Summary
Ici, le protocole décrit l’arthrocentrèse du genou, une procédure dans laquelle une aiguille est insérée dans l’articulation du genou et le liquide synovial est aspiré. Le liquide synovial peut être retiré pour des tests visant à déterminer la nature de l’épanchement du genou. L’arthrocentrèse du genou est généralement réalisée avec le patient couché.
Abstract
L’arthrocentrèse du genou est une procédure dans laquelle une aiguille est insérée dans l’articulation du genou et le liquide synovial est aspiré. Une arthrocentèse peut être diagnostique ou thérapeutique. Le liquide synovial peut être retiré pour des tests visant à déterminer la nature de l’épanchement du genou. En cas de suspicion d’arthrite septique, une arthrocyentèse urgente avant le début du traitement antibiotique est indiquée. De plus, l’arthrosocentèse peut également aider à diagnostiquer l’arthrite induite par les cristaux comme la goutte ou la pseudogoutte, ou l’arthrite non inflammatoire comme l’arthrose. L’identification de la cause de l’épanchement du genou peut guider le traitement. De plus, l’élimination du liquide d’un genou peut réduire la pression intraarticulaire pour diminuer la douleur et améliorer l’amplitude des mouvements. Il n’y a pas de contre-indication absolue à l’exécution de cette procédure, mais lors de la sélection du site d’entrée de l’aiguille, une zone de peau infectée doit être évitée. Par conséquent, la prudence doit être exercée lorsqu’un patient présente une suspicion de cellulite sur l’articulation du genou afin d’éviter le risque potentiel de provoquer une arthrite septique iatrogène. Un genou qui a subi une arthroplastie doit être évalué pour l’arthrocentèse par un chirurgien orthopédique. L’arthrocentrèse du genou est généralement réalisée avec le patient couché. Le site d’insertion de l’aiguille est marqué, puis la peau est désinfectée. Après l’administration d’un anesthésique local, une aiguille est insérée le long de la voie anesthésiée. Le liquide synovial est aspiré, puis l’aiguille est retirée. Une pression est appliquée jusqu’à ce que tout saignement cesse. Le liquide synovial peut être analysé pour l’infection et l’inflammation, mais ne peut pas confirmer directement un diagnostic de dérangement interne ou de causes auto-immunes de l’arthrite. En plus de l’histoire et de l’examen physique, les résultats de laboratoire et l’imagerie peuvent clarifier l’étiologie d’un épanchement du genou.
Introduction
L’arthrocentèse est réalisée pour aspirer avec succès le liquide synovial d’une articulation telle qu’un genou, une épaule, un coude, un poignet ou une cheville. Un patient avec un épanchement de genou nouvellement détecté peut subir une arthrocentèse diagnostique pour déterminer la nature de l’épanchement. Avant de tenter une arthrocentèse, l’enflure du genou par antécédents doit être confirmée par un examen physique pour évaluer s’il existe un épanchement. Avec le patient couché, les genoux peuvent être comparés à l’inspection pour voir si le gonflement est unilatéral. Le genou avec l’épanchement peut sembler plus grand que l’autre genou. Avec un épanchement important (au moins 20 mL), la convexité peut être observée proximale à la rotule. Avec un petit épanchement (5-10 mL), presser le fluide superolatéralement d’une main peut permettre à l’autre main de palper un renflement de liquide. La palpation du liquide peut aider à décider si une arthrocentèse réussie est probable. En plus de la position couchée, l’arthrocentèse du genou peut également être effectuée sur un patient en position assise, mais il y a plus de chances que moins de liquide synovial soit aspiré1. Le liquide synovial du genou peut être aspiré par une approche médiale ou latérale, mais cette dernière est préférée dans des circonstances compliquées2. Un épanchement du genou n’est pas toujours tendre à l’examen et ne provoque donc pas nécessairement une démarche antalgique. Une arthrocentrèse urgente avant traitement antibiotique est indiquée si une arthrite septique est suspectée. Un chirurgien orthopédiste peut effectuer une aspiration de l’articulation du genou pour diagnostiquer une infection de l’articulation prothétique chez un patient qui a subi une arthroplastie du genou.
En plus d’évaluer l’infection, l’arthrocentèse peut aider à identifier les diagnostics, tels que l’arthrite induite par les cristaux (goutte ou pseudogoutte), la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite, l’arthrite réactive, l’arthrite psoriasique, l’hémarthrose ou l’arthrose. Les résultats de l’analyse du liquide synovial peuvent conduire au traitement approprié. Chez un patient souffrant de douleur et de mouvement restreint du genou en raison d’un épanchement, l’aspiration du liquide peut améliorer ces symptômes. De plus, il a été démontré que l’arthrocentrèse d’un genou avant une injection intra-articulaire de stéroïdes réduit le risque de rechute de l’arthrite dans la polyarthrite rhumatoïde3. Il n’y a pas de contre-indication absolue à l’arthrosocentèse d’un genou, mais l’aiguille doit être insérée loin de toute cellulite pour ne pas introduire d’infection dans l’articulation. De plus, il a été démontré que l’arthrocentrèse est généralement sans danger chez les patients sous anticoagulation avec de la warfarine ou des anticoagulants oraux directs 4,5,6,7. Avec la technique et l’indication clinique appropriées, un patient peut subir cette procédure avec un minimum de risques.
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Protocol
Ce protocole suit les directives du BronxCare Health System. Un consentement éclairé écrit du patient est nécessaire.
1. Identification des structures anatomiques
- Avec le patient couché, palper soigneusement le genou pour localiser la rotule et utiliser un marqueur cutané pour faire des marques aux quatre coins de la rotule.
- Placez un « X » à l’aide d’un marqueur cutané sur un site qui est superolatéral à une largeur de doigt à la rotule. Évitez la peau infectée et les veines visibles.
- Si un épanchement important est détecté à l’examen et que la rotule semble être assise sur du liquide, envisagez une approche médiale juste postérieure à la rotule.
2. Stérilisation de la peau
- Nettoyez le site d’entrée de l’aiguille sélectionné avec trois éponges de gaze de 2 x 2 pouces imbibées d’iode.
- Laissez sécher l’antiseptique.
3. Anesthésie
- Utilisez une aiguille de 18 à 22 G pour aspirer 1 mL de solution de lidocaïne à 1 % dans une seringue stérile de 3 mL.
- Retirez cette aiguille et placez une aiguille de 5/8 pouces 25 G sur la seringue.
- Appliquez le spray topique à flux de chlorure d’éthyle sur le site d’injection à une distance de 9 pouces pendant 10 s.
- Approchez le « X » avec l’aiguille et infiltrez la peau et les tissus sous-cutanés avec un bleb de lidocaïne.
- Gardez la zone stérile, mais si elle est contaminée par un contact involontaire, répétez les étapes 2.1 à 2.2.
4. Insertion de l’aiguille d’arthrocentèse
- Placez la main non dominante sur la zone superomédidale à la rotule et comprimez doucement manuellement le liquide latéralement.
- Insérez une aiguille de 1,5 pouce 18-22 G attachée à une seringue (au moins 3 mL) le long de la voie anesthésiée.
- Avancez l’aiguille lentement et tirez doucement le piston vers l’arrière jusqu’à ce que la visualisation du liquide synovial puisse être confirmée.
- Si la première seringue se remplit et que d’autres liquides aspirés sont souhaités, passez à une autre seringue.
5. Enlèvement de l’aiguille
- Retirez l’aiguille et la seringue en un seul mouvement de retrait en douceur.
- Placez un pansement stérile sur le site.
- Appliquez une pression jusqu’à ce que tout saignement cesse.
- Une fois l’hémostase atteinte, essuyez le marqueur cutané et l’iode avec un tampon d’alcool.
- Appliquez un pansement adhésif.
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Representative Results
Une étude randomisée prospective a comparé l’aspiration complète du liquide synovial du genou et l’injection intra-articulaire avec le corticostéroïde seul. Il a démontré que l’aspiration d’autant de liquide synovial que possible peut réduire le risque de récurrence des symptômes arthritiques lors du traitement des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde avec des corticostéroïdes intra-articulaires. La figure 1 montre la réduction de la proportion de rechutes dans le groupe 3 de l’arthrocentèse.
Un examen rétrospectif des dossiers d’arthrocentèses et d’injections articulaires a comparé l’incidence des saignements cliniquement significatifs chez les patients recevant de la warfarine avec un rapport normalisé international ≥2,0 et ceux dont l’anticoagulation a été ajustée à un rapport normalisé international <2,0. Le tableau 1 ne montre aucune différence statistiquement significative dans les saignements entre les deux groupes6.
Figure 1 : Proportion de rechutes d’arthrite avec ou sans arthrosocentèse. La proportion de rechutes dans le groupe arthrocentèse était significativement réduite (p = 0,0009) et au bout de 6 mois, il y avait 23% de rechutes dans le groupe arthrocentèse et 47% dans le groupe sans arthrocentèse (p = 0,001). Quatre-vingt-quinze genoux ont été randomisés pour l’arthrocentèse et 96 n’avaient pas d’arthrocentèse avant que l’hexacétananode de triamcinolone (20 mg) ne soit injecté dans l’articulation du genou enflammée. Cette figure est adaptée avec la permission de Weitoft et al.3. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
| Complications | Groupe A (INR ≥ 2) (n = 456) | Groupe B (INR < 2) (n = 184) | Valeur P |
| Saignement cliniquement significatif (précoce) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Saignement cliniquement significatif (tardif) | 0 | 0 | NS |
| Infection de l’articulation (tardive) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Douleur articulaire provoquant une visite chez le médecin | 3 (0.7%) | 0 | NS |
| INR = ratio international normalisé; NS=non significatif. | |||
Tableau 1 : Complications précoces et tardives entre deux groupes. Les complications liées à la procédure ont été définies comme étant précoces (dans les 24 heures) et tardives (dans les 30 jours) des saignements cliniquement significatifs dans ou autour d’une articulation, une infection de l’articulation liée à l’arthrocentèse et une douleur nécessitant une visite chez le médecin, à l’exclusion de la douleur chronique. Quatre patients ont représenté 5 complications. Ce tableau a été modifié avec la permission d’Ahmed et al.6.
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Discussion
L’arthrocentrèse du genou est une procédure de chevet ou de clinique dans laquelle une aiguille est insérée dans la capsule articulaire et le liquide synovial est aspiré. Avant de tenter une arthrocentèse, l’enflure du genou par l’histoire doit être confirmée comme étant un épanchement à l’examen physique. Une radiographie du genou peut révéler un épanchement, mais n’est pas nécessaire avant l’aspiration. Si l’habitus corporel complique l’examen physique, l’échographie peut être utilisée pour confirmer la taille de l’épanchement et pour diriger l’insertion de l’aiguille pour l’aspiration8. Si un patient a un genou enflé, douloureux et chaud avec des mouvements restreints, une arthrocentèse diagnostique doit être effectuée rapidement pour évaluer l’arthrite septique. L’arthrocentrèse est généralement réalisée avec le patient couché et le genou étendu aussi complètement que possible pour augmenter la pression intraarticulaire. Il a été démontré que la compression mécanique avec une attelle du genou améliore le succès de l’arthrocentrèse du genou et du rendement hydrique dans la polyarthrite rhumatoïde et l’arthrose9. Un genou complètement étendu peut être difficile si le patient a de la douleur et des mouvements restreints. Il est possible, cependant, d’aspirer le liquide d’un genou fléchi, en particulier avec une attelle de compression externe. Une étude de 35 genoux fléchis avec compression mécanique au genou supérieur a conduit à des rendements réussis de liquide d’arthrocentèse identiques à la position étendue du genou10. Un gonflement unilatéral évident du genou doit encore être palpé pour détecter la présence de liquide. Les épanchements de genou de volume modéré à grand sont plus faciles à détecter que les épanchements de petite taille. Chez un patient souffrant d’obésité morbide, d’hypertrophie du quadriceps ou de modifications osseuses ostéoarthritiques du genou, il peut être difficile d’identifier un épanchement et l’échographie peut donc être utilisée pour confirmer la présence de liquide synovial.
Un marqueur cutané est préféré à un stylo car l’encre de stylo peut être effacée par l’iode ou la chlorhexidine. Une alternative au marquage d’un « X » consiste à impressionner la peau avec la pointe d’un stylo rétractable à bille ou l’extrémité stérile d’une gaine d’aiguille. Au lieu de tremper trois éponges de gaze avec une solution d’iode, trois écouvillons d’iode ou trois dispositifs d’application de chlorhexidine peuvent être utilisés pour stériliser la peau pour l’arthrosocentèse. Dans une étude portant sur 166 échantillons de genoux indigènes désinfectés à la chlorhexidine puis à l’iode, il n’y avait pas de cultures faussement positives11. Cela suggère qu’une culture positive détectée à partir d’une arthrocentèse réalisée dans des conditions stériles est très suspecte pour l’arthrite septique. Les antibiotiques peuvent modifier l’analyse du liquide synovial. Parmi les 81 patients atteints d’arthrite septique, le nombre moyen de leucocytes synoviaux était plus faible dans le groupe qui avait reçu des antibiotiques avant l’arthrocentèse par rapport à ceux qui n’avaient pas reçu d’antibiotiques12. Cela souligne l’importance d’aspirer le liquide synovial avant les antibiotiques. Le spray de chlorure d’éthyle est étiqueté comme non stérile, mais une étude portant sur 15 adultes en bonne santé préparés pour de fausses injections bilatérales d’épaule et de genou bilatérales a montré que le pourcentage de cultures positives de la peau n’augmentait pas de manière significative après l’application de chlorure d’éthyle13. L’éclatement du spray de chlorure d’éthyle pour refroidir la peau sous forme d’anesthésique topique est facultatif. La lidocaïne sous-cutanée en tant qu’anesthésique local peut être suffisante avant une arthrocentèse. Un inconvénient de cette anesthésie locale est la propriété antibactérienne de la lidocaïne 2% in vitro14. Ainsi, cela pourrait théoriquement affecter les résultats de la culture du liquide synovial.
L’aiguille d’aspiration plus grande doit être insérée au même endroit que l’infiltration de lidocaïne. Toute la longueur de cette aiguille n’a pas besoin d’être insérée dans l’espace synovial. La taille de la seringue pour l’arthrocentèse devrait être d’au moins 3 mL, mais généralement une seringue de 5 mL serait le minimum pour envoyer une analyse du liquide synovial pour le nombre de cellules, l’examen cristallin, la coloration de Gram et la culture. Seule une goutte de liquide synovial est nécessaire pour la monture humide, mais une quantité suffisante de liquide est préférable pour extraire les sédiments d’un échantillon centrifugé pour l’examen cristallin et la coloration de Gram 15,16,17,18. Un épanchement de genou peut contenir plus de 100 mL de liquide synovial, et donc si un épanchement important du genou est détecté, une seringue de 50 mL peut être utilisée pour aspirer.
Même avant une arthrocentèse, les données recueillies à partir des antécédents du patient, de l’examen physique, des résultats de laboratoire et de l’imagerie peuvent suggérer une étiologie particulière d’un épanchement du genou. L’apparition aiguë de la douleur au genou et de l’enflure peut être observée dans l’arthrite septique ou une poussée de goutte. L’enflure chronique du genou chez un patient âgé et obèse peut être due à l’arthrose. Un traumatisme au genou peut provoquer une hémarthrose. Les résultats de l’examen physique tels que l’éruption cutanée malaire ou le psoriasis peuvent conduire à suspecter l’arthrite lupique ou l’arthrite psoriasique, respectivement. Des tests de laboratoire tels qu’un facteur rhumatoïde d’ascenseur et un anticorps peptidique citrulliné anticyclique peuvent être observés dans la polyarthrite rhumatoïde. La découverte radiographique de la chondrocalcinose dans le genou peut être vue dans la pseudogoutte. L’arthrocentèse diagnostique peut fournir des informations clés pour compléter le diagnostic suspecté d’un épanchement du genou. L’arthrocentèse peut également être thérapeutique en diminuant la douleur et en améliorant l’amplitude de mouvement du genou. L’arthrocentrèse du genou est une procédure utile dans laquelle le liquide synovial est aspiré par une aiguille de l’articulation du genou.
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Disclosures
Les auteurs n’ont rien à divulguer.
Acknowledgments
Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol prep pad | Medline | MDS090670Z | sterile 2-ply pad |
| Eclipse needle | BD | DGW60702 | 25G x 5/8" |
| Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray | Gebauer's | P/N 0386-0008-03 | non-flammable |
| Lidocaine HCl injection | Fresenius Kabi Usa, Llc | NDC 63323-492-27 | 1% single dose vial |
| Plastic bandage | Curad | CUR02278RB | 4-sided seal |
| Plastipak 3 mL syringe | BD | 309651 | sterile |
| Plastipak 5 mL syringe | BD | 309649 | sterile |
| Povidone iodine topical solution | Major | NDC 0904-1103-09 | topical antiseptic |
| Precision glide needle | BD | 305196 | 18G x 1 1/2" |
| Sterile gauze sponge | CARING | PRM2208 | 2 in. x 2 in. |
| Sterile regular tip surgical skin marker | MEDLINE | DYNJSM01 | |
| Surgical gloves | TRIUMPH | MSG2265 | sterile & powder-free |
References
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