Summary
在本文中，我们介绍了使用恒定抽吸骨术技术的内耳内镜下缝合切开术的方案和短期结果。
Abstract
内窥镜中耳手术是一种广泛采用的微创手术技术，用于解决中耳和乳突病变。骨骼打孔是内窥镜中耳手术的主要技术挑战。随附的视频描述了恒定吸骨术技术的详细方案以及使用该技术进行内窥镜内窥镜下砝骨切开术（逆行乳突切除术）的过程。这种骨钻技术的主要组成部分包括一个柔软而灵活的吸管，它被放置在鼓室腔中以提供恒定的吸力，以及一个软套筒，它缠绕在钻轴上，以防止高速旋转轴损坏内窥镜的透镜。通过这些简单的修改，传统的耳科电钻可用于在内窥镜中耳手术中钻一个微小的耳内切口。基于这种骨骼钻孔技术，可以成功建立内窥镜下盂痕切开术（逆行乳突切除术），以去除各种数量的骨，具体取决于病变的程度。短期术后结果似乎很有希望。
Introduction
自 20 多年前内窥镜作为耳部手术的强大工具推出以来，内窥镜中耳手术或内窥镜中耳手术作为传统显微耳外科手术的辅助手段，已迅速成为一种广泛采用的外科技术，以解决中耳和乳突病变1，2。内窥镜的主要优点是其全景和广角视觉。内窥镜的使用通过狭窄的外耳道揭示了中耳的整个结构。角内窥镜（30°和45°）的使用进一步促进了手术场的暴露，并允许解剖到中耳最隐藏的区域。多项研究已经证明了内窥镜手术与传统显微镜方法相比具有优越的可见性的优势，并证实两种方法之间的主要结局（例如病变复发和听力水平的变化）没有差异3，4。技术和手术器械的进步仍在推动内窥镜中耳手术的界限，以管理中耳甚至外侧颅底的更多疾病。
然而，在经卡内窥镜耳部手术中，由于一只手需要牢牢握住内窥镜，因此所有外科手术都必须由另一只手进行。因此，内窥镜耳部手术的手术技术需要一些努力，特别是骨骼钻孔技术在内窥镜中耳手术中提出了很大的技术挑战。由于缺乏有效的内窥镜骨骼钻技术，一些外科医生认为任何超出假想线的病理都不适合排他性内窥镜方法。此外，当需要钻孔时，一些外科医生会改用显微镜来允许使用双手，这可能需要额外的耳后或耳内切口来改善通路。
为了解决这个问题，这些作者的部门已经开发了一种恒定吸骨技术，用于内窥镜内窥镜下砝砝切开术（逆行乳突切除术）。从2020年4月到2020年8月，该科室已成功进行11例内窥镜内窥镜下缝合器切开术。本视频的目的是描述这种恒定吸骨术技术的详细过程以及使用该技术的内窥镜内窥镜隐形耳蜗切开术。
Protocol
注：本研究是根据复旦大学伦理委员会的指导方针批准和进行的。
1. 麻醉和手术现场准备
- 诱导静脉麻醉并进行口气管插管或使用喉罩。
- 将患者置于仰卧位，头部旋转至对侧。
- 用聚维酮碘溶液消毒耳廓和外耳道（EAC）;用毯子覆盖手术区域，以保护EAC。
- 检查内窥镜的光学清晰度并调整其白平衡。
- 将直径为 0°、直径 3 mm 和长度为 15 cm 的内窥镜引入 EAC。用显微镜钳从EAC中取出耵聍，并再次用聚维酮碘溶液对EAC进行灭菌。
2. 建立微创内膜内方法
- 通过在7点和11点位置注射1%利多卡因和肾上腺素（1：100，000）对EAC进行局部麻醉。
- 在内窥镜下，用圆刀从2点到6点钟位置，逆时针（右耳）做一个圆周切口，距离鼓膜约8毫米。
注意：使用聚维酮碘清洁内窥镜的镜片。 - 用直径为1毫米的吸管和一小块浸有肾上腺素的纱布（1：1，000）抬起鼓膜瓣。
- 在直接视觉下，在12点钟位置用手术刀做一个骨间切口，从先前制作的周向切口到鼻口，通过拉伸的括约间切口。
- 用手术刀在6点钟位置再做一个径向切口，从先前的圆周切口朝向鼻孔。
- 用刮刀向外提起由内侧圆周切口和两个桡骨切口包围的皮瓣。检查阁楼侧壁和EAC后壁的暴露情况。
注意：切口的边缘可以进行双极凝固，使其收缩，提供更好的曝光。 - 放置一个自保持牵开器以扩大EAC的鼻孔，并将侧向皮肤皮瓣固定到位。
3. 骨骼钻孔和病变切除
- 定制一次性静脉输液针的管子，制成软吸管，这将用于骨骼钻孔阶段。用剪刀在其远端打几个侧孔（图1）。
- 切下一次性输液装置管的一小部分，制成电钻轴套，在骨骼钻孔过程中保护内窥镜的透镜。用无菌透明贴纸将套筒固定在钻柄上（图1）。
- 将软吸管的远端（带侧孔）放入鼓室腔，并将管的另一端连接到真空吸气器。
- 从颅骨后部开始，从内向外方向进行骨骼钻孔。
注意：此处，开始时使用 1.8 毫米金刚石毛刺，以避免撕裂鼓膜瓣。切除黄芩后部后部后，胫骨蓼关节周围的病变可以完全暴露。如果病变不能完全切除，可以扩大后侧阁楼壁的钻孔。 - 指示助手用生理盐水连续灌溉EAC的鼻孔。
注意：如有必要，也可以使用手术抽吸管间歇性地清除骨污泥。 - 如果病变向前延伸，则通过骨骼钻孔切除外侧阁楼壁的前部。
注意：可以切除踝头，以方便切除病变。 - 如果病变进一步延伸到窦内，则进行延长的闭塞开术。
注意：整个阁楼和肛门可以打开，以方便去除病变。有时，直接方法可应用于鼓室后部，以最小的骨钻孔术切除病变5。在这种方法中，外科医生站在受影响的耳朵对面，并使用45°内窥镜。手术台应向外科医生倾斜约30°，以方便内窥镜和器械的引入。病变切除后，当停止恒定吸力时，可以在一些患者中观察到晶状体雾化。如果咽鼓管的鼓膜孔被一小块纱布阻挡，这种现象就会消失。值得注意的是，这种现象可用于评估咽鼓管功能（雾化是良好功能的标志）。为了观察这种现象，当气管插管建立时，球囊不应太紧。
4. 重建和关闭
- 检查病变切除后骨链的完整性和活动性。通过各种成熟的手术技术纠正骨质异常6。
- 收获一大块气管软骨，两侧都有周膜。
- 在一侧，用圆刀将周膜与软骨分离，将周围留在另一侧以形成软骨 - 周围移植。定制软骨 - 周膜移植物以进行重建。
- 使用软骨 - 周围移植和周围重建阁楼和鼓膜的侧壁。
注意：如果进行延长的闭室切开术，部分软骨 - 赀周移植物也可用于重建EAC的后壁。 - 修剪和重新定位鼓膜皮瓣和侧基皮瓣;用明胶海绵包装EAC。
- 缝合软骨间切口并用纱布包装。
5. 术后管理
- 住院期间术后2天静脉注射抗生素。
- 手术后2天，出院前取下敷料。
- 出院后口服抗生素和环丙沙星滴剂2周。
- 在第一次就诊时取出缝线和剩余的明胶海绵，通常在出院后7至10天。
- 根据病理和手术类型组织未来的随访。
Representative Results
从2020年4月到2020年8月，高级外科医生使用上述恒定吸骨技术对11名患者进行了内窥镜内窥镜下切开术。患者的特征如 表1所示。有10名男性（90.9%）和1名女性（9.1%）。患者的年龄范围为9至63岁，平均年龄为41岁。这些病例大多为胆脂瘤（8例），其次是慢性化脓性中耳炎（3例）。在8例胆脂瘤患者中，最常见的受累部位为阁楼（n=8，100%），其次是窦房（n=7，87.5%）和鼓室腔（n=3，37.5%）。
8例（72.7%）采用钛部分骨质置换假体（4例）和钛全骨置换假体（4例）等方法进行术中骨链重建。短期后续行动的结果似乎很有希望。直到手术后3个月重新检查，临床检查没有发现复发的迹象。然而，长期随访的结果尚不清楚，这表明仍需进一步调查。
在听力结局方面，5例患者术后气骨间隙（ABG）较好，5例患者ABG无显著变化，1例患者术后ABG较差。所有患者术后面神经功能均正常。术后未发现其他并发症。典型案例照片如图 2所示。
图1：一次性输液套件和静脉输液针的定制以及电钻手机的修改。（B）从一次性输液装置和静脉输液针中切出的部件：（a）电钻轴套，其固定在带有无菌透明贴纸的手机上，（b）软吸管，将其插入鼓室腔，（c）吸气管上的侧孔。请点击此处查看此图的放大版本。
图2：典型病例（A）一名患者的轴向CT图像显示阁楼和胃孔中的胆脂瘤（箭头）。请注意，病变的范围超出了将外侧半规管一分为二的假想线。（二）建立恒吸骨钻技术。箭头表示软吸管;箭头表示电钻轴套筒。（C）同一患者在（A）内窥镜下网膜切开术完成后的手术腔。（D）鼓膜术前内镜图像。（E）术后6个月（D）同一患者鼓膜的内镜图像。（F）手术后一个月，耳内切口（由箭头指示）几乎看不见。缩写： CT = 计算机断层扫描;et = 咽鼓管;hs = 镫头;ct = 鼓室曲霉;fn = 面神经;lsc = 外侧半规管。请点击此处查看此图的放大版本。
| 不 | 性 | 年龄 | 边 | 病变 | 程度 | 骨链重建 | 动脉血气管术前 | 3个月后的动脉粥样硬化症 | ||||
| 1 | M | 33 | R | 胆 脂 瘤 | 鼓室腔，阁楼，鼓室 | 托普 | 34 | 20 | ||||
| 2 | M | 47 | L | 胆 脂 瘤 | 阁楼，蚁室 | 托普 | 32 | 22 | ||||
| 3 | M | 28 | L | 胆 脂 瘤 | 鼓室腔，阁楼，鼓室 | 托普 | 38 | 43 | ||||
| 4 | M | 59 | L | 胆 脂 瘤 | 鼓室腔，阁楼，鼓室 | 波普 | 27 | 22 | ||||
| 5 | M | 62 | R | 断续器 | 鼓室腔，阁楼，鼓室 | 未重建 | 严重耳聋 | 严重耳聋 | ||||
| 6 | F | 53 | L | 断续器 | 鼓室腔，阁楼，鼓室 | 未重建 | 25 | 15 | ||||
| 7 | M | 33 | L | 胆 脂 瘤 | 阁楼，蚁室 | 波普 | 43 | 23 | ||||
| 8 | M | 9 | L | 胆 脂 瘤 | 阁楼，蚁室 | 波普 | 20 | 21 | ||||
| 9 | M | 41 | L | 胆 脂 瘤 | 阁楼 | 托普 | 10 | 34 | ||||
| 10 | M | 28 | L | 胆 脂 瘤 | 阁楼，蚁室 | 未重建 | 10 | 13 | ||||
| 11 | M | 63 | R | 断续器 | 鼓室腔，阁楼，鼓室 | 波普 | 45 | 23 | ||||
表1：采用恒吸骨术进行耳内镜下缝合切开术的患者的特征和短期结局。 缩写：M = 男性;F = 女;R = 右;L = 左;CSOM =慢性化脓性中耳炎;TORP = 全骨置换假体;PORP = 部分骨质置换假体;ABG = 空气骨隙。
Discussion
自20世纪90年代内窥镜引入中耳外科手术7，8以来，内窥镜耳部手术在全世界广受欢迎。这部分是因为内窥镜可以提供高质量的图像，并有助于可视化难看的结构，如鼓室下垂和鼓室窦。此外，EAC是一种比中耳耳后耳治疗方法更直接和自然的方法，具有创伤少和恢复快的优点。随附的视频提供了使用该医院采用的恒定抽吸骨术技术的耳内独家内窥镜癕骨切开术的详细方案。上述手术是对内生外经食切除术（逆行乳突除术）的内窥镜修改，该手术已经在显微镜时代开发 9 ， 10 。在目前的技术中，我们保留了主要的微观由内而外的技术的优点，例如直接和自然的方法，较少的骨去除，以及沿着其生长的方向跟随病变。内窥镜的使用消除了最初的缺点，例如曝光不足和可视化有限。
上述手术技术为各种中耳病变，特别是不同程度的胆脂瘤提供了内窥镜解决方案。骨骼打孔可以通过跟踪从鼓室腔到阁楼和窦的病理学来逐渐安全地扩张。鼓室中的胆脂瘤在鼓膜皮瓣抬高后首次被发现。如果病变通过鼓膜地峡向上延伸到阁楼，则可以首先切除黄芩的后部。如果胆脂瘤不能完全去除，钻孔可以向后和向上扩展，朝向阁楼的aditus和后部。如果病变进一步向前延伸，可以通过前钻侧阁楼壁以暴露踝头来扩大闭锁开术。如果胆脂瘤进一步向后延伸至窦，则沿鼓室和鼓室后部继续钻孔，并进行典型的癕位切开术。总之，耳内镜下隐形眼镜切开术（逆行乳突切除术）的范围是灵活的，并且基于要求。
在作者的部门，该技术主要用于局限于阁楼和肛门的胆脂瘤患者，特别是硬化乳突患者。这种手术技术也可用于扩大EAC的后骨部分，这对一些EAC狭窄的患者非常有帮助。目前，骨骼打孔是内镜中耳手术的关键技术挑战。这主要是由于EAC的狭窄特征，这使得几乎不可能同时插入多个仪器。此外，外科医生必须用一只手不断握住内窥镜，这使得在冲洗时进行钻孔非常困难。当需要钻孔时，一些外科医生主张改用显微镜以允许双手使用。还为内窥镜中耳手术开发了几种钻孔技术，例如在浇水的场地中钻孔和"筷子"技术5，11。
在本视频中，我们展示了在灌溉和吸痰的同时实现骨骼钻孔的方法。这种技术有几个优点。首先，它是一种简单但有效的方法。在建立微小的耳内切口并简单地修改电钻手机后，传统的耳科电钻可以与专门设计的微钻或超声波骨刮刀一样有效，用于内窥镜中耳手术中的骨去除。其次，放置在EAC中的吸入管柔软而灵活，具有极大的灵活性和可操作性，便于在狭小的空间内操作。最后，钻轴周围的软套筒也非常有用。它可以防止高速旋转轴损坏内窥镜的透镜。因此，本文提到的钻孔技术实用高效，可成功应用于内窥镜中耳外科。
Disclosures
作者声明，本文的发表不存在利益冲突。
Acknowledgments
本研究由国家自然科学基金青年基金（第81400460号）、国家自然科学基金青年基金（第81900932号）和上海期货科学研究发展研究中心临床研究计划（第81900932号）资助。SHDC2020CR1049B）。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Bipolar electrocoagulation | Hutong | GD350-B | |
| Curved dissecting scissors | Jinzhong | ||
| Disposable infusion set and venous infusion needle | KDL | ||
| Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece | Bienair | High-speed electrodrill | |
| No 11 bland and its handle | Jinzhong | ||
| Otological microsurgical instruments | Tiansong | ||
| Self-retaining retractor | Tiansong | ||
| Toothed forceps | Jinzhong | ||
| Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source) | Karl Storz |
References
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