Summary
Aqui o protocolo descreve artrodese do joelho, procedimento no qual uma agulha é inserida na articulação do joelho, e o fluido sinovial é aspirado. O fluido sinovial pode ser removido para testes para determinar a natureza da efusão do joelho. A artrodese do joelho é tipicamente realizada com o supino paciente.
Abstract
Artrodese do joelho é um procedimento no qual uma agulha é inserida na articulação do joelho, e o fluido sinovial é aspirado. Uma artrose pode ser diagnóstica ou terapêutica. O fluido sinovial pode ser removido para testes para determinar a natureza da efusão do joelho. Se houver suspeita de artrite séptica, é indicada artrocentese urgente antes do início do tratamento com antibióticos. Além disso, a artrose também pode ajudar no diagnóstico de artrite induzida por cristal, como gota ou pseudograu, ou artrite não inflamatória, como a osteoartrite. Identificar a causa da derrame do joelho pode orientar o tratamento. Além disso, remover fluido de um joelho pode reduzir a pressão intraarticular para diminuir a dor e melhorar a amplitude de movimento. Não há contraindicação absoluta para a realização deste procedimento, mas na seleção do local de entrada da agulha, deve-se evitar uma área de pele infectada. Portanto, deve-se ter cuidado quando um paciente apresenta celulite suspeita sobre a articulação do joelho para evitar o risco potencial de causar artrite séptica iatrogênica. Um joelho submetido à artroplastia deve ser avaliado para artrose por um cirurgião ortopédico. A artrodese do joelho é tipicamente realizada com o supino paciente. O local para inserção da agulha é marcado, e então a pele é desinfetada. Depois que um anestésico local é administrado, uma agulha é inserida ao longo da via que foi anestesiada. O fluido sinovial é aspirado, e então a agulha é retirada. A pressão é aplicada até que qualquer sangramento pare. O fluido sinovial pode ser analisado para infecção e inflamação, mas não pode confirmar diretamente um diagnóstico de desarranjo interno ou causas autoimunes de artrite. Além da história e exame físico, achados laboratoriais e imagens podem esclarecer a etiologia de uma derrame no joelho.
Introduction
A artrocentese é realizada para aspirar com sucesso o fluido sinovial de uma articulação como joelho, ombro, cotovelo, pulso ou tornozelo. Um paciente com efusão de joelho recém-detectada pode passar por uma artrose diagnóstica para determinar a natureza do derrame. Antes de prosseguir para tentar uma artrodistese, o inchaço do joelho pela história deve ser confirmado no exame físico para avaliar se existe uma derrame. Com o supino do paciente, os joelhos podem ser comparados na inspeção para ver se o inchaço é unilateral. O joelho com a efusão pode parecer maior que o outro joelho. Com uma grande efusão (pelo menos 20 mL), a convexidade pode ser vista proximal à patela. Com um pequeno derrame (5-10 mL), pressionar o fluido superolateralmente com uma mão pode permitir que a outra mão palpa uma protuberância fluida. Palpating o fluido pode ajudar a decidir se uma artrodcentese bem sucedida é provável. Além da posição supina, a artrodistese do joelho também pode ser feita em um paciente na posição sentada, mas há uma maior chance de que menos fluido sinovial seria aspirado1. O fluido sinovial do joelho pode ser aspirado a partir de uma abordagem medial ou lateral, mas este último é preferido em circunstâncias complicadas2. Uma efusão do joelho nem sempre é macia no exame e, portanto, não necessariamente causa uma marcha antárgica. Uma artrodorese urgente antes do tratamento com antibióticos é indicada se suspeita de artrite séptica. Um cirurgião ortopédico pode realizar uma aspiração articular do joelho para diagnosticar uma infecção articular protética em um paciente que teve uma artroplastia do joelho.
Além de avaliar a infecção, a artrodocese pode auxiliar na identificação de diagnósticos, como artrite induzida por cristal (gota ou pseudograu), artrite reumatoide, espondiloartrite, artrite reativa, artrite psoriática, hemarthrose ou osteoartrite. Os achados da análise de fluidos sinoviais podem levar ao tratamento adequado. Em um paciente com dor e movimento restrito do joelho devido a uma derrame, aspirar o fluido pode melhorar esses sintomas. Além disso, artrodistese de um joelho antes de uma injeção de esteroides intra-articular tem sido mostrado para reduzir o risco de recaída de artrite na artrite reumatoide3. Não há contraindicação absoluta à artrose de um joelho, mas a agulha deve ser inserida longe de qualquer celulite para não introduzir qualquer infecção na articulação. Além disso, a artrodorese tem se mostrado geralmente segura em pacientes em anticoagulação com varfarina ou anticoagulantes orais diretos 4,5,6,7. Com a técnica adequada e indicação clínica, o paciente pode se submeter a esse procedimento com riscos mínimos.
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Protocol
Este protocolo segue as diretrizes do Sistema de Saúde BronxCare. Um consentimento por escrito informado é necessário do paciente.
1. Identificação de estruturas anatômicas
- Com o supino do paciente, palpa cuidadosamente o joelho para localizar a patela e usar um marcador de pele para marcar nos quatro cantos da patela.
- Coloque um "X" usando um marcador de pele em um local que é um superolateral de dedo à patela. Evite a pele infectada e veias visíveis.
- Se uma grande derrame for detectada no exame e a patela parecer estar sentada no fluido, considere uma abordagem medial apenas posterior à patela.
2. Esterilização da pele
- Limpe o local de entrada da agulha selecionada com três esponjas de gaze de 2 x 2 polegadas encharcadas de iodo.
- Deixe o antisséptico secar.
3. Anestesia
- Use uma agulha de 18-22 G para desenhar 1 mL de solução de lidocaína de 1% em uma seringa estéril de 3 mL.
- Remova essa agulha e coloque uma agulha de 5/8 polegadas de 25 G na seringa.
- Aplique o spray tópico de cloreto de etila no local da injeção a uma distância de 9 polegadas para 10 s.
- Aproxime-se do "X" com a agulha e infiltre-se na pele e tecidos subcutâneos com uma sangria de lidocaína.
- Mantenha a área estéril, mas se contaminada por toques inadvertidos, repita os passos 2.1-2.2.
4. Inserção da agulha de artrose
- Coloque a mão nondominante sobre a área superromedial para a patela e gentilmente comprimir manualmente o fluido lateralmente.
- Insira uma agulha de 1,5 polegadas 18-22 G presa a uma seringa (pelo menos 3 mL) ao longo da via que foi anestesiada.
- Avance a agulha lentamente e puxe o êmbolo para trás suavemente até que a visualização do fluido sinovial possa ser confirmada.
- Se a primeira seringa encher e mais fluido aspirado for desejado, mude para outra seringa.
5. Remoção de agulhas
- Remova a agulha e a seringa em um movimento de abstinência suave.
- Coloque um curativo estéril sobre o local.
- Aplique pressão até que qualquer sangramento pare.
- Uma vez alcançada a hemostase, limpe o marcador de pele e iodo com uma almofada de álcool.
- Aplique curativo adesivo.
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Representative Results
Um estudo randomizado prospectivo comparou a aspiração completa de fluido sinovial do joelho e injeção intra-articular apenas com corticosteroide. Demonstrou que aspirar o máximo de fluido sinovial possível pode reduzir o risco de recidiva dos sintomas artríticos ao tratar pacientes com artrite reumatoide com corticosteroides intra-articular. A Figura 1 mostra a redução da proporção de recaídas no grupoartrodese 3.
Uma revisão retrospectiva de artrocenteses e injeções articulares comparou a incidência de hemorragia clinicamente significante em pacientes que receberam varfarina com razão normalizada internacional ≥ 2,0 e aqueles cuja anticoagulação foi ajustada a uma razão normalizada internacional <2,0. A Tabela 1 não apresenta diferença estatisticamente significante no sangramento entre os dois grupos6.
Figura 1: Proporção de recaída da artrite com ou sem artrose. A proporção de recaídas no grupo artrocentese foi significativamente reduzida (p = 0,0009) e, ao final de 6 meses, houve recaídas de 23% no grupo artrocentese e 47% no grupo sem artrocentese (p=0,001). Noventa e cinco joelhos foram randomizados para artrose e 96 não tinham artrocentese antes que a hexaacetanoida triamcinolone (20 mg) fosse injetada na articulação inflamada do joelho. Este valor é adaptado com permissão de Weitoft et al.3. Clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
| Complicações | Grupo A (INR ≥ 2) (n = 456) | Grupo B (INR < 2) (n = 184) | Valor P |
| Hemorragia clinicamente significante (precoce) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Hemorragia clinicamente significante (tardia) | 0 | 0 | NS |
| Infecção da articulação (tardia) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Dor das articulações causando visita médica | 3 (0.7%) | 0 | NS |
| INR=razão normalizada internacional; NS=não significativo. | |||
Tabela 1: Complicações precoces e tardias entre dois grupos. As complicações relacionadas ao procedimento foram definidas como precoce (dentro de 24h) e tardia (no prazo de 30 dias) sangramento clinicamente significativo dentro ou em torno de uma articulação, infecção da articulação relacionada à artrose e dor que requer uma visita médica excluindo dor crônica. Quatro pacientes responderam por 5 complicações. Esta tabela foi modificada com permissão de Ahmed et al.6.
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Discussion
Artrodese do joelho é um procedimento de cabeceira ou clínica no qual uma agulha é inserida na cápsula articular, e o fluido sinovial é aspirado. Antes de tentar uma artrodistese, o inchaço do joelho pela história deve ser confirmado como uma efusão no exame físico. Um raio-x do joelho pode revelar um derrame, mas não é necessário antes da aspiração. Se o habitus corporal complica o exame físico, a ultrassonografia pode ser usada para confirmar o tamanho da efusão e para a inserção direta da agulha para aspiração8. Se um paciente tem um joelho inchado, doloroso e quente com movimento restrito, então uma artrose diagnóstica deve ser realizada prontamente para avaliar a artrite séptica. A artrose é geralmente realizada com o supino do paciente e o joelho estendido o máximo possível para aumentar a pressão intraarticular. A compressão mecânica com uma joelheira tem sido demonstrada para melhorar o sucesso da artrose do joelho e do rendimento de fluidos na artrite reumatoide e osteoartrite9. Um joelho totalmente estendido pode ser difícil se o paciente tiver dor e movimento restrito. É possível, porém, aspirar fluido a partir de um joelho flexionado, especialmente com uma cinta de compressão externa. Um estudo de 35 joelhos flexionados com compressão mecânica ao joelho superior levou a rendimentos bem sucedidos de fluido artrodistese idênticos à posição estendida do joelho10. O óbvio inchaço unilateral do joelho ainda deve ser palpatado para detectar a presença de fluido. Efusões de joelho de volume moderado a grande são mais fáceis de detectar do que pequenas derrames. Em um paciente com obesidade mórbida, hipertrofia quadríceps ou alterações ósseas osteoartráticas do joelho, pode ser difícil identificar uma derrame e, portanto, o ultrassom pode ser usado para confirmar a presença de fluido sinovial.
Um marcador de pele é preferido sobre uma caneta porque a tinta de caneta pode ser apagada por iodo ou clorexidina. Uma alternativa para marcar um "X" é impressionar a pele com a ponta de uma caneta retrátil esferográfica ou a extremidade estéril de uma bainha de agulha. Em vez de absorver três esponjas de gaze com solução de iodo, três cotonetes de iodo ou três dispositivos de aplicação de clorexidina podem ser usados para esterilizar a pele para artrose. Em um estudo de 166 espécimes de joelhos nativos desinfetados com clorexidina e depois iodo, não houve culturas falso-positivas11. Isso sugere que uma cultura positiva detectada a partir de uma artrose realizada sob condições estéreis é altamente suspeita para artrite séptica. Antibióticos podem alterar a análise do fluido sinovial. Entre 81 pacientes com artrite séptica, a contagem média de leucócitos sinoviais foi menor no grupo que havia recebido antibióticos antes da artrose em comparação com aqueles que não haviam recebido antibióticos12. Isso destaca a importância de aspirar fluido sinovial antes dos antibióticos. O spray de cloreto de etila é rotulado como não-estile, mas um estudo de 15 adultos saudáveis preparados para simular injeções bilaterais de ombro e joelho bilateral mostrou que a porcentagem de culturas positivas da pele não aumentou significativamente após a aplicação do cloreto de etila13. A explosão de spray de cloreto de etila para resfriar a pele como anestésico tópico é opcional. Lidocaína subcutânea como anestésico local pode ser suficiente antes de uma artrodistese. Uma desvantagem dessa anestesia local é a propriedade antibacteriana da lidocaína 2% in vitro14. Assim, isso teoricamente poderia afetar os resultados da cultura do fluido sinovial.
A agulha maior para aspiração deve ser inserida no mesmo local que a infiltração de lidocaína. Todo o comprimento desta agulha não precisa ser inserido no espaço sinovial. O tamanho da seringa para artrose deve ser de pelo menos 3 mL, mas normalmente uma seringa de 5 mL seria o mínimo para enviar análise de fluido sinovial para contagem de células, exame de cristal, mancha de grama e cultura. Apenas uma gota do fluido sinovial é necessária para o montagem úmida, mas uma quantidade adequada de fluido é preferível para extrair sedimentos de um espécime centrífugas para exame de cristal e mancha gram 15,16,17,18. Uma derrame de joelho pode conter mais de 100 mL de fluido sinovial, e assim, se uma grande derrame de joelho for detectada, uma seringa de 50 mL pode ser usada para aspirar.
Mesmo antes de uma artrodese, dados coletados da história do paciente, exame físico, achados laboratoriais e imagens podem sugerir uma etiologia particular de uma derrame no joelho. O aparecimento agudo de dor no joelho e inchaço pode ser visto em artrite séptica ou um sinalizador de gota. Inchaço crônico do joelho em um paciente mais velho e obeso pode ser devido à osteoartrite. Trauma no joelho pode causar hemarthrose. Achados de exames físicos como erupção cutânea ou psoríase podem levar a suspeitar de artrite lúpus ou artrite psoriástica, respectivamente. Testes laboratoriais como um fator reumatoide de elevador e um anticorpo de peptídeo citrulliado anticíclico podem ser vistos em artrite reumatoide. A descoberta radiográfica de condrocalcinose no joelho pode ser vista em pseudogout. A artrose diagnóstica pode fornecer informações-chave para complementar o diagnóstico suspeito de derrame no joelho. A artrose também pode ser terapêutica diminuindo a dor e melhorando a amplitude de movimento do joelho. Artrodese do joelho é um procedimento útil no qual o fluido sinovial é aspirado através de uma agulha da articulação do joelho.
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Disclosures
Os autores não têm nada a revelar.
Acknowledgments
Os autores não têm reconhecimentos.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol prep pad | Medline | MDS090670Z | sterile 2-ply pad |
| Eclipse needle | BD | DGW60702 | 25G x 5/8" |
| Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray | Gebauer's | P/N 0386-0008-03 | non-flammable |
| Lidocaine HCl injection | Fresenius Kabi Usa, Llc | NDC 63323-492-27 | 1% single dose vial |
| Plastic bandage | Curad | CUR02278RB | 4-sided seal |
| Plastipak 3 mL syringe | BD | 309651 | sterile |
| Plastipak 5 mL syringe | BD | 309649 | sterile |
| Povidone iodine topical solution | Major | NDC 0904-1103-09 | topical antiseptic |
| Precision glide needle | BD | 305196 | 18G x 1 1/2" |
| Sterile gauze sponge | CARING | PRM2208 | 2 in. x 2 in. |
| Sterile regular tip surgical skin marker | MEDLINE | DYNJSM01 | |
| Surgical gloves | TRIUMPH | MSG2265 | sterile & powder-free |
References
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