص بوتس. قم بإنشاء ثقب دائري باستخدام مقص بوتس وبدون لكمة شريانية.
- باستخدام نفس طريقة مفاغرة الوريد ، مفاغرة الشريان الكلوي allograft إلى الشريان الحرقفي الخارجي الأيمن بطريقة مستمرة من طرف إلى جانب باستخدام خياطة 6/0 ePTFE.
- اغسل التجويف بمحلول ملحي طبيعي هيبارين قبل عقد المفاغرة باستخدام أنبوب سيلياستي عبر منفذ الهلام.
- مشبك الشريان الكلوي allograft مع مشبك البلدغ.
- إزالة الشريان الحرقفي الخارجي الأيمن.
- قم بإزالة الوريد الكلوي والشريان إذا لم يكن هناك نزيف واضح في مواقع المفاغرة.
- قم بإزالة الشاش المعبأ بالثلج.
- ضع محلول ملحي طبيعي دافئ على اللوغراف باستخدام أنبوب ري من خلال منفذ الهلام.
6. فغر الحالب والمثانة والتغطية البريتونية (فيديو 1)
- إجراء فغر الحالب والمثانة وفقا لتقنية Lich-Gregoir11.
- ضع الطرف البعيد من الدعامة المزدوجة J في المثانة.
- بدءا من الزاوية الخلفية ، قم بإجراء خياطة مستمرة باستخدام خياطة بولي ديوكسانون 6/0 وقم بعمل عقدة في الزاوية الأمامية. ثم ، قم بإجراء خياطة مستمرة من الزاوية الأمامية إلى الزاوية الخلفية.
- من الزاوية الأمامية إلى الزاوية الخلفية ، أغلق نفق الارتجاع المضاد للعضلة الجذعية بطريقة متقطعة باستخدام خياطة قابلة للامتصاص متعدد الخيوط 4/0.
- قم بتغطية ألوغراف الكلى بالصفاق الشقوق على طول المزراب الباراكولي الأيمن بشكل متقطع باستخدام مقاطع قفل البوليمر.
7. إغلاق الجرح
- أدخل بالوعة شفط مغلقة من خلال المنفذ الروبوتي مقاس 8 مم للذراع II على الجانب الجانبي الأيمن وضع التصريف حول مجموعة الكلى.
- تفريغ الالتهاب الرئوي الصفاق عن طريق فتح منفذ هلام.
- أغلق منفذ الجل وشقوق منفذ الكاميرا طبقة تلو الأخرى (الصفاق والعضلات والطبقة تحت الجلد والجلد). أغلق شقوق المنفذ الروبوتية مقاس 8 مم فقط على مستوى الطبقة تحت الجلد والجلد.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
لقد أنشأنا مسارا سريريا روتينيا للمتلقين الذين لديهم RAKT في مركزنا. يتم إجراء الموجات فوق الصوتية دوبلر الكلوي بعد يوم واحد من الزرع والتكنيتيوم-99m ثنائي إيثيلينتريامين خماسي حمض الخليك فحص الكلى بعد يومين من الزرع. للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية ، يتم تطبيق جهاز ضغط هوائي متقطع خلال أول 24 ساعة بعد RAKT. تتم إزالة قسطرة فولي في اليوم الرابع بعد الجراحة. في اليوم الخامس ، تتم إزالة تصريف شفط مغلق بعد التأكد من عدم وجود مضاعفات داخل البطن على التصوير المقطعي المحوسب غير المحسن. يخرج المريض من المستشفى في اليوم السادس بعد العملية الجراحية ما لم يكن هناك حدث سلبي كبير.
في مركزنا ، تم تنفيذ RAKT في 21 مستفيدا من أغسطس 2020 إلى أبريل 2021 (الجدول 1). كان لدى جميع المرضى RAKT تحت المساعدة الروبوتية باستثناء مريض واحد يعاني من السمنة المفرطة. نظرا لصعوبة التصور ، تم تمديد شق Pfannenstiel حتى طول 15 سم لإكمال مفاغرة الأوعية الدموية وفغر الحالب والمثانة. كانت هناك حالة واحدة من عدم الوظيفة الأولية بسبب تجلط الأوردة الكلوية في مريض آخر. تم إجراء استئصال الجرافتكتوم بعد ثلاثة أيام من KT. لم تكن هناك وظيفة الكسب غير المشروع المتأخرة. كان متوسط وقت نقص تروية البرد ، ووقت مفاغرة الأوعية الدموية ، ووقت إعادة الاحترار ، ووقت العملية 129.2 دقيقة (55-253 دقيقة) ، و 54.4 دقيقة (38-69 دقيقة) ، و 73.8 دقيقة (44-119 دقيقة) ، و 334.8 دقيقة (238-422 دقيقة) ، على التوالي. كان متوسط معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) (تصنيف وبائيات أمراض الكلى المزمنة [CKD-EPI]) بعد شهر واحد من RAKT 74.9 (47.0-101.0) مل / دقيقة / م2.
الشكل 1: مخطط تخطيطي مقطعي لغرفة العمليات.
الشكل 2: إعداد اللوغراف الكلوي. يتم لف allograft في شاش معبأ بالجليد ، بما في ذلك إدخال دعامة مزدوجة J في الحالب. يرجى النقر هنا لعرض نسخة أكبر من هذا الرقم.
الشكل 3: تحديد موقع المريض والمنافذ الروبوتية والمنظارية.
| ن = 21 | |||
| المستلم | |||
| متوسط العمر، ذ (النطاق) | 40.5 (16-58) | ||
| جنس الإناث، ن (٪) | 10 (47.6) | ||
| مؤشر كتلة الجسم، كجم/م2 (النطاق) | 23.2 (16.0-41.2) | ||
| الزرع الوقائي ، n (٪) | 11 (52.4) | ||
| عدد حالات عدم تطابق HLA (ABDR)، (النطاق) | 3.0 (0-5) | ||
| عدد حالات عدم تطابق HLA (DR)، (النطاق) | 1.0 (0-2) | ||
| عدد حالات عدم تطابق HLA (DQ)، (النطاق) | 0.9 (0-2) | ||
| ما قبل الزرع DSA ، ن (٪) | 4 (19.0) | ||
| التدفق الخلوي الإيجابي KT, n (٪) | 3 (14.3) | ||
| ABO غير متوافق KT, n (٪) | 6 (28.6) | ||
| مثبطات المناعة | |||
| الاستقراء، ن (٪) | |||
| باسيليكسيماب | 18 (85.7) | ||
| ثيموجلوبولين | 3 (14.3) | ||
| مثبط الكالسينيورين، ن (٪) | |||
| السيكلوسبورين | 0 | ||
| تاكروليموس | 21 (100) | ||
| المتبرع | |||
| متوسط العمر، ذ (النطاق) | 47.5 (22-67) | ||
| جنس الإناث، ن (٪) | 13 (61.9) | ||
| مؤشر كتلة الجسم، كجم/م2 (النطاق) | 24.1 (18.0-35.8) | ||
| العلاقة بالمستلم، n (٪) | |||
| المتعلقة بالمعيشة | 15 (71.4) | ||
| العيش بدون صلة | 6 (28.6) | ||
| 24 ساعة تصفية الكرياتينين، مل / دقيقة (المدى) | 111.3 (70.9-156.6) | ||
| 24 ساعة بروتين البول، ملغ / يوم (المدى) | 74.5 (50.7-103.0) | ||
| التبرع بالكلى اليسرى ، ن (٪) | 14 (66.7) | ||
| عدد الشريان الكلوي، ن (٪) | |||
| واحد | 16 (76.2) | ||
| مزدوج | 5 (23.8) | ||
| نتائج العمليات الجراحية | |||
| وقت نقص تروية بارد، دقيقة (نطاق) | 129.2 (55-253) | ||
| وقت مفاغرة الأوعية الدموية، دقيقة (المدى) | 54.4 (38-69) | ||
| وقت إعادة التسخين، دقيقة (النطاق) | 73.8 (44-119) | ||
| وقت التشغيل، الحد الأدنى (المدى) | 334.8 (238-422) | ||
| رأب الأوعية الدموية للشريان الكلوي ، ن (٪) | 4 (19.0) | ||
| رأب الأوعية الدموية في الوريد الكلوي ، ن (٪) | 7 (33.3) | ||
| دخول المستشفى بعد KT | 7.4 (6-25) | ||
| معدل الاستجابة السريعة (CKD-EPI) بعد شهر واحد من KT ، مل / دقيقة / 1.73m2 | 74.9 (47.0-101.0) | ||
| وظيفة الكسب غير المشروع المتأخرة ، n (٪) | 0 | ||
| غير دالة أولية، n (٪) | 1 (4.8) | ||
| التحويل إلى الجراحة المفتوحة | 1 (4.8) | ||
الجدول 1: الخصائص الأساسية ونتائج 21 حالة متتالية من زراعة الكلى بمساعدة الروبوت. الاختصارات: HLA ، مستضد الكريات البيض البشري ؛ DSA ، الأجسام المضادة الخاصة بالمتبرع ؛ KT ، زرع الكلى. eGFR ، معدل الترشيح الكبيبي المقدر ؛ CKD-EPI ، التعاون في علم الأوبئة لأمراض الكلى المزمنة.
فيديو 1: إجراءات جراحية خطوة بخطوة باستخدام نظام روبوتي (تشريح داخل البطن ، وإدخال اللوغراف الكلوي ، ومفاغرة الأوعية الدموية ، وإعادة التروية ، وفغر الحالب والمرارة ، والتغطية البريتونية). يرجى النقر هنا لتنزيل هذا الفيديو.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
على الرغم من أن تقنيات التنظير البطني والروبوتات قد تم تطبيقها على نطاق واسع لاستئصال الكلية من متبرع حي ، إلا أن عمليات زرع الكلى لا تزال تتم بشكل رئيسي باستخدام التقنيات المفتوحة التقليدية. في الآونة الأخيرة ، ومع ذلك ، تم استخدام نهج الحد الأدنى من التدخل الجراحي لزرع الكلى بشكل متزايد. بالمقارنة مع الجراحة المفتوحة التقليدية ، فإن زراعة الكلى طفيفة التوغل لديها خطر أقل للإصابة بعدوى الموقع الجراحي ، والفتق الجراحي ، وإزالة الجرح ، بالإضافة إلى دخول المستشفى لفترة أقصر12،13،14،15،16.
في منحنى التعلم المبكر للنهج بالمنظار ، ينبغي اعتبار أوقات نقص تروية البرد والدافئة الأطول ووقت المفاغرة عوامل تنبؤية سلبية لمستوى الكرياتينين بعد العملية الجراحية ، ووظيفة الكسب غير المشروع ، والبقاء على قيد الحياةالكسب غير المشروع 12,17. في الوقت الحاضر ، حلت RAKT محل زراعة الكلى بالمنظار بسبب العديد من المزايا مثل استخدام الأدوات الروبوتية المفصلية ، والرؤية المكبرة ثلاثية الأبعاد ، وبيئة المشغل المواتية. تمكن هذه المزايا الجراحين من إجراء إجراءات أكثر قابلية للتكرار وتطورا في ظل ظروف مرافق حديثة مع دعم مالي وفني كاف18،19،20.
مثل Vignolini et al. ، نستخدم شق Pfannestiel ، مما يسمح بنتائج تجميلية أفضل ، ووضع أسهل لل allograft مباشرة في الحقيبة البريتونية ، والوصول المباشر إلى مجال الجراحة في حالة الإلحاح أثناء الجراحة21. ومع ذلك ، فإننا لا نستخدم عادة منفذا بالمنظار مقاس 12 مم للمساعدين. بدلا من ذلك ، يتم إجراء منفذين أو ثلاثة منافذ على منفذ الجل للمساعدين الأول والثاني. بالإضافة إلى ذلك ، يتم إجراء شق Pfannestiel في أسفل البطن الأيمن بدلا من خط الوسط لتسهيل الوصول إلى مجال العمليات الجراحية للمساعدين أو أي حالة طارئة. مثل التقارير السابقة ، يتم اعتماد انخفاض حرارة الجسم الإقليمي لتبريد allograft قبل إعادة التروية 4,22
تفضل العديد من المراكز وضع اللوغراف على الجانب الإنسي من الأوعية الحرقفية عند إجراء مفاغرة الأوعية الدموية4،14،23. اقترح غاليولي وآخرون تقصير الجدار الأمامي للشريان لتقليل التشابك بعد اللوغراف خلف الصفاق لأنهم وضعوا اللوغراف على الجانب الإنسي من الأوعية الحرقفية10. على عكس التقارير السابقة ، استخدمنا استراتيجية يتم فيها وضع اللوغراف الكلوي على الجانب الجانبي للأوعية الحرقفية في وقت مفاغرة الأوعية الدموية بطريقة مشابهة للتقنية المفتوحة التقليدية لمنع التواء أو الالتفاف غير المتوقع للأوعية الكلوية.
من بين الحالات ال 21 ، أجرينا RAKT باستخدام allograft مع شرايين كلوية مزدوجة في خمسة مرضى. بالمقارنة مع allografts مع شريان كلوي واحد ، لم يكن هناك فرق كبير في وقت مفاغرة الأوعية الدموية ، ووقت إعادة الاحترار ، ووقت العملية. وهذا يتسق مع تقرير سيينا وآخرون، الذي يبين أن استخدام الطعوم مع أوعية متعددة من متبرعين أحياء أمر ممكن تقنيا ويحقق نتائج وظيفية مواتية في الفترة المحيطة بالجراحة وقصيرة الأجل24. من ناحية أخرى ، أجرينا RAKT في ثلاثة مرضى يعانون من السمنة المفرطة (≥30 كجم / م2 مؤشر كتلة الجسم) مع نتائج إيجابية مقارنة بالمتلقين غير ذوي الوزن الزائد من حيث النتائج الوظيفية ومضاعفات ما بعد الجراحة. كان اثنان منهم يعانون من السمنة المفرطة (≥35 كجم / م2 BMI). نحن نتفق مع التقارير السابقة حول RAKT في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة في أن RAKT في المتلقين الذين يعانون من السمنة المفرطة آمنة مقارنة بالمتلقين غير الذين يعانون من زيادة الوزن وتعطي نتائج وظيفية مثالية7،8،25. وأفيد أيضا أن RAKT من المتبرعين المتوفين ممكن وآمن وله نتائج إيجابية مماثلة ل RAKT من المتبرعين الأحياء21,26. على الرغم من أننا لا نملك خبرة في راكت من المتبرعين المتوفين ، إلا أنه سيتم إعداد برنامج ل RAKT من المتبرعين المتوفين.
لا يمكن إجراء جميع عمليات زرع الكلى باستخدام تقنيات بمساعدة الروبوت. ومع ذلك ، يستفيد عدد كبير من المرضى من الخضوع ل RAKT. على وجه الخصوص ، يمكن ل RAKT تحسين الوصول إلى زراعة الكلى في المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة بسبب انخفاض معدل المضاعفات الجراحية 6,7,8 في الآونة الأخيرة ، أفيد أن RAKT مع انخفاض حرارة الجسم الإقليمي ارتبط بانخفاض معدل حدوث مضاعفات ما بعد الزرع وتحسين راحة المريض مقارنة ب KT27 المفتوحة . وبالنظر إلى انخفاض خطر حدوث مضاعفات جراحية، والجوانب التجميلية المواتية، والتعافي المبكر، فضلا عن النتائج السريرية المماثلة مع التقنيات المفتوحة التقليدية، يمكن توسيع مؤشرات راكت بغض النظر عن السمنة.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
وليس لدى صاحبي البلاغ أي تضارب في المصالح المالية وغير المالية للإفصاح عنهما.
Acknowledgments
نشكر الدكتور جون سيو ليم من فريق المنشورات العلمية في مركز أسان الطبي على مساعدته التحريرية في إعداد هذه المخطوطة.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 12 mm Fluorescence Endoscope, 30° | Intuitive Surgical | 370893 | robotic instrument |
| 8 mm Blunt Obturator | Intuitive Surgical | 420008 | robotic instrument |
| 8 mm Instrument Cannula | Intuitive Surgical | 420002 | robotic instrument |
| ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS | RZ Medizintechnic GmbH | 300-100-799 | |
| BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT | BARD Medical | 78414 | 4.7 Fr./14 cm |
| Black Diamond Micro Forceps | Intuitive Surgical | 420033 | robotic instrument |
| COATED VICRYL 4-0 | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | W9437 | |
| Da Vinci Si, X, or Xi | Intuitive Surgical | ||
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470205 | robotic instrument |
| GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM | Applied Medical Resources Corporation | C8XX2 | standard laparoscopic equipment |
| GORE-TEX SUTURE CV-6 | W.L. Gore and Associates Inc. | 6M02A | |
| GORE-TEX SUTURE CV-7 | W.L. Gore and Associates Inc. | 7K02A | |
| HEMO CLIP | WECK | 523735 | |
| HEM-O-LOK CLIP | WECK | 544220 | |
| Hot Shears (Monopolar Curved Scissors) | Intuitive Surgical | 420179 | robotic instrument |
| laparoscopic atraumatic grasping forceps | standard laparoscopic equipment | ||
| laparoscopic irrigation suction set | standard laparoscopic equipment | ||
| Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420230 | robotic instrument |
| Large Needle Driver | Intuitive Surgical | 420006 | robotic instrument |
| Maryland Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 420172 | robotic instrument |
| Medium-Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420327 | robotic instrument |
| OPEN END URETERAL CATHETER | Cook Incorporated | 21305 | heparin flushing |
| PDS II 6-0 (DOUBLE) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | Z1712H | |
| Potts Scissors | Intuitive Surgical | 420001 | robotic instrument |
| ProGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 420093 | robotic forceps |
| Small Clip Applier | Intuitive Surgical | 420003 | robotic instrument |
| VESSEL LOOP BLUE MAXI | ASPEN surgical | 011012pbx | |
| VESSEL LOOP RED MINI | ASPEN surgical | 011001pbx | |
| XCEL BLADELESS TROCAR | JOHNSON & JOHNSON | 2B12LT | standard laparoscopic equipment |
References
- Wolfe, R. A., et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. New England Journal of Medicine. 341 (23), 1725-1730 (1999).
- Hoznek, A., et al. Robotic assisted kidney transplantation: an initial experience. Journal of Urology. 167 (4), 1604-1606 (2002).
- Breda, A., et al. Robotic-assisted kidney transplantation: our first case. World Journal of Urology. 34 (3), 443-447 (2016).
- Menon, M., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: evolution of a novel procedure utilizing the IDEAL guidelines (IDEAL phase 0 and 1). European Urology. 65 (5), 1001-1009 (2014).
- Tzvetanov, I., D'Amico, G., Benedetti, E. Robotic-assisted kidney transplantation: our experience and literature review. Current Transplantation Reports. 2 (2), 122-126 (2015).
- Giulianotti, P., et al. Robotic transabdominal kidney transplantation in a morbidly obese patient. American Journal of Transplantation. 10 (6), 1478-1482 (2010).
- Oberholzer, J., et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).
- Tzvetanov, I. G., et al. Robotic kidney transplantation in the obese patient: 10-year experience from a single center. American Journal of Transplantation. 20 (2), 430-440 (2020).
- Garcia-Roca, R., et al. Single center experience with robotic kidney transplantation for recipients with BMI of 40 kg/m2 or greater: a comparison with the UNOS registry. Transplantation. 101 (1), 191-196 (2017).
- Gallioli, A., et al. Learning curve in robot-assisted kidney transplantation: results from the European Robotic Urological Society Working Group. European Urology. 78 (2), 239-247 (2020).
- Alberts, V. P., Idu, M. M., Legemate, D. A., Laguna Pes, M. P., Minnee, R. C. Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Transplant International. 27 (6), 593-605 (2014).
- Modi, P., et al. Retroperitoneoscopic living-donor nephrectomy and laparoscopic kidney transplantation: experience of initial 72 cases. Transplantation. 95 (1), 100-105 (2013).
- Oberholzer, J., et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).
- Menon, M., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: a step-by-step description of the Vattikuti Urology Institute-Medanta technique (IDEAL phase 2a). European Urology. 65 (5), 991-1000 (2014).
- Tsai, M. K., et al.
- Sood, A., et al. Minimally invasive kidney transplantation: perioperative considerations and key 6-month outcomes. Transplantation. 99 (2), 316-323 (2015).
- Modi, P., et al. Laparoscopic transplantation following transvaginal insertion of the kidney: description of technique and outcome. American Journal of Transplantation. 15 (7), 1915-1922 (2015).
- Wagenaar, S., et al. Minimally invasive, laparoscopic, and robotic-assisted techniques versus open techniques for kidney transplant recipients: a systematic review. European Urology. 72 (2), 205-217 (2017).
- Gastrich, M. D., Barone, J., Bachmann, G., Anderson, M., Balica, A. Robotic surgery: review of the latest advances, risks, and outcomes. Journal of Robotic Surgery. 5 (2), 79-97 (2011).
- Modi, P., et al.
- Vignolini, G., et al. The University of Florence technique for robot-assisted kidney transplantation: 3-year experience. Frontiers in Surgery. 7, 583798 (2020).
- Musquera, M., et al. Robot-assisted kidney transplantation: update from the European Robotic Urology Section (ERUS) series. BJU International. 127 (2), 222-228 (2021).
- Breda, A., et al. Robot-assisted kidney transplantation: the European experience. European Urology. 73 (2), 273-281 (2018).
- Siena, G., et al. Robot-assisted kidney transplantation with regional hypothermia using grafts with multiple vessels after extracorporeal vascular reconstruction: results from the European Association of Urology Robotic Urology Section Working Group. European Urology Focus. 4 (2), 175-184 (2018).
- Prudhomme, T., et al. Robotic-assisted kidney transplantation in obese recipients compared to non-obese recipients: the European experience. World Journal of Urology. 39 (4), 1287-1298 (2020).
- Vignolini, G., et al. Development of a robot-assisted kidney transplantation programme from deceased donors in a referral academic centre: technical nuances and preliminary results. BJU International. 123 (3), 474-484 (2019).
- Ahlawat, R., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia versus open kidney transplantation for patients with end stage renal disease: an ideal stage 2B study. Journal of Urology. 205 (2), 595-602 (2021).
