Summary
В этой статье мы представляем протокол и краткосрочные результаты эндауральной эксклюзивной эндоскопической аттикоантротомии с использованием метода непрерывного отсасывания кости.
Abstract
Эндоскопическая хирургия среднего уха является широко используемым минимально инвазивным хирургическим методом для лечения среднего уха и сосцевидной патологии. Сверление костей является основной технической проблемой эндоскопической хирургии среднего уха. В сопроводительном видео описан подробный протокол метода непрерывного отсасывания кости-сверления и процедура эндауральной эксклюзивной эндоскопической аттикоантротомии (ретроградной мастоидэктомии) с использованием этой методики. Основные компоненты этой техники сверления костей включают мягкую и гибкую всасывающую трубку, которая помещается в барабанную полость для обеспечения постоянного всасывания, и мягкую втулку, которая обернута вокруг бурового вала, чтобы предотвратить повреждение высокоскоростного вращающегося вала линзой эндоскопа. С помощью этих простых модификаций традиционный отологический электродрель может быть использован для сверления крошечного эндаурального разреза в эндоскопической хирургии среднего уха. На основе этой методики сверления костей может быть успешно установлена эндауральная эндоскопическая аттикоантротомия (ретроградная мастоидэктомия) для удаления различных количеств кости в зависимости от степени поражения. Краткосрочный послеоперационный исход кажется многообещающим.
Introduction
С тех пор, как эндоскоп был представлен в качестве мощного инструмента в хирургии уха более 20 лет назад, эндоскопическая хирургия среднего уха или эндоскопическая хирургия среднего уха в дополнение к обычной микроскопической хирургии уха быстро стала широко используемой хирургической техникой для лечения среднего уха и патологии сосцевидного уха1,2. Основными преимуществами эндоскопа являются его панорамное и широкоугольное зрение. Использование эндоскопа выявляет всю структуру среднего уха через замкнутый наружный слуховой проход. Использование угловых эндоскопов (30° и 45°) дополнительно облегчает экспозицию хирургического поля и позволяет рассечение в наиболее скрытых областях среднего уха. Многочисленные исследования продемонстрировали преимущества превосходной видимости эндоскопических процедур по сравнению с традиционными микроскопическими подходами и подтвердили, что основные исходы, такие как рецидив поражения и изменения уровня слуха, не отличались между двумя подходами3,4. Достижения в области технологий и хирургических инструментов по-прежнему раздвигают границы эндоскопической хирургии среднего уха для лечения большего количества расстройств среднего уха и даже бокового основания черепа.
Однако во время трансканальной эндоскопической операции на ухе, поскольку одна рука должна крепко держать эндоскоп, все хирургические процедуры должны выполняться другой рукой. В результате хирургические методы эндоскопической хирургии уха требуют определенных усилий, особенно техника сверления кости представляет собой большую техническую проблему в эндоскопической хирургии среднего уха. Из-за отсутствия эффективной эндоскопической техники сверления кости некоторые хирурги считают, что любая патология, выходящая за пределы воображаемой линии, которая делит пополам боковой полукруглый канал, не подходит для эксклюзивного эндоскопического подхода. Кроме того, когда требуется сверление, некоторые хирурги вместо этого переключаются на микроскоп, чтобы обеспечить использование обеих рук, что может потребовать дополнительных постаурикулярных или эндауральных разрезов для улучшения доступа.
Для решения этой проблемы в отделе авторов разработана методика непрерывного отсасывания кости для эндауральной эксклюзивной эндоскопической аттикоантротомии (ретроградная мастоидэктомия). С апреля 2020 года по август 2020 года в отделении успешно выполнено 11 случаев эндауральной эксклюзивной эндоскопической аттикоантротомии. Целью этого видео является подробное описание процедуры этой техники непрерывного всасывания костного сверления и эндауральной эксклюзивной эндоскопической аттикоантротомии с использованием этой техники.
Protocol
ПРИМЕЧАНИЕ: Это исследование было одобрено и выполнено в соответствии с руководящими принципами этического комитета Фуданьского университета.
1. Анестезия и хирургическая полевая подготовка
- Индуцируйте внутривенную анестезию и выполняйте оротрахеальную интубацию или используйте гортанную маску.
- Поместите больного в положение лежа на спине с повернутой в контралатеральную сторону головой.
- Стерилизовать ушную раковину и наружный слуховой проход (ЭАС) раствором повидонайода йода; задрапируйте хирургическое поле одеялом, щадящим EAC.
- Проверьте оптическую четкость эндоскопа и отрегулируйте его баланс белого.
- Введите эндоскоп диаметром 0°, диаметром 3 мм и длиной 15 см в центр администрирования Exchange. Удалите серумен из EAC микроскопическими щипцами и снова стерилизуйте EAC раствором повидона йода.
2. Создание минимально инвазивного эндаурального подхода
- Вводите местную анестезию в EAC путем инъекции 1% лидокаина с адреналином (1:100 000) в 7 и 11 часов.
- Под эндоскопом делают окружной разрез круглым ножом от 2 до 6 часов положения, против часовой стрелки (правое ухо), примерно в 8 мм от барабанной перепонки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Используйте повидон йод для очистки хрусталика эндоскопа. - Поднимите тимпаномеатальную заслонку с помощью всасывающей трубки диаметром 1 мм и небольшого кусочка марли, пропитанного адреналином (1:1000).
- Под непосредственным зрением сделайте межхрящевой разрез скальпелем в положении «12 часов», от ранее сделанного окружного разреза в сторону меатуса и через растянутый межхрящевой разрез.
- Сделайте еще один радиальный разрез скальпелем в положении «6 часов», от ранее сделанного окружного разреза в сторону мяса.
- Поднимите лоскут, заключенный медиальным кольцевым разрезом и двумя радиальными разрезами наружу с помощью кюретки. Проверьте экспозицию боковой стенки чердака и задней стенки ЭАС.
ПРИМЕЧАНИЕ: Край разреза может быть подвергнут биполярной коагуляции, так что он сжимается, обеспечивая лучшее воздействие. - Поместите самоудерживающийся ретрактор, чтобы расширить мясо EAC и удерживать боковой кожный лоскут на месте.
3. Сверление костей и удаление повреждений
- Спроектируйте трубку одноразовой венозной иглы для инфузии, чтобы сделать мягкую всасывающую трубку, которая будет использоваться на стадии сверления кости. Сделайте несколько боковых отверстий на его дистальном конце ножницами (рисунок 1).
- Вырежьте небольшой участок трубки одноразовым инфузионным набором, чтобы сделать втулку вала электродрели, которая защитит хрусталик эндоскопа во время сверления кости. Закрепите рукав к ручке сверла стерильной прозрачной наклейкой (рисунок 1).
- Поместите дистальный конец мягкой всасывающей трубки (с боковыми отверстиями) в барабанную полость и подключите другой конец трубки к вакуумному аспиратору.
- Выполняйте сверление кости в направлении наизнанку, начиная с задней части скутума.
ПРИМЕЧАНИЕ: Здесь в начале используется алмазный заусенец диаметром 1,8 мм, чтобы избежать разрыва тимпаномеатального клапана. После удаления задней части скута поражения вокруг инкудостапедиального сустава могут быть полностью обнажены. Сверление задней боковой чердачной стенки может быть расширено, если поражение не может быть удалено полностью. - Поручите помощнику постоянно орошать мясо EAC физиологическим раствором.
ПРИМЕЧАНИЕ: При необходимости дополнительное очищение костного осадка также может быть выполнено с перерывами с помощью хирургической всасывающей трубки. - Удалите переднюю часть боковой чердачной стенки путем сверления кости, если поражение распространяется спереди.
ПРИМЕЧАНИЕ: Головка моллюска может быть удалена для облегчения удаления поражения. - Выполните расширенную аттикоантротомию, если поражение распространяется дальше в антральное отделение.
ПРИМЕЧАНИЕ: Весь чердак и антрум могут быть открыты, чтобы облегчить удаление поражения. Иногда прямой подход может быть применен к ретротимпануму для удаления поражения с минимальным сверлением кости5. При таком подходе хирург стоит напротив пораженного уха и использует эндоскоп 45°. Операционный стол должен быть наклонен ~ 30 ° в сторону хирурга, чтобы облегчить введение эндоскопа и инструментов. После удаления поражения у некоторых пациентов может наблюдаться запотевание хрусталика при прекращении постоянного отсасывания. Это явление исчезнет, если барабанное отверстие евстахиевой трубы перекрыто небольшим кусочком марли. Следует отметить, что такое явление может быть использовано для оценки функции евстахиевой трубы (запотевание является признаком хорошей функции). Чтобы наблюдать это явление, баллон не должен быть слишком плотным при установлении эндотрахеальной интубации.
4. Реконструкция и закрытие
- Проверьте целостность и подвижность костной цепи после удаления поражения. Исправьте аномалии области области косточек с помощью различных зрелых хирургических методик6.
- Соберите большой кусок трагусного хряща с перихондрием с обеих сторон.
- С одной стороны, отделите перихондрий от хряща круглым ножом, оставив перихондрий на другой стороне, чтобы сформировать хрящево-перихондровый трансплантат. Адаптируйте хрящево-перихондрический трансплантат для реконструкции.
- Используйте хрящево-перихондрический трансплантат и перихондрий для реконструкции боковой стенки чердака и барабанной перепонки.
ПРИМЕЧАНИЕ: Если проводится расширенная аттикоантротомия, часть хрящево-перихондрового трансплантата также может быть использована для реконструкции задней стенки ЭАС. - Адаптируйте и перепозиционируйте тимпаномеатальный лоскут и латеральный кожный лоскут; упакуйте EAC желатиновой губкой.
- Зашить межхрящевой разрез и уложить его марлей.
5. Послеоперационное лечение
- Вводят внутривенно антибиотики в течение 2 дней после операции во время госпитализации.
- Снимите повязку через 2 дня после операции, непосредственно перед выпиской.
- Применяют пероральные антибиотики и капли ципрофлоксацина в течение 2 недель после выписки.
- Снимите швы и оставшуюся желатиновую губку при первом посещении, обычно через 7-10 дней после выписки.
- Организуйте будущие последующие наблюдения в соответствии с патологией и типом операции.
Representative Results
С апреля 2020 года по август 2020 года старший хирург выполнил эндауральную эксклюзивную эндоскопическую аттикоантротомию 11 пациентам с использованием вышеупомянутой техники непрерывного отсасывания кости. Характеристики пациентов описаны в таблице 1. Было 10 мужчин (90,9%) и 1 женщина (9,1%). Возраст пациентов варьировался от 9 до 63 лет, со средним возрастом 41 год. Большинство из этих случаев были холестеатомой (8 случаев), за которой следовал хронический гнойный средний отит (3 случая). Из 8 пациентов с холестеатомой наиболее распространенными местами поражения были чердак (n=8, 100%), за которым следовали антральный (n=7, 87,5%) и барабанная полость (n=3, 37,5%).
Интраоперационная реконструкция костной цепи была выполнена в 8 случаях (72,7%) с использованием методов, включая титановые протезы частичной замены осимента (4 случая) и титановые протезы полной замены осикулярных протезов (4 случая). Результаты краткосрочного наблюдения представляются многообещающими. До повторного посещения через 3 месяца после операции никаких признаков рецидива при клиническом обследовании замечено не было. Тем не менее, результаты долгосрочного наблюдения все еще неясны, что указывает на то, что дальнейшее расследование все еще необходимо.
Что касается исхода слуха, то у 5 пациентов наблюдалась лучшая послеоперационная воздушно-костная щель (АБГ), у 5 пациентов не наблюдалось существенных изменений в АБГ, а у 1 пациента отмечалось ухудшение послеоперационной АБГ. Послеоперационная функция лицевого нерва была нормальной у всех пациентов. Других осложнений после операции замечено не было. Фотографии типичных случаев показаны на рисунке 2.
Рисунок 1: Пошив одноразового инфузионного набора и венозной инфузионной иглы и модификация наконечника с электродрилом. (А) Одноразовый инфузионный набор и венозная инфузионная игла перед пошивом. (B) Компоненты, вырезанные из одноразового инфузионного набора и венозной инфузионной иглы: (a) втулка вала электродрели, которая закреплена на наконечнике стерильной прозрачной наклейкой, (b) мягкая всасывающая трубка, которая будет вставлена в барабанную полость, (c) боковые отверстия на всасывающей трубке. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
Рисунок 2: Типичные случаи. (А) Осевое КТ-изображение одного пациента показывает холестеатому (наконечник стрелы) на чердаке и антральном отверстии. Отметим, что протяженность поражения выходит за пределы воображаемой линии, которая делит пополам боковой полукруглый канал. (B) Внедрение метода сверления костей с постоянным всасыванием. Стрелка указывает на мягкую всасывающую трубку; Наконечник стрелки указывает на втулку вала электродрели. (C) Оперативная полость того же пациента в (А) после завершения эндоауральной эндоскопической аттикоантротомии. (D) Предоперационное эндоскопическое изображение барабанной перепонки. (E) Эндоскопическое изображение барабанной перепонки того же пациента через (D) через 6 месяцев после операции. (F) Через месяц после операции эндауральный разрез (обозначенный наконечником стрелы) почти незаметен. Сокращения: КТ = компьютерная томография; et = евстахиева труба; hs = голова стапеля; ct = хорда тимпани; fn = лицевой нерв; lsc = боковой полукруглый канал. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.
| Нет | Секс | возраст | сторона | повреждение | степень | Реконструкция осикулярной цепи | ABG предоперационная | ABG 3 месяца спустя | ||||
| 1 | M | 33 | R | холестеатома | барабанная полость, чердак, антральный | ТОРП | 34 | 20 | ||||
| 2 | M | 47 | L | холестеатома | чердак, антрум | ТОРП | 32 | 22 | ||||
| 3 | M | 28 | L | холестеатома | барабанная полость, чердак, антральный | ТОРП | 38 | 43 | ||||
| 4 | M | 59 | L | холестеатома | барабанная полость, чердак, антральный | ПОРП | 27 | 22 | ||||
| 5 | M | 62 | R | CSOM | барабанная полость, чердак, антральный | не реконструирован | глубокая глухота | глубокая глухота | ||||
| 6 | F | 53 | L | CSOM | барабанная полость, чердак, антральный | не реконструирован | 25 | 15 | ||||
| 7 | M | 33 | L | холестеатома | чердак, антрум | ПОРП | 43 | 23 | ||||
| 8 | M | 9 | L | холестеатома | чердак, антрум | ПОРП | 20 | 21 | ||||
| 9 | M | 41 | L | холестеатома | чердак | ТОРП | 10 | 34 | ||||
| 10 | M | 28 | L | холестеатома | чердак, антрум | не реконструирован | 10 | 13 | ||||
| 11 | M | 63 | R | CSOM | барабанная полость, чердак, антральный | ПОРП | 45 | 23 | ||||
Таблица 1: Характеристика и кратковременные исходы пациентов, перенесших эндоауральную эндоскопическую аттикоантротомию методом непрерывного отсасывания костного сверления. Сокращения: M = мужчина; F = женщина; R = право; L = слева; CSOM = хронический гнойный средний отит; TORP = полные коскулярные протезы; PORP = частичные костно-замещающие протезы; ABG = воздушный костный зазор.
Discussion
С момента внедрения эндоскопа в хирургии среднего уха в 1990-х7,8 годах эндоскопическая хирургия уха приобрела большую популярность во всем мире. Отчасти это связано с тем, что эндоскоп может обеспечить высококачественные изображения и помочь визуализировать плохо видимые структуры, такие как гипотимпанум и синус тимпани. Более того, EAC, который является гораздо более прямым и естественным подходом, чем ретроаурикулярный подход к среднему уху, дает преимущества меньшей травматичности и быстрого восстановления. В сопроводительном видео представлен подробный протокол эндауральной эксклюзивной эндоскопической аттикоантротомии с использованием метода непрерывного отсасывания кости, принятого в этой больнице. Процедура, упомянутая выше, представляет собой эндоскопическую модификацию наизнанку трансмеатальной мастоидэктомии (ретроградной мастоидэктомии), которая уже была разработана в микроскоп эры9,10. В текущей методике мы сохраняем преимущества первичной микроскопической техники «наизнанку», такие как прямой и естественный подход, меньшее удаление кости и следование за поражением по направлению ее роста. Использование эндоскопа устраняет первоначальные недостатки, такие как неадекватная экспозиция и ограниченная визуализация.
Упомянутая выше хирургическая методика обеспечивает эндоскопическое решение различных поражений среднего уха, особенно разной степени холестеатомы. Костное сверление можно постепенно безопасно расширять, следуя патологии от барабанной полости до чердака и антрального отдела. Холестеатома в барабанной полости впервые распознается после возвышения тимпаномеатального лоскута. Если поражение распространяется преимущественно через барабанный перешеек на чердак, заднюю часть скута можно удалить первой. Если холестеатома не может быть удалена полностью, сверление может быть расширено сзади и выше к адису и задней части чердака. Если поражение продолжает распространяться спереди, аттикотомия может быть расширена путем сверления боковой чердачной стенки спереди, чтобы обнажить головку моллюска. В случае дальнейшего заднего расширения холестеатомы в антральное отверстие сверление продолжается сзади вдоль тегмен тимпани и тегмен антри, с типичной аттикоантротомией. Таким образом, степень эндауральной эндоскопической аттикоантротомии (ретроградная мастоидэктомия) является гибкой и основана на требовании.
В авторском отделе эта методика в основном используется у отдельных пациентов с холестеатомой, ограниченной чердаком и антральным ангрумом, особенно у пациентов со склеротическим сосцевидным заболеванием. Этот хирургический метод также может быть использован для увеличения задней костной части EAC, что весьма полезно для некоторых пациентов со стенозом EAC. В настоящее время сверление костей является ключевой технической проблемой эндоскопической хирургии среднего уха. В основном это связано с узкой особенностью EAC, которая делает практически невозможным вставку нескольких инструментов одновременно. Кроме того, хирург должен постоянно держать эндоскоп в одной руке, что затрудняет сверление при орошении. Когда требуется сверление, некоторые хирурги выступают за переход на микроскоп, чтобы можно было использовать обе руки. Также было разработано несколько методов бурения для эндоскопической хирургии среднего уха, таких как сверление в обводненном поле и техника «палочки для еды»5,11.
В этом видео мы показываем методы достижения сверления кости при одновременном орошении и всасывании. Этот метод имеет ряд преимуществ. Во-первых, это простой, но эффективный метод. После создания крошечного эндаурального разреза и простой модификации наконечника электродрила, традиционная отологическая электродрель может быть столь же эффективной, как специально разработанная микродрель или ультразвуковая кость-кюретка для удаления кости в эндоскопической хирургии среднего уха. Во-вторых, всасывающая трубка, размещенная в EAC, мягкая и гибкая, обеспечивая большую маневренность и маневренность, что облегчает работу в ограниченном пространстве. Наконец, мягкая втулка вокруг бурового вала также весьма полезна. Это может предотвратить высокоскоростной вращающийся вал от повреждения хрусталика эндоскопа. Таким образом, техника сверления, упомянутая в этой статье, является практичной и эффективной и может быть успешно принята в эндоскопической хирургии среднего уха.
Disclosures
Авторы заявляют, что конфликта интересов относительно публикации данной статьи нет.
Acknowledgments
Это исследование было поддержано Молодежным фондом Национального фонда естественных наук Китая (грант No 81400460), Молодежным фондом Национального фонда естественных наук Китая (грант No 81900932) и Планом клинических исследований SHDC (грант No. SHDC2020CR1049B).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bipolar electrocoagulation | Hutong | GD350-B | |
| Curved dissecting scissors | Jinzhong | ||
| Disposable infusion set and venous infusion needle | KDL | ||
| Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece | Bienair | High-speed electrodrill | |
| No 11 bland and its handle | Jinzhong | ||
| Otological microsurgical instruments | Tiansong | ||
| Self-retaining retractor | Tiansong | ||
| Toothed forceps | Jinzhong | ||
| Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source) | Karl Storz |
References
- Yong, M., Mijovic, T., Lea, J. Endoscopic ear surgery in Canada: a cross-sectional study. Journal of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 45, 4 (2016).
- Kapadiya, M., Tarabichi, M. An overview of endoscopic ear surgery in 2018. Laryngoscope Investigative Otolaryngology. 4 (3), 365-373 (2019).
- Tseng, C. C., Lai, M. T., Wu, C. C., Yuan, S. P., Ding, Y. F. Endoscopic transcanal myringoplasty for anterior perforations of the tympanic membrane. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 142, 1088-1093 (2016).
- Huang, Y. B., Hu, L. L., Ren, D. D., Han, Z. Myringoplasty with an ultrathin cartilage-perichondrium complex graft versus temporalis fascia graft: a propensity score-matched analysis. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. , 19459982096540 (2020).
- Presutti, L., Marchioni, D. Endoscopic ear surgery: principles, indications, and techniques. , Thieme. (2015).
- Slater, P. W., Rizer, F. M., Schuring, A. G., Lippy, W. H. Practical use of total and partial ossicular replacement prostheses in ossiculoplasty. Laryngoscope. 107 (9), 1193-1198 (1997).
- Thomassin, J. M., et al.
- Pollak, N. Endoscopic and minimally-invasive ear surgery: A path to better outcomes. World Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. 3 (3), 129-135 (2017).
- Dornhoffer, J. L.
- Hatano, M., Ito, M., Yoshizaki, T. Retrograde mastoidectomy on demand with soft-wall reconstruction in pediatric cholesteatoma. Acta Oto-laryngologica. 130 (10), 1113-1118 (2010).
- Vaughan, C., Jufas, N., Patel, N. P., Saxby, A. J., Kong, J. H. K. The "Chopstick Drilling Technique": A novel solution to drilling bone in endoscopic ear surgery. Clinical Otolaryngology. 44 (6), 1231-1233 (2019).
