Endaural endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi) ved hjælp af en konstant sugeknogleboringsteknik

Summary

I dette papir præsenterer vi protokollen og kortsigtede resultater af endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi ved hjælp af en konstant sugebenboringsteknik.

Abstract

Endoskopisk mellemørekirurgi er en udbredt minimalt invasiv kirurgisk teknik til at løse mellemøre- og mastoidpatologi. Knogleboring er den største tekniske udfordring ved endoskopisk mellemørekirurgi. Den ledsagende video beskriver den detaljerede protokol for en konstant sugende knogleboringsteknik og proceduren for endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi) ved hjælp af denne teknik. Hovedkomponenterne i denne knogleboreteknik inkluderer et blødt og fleksibelt sugerør, der placeres i tympanisk hulrum for at give konstant sugning, og en blød muffe, der er viklet rundt om boreakslen for at forhindre, at den højhastighedsroterende aksel beskadiger endoskopets linse. Med disse enkle modifikationer kan den traditionelle otologiske elektrobore bruges til at bore et lille endauralt snit i endoskopisk mellemørekirurgi. Baseret på denne knogleboreteknik kan endaural endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi) med succes etableres til fjernelse af forskellige mængder knogle afhængigt af læsionens omfang. Det kortsigtede postoperative resultat synes lovende.

Introduction

Siden endoskopet blev introduceret som et kraftfuldt værktøj inden for ørekirurgi for over 20 år siden, er endoskopisk mellemørekirurgi eller endoskopisk mellemørekirurgi som supplement til konventionel mikroskopisk ørekirurgi hurtigt blevet en udbredt kirurgisk teknik til at adressere mellemøre- og mastoidpatologi1,2. De vigtigste fordele ved endoskopet er dets panorama- og vidvinkelsyn. Brugen af endoskopet afslører hele mellemørets struktur gennem den begrænsede eksterne auditive kanal. Brugen af vinkelendoskoper (30° og 45°) letter yderligere eksponeringen af det kirurgiske felt og tillader dissektion i de mest skjulte områder af mellemøret. Flere undersøgelser har vist fordelene ved den overlegne synlighed af endoskopiske procedurer i forhold til traditionelle mikroskopiske tilgange og bekræftet, at de vigtigste resultater, såsom gentagelsen af læsionen og ændringerne i høreniveauer, ikke var forskellige mellem de to ^tilgange3,4. Fremskridtene inden for teknologi og kirurgiske instrumenter skubber stadig grænserne for endoskopisk mellemørekirurgi for at håndtere flere lidelser i mellemøret og endda i den laterale kraniebase.

Under transkanals endoskopisk ørekirurgi, da den ene hånd skal holde endoskopet fast, skal alle kirurgiske procedurer udføres af den anden hånd. Som følge heraf kræver kirurgiske teknikker til endoskopisk ørekirurgi en vis indsats, især knogleboringsteknikken udgør en stor teknisk udfordring i endoskopisk mellemørekirurgi. På grund af manglen på en effektiv endoskopisk knogleboreteknik anser nogle kirurger enhver patologi, der strækker sig ud over en imaginær linje, som skærer den laterale halvcirkelformede kanal, for ikke at være egnet til en eksklusiv endoskopisk tilgang. Desuden, når boring er påkrævet, vil nogle kirurger i stedet skifte til et mikroskop for at muliggøre brugen af begge hænder, hvilket kan kræve yderligere postaurikulære eller endaurale snit for at forbedre adgangen.

For at løse dette problem er der udviklet en konstant sugende knogleboreteknik i disse forfatteres afdeling for endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi). Fra april 2020 til august 2020 er 11 tilfælde af endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi blevet udført med succes med denne teknik i afdelingen. Formålet med denne video er at beskrive den detaljerede procedure for denne konstant sugende knogleboringsteknik og endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi ved hjælp af denne teknik.

Protocol

BEMÆRK: Denne undersøgelse blev godkendt og udført i henhold til retningslinjerne fra det etiske udvalg ved Fudan University.

1. Anæstesi og kirurgisk feltforberedelse

1. Inducer intravenøs anæstesi og udfør orotracheal intubation eller brug en larynxmaske.
2. Placer patienten i liggende stilling med hovedet drejet til den kontralaterale side.
3. Steriliser auricleen og den ydre øregang (EAC) med en povidon jodopløsning; drapere det kirurgiske felt med et tæppe, der skåner EAC.
4. Kontroller endoskopets optiske klarhed, og juster hvidbalancen.
5. Indfør endoskopet med en diameter på 0°, 3 mm og en længde på 15 cm i ØK. Fjern cerumen fra ØK med mikroskopiske tang og steriliser ØK med povidonjodopløsningen igen.

2. Etablering af en minimal invasiv endaural tilgang

1. Administrer lokalbedøvelse til ØK ved at injicere 1% lidokain med adrenalin (1:100.000) ved 7 og 11-o'clock positioner.
2. Under endoskopet skal du lave et omkredsende snit med en rund kniv fra klokken 2 til 6, mod uret (højre øre), ca. 8 mm fra tympanisk membran.
   BEMÆRK: Brug povidonjod til at rengøre endoskopets linse.
3. Hæv tympanomeatalklappen med et sugerør med en diameter på 1 mm og et lille stykke gasbind gennemblødt med adrenalin (1: 1.000).
4. Under direkte syn skal du lave et intercartilaginøst snit med en skalpel ved 12-timers positionen, fra det tidligere fremstillede omkredsende snit mod meatus og gennem den strakte intercartilaginous incisura.
5. Lav endnu et radialt snit med skalpellen ved 6-timers positionen, fra det tidligere fremstillede omkredsende snit mod meatus.
6. Løft klappen omgivet af det mediale omkredsende snit og de to radiale snit udad med en curette. Kontroller eksponeringen af loftets sidevæg og den bageste væg i EAC.
   BEMÆRK: Kanten af snittet kan udsættes for bipolar koagulation, så den krymper, hvilket giver bedre eksponering.
7. Anbring en selvbevarende retraktor for at udvide EAC's meatus og hold den laterale hudklap på plads.

3. Knogleboring og fjernelse af læsion

1. Skræddersy røret til en engangs venøs infusionsnål for at fremstille et blødt sugerør, som vil blive brugt i knogleboringstrinnet. Lav flere sidehuller i den distale ende med en saks (figur 1).
2. Skær en lille del af røret i et engangsinfusionssæt for at lave en elektroborakselbøsning, der beskytter endoskopets linse under knogleboring. Fastgør muffen til borehåndtaget med et sterilt gennemsigtigt klistermærke (figur 1).
3. Sæt den distale ende af det bløde sugerør (med sidehullerne) ind i tympanisk hulrum, og tilslut den anden ende af røret til en vakuumaspirator.
4. Udfør knogleboring i en indvendig retning startende fra den bageste del af scutum.
   BEMÆRK: Her bruges en 1,8 mm diamantburr i starten for at undgå at rive tympanomeatalklappen. Efter fjernelse af den bageste del af scutum kan læsioner omkring incudostapedial-leddet udsættes fuldt ud. Boring af den bageste laterale loftsvæg kan udvides Hvis læsionen ikke kan fjernes helt.
5. Instruer assistenten om at skylle EAC's meatus med saltvand kontinuerligt.
   BEMÆRK: Om nødvendigt kan yderligere clearance af knogleslam også udføres intermitterende med det kirurgiske sugerør.
6. Fjern den forreste del af den laterale loftsvæg ved knogleboring, hvis læsionen strækker sig anteriorly.
   BEMÆRK: Malleushovedet kan fjernes for at lette læsionsfjernelsen.
7. Udfør en udvidet atticoantrotomi, hvis læsionen strækker sig længere ind i antrummet.
   BEMÆRK: Hele loftet og antrum kan åbnes for at lette læsionsfjernelse. Nogle gange kan den direkte tilgang påføres retrotympanum for at fjerne læsionen med minimal knogleboring5. I en sådan tilgang står kirurgen modsat det berørte øre og bruger et 45 ° endoskop. Operationsbordet skal vippes ~ 30 ° mod kirurgen for at lette indførelsen af endoskopet og instrumenterne. Efter fjernelse af læsion kan linsetåge observeres hos nogle patienter, når den konstante sugning stoppes. Dette fænomen vil forsvinde, hvis den tympaniske åbning af det eustakiske rør er blokeret af et lille stykke gasbind. Bemærk, at et sådant fænomen kan bruges til at vurdere eustakisk rørfunktion (tåge er et tegn på god funktion). For at observere dette fænomen bør ballonen ikke være for stram, når endotracheal intubation er etableret.

4. Genopbygning og lukning

1. Kontroller integriteten og mobiliteten af den ossikulære kæde efter fjernelse af læsion. Korrigere ossikulære abnormiteter med forskellige modne kirurgiske ^teknikker6.
2. Høst et stort stykke tragusbrusk med perichondrium på begge sider.
3. På den ene side skal du løsne perichondrium fra brusk med en rund kniv og efterlade perichondrium på den anden side for at danne et brusk-perichondriumtransplantat. Skræddersy brusk-perichondriumtransplantatet til genopbygning.
4. Brug brusk-perichondriumtransplantatet og perichondrium til at rekonstruere loftets laterale væg og tympanisk membran.
   BEMÆRK: Hvis der udføres en udvidet atticoantromi, kan en del af brusk-perichondriumtransplantatet også bruges til at rekonstruere EAC's bageste væg.
5. Skræddersy og omplacere tympanomeatal klappen og den laterale baserede hudklap; pak EAC med en gelatinesvamp.
6. Sutur det intercartilaginøse snit og pakk det med gasbind.

5. Postoperativ ledelse

1. Administrer intravenøse antibiotika i 2 dage postoperativt under indlæggelse.
2. Fjern forbindingen 2 dage efter operationen, lige før udledning.
3. Påfør orale antibiotika og ciprofloxacindråber i 2 uger efter udledning.
4. Fjern stingene og den resterende gelatinesvamp ved første besøg, normalt 7 til 10 dage efter udledning.
5. Organiser fremtidige opfølgninger i henhold til patologien og typen af operation.

Representative Results

Fra april 2020 til august 2020 udførte overkirurgen endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi på 11 patienter ved hjælp af ovennævnte knogleboringsteknik med konstant sugning. Patienternes karakteristika er beskrevet i tabel 1. Der var 10 mænd (90,9 %) og 1 kvinde (9,1 %). Patienternes alder varierede fra 9 til 63 år med en gennemsnitsalder på 41 år. De fleste af disse tilfælde var kolesteatom (8 tilfælde), efterfulgt af kronisk suppurativ otitis media (3 tilfælde). Af de 8 patienter med kolesteatom var de mest almindelige involveringssteder loftsrum (n = 8, 100 %) efterfulgt af antrum (n = 7, 87,5%) og tympanisk hulrum (n = 3, 37,5%).

Intraoperativ ossikulær kæderekonstruktion blev udført i 8 tilfælde (72,7%) ved hjælp af metoder, herunder titanium partielle ossikulære udskiftningsproteser (4 tilfælde) og titanium total ossikulære udskiftningsproteser (4 tilfælde). Resultaterne af kortsigtet opfølgning synes lovende. Indtil genbesøget 3 måneder efter operationen blev der ikke bemærket tegn på gentagelse ved klinisk undersøgelse. Resultaterne af den langsigtede opfølgning er dog stadig uklare, hvilket tyder på, at der stadig er behov for yderligere undersøgelser.

Med hensyn til høreresultatet blev der observeret et bedre postoperativt luft-knoglegab (ABG) hos 5 patienter, der blev ikke observeret nogen signifikant ændring i ABG hos 5 patienter, og en værre postoperativ ABG blev noteret hos 1 patient. Den postoperative ansigtsnervefunktion var normal hos alle patienterne. Ingen andre komplikationer blev bemærket postoperativt. Fotografierne af typiske tilfælde er vist i figur 2.

Figur 1: Skræddersyning af et engangsinfusionssæt og venøs infusionsnål og ændring af elektroborehåndstykket. (A) Engangsinfusionssættet og den venøse infusionsnål inden skræddersyning. B) De komponenter, der er skåret ud af engangsinfusionssættet og den venøse infusionsnål: a) elektroboreskaftmuffe, som er fastgjort på håndstykket med et sterilt gennemsigtigt klistermærke, b) det bløde sugerør, som indsættes i tympanisk hulrum, c) sidehuller på sugerøret. Klik her for at se en større version af denne figur.

Figur 2: Typiske tilfælde. (A) Aksialt CT-billede af en patient viser kolesteatom (pilespids) på loftet og antrum. Bemærk, at omfanget af læsionen går ud over den imaginære linje, der skærer den laterale halvcirkelformede kanal. B) Etablering af knogleboreteknik med konstant sugning. Pil angiver det bløde sugerør; pilespids angiver elektrodarakselbøsningen. C) Det operative hulrum hos den samme patient i (A) efter afslutning af den endaurale endoskopiske atticoantrotomi. D) Præoperativt endoskopisk billede af tympanisk membran. (E) Endoskopisk billede af tympanisk membran hos den samme patient i (D) 6 måneder efter operationen. (F) En måned efter operationen er det endaurale snit (angivet med pilespidsen) næsten usynligt. Forkortelser: CT = computertomografi; et = eustachisk rør; hs = stapehoved; ct = chorda tympani; fn = ansigtsnerve; lsc = lateral halvcirkelformet kanal. Klik her for at se en større version af denne figur.

Nej

Køn

alder

side

læsion

størrelse

Ossikulær kæde rekonstruktion

ABG præoperativ

ABG 3 måneder senere

1

M

33

R

kolesteatom

tympanisk hulrum, loft, antrum

TORP

34

20

2

M

47

L

kolesteatom

loftsrum, antrum

TORP

32

22

3

M

28

L

kolesteatom

tympanisk hulrum, loft, antrum

TORP

38

43

4

M

59

L

kolesteatom

tympanisk hulrum, loft, antrum

PORP

27

22

5

M

62

R

CSOM

tympanisk hulrum, loft, antrum

ikke rekonstrueret

dyb døvhed

dyb døvhed

6

F

53

L

CSOM

tympanisk hulrum, loft, antrum

ikke rekonstrueret

25

15

7

M

33

L

kolesteatom

loftsrum, antrum

PORP

43

23

8

M

9

L

kolesteatom

loftsrum, antrum

PORP

20

21

9

M

41

L

kolesteatom

loftsrum

TORP

10

34

10

M

28

L

kolesteatom

loftsrum, antrum

ikke rekonstrueret

10

13

11

M

63

R

CSOM

tympanisk hulrum, loft, antrum

PORP

45

23

Tabel 1: Karakteristika og kortsigtede resultater af patienter, der gennemgik endaural endoskopisk atticoantrotomi med den konstant sugende knogleboringsteknik. Forkortelser: M = mand; F = kvinde; R = højre; L = venstre; CSOM = kronisk suppurativ otitis media; TORP = samlede ossikulære udskiftningsproteser; PORP = partielle ossikulære udskiftningsproteser; ABG = luftbensgab.

Discussion

Siden introduktionen af endoskopet i mellemørekirurgi i 1990'erne7,8 har endoskopisk ørekirurgi vundet stor popularitet over hele verden. Dette skyldes dels, at endoskopet kan levere billeder af høj kvalitet og hjælpe med at visualisere dårligt sete strukturer som hypotympanum og sinus tympani. Desuden giver EAC, som er en meget mere direkte og naturlig tilgang end den retroaurikulære tilgang til mellemøret, fordelene ved mindre traumer og hurtig genopretning. Den ledsagende video giver en detaljeret protokol for endaural eksklusiv endoskopisk atticoantrotomi ved hjælp af en konstant sugende knogleboringsteknik, der er vedtaget på dette hospital. Ovennævnte procedure er en endoskopisk modifikation af den indefra-ud transmeatale mastoidektomi (retrograd mastoidektomi), som allerede er udviklet i mikroskopets ^æra9,10. I den nuværende teknik bevarer vi fordelene ved den primære mikroskopiske indefra-ud-teknik, såsom en direkte og naturlig tilgang, mindre knoglefjernelse og følge læsionen i retning af dens vækst. Brugen af endoskopet eliminerer de oprindelige ulemper såsom utilstrækkelig eksponering og begrænset visualisering.

Den ovennævnte kirurgiske teknik giver en endoskopisk løsning på forskellige mellemørelæsioner, især forskellige grader af kolesteatom. Knogleboring kan gradvist udvides sikkert ved at følge patologien fra tympanisk hulrum til loftet og antrummet. Kolesteatom i tympanisk hulrum genkendes først efter forhøjelsen af tympanomeatal klappen. Hvis læsionen strækker sig overlegent gennem den tympaniske isthmus til loftet, kan den bageste del af scutum fjernes først. Hvis kolesteatomet ikke kan fjernes helt, kan boringen udvides bagud og overlegent mod aditus og den bageste del af loftet. Hvis læsionen yderligere strækker sig anteriorly, kan atikotomien udvides ved at bore den laterale loftsvæg anteriorly for at udsætte malleushovedet. I tilfælde af yderligere bageste forlængelse af kolesteatomet ind i antrummen fortsættes boringen bagud langs tegmen tympani og tegmen antri, hvor en typisk atticoantrotomi udføres. Sammenfattende er omfanget af endaural endoskopisk atticoantrotomi (retrograd mastoidektomi) fleksibelt og baseret på kravet.

I forfatterafdelingen anvendes denne teknik hovedsageligt til udvalgte patienter med kolesteatom begrænset til loftet og antrum, især hos dem med sklerotisk mastoid. Denne kirurgiske teknik kan også bruges til at forstørre den bageste benede del af EAC, hvilket er ganske nyttigt for nogle patienter med EAC-stenose. I øjeblikket er knogleboring en vigtig teknisk udfordring ved endoskopisk mellemørekirurgi. Dette skyldes hovedsageligt det snævre træk ved EAC, hvilket gør det næsten umuligt at indsætte flere instrumenter samtidigt. Derudover skal kirurgen holde endoskopet konstant i den ene hånd, hvilket gør boring under vanding ret vanskelig. Når boring er påkrævet, går nogle kirurger ind for at skifte til et mikroskop for at muliggøre brugen af begge hænder. Der er også udviklet flere boreteknikker til endoskopisk mellemørekirurgi, såsom boring i et vandet felt og "spisepinde" -^{teknikken5,11}.

I denne video viser vi metoder til at opnå knogleboring under vanding og sugning på samme tid. Denne teknik har flere fordele. For det første er det en enkel, men effektiv metode. Efter at have etableret et lille endauralt snit og simpelthen modificeret elektrodarhåndstykket, kan den traditionelle otologiske elektrodrill være lige så effektiv som den specielt designede mikrobor eller en ultralydsknogle curette til knoglefjernelse i endoskopisk mellemørekirurgi. For det andet er sugerøret, der er placeret i EAC, blødt og fleksibelt, hvilket giver stor smidighed og manøvredygtighed, der letter driften i trange rum. Endelig er den bløde muffe omkring boreakslen også ganske nyttig. Det kan forhindre, at den højhastighedsroterende aksel beskadiger endoskopets linse. Således er boreteknikken, der er nævnt i dette papir, praktisk og effektiv og kan med succes vedtages i endoskopisk mellemørekirurgi.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Bipolar electrocoagulation	Hutong	GD350-B
Curved dissecting scissors	Jinzhong
Disposable infusion set and venous infusion needle	KDL
Endoscopes: 3 mm diameter, 15 cm length, 0° and 45°	Karl Storz
BASCH Micromotor/PM 1600207-001 Handpiece	Bienair		High-speed electrodrill
No 11 bland and its handle	Jinzhong
Otological microsurgical instruments	Tiansong
Self-retaining retractor	Tiansong
Toothed forceps	Jinzhong
Video Equipment (HD screen; CCD camera; Xenon light source)	Karl Storz