Summary
Bu yazıda canlı vericiden robot yardımlı böbrek nakli için teknik detaylar verilmiştir.
Abstract
Bu yazıda canlı bir donörden robot yardımlı böbrek transplantasyonu (RAKT) anlatılmaktadır. Robot, sırtüstü Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilen hastanın ayrılmış bacakları arasına yerleştirilmiştir. Böbrek allogreftleri canlı bir donör tarafından sağlanır. Vasküler anastomozdan önce, üretere bir double-J stent yerleştirilerek böbrek allogrefti hazırlanır ve anastomoz sıcaklığı buz dolu bir gazlı beze sarılarak düşürülür. Robotik kamera için 12 mm veya 8 mm'lik bir port ve robotik kollar için üç adet 8 mm port yerleştirilir. İliak damarları ve mesaneyi diseke etmeden önce psoas kası üzerinde her iki taraftaki periton fleplerini yükselterek böbrek allogrefti için bir periton poşu oluşturulur. Böbreğin sağ iliak damarlara lateral olarak periton kesesine yerleştirilmesi için 6 cm'lik bir Pfannenstiel insizyonu yapılır.
Dış iliak ven Bulldog kelepçeleri ile sıkıştırıldıktan sonra bir venotomi yapılır ve greft renal veni 6/0 politetrafloroetilen sütür ile uçtan yana sürekli bir şekilde dış iliak ven için anastomoz edilir. Greft renal veni kelepçeledikten sonra, iliak ven deklampe edilir. Bunu eksternal iliak arterin kelepçelenmesi, arteriyotomi, arteriyel anastomozun 6/0 politetrafloroetilen sütür ile kelepçelenmesi, greft renal arterin kelepçelenmesi ve eksternal iliak arterin siklamlanması izler. Daha sonra reperfüzyon yapılır ve üreteroneosistostomi Lich-Gregoir tekniği kullanılarak gerçekleştirilir. Peritoneum, polimer kilitleme klipsleri ile birkaç yerde kapatılır ve çalışma portlarından birinden kapalı bir emme tahliyesi yerleştirilir. Pnömoperitoneum söndürüldükten sonra tüm kesiler kapatılır.
Introduction
Böbrek nakli, periton diyalizi veya hemodiyaliz ile karşılaştırıldığında uzun süreli sağkalıma ve daha iyi bir yaşam kalitesine katkıda bulunur1. Açık yaklaşım böbrek nakli için standart prosedür olmasına rağmen, robotik yardımlı teknikler son zamanlarda benimsenmiştir 2,3,4. Spesifik olarak, robot yardımlı böbrek transplantasyonunun (RAKT) açık böbrek transplantasyonuna göre birçok avantajı vardır: minimal postoperatif ağrı, daha iyi kozmetik, daha az yara enfeksiyonu ve daha kısa hastanede kalış süresi5. Ayrıca, minimal invaziv erişim ve robotik teknoloji, cerrahların morbid obez hastalarda böbrek nakillerini güvenli bir şekilde gerçekleştirmelerini sağlar 6,7,8,9. Bununla birlikte, karmaşıklığı nedeniyle, RAKT operasyon süresinde, fonksiyonel sonuçlarda ve güvenlikte yeterli tekrarlanabilirliği elde etmek için bir öğrenme eğrisi gerektirir10.
Birden fazla damarı olan allogreftler genellikle vasküler rekonstrüksiyon gerektirir, bu da soğuk ve sıcak iskemik sürelerin uzamasına neden olur. RAKT'nin teknik zorluklarına rağmen, Avrupa'daki çok merkezli bir çalışma, RAK'ın birden fazla damara sahip allogreftler kullanarak teknik olarak mümkün olduğunu ve olumlu fonksiyonel sonuçlara yol açtığını bildirmiştir11. Vasküler anastomoz sırasında böbrek allogreftinin medial olarak pelvise yerleştirilmesi daha yaygın olmakla birlikte, önceki raporlara göre 4,5,6,7,8,9, allogreft bu protokolde iliak damarların lateral periton poşuna yerleştirilmiştir. Anastomoz sırasında bir allogrefti medial olarak koymak ve periton kesesine çevirmek güvenli olsa da, bu teknik deneyimsiz cerrahlar için tanıdık gelmeyebilir. Ayrıca peritoneal poşetteki allogreft ve böbrek damarları uygun pozisyonda vasküler anastomoz yapılması daha uygundur. Bu yazıda RAKT için adım adım prosedürler çevrilmeden açıklanmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu çalışma Asan Tıp Merkezi Kurumsal Değerlendirme Kurulu'ndan onay almıştır (IRB numarası: 2021-0101).
1. Nakil öncesi hazırlık
- Hasta seçimi
- Böbrek nakli gerektiren son dönem böbrek hastalığı olan hastaları dahil edin.
NOT: Bir alıcı on sekiz yaşından küçükse RAKT dikkate alınmayabilir. - Herhangi bir tedavi edilmemiş malignite veya aktif enfeksiyonu olanları hariç tutun.
- Alıcının kalp ve solunum fonksiyonları açısından ameliyat için uygun olduğundan ve minimal invaziv bir yaklaşım için uygun olduğundan emin olun.
- Bir hastada majör karın cerrahisi veya ciddi intraperitoneal adezyon öyküsü varsa RAKT düşünmeyin. Ayrıca bilgisayarlı tomografide iliak arterlerde ciddi kalsifikasyon varsa RAK'ı düşünmeyin ve açık böbrek nakli önerilmelidir.
- Böbrek nakli gerektiren son dönem böbrek hastalığı olan hastaları dahil edin.
- Hasta hazırlığı
- Standart cerrahi öncesi hazırlığa başlayın. Bağırsak hazırlığı için müshil fitil tabletleri uygulayın. Hastanın ameliyat gününün gece yarısından itibaren ağızdan herhangi bir şey almadığından emin olun. Cilt insizyonundan hemen önce profilaktik birinci nesil sefalosporin uygulayın.
- Bakım immünosüpresanları (örneğin, kalsinörin inhibitörleri, metilprednizolon, mikofenolat mofetil) ilgili merkezin protokolüne göre transplantasyondan önce iki günden (konvansiyonel vakalar) veya yedi günden (ABO-uyumsuz veya insan lökosit antijeni uyumsuz vakalar) sağlayın.
- RAKT sırasında uygulanacak indüksiyon immünosüpresanları (yani, anti-timosit globulin veya basiliximab) hazırlayın.
- Ekipman
- Robotik bir sistemin kullanılabilirliğini sağlayın.
- Standart laparoskopik ekipman ve robotik aletlerin kullanılabilirliğini sağlayın ( Malzeme Tablosuna bakınız).
- Arter ve ven anastomozu için 6/0 veya 7/0 politetrafloroetilen (ePTFE) sütürlerin kullanılabilirliğini sağlayın.
- Neosistoureterostomi için 6/0 polidioksanon sütür ve 3/0 poliglactin adsorbe edilebilir sütür bulunmasını sağlayın.
- Çift J stent kullanılabilirliğinden emin olun.
2. Cerrahi hazırlık
- Anestezi
- Ameliyat riskini Amerikan Anestezistler Derneği'nin Fiziksel Sağlık sınıflandırmasına göre değerlendirin.
- Genel anesteziyi teşvik edin ve kas gevşetici olarak rokuronyum bromür kullanın.
- Merkezi bir venöz çizgi ve bir arteriyel çizgi ekleyin.
- Bir foley kateter yerleştirin ve mesaneyi normal salin ile doldurun. Üreteronosistostomi yapılana kadar foley kateteri kelepçeli tutun.
- Nakil sırasında 1 saat aralıklarla arteriyel kan gazı analizleri yapın.
- Ameliyat sonunda sugammadex (2 mg/kg, intravenöz) ile anesteziyi tersine çevirin.
- Operasyon alanı
NOT: Ameliyathanenin şematik düzenleme haritası Şekil 1'de gösterilmiştir.- Operatörün robotik konsoldan prosedürler gerçekleştirmesini sağlayın.
- İlk asistanın hastanın sol tarafında durmasını sağlayın.
NOT: İlk asistan sulama ve emme yapmaktan, dikişler ve bulldog kelepçeleri tedarik etmekten ve geri çekilmeye yardımcı olmaktan sorumlu olacaktır. - İkinci asistanın robotik aletleri değiştirmek ve ilk asistana yardım etmek için hastanın kalçasının sağ tarafında durmasını sağlayın.
- Hastanın sol bacağının sol tarafında bir fırçalama hemşiresi durmasını sağlayın.
- Hastayı bacakları ayrılmış ve Trendelenburg pozisyonunda (20°-30°) sol lateral dekübit pozisyonuna getirin. Robotu bacakların arasına yerleştirin.
- Böbrek allogreftinin hazırlanması (Şekil 2)
- Böbreği canlı donörden kurtardıktan hemen sonra soğuk iskeminin başlatıldığından emin olun. Perinefrik yağ dokusunu çıkarın ve bir arka masada böbrek allogreftinin hilumu etrafındaki lenfatiklerin titizlikle bağlanmasını sağlayın.
- Böbrek allogreftinin ağırlığını ve boyutunu ölçün.
- Yan yana anastomoz, polar arterin ana renal artere uçtan uca anastomozu ve inferior epigastrik artere polar arter anastomozu gibi çoklu renal arterler varsa arteriyel rekonstrüksiyonu düşünün.
- Venöz uzantıyı, alıcının gonadal damarı veya ölen donörün iliak damarı ile düşünün.
- Bir kılavuz tel kullanarak üretere 4,8 Fransız, 12 cm çift J stent yerleştirin.
- Böbrek allogreftini buzla dolu bir gazlı bezle sarın.
3. Robotik ve jel portların konumlandırılması ( Şekil 3)
- Yaklaşık 10 mmHg'de bir pnömoperitoneum kurun ve koruyun.
NOT: Trokar pozisyonu sağ taraflı böbrek nakli içindir. - Göbek kemiğinin hemen üzerindeki 12 mm veya 8 mm robotik kamera portunu tanıtın.
NOT: Kamera portu, hedef anatominin en yakın sınırından yaklaşık 10-15 cm uzağa yerleştirilmelidir. - Kol II için 8 mm'lik robotik portu sağ yanal tarafa kamera portundan 8-9 cm uzağa yerleştirin.
- Umbilikus ve anterior superior iliak omurga arasındaki çizgi boyunca Arm III için 8 mm'lik başka bir robotik portu göbek kemiğinden yaklaşık 8-9 cm mesafede yerleştirin.
- Kol IV için diğer 8 mm'lik robotik portu yaklaşık 8-9 cm yanal olarak Kol III portuna yerleştirin.
NOT: Portlar ve kemikli çıkıntılar arasında 2 cm'lik bir mesafe olduğundan emin olun. - Jel portu (6 cm Pfannenstiel insizyonu) sağ suprapubik bölgeye (hedef anatomi) yerleştirin. Birinci ve ikinci asistanlar için jel portunda iki veya üç port yapın.
4. İntraabdominal diseksiyon ve böbrek allogreftinin yerleştirilmesi (Video 1)
- Monopolar kavisli makas (Kol II), federe bipolar forseps (Kol III) ve Prograsp forseps (Kol IV) ile böbrek allogrefti için bir kese yapmak için sağ parakolik oluk boyunca periton kesin.
- Sağ dış iliak damarları tüm uzunlukları boyunca disseke edin. Her gemiyi bir gemi döngüsü ile çevreleyin.
- Mesanenin sağ köşesindeki üreteronüosistostomi için mesaneyi diseke edin ve böbrek allogrefti için periton insizyonundan ayırın.
- Jel portunun bir kapağını açtıktan sonra, 6 cm'lik Pfannenstiel insizyonundan buz dolu gazlı beze sarılmış böbrek allogreftini takiben süzülmüş buzu yerleştirin.
- Allogrefti sağ taraftaki iliak damarlara yanal periton poşuna yerleştirin.
5. Vasküler anastomoz ve reperfüzyon (Video 1)
- Allogrefti ya buzlu buz ya da soğuk normal salin ile mümkün olduğunca soğuk tutun.
- Sağ eksternal iliak veni anastomoz bölgesine distal ve proksimal olarak, Prograsp forseps (Kol IV) tarafından manipüle edilen Bulldog kelepçeleri ile kelepçeleyin.
- Böbrek damarının çapını göz önünde bulundurarak Potts makası ile doğrusal veya eğik bir şekilde venotomi yapın.
- Anastomoz, 6/0 ePTFE sütür kullanarak allogreft renal veni sağ eksternal iliak vene uçtan yana sürekli bir şekilde ektirir. Damarların kaudal ucunda bir düğüm yapın ve arka duvarı intraluminal olarak sürekli bir şekilde dikin. Daha sonra, ön duvarı sürekli olarak dikiştirin.
NOT: Anastomoz, sağ elini kullanan cerrahlar için Kol II üzerinde büyük bir iğne sürücüsü ve Kol III'te siyah elmas mikroforseps veya Maryland forseps ile gerçekleştirilir. - Jel portundan silastik bir tüp kullanarak anastomozu düğümlemeden hemen önce lümeni heparinize normal salin (5 IU / mL) ile yıkayın.
- Allogreft böbrek damarını bir Bulldog kelepçesi ile kelepçeleyin.
- Sağ dış iliak veni ayırın.
- Sağ eksternal iliak arteri anastomoz bölgesine proksimal ve distal olarak Bulldog kelepçeleri ile sıkıştırın.
- Potts makası ile arteriyotomi yapın. Potts makası ile ve arteriyel bir zımba olmadan yuvarlak bir delik oluşturun.
- Damar anastomozu ile aynı yöntemi kullanarak, 6/0 ePTFE sütür kullanarak allogreft renal arteri sağ eksternal iliak artere uçtan yana sürekli bir şekilde anastomoz edin.
- Jel portundan silastik bir tüp kullanarak anastomozu düğümlemeden hemen önce lümeni heparinize normal salin ile yıkayın.
- Allogreft renal arteri bir Bulldog kelepçesi ile kelepçeleyin.
- Sağ eksternal iliak arteri ayırın.
- Anastomoz bölgelerinde belirgin bir kanama yoksa allogreft renal ven ve arteri ayırın.
- Buzla dolu gazlı bezi çıkarın.
- Allogreft üzerine sıcak normal salin, jel portundan bir sulama tüpü ile uygulayın.
6. Üreteroneosistostomi ve periton örtüsü (Video 1)
- Üreteroneosistomi Lich-Gregoir tekniğine göreyapın 11.
- Çift J stentin distal ucunu mesaneye koyun.
- Arka köşeden başlayarak, 6/0 polidioksanon sütür kullanarak sürekli bir dikiş yapın ve ön köşede bir düğüm yapın. Ardından, ön köşeden arka köşeye kadar sürekli bir dikiş yapın.
- Ön köşeden arka köşeye kadar, 4/0 poliglactin multifilament emilebilir sütür kullanarak detrusor kas antireflü tünelini kesilmiş bir şekilde kapatın.
- Böbrek allogreftini, polimer kilitleme klipsleri kullanarak aralıklı olarak sağ parakolik oluk boyunca kesilmiş periton ile örtün.
7. Yara kapatma
- Sağ lateral taraftaki Kol II için 8 mm'lik robotik porttan kapalı emişli bir drenaj yerleştirin ve drenajı böbrek allogreftinin etrafına yerleştirin.
- Jel portunu açarak pnömoperitoneumu söndürün.
- Jel portunu ve kamera port insizyonlarını katman katman kapatın (periton, kaslar, deri altı tabakası ve cilt). 8 mm'lik robotik port insizyonlarını sadece deri altı tabakası ve deri seviyesinde kapatın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Merkezimizde RAKT bulunan alıcılar için rutin bir klinik yol oluşturduk. Renal Doppler ultrasonografi transplantasyon sonrası bir gün, teknesyum-99m dietilenetriamin penta-asetik asit renal taraması ise nakli iki gün sonra yapılır. Venöz tromboemboli profilaksisinde RAKT'den sonraki ilk 24 saat boyunca aralıklı pnömatik kompresyon cihazı uygulanır. Foley kateter postoperatif dördüncü günde çıkarılır. Beşinci günde, gelişmemiş bilgisayarlı tomografide karın içi komplikasyon olmadığı doğrulandıktan sonra kapalı emişli bir dren çıkarılır. Bir hasta postoperatif altıncı günde majör bir advers olay olmadıkça taburcu edilir.
Merkezimizde Ağustos 2020'den Nisan 2021'e kadar 21 alıcıya rakt uygulanmıştır (Tablo 1). Bir morbid obez hasta dışında tüm hastalara robotik yardım altında RAKT uygulandı. Flemenin zorluğu nedeniyle vasküler anastomoz ve üreteroneosistomi tamamlamak için Pfannenstiel insizyonu 15 cm uzunluğa kadar uzatıldı. Bir olguda renal ven trombozuna bağlı primer fonksiyon düşüklüğü olgusu vardı. Greftektomi KT'den üç gün sonra yapıldı. Gecikmiş greft fonksiyonu yoktu. Ortalama soğuk algınlığı iskemik süresi, vasküler anastomoz süresi, yeniden ısınma süresi ve ameliyat süresi sırasıyla 129.2 dakika (55-253 dakika), 54.4 dakika (38-69 dakika), 73.8 dakika (44-119 dakika) ve 334.8 dakika (238-422 dakika) idi. RAKT sonrası ortalama tahmini glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) (Kronik Böbrek Hastalığı Epidemiyolojisi sınıflandırması [KBH-EPİ]) 74.9 (47.0-101.0) mL/dak/m2 idi.
Şekil 1: Ameliyathanenin şematik kesit diyagramı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Böbrek allogreftinin hazırlanması. Allogreft, üretere bir çift-J stent yerleştirilmesi de dahil olmak üzere buzla dolu bir gazlı bezle sarılır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Hastanın konumlandırılması ile robotik ve laparoskopik portlar. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
| N=21 | |||
| Alıcı | |||
| Ortalama yaş, y (aralık) | 40.5 (16-58) | ||
| Kadın cinsiyet, n (%) | 10 (47.6) | ||
| Vücut kitle indeksi, kg/m2 (aralık) | 23.2 (16.0-41.2) | ||
| Önleyici transplantasyon, n (%) | 11 (52.4) | ||
| HLA uyuşmazlığı sayısı (ABDR), (aralık) | 3.0 (0-5) | ||
| HLA uyuşmazlığı (DR) sayısı, (aralık) | 1.0 (0-2) | ||
| HLA uyuşmazlığı sayısı (DQ), (aralık) | 0.9 (0-2) | ||
| Pretransplant DSA, n (%) | 4 (19.0) | ||
| Akım sitometrisi-pozitif KT, n (%) | 3 (14.3) | ||
| ABO uyumsuz KT, n (%) | 6 (28.6) | ||
| İmmünsüpresanlar | |||
| İndüksiyon, n (%) | |||
| Basiliximab | 18 (85.7) | ||
| Timoglobulin | 3 (14.3) | ||
| Kalsinörin inhibitörü, n (%) | |||
| Siklosporin | 0 | ||
| Takrolimus | 21 (100) | ||
| Donör | |||
| Ortalama yaş, y (aralık) | 47.5 (22-67) | ||
| Kadın cinsiyet, n (%) | 13 (61.9) | ||
| Vücut kitle indeksi, kg/m2 (aralık) | 24.1 (18.0-35.8) | ||
| Bir alıcıyla ilişki, n (%) | |||
| Yaşamla ilgili | 15 (71.4) | ||
| Yaşam-ilgisiz | 6 (28.6) | ||
| 24 saat kreatinin klirensi, mL/dak (aralık) | 111.3 (70.9-156.6) | ||
| 24 saat idrar proteini, mg/gün (aralık) | 74.5 (50.7-103.0) | ||
| Sol böbrek bağışı, n (%) | 14 (66.7) | ||
| Renal arter sayısı, n (%) | |||
| Tek | 16 (76.2) | ||
| Çift | 5 (23.8) | ||
| Operatif sonuçlar | |||
| Soğuk iskemik zaman, min (aralık) | 129.2 (55-253) | ||
| Vasküler anastomoz süresi, min (aralık) | 54.4 (38-69) | ||
| Yeniden ısınma süresi, min (aralık) | 73.8 (44-119) | ||
| Ameliyat süresi, min (aralık) | 334.8 (238-422) | ||
| Renal arter anjiyoplasti, n (%) | 4 (19.0) | ||
| Renal ven anjiyoplasti, n (%) | 7 (33.3) | ||
| KT sonrası hastaneye yatış | 7.4 (6-25) | ||
| eGFR (CKD-EPI) KT'den bir ay sonra, mL/dak/1,73m2 | 74.9 (47.0-101.0) | ||
| Gecikmiş greft fonksiyonu, n (%) | 0 | ||
| Birincil işlevsiz, n (%) | 1 (4.8) | ||
| Açık cerrahiye dönüşüm | 1 (4.8) | ||
Tablo 1: Art arda 21 robot yardımlı böbrek nakli vakasının temel özellikleri ve sonuçları. Kısaltmalar: HLA, insan lökosit antijeni; DSA, Donöre özgü antikor; KT, böbrek transplantasyonu; eGFR, tahmini glomerüler filtrasyon hızı; KBH-EPİ, Kronik Böbrek Hastalığı Epidemiyolojisi İşbirliği.
Video 1: Robotik sistem kullanılarak adım adım ameliyat prosedürleri (intraabdominal diseksiyon, böbrek allogreftinin yerleştirilmesi, vasküler anastomoz, reperfüzyon, üreteronekostomi ve periton kaplaması). Bu videoyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Canlı donör nefrektomisinde laparoskopik ve robotik yardımlı teknikler yaygın olarak uygulansa da böbrek nakilleri halen ağırlıklı olarak konvansiyonel açık teknikler kullanılarak yapılmaktadır. Ancak son zamanlarda, böbrek nakli için minimal invaziv bir yaklaşım giderek daha fazla kullanılmaktadır. Geleneksel açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, minimal invaziv böbrek nakli cerrahi alan enfeksiyonu, insizyonel herni ve yara ayrışması riski daha düşüktür ve hastaneye yatışsüresi daha kısadır 12,13,14,15,16.
Laparoskopik yaklaşımın erken öğrenme eğrisinde, daha uzun soğuk ve sıcak iskemik süreler ve anastomoz süresi, postoperatif kreatinin düzeyi, greft fonksiyonu ve greft sağkalımı için negatif prediktif faktörler olarak düşünülmelidir12,17. Günümüzde RAK, eklemli robotik aletlerin kullanımı, üç boyutlu büyütülmüş bir görünüm ve uygun operatör ergonomisi gibi çeşitli avantajlar nedeniyle laparoskopik böbrek transplantasyonunun yerini almıştır. Bu avantajlar, cerrahların yeterli mali ve teknik destekle güncel tesisler koşullarında daha tekrarlanabilir ve sofistike prosedürler gerçekleştirmelerini sağlar18,19,20.
Vignolini ve ark. gibi, daha iyi kozmetik sonuçlara, allogreftin doğrudan periton poşuna daha kolay yerleştirilmesine ve intraoperatif aciliyet21 durumunda ameliyat alanına doğrudan erişime izin veren Pfannestiel insizyonunu kullanıyoruz. Ancak asistanlar için genellikle 12 mm'lik laparoskopik port kullanmıyoruz. Bunun yerine, birinci ve ikinci asistanlar için jel portunda iki veya üç port yapılır. Ek olarak, asistanlar veya herhangi bir acil durum için ameliyat alanına daha kolay erişim için Pfannestiel insizyonu orta hat yerine sağ alt karın bölgesinde yapılır. Önceki raporlarda olduğu gibi, reperfüzyondan önce allogreft soğutması için bölgesel hipotermi benimsenmiştir 4,22
Birçok merkez, vasküler anastomozyaparken allogreftin iliak damarların medial tarafına yerleştirilmesini tercih eder 4,14,23. Gallioli ve ark., allogreft retroperitonealizasyonundan sonra kıvrılmayı azaltmak için arterin ön duvarının kısaltılmasını önerdiler, çünkü allogrefti iliak damarların medial tarafına koydular10. Önceki raporlardan farklı olarak, böbrek allogreftinin, böbrek damarlarının beklenmedik torsiyonunu veya bükülmesini önlemek için vasküler anastomoz sırasında iliak damarların lateral tarafına geleneksel açık tekniğe benzer şekilde konumlandırıldığı bir strateji kullandık.
21 olgudan beş hastada çift renal arterli allogreft kullanarak RAKT uyguladık. Tek renal arterli allogreftlerle karşılaştırıldığında vasküler anastomoz zamanı, yeniden ısınma süresi ve ameliyat süresi açısından anlamlı fark saptanmadı. Bu, Siena ve ark.'nın raporuyla tutarlıdır ve canlı donörlerden birden fazla damara sahip greftler kullanan RAKT'nin teknik olarak mümkün olduğunu ve olumlu perioperatif ve kısa vadeli fonksiyonel sonuçlar elde ettiğini göstermektedir24. Diğer taraftan, üç obez hastaya (≥30 kg/m2 VKİ) fonksiyonel sonuçlar ve postoperatif komplikasyonlar açısından aşırı kilolu olmayanlara göre olumlu sonuçlar veren RAKT uygulandı. Bunlardan ikisi morbid obez (≥35 kg/m2 VKİ) idi. Obez hastalarda RAKT ile ilgili önceki raporlara katılıyoruz, çünkü obez alıcılarda RAK, aşırı kilolu olmayan alıcılara kıyasla güvenlidir ve optimal fonksiyonel sonuçlar verir 7,8,25. Ayrıca, ölen bağışçılardan gelen RAK'ın uygulanabilir, güvenli olduğu ve canlı bağışçılardan RAK'a benzer olumlu sonuçlara sahip olduğu bildirilmiştir21,26. Vefat eden bağışçılardan RAKT deneyimimiz olmamasına rağmen, ölen bağışçılardan RAKT için bir program oluşturulacaktır.
Tüm böbrek nakilleri robot destekli teknikler kullanılarak gerçekleştirilemez; Bununla birlikte, önemli sayıda hasta RAKT geçirmekten fayda görmektedir. Özellikle RAKT düşük cerrahi komplikasyon oranı nedeniyle morbid obez hastalarda böbrek transplantasyonuna erişimi iyileştirebilmiştir 6,7,8 Son zamanlarda, bölgesel hipotermi ile RAK'ın açık KT 27'ye kıyasla nakil sonrası komplikasyonların daha düşük insidansı ve hasta konforunun artması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. . Daha düşük cerrahi komplikasyon riski, kozmetik açıdan olumlu yönler ve erken iyileşmenin yanı sıra konvansiyonel açık tekniklerle karşılaştırılabilir klinik sonuçlar göz önüne alındığında, obeziteden bağımsız olarak RAKT endikasyonları genişletilebilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklanacak finansal ve finansal olmayan çıkar çatışmaları yoktur.
Acknowledgments
Asan Tıp Merkezi Bilimsel Yayınlar Ekibi'nden Dr. Joon Seo Lim'e bu yazının hazırlanmasındaki editoryal yardımı için teşekkür ederiz.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 12 mm Fluorescence Endoscope, 30° | Intuitive Surgical | 370893 | robotic instrument |
| 8 mm Blunt Obturator | Intuitive Surgical | 420008 | robotic instrument |
| 8 mm Instrument Cannula | Intuitive Surgical | 420002 | robotic instrument |
| ATRAUMATIC ROBOTIC VESSEL CLIPS | RZ Medizintechnic GmbH | 300-100-799 | |
| BARD INLAY OPTIMA URETERAL STENT | BARD Medical | 78414 | 4.7 Fr./14 cm |
| Black Diamond Micro Forceps | Intuitive Surgical | 420033 | robotic instrument |
| COATED VICRYL 4-0 | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | W9437 | |
| Da Vinci Si, X, or Xi | Intuitive Surgical | ||
| Fenestrated bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470205 | robotic instrument |
| GELPORT LAPAROSCOPIC SYSTEM | Applied Medical Resources Corporation | C8XX2 | standard laparoscopic equipment |
| GORE-TEX SUTURE CV-6 | W.L. Gore and Associates Inc. | 6M02A | |
| GORE-TEX SUTURE CV-7 | W.L. Gore and Associates Inc. | 7K02A | |
| HEMO CLIP | WECK | 523735 | |
| HEM-O-LOK CLIP | WECK | 544220 | |
| Hot Shears (Monopolar Curved Scissors) | Intuitive Surgical | 420179 | robotic instrument |
| laparoscopic atraumatic grasping forceps | standard laparoscopic equipment | ||
| laparoscopic irrigation suction set | standard laparoscopic equipment | ||
| Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420230 | robotic instrument |
| Large Needle Driver | Intuitive Surgical | 420006 | robotic instrument |
| Maryland Bipolar Forceps | Intuitive Surgical | 420172 | robotic instrument |
| Medium-Large Clip Applier | Intuitive Surgical | 420327 | robotic instrument |
| OPEN END URETERAL CATHETER | Cook Incorporated | 21305 | heparin flushing |
| PDS II 6-0 (DOUBLE) | Ethicon Endo-Surgery, Inc. | Z1712H | |
| Potts Scissors | Intuitive Surgical | 420001 | robotic instrument |
| ProGrasp Forceps | Intuitive Surgical | 420093 | robotic forceps |
| Small Clip Applier | Intuitive Surgical | 420003 | robotic instrument |
| VESSEL LOOP BLUE MAXI | ASPEN surgical | 011012pbx | |
| VESSEL LOOP RED MINI | ASPEN surgical | 011001pbx | |
| XCEL BLADELESS TROCAR | JOHNSON & JOHNSON | 2B12LT | standard laparoscopic equipment |
References
- Wolfe, R. A., et al. Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. New England Journal of Medicine. 341 (23), 1725-1730 (1999).
- Hoznek, A., et al. Robotic assisted kidney transplantation: an initial experience. Journal of Urology. 167 (4), 1604-1606 (2002).
- Breda, A., et al. Robotic-assisted kidney transplantation: our first case. World Journal of Urology. 34 (3), 443-447 (2016).
- Menon, M., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: evolution of a novel procedure utilizing the IDEAL guidelines (IDEAL phase 0 and 1). European Urology. 65 (5), 1001-1009 (2014).
- Tzvetanov, I., D'Amico, G., Benedetti, E. Robotic-assisted kidney transplantation: our experience and literature review. Current Transplantation Reports. 2 (2), 122-126 (2015).
- Giulianotti, P., et al. Robotic transabdominal kidney transplantation in a morbidly obese patient. American Journal of Transplantation. 10 (6), 1478-1482 (2010).
- Oberholzer, J., et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).
- Tzvetanov, I. G., et al. Robotic kidney transplantation in the obese patient: 10-year experience from a single center. American Journal of Transplantation. 20 (2), 430-440 (2020).
- Garcia-Roca, R., et al. Single center experience with robotic kidney transplantation for recipients with BMI of 40 kg/m2 or greater: a comparison with the UNOS registry. Transplantation. 101 (1), 191-196 (2017).
- Gallioli, A., et al. Learning curve in robot-assisted kidney transplantation: results from the European Robotic Urological Society Working Group. European Urology. 78 (2), 239-247 (2020).
- Alberts, V. P., Idu, M. M., Legemate, D. A., Laguna Pes, M. P., Minnee, R. C. Ureterovesical anastomotic techniques for kidney transplantation: a systematic review and meta-analysis. Transplant International. 27 (6), 593-605 (2014).
- Modi, P., et al. Retroperitoneoscopic living-donor nephrectomy and laparoscopic kidney transplantation: experience of initial 72 cases. Transplantation. 95 (1), 100-105 (2013).
- Oberholzer, J., et al. Minimally invasive robotic kidney transplantation for obese patients previously denied access to transplantation. American Journal of Transplantation. 13 (3), 721-728 (2013).
- Menon, M., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia: a step-by-step description of the Vattikuti Urology Institute-Medanta technique (IDEAL phase 2a). European Urology. 65 (5), 991-1000 (2014).
- Tsai, M. K., et al.
- Sood, A., et al. Minimally invasive kidney transplantation: perioperative considerations and key 6-month outcomes. Transplantation. 99 (2), 316-323 (2015).
- Modi, P., et al. Laparoscopic transplantation following transvaginal insertion of the kidney: description of technique and outcome. American Journal of Transplantation. 15 (7), 1915-1922 (2015).
- Wagenaar, S., et al. Minimally invasive, laparoscopic, and robotic-assisted techniques versus open techniques for kidney transplant recipients: a systematic review. European Urology. 72 (2), 205-217 (2017).
- Gastrich, M. D., Barone, J., Bachmann, G., Anderson, M., Balica, A. Robotic surgery: review of the latest advances, risks, and outcomes. Journal of Robotic Surgery. 5 (2), 79-97 (2011).
- Modi, P., et al.
- Vignolini, G., et al. The University of Florence technique for robot-assisted kidney transplantation: 3-year experience. Frontiers in Surgery. 7, 583798 (2020).
- Musquera, M., et al. Robot-assisted kidney transplantation: update from the European Robotic Urology Section (ERUS) series. BJU International. 127 (2), 222-228 (2021).
- Breda, A., et al. Robot-assisted kidney transplantation: the European experience. European Urology. 73 (2), 273-281 (2018).
- Siena, G., et al. Robot-assisted kidney transplantation with regional hypothermia using grafts with multiple vessels after extracorporeal vascular reconstruction: results from the European Association of Urology Robotic Urology Section Working Group. European Urology Focus. 4 (2), 175-184 (2018).
- Prudhomme, T., et al. Robotic-assisted kidney transplantation in obese recipients compared to non-obese recipients: the European experience. World Journal of Urology. 39 (4), 1287-1298 (2020).
- Vignolini, G., et al. Development of a robot-assisted kidney transplantation programme from deceased donors in a referral academic centre: technical nuances and preliminary results. BJU International. 123 (3), 474-484 (2019).
- Ahlawat, R., et al. Robotic kidney transplantation with regional hypothermia versus open kidney transplantation for patients with end stage renal disease: an ideal stage 2B study. Journal of Urology. 205 (2), 595-602 (2021).
