单一体位俯卧侧方入路可实现侧方腰椎椎间融合、直接后方减压以及椎弓根螺钉置入，且全程无需改变体位。
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本文内容
摘要
摘要
与传统的经椎间孔腰椎椎间融合术相比，侧方椎间融合术由于植入物尺寸较大且位置理想，具有显著的生物力学优势。然而，目前的侧方椎间融合器置入方法需要采用两阶段手术，或在单一侧卧位下操作，这使得外科医生无法充分接触后侧脊柱以进行直接减压，或难以舒适地置入椎弓根螺钉。
本文介绍了一家机构采用俯卧位单一体位入路同时处理腰椎前柱和后柱的10例临床经验。该方法可在同一手术体位下完成侧方腰椎椎间融合 Cage 置入、直接后路减压以及椎弓根螺钉固定。术中采用三维（3D）导航技术，以提高侧方入路及椎间融合 Cage 置入的精确性。此外，对传统的盲法腰大肌管状扩张技术进行了改良，使用管状牵开器和侧方椎体牵开针，以降低腰丛神经损伤的风险。
引言
腰椎侧方椎间融合术（LLIF）最早于2006年被描述为极外侧椎间融合术（XLIF），其采用经腰大肌途径到达椎体1。与其它传统手术入路相比，LLIF具有多项手术优势。首先，LLIF是侵入性最小的椎间融合入路之一，可最大限度减少围手术期的组织损伤和失血量，并减轻术后疼痛、缩短住院时间2,3。LLIF允许植入更大的椎间融合器，从而提高融合成功率，并实现更显著的椎间隙高度恢复4,5。
目前采用的多种侧腰椎间融合术（LLIF）方案均存在一定的局限性。双阶段手术方法需要分别在两种患者体位下进行融合器置入和后路螺钉固定。该方案可能延长术中时间并增加麻醉暴露，因为外科医生必须在手术第一阶段和第二阶段之间等待患者重新摆位。为优化双体位操作流程，已开发出单一体位的LLIF改良术式。采用独立LLIF技术可省略LLIF手术的后路部分，从而避免患者术中重新摆位。然而，该技术无法实现直接的后方减压，也无法获得椎弓根螺钉固定的额外稳定性。也有文献描述了完全在侧卧位下完成整个手术的操作方式，但这对外科医生带来了额外的人体工程学挑战6,
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方案
注意：该方案遵循布莱根人类研究伦理委员会的指南，并已获得其批准。
1. 仪器设备与定位
- 手术过程中使用开放式Jackson手术台。确保具备无框式立体定向导航和术中神经监测（包括下肢肌电图，EMGs），这对手术成功至关重要。
注意：使用开放式Jackson手术台可在侧方入路时使腹腔脏器远离脊柱。 - 将患者置于俯卧位，双腿伸直。特别注意将要植入椎间融合器一侧的髋部和/或大腿垫位置。如有必要，在手术开始前将这些垫片向尾侧移动，以防其占据患者最低肋骨下方预期的侧方入路穿刺点。
2. 初始后侧入路和后外侧置入器械
- 通过目标节段的正中切口首先暴露后部结构。以标准方式切开筋膜，并将椎旁肌从骨性结构上剥离，包括最终的椎弓根螺钉进钉点。接着，放置棘突牵开器，并让放射科技师推入O型臂机，获取术中计算机断层扫描图像，以实现立体定向导航。
- 随后，在导航辅助下，以标准方式于相应节段置入椎弓根螺钉。
注意：在此步骤中完成螺钉置入可确保在导航系统受到干扰之前完成操作，这种干扰可能是在手术过程中无意造成，或因后续置入椎间融合器而有意中断。此外，螺钉的置入有助于手术中侧方椎间盘切除部分的操作。
3. 侧方入路及椎间融合器置入
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结果
队列人口统计学特征
2020年8月至2021年2月期间，连续十名患者接受了Pro-LLIF手术。该手术的纳入标准为年龄≥18岁，且在L2至L5节段存在症状性退行性脊柱病伴脊柱不稳（脊椎滑脱或退行性脊柱侧凸），需行椎体间融合术。根据本机构的常规诊疗标准，所有患者均曾接受并失败于保守治疗。排除标准为因全身状况无法耐受手术而被排除于手术干预之外的患者。此外，对于解剖结构不利的患者，特别是当L4-5椎间盘水平位于髂嵴顶点以下时，采用Pro-LLIF入路将较为困难。所有手术均由同一名神经外科医生（Y.L.）完成。
最初的Pro-LLIF队列包括八名女性和两名男性患者。手术时的平均年龄为66岁，个体年龄范围为41至77岁。八名患者为当前或既往吸烟者，五名患者符合美国疾病控制中心对肥胖的定义（BMI > 30）。
该队列中最常见的脊柱疾病是脊椎滑脱症（5例患者）。手术最常见的指征是伴有下腰痛的神经根病（6例患者），其次是单纯的神经根病（3例患者）。4例患者既往接受过融合手术。
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讨论
本研究提供了一种俯卧位单一体位、三维导航引导下侧方腰椎椎间融合术（Pro-LLIF）的详细操作方案。Pro-LLIF可同时实现对脊柱前柱和后柱的手术入路，且无需像两阶段的OLIF或XLIF手术那样重新摆放患者体位9。这种单一体位手术方式与较短的手术时间、麻醉时间以及较低的手术团队人员需求相关，具有显著的生理学和经济效益8,9,10。
pro-LLIF 手术中的关键步骤包括：1）由于该技术依赖于立体定向导航，因此获取高质量的术中 CT 图像，并确保在整个手术过程中配准持续准确，至关重要。2）必须彻底进行钝性分离，将腹膜后腔与腰椎侧方表面完全分开，以确保手术区域的脊柱表面无腹膜膜残留附着，从而避免对腹膜内容物造成意外损伤。3）与所有经腰大肌入路手术相同，在穿过腰大肌时需格外小心，以避免损伤腰骶丛神经。在直视下仔细分离腰大肌前部，结合术中神经监测，并在椎间.......
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披露
Y.L. 是DePuy Synthes的顾问。S.E.H、S.G.、K.H.、N.K. 声明不存在竞争性财务利益。
致谢
我们感谢护士和手术技术人员的辛勤工作，正是他们的努力使得该技术的进步成为可能。
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材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| CONDUIT 侧腰椎植入物 | DePuy Synthes | EIT 细胞钛椎间融合器 | |
| COUGAR LS 侧方撑开器 | DePuy Synthes | 侧方撑开器：6、8、10、12、16 mm | |
| COUGAR LS 侧方试模 | DePuy Synthes | 平行试模，18 × 6 mm | |
| COUGAR LS 侧方试模 | DePuy Synthes | 前凸试模，18 × 8 mm、18 × 10 mm、18 × 12 mm、18 × 14 mm | |
| DePuy Synthes ATP/侧方椎间盘切除器械 | Avalign Technologies LLC | ||
| 双头尖锥形丝锥 4.35 mm – 10 mm | DePuy Synthes | 与 Medtronic StealthStation 导航系统配合使用的导航启用器械 | |
| EXPEDIUM 5.5 系统 | DePuy Synthes | 配备 VIPER 皮质骨固定螺钉 | |
| EXPEDIUM 驱动轴 T20 5.5 | DePuy Synthes | 与 Medtronic StealthStation 导航系统配合使用的导航启用器械 | |
| EXPEDIUM 驱动套筒 5.5 | DePuy Synthes | 与 Medtronic StealthStation 导航系统配合使用的导航启用器械 | |
| Phantom XL3 侧方入路系统 | TeDan Surgical Innovations, LLC | 侧方入路牵开器（包含扩张器和 LED 光源） | |
| PIPELINE LS LATERAL 固定针 | DePuy Synthes | ||
| The R Project，R 软件包版本 4.0，MatchIt 软件包 | 倾向评分匹配 | ||
| SENTIO MMG 侧方探针 | DePuy Synthes | 侧方入路探针 | |
| SENTIO MMG 刺激夹 | DePuy Synthes | 连接至绝缘扩张器，可在 360 度旋转期间进行触发式 EMG 监测 | |
| VIPER 2 1.45 mm 导丝，锐头型 | DePuy Synthes |
参考文献
- Ozgur, B. M., Aryan, H. E., Pimenta, L., Taylor, W. R. Extreme lateral interbody fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion. The Spine Journal. 6 (4), 435-443 (2006).
- Kwon, B., Kim, D. H.
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重印与许可
