Summary
Burada protokol, diz eklemine bir iğnenin yerleştirildiği ve sinovyal sıvının aspire edildiği bir prosedür olan dizin artrosentezini tanımlar. Sinovyal sıvı, diz efüzyonunun doğasını belirlemek için test için çıkarılabilir. Diz artrosentezi tipik olarak hasta sırtüstü ile yapılır.
Abstract
Dizin artrosentezi, diz eklemine bir iğnenin yerleştirildiği ve sinovyal sıvının aspire edildiği bir prosedürdür. Bir artrosentez tanısal veya terapötik olabilir. Sinovyal sıvı, diz efüzyonunun doğasını belirlemek için test için çıkarılabilir. Septik artritten şüpheleniliyorsa, antibiyotik tedavisine başlamadan önce acil artrosentez endikedir. Ayrıca, artrosentez, gut veya psödogut gibi kristal kaynaklı artritin veya osteoartrit gibi enflamatuar olmayan artritin teşhisinde de yardımcı olabilir. Diz efüzyonunun nedenini belirlemek tedaviyi yönlendirebilir. Ayrıca, bir dizden sıvının çıkarılması, ağrıyı azaltmak ve hareket aralığını iyileştirmek için eklem içi basıncını azaltabilir. Bu prosedürün uygulanmasında mutlak bir kontrendikasyon yoktur, ancak iğne giriş bölgesini seçerken, enfekte olmuş bir cilt alanından kaçınılmalıdır. Bu nedenle, bir hasta diz eklemi üzerinde şüpheli selülit ile başvurduğunda, iyatrojenik septik artrite neden olma riskini önlemek için dikkatli olunmalıdır. Artroplasti uygulanan bir diz ortopedi cerrahı tarafından artrosentez açısından değerlendirilmelidir. Diz artrosentezi tipik olarak hasta sırtüstü ile yapılır. İğne yerleştirme bölgesi işaretlenir ve daha sonra cilt dezenfekte edilir. Lokal anestezi uygulandıktan sonra, anestezi uygulanan yol boyunca bir iğne yerleştirilir. Sinovyal sıvı aspire edilir ve daha sonra iğne çekilir. Herhangi bir kanama durana kadar basınç uygulanır. Sinovyal sıvı enfeksiyon ve inflamasyon için analiz edilebilir, ancak iç düzensizlik veya artritin otoimmün nedenlerinin teşhisini doğrudan doğrulayamaz. Öykü ve fizik muayeneye ek olarak, laboratuvar bulguları ve görüntüleme diz efüzyonunun etiyolojisini açıklığa kavuşturabilir.
Introduction
Artrosentez, sinovyal sıvıyı diz, omuz, dirsek, el bileği veya ayak bileği gibi bir eklemden başarılı bir şekilde aspire etmek için yapılır. Yeni tespit edilen diz efüzyonu olan bir hasta, efüzyonun doğasını belirlemek için tanısal bir artrosentez geçirebilir. Artrosentez girişiminde bulunmadan önce, efüzyonun olup olmadığını değerlendirmek için fizik muayenede öyküye göre diz şişmesi doğrulanmalıdır. Hasta sırtüstü ile dizler, şişliğin tek taraflı olup olmadığını görmek için muayenede karşılaştırılabilir. Efüzyonlu diz diğer dizden daha büyük görünebilir. Büyük bir efüzyonla (en az 20 mL), dışbükeylik patellaya proksimal olarak görülebilir. Küçük bir efüzyonla (5-10 mL), sıvıyı bir elinizle süperolateral olarak bastırmak, diğer elin sıvı şişkinliğini palpe etmesine izin verebilir. Sıvının palpe edilmesi, başarılı bir artrosentezin olası olup olmadığına karar vermeye yardımcı olabilir. Sırtüstü pozisyona ek olarak, diz artrosentezi oturma pozisyonundaki bir hastada da yapılabilir, ancak daha az sinovyal sıvının aspire edilme olasılığı daha yüksektir1. Dizden sinovyal sıvı medial veya lateral bir yaklaşımla aspire edilebilir, ancak ikincisi karmaşık durumlarda tercih edilir2. Bir diz efüzyonu muayenede her zaman hassas değildir ve bu nedenle mutlaka analjik bir yürüyüşe neden olmaz. Septik artritten şüpheleniliyorsa, antibiyotik tedavisinden önce acil bir artrosentez endikedir. Bir ortopedik cerrah, diz artroplastisi olan bir hastada protez eklem enfeksiyonunu teşhis etmek için diz eklemi aspirasyonu yapabilir.
Enfeksiyonun değerlendirilmesine ek olarak, artrosentez, kristal kaynaklı artrit (gut veya psödogut), romatoid artrit, spondiloartrit, reaktif artrit, psoriatik artrit, hemartroz veya osteoartrit gibi tanıların belirlenmesinde yardımcı olabilir. Sinovyal sıvı analizindeki bulgular uygun tedaviye yol açabilir. Efüzyon nedeniyle ağrı ve diz hareketinin kısıtlı olduğu bir hastada, sıvının aspire edilmesi bu semptomları iyileştirebilir. Ayrıca, eklem içi steroid enjeksiyonundan önce bir dizin artrosentezinin, romatoid artritte artrit nüks riskini azalttığı gösterilmiştir3. Bir dizin artrosentezine mutlak bir kontrendikasyon yoktur, ancak eklem içine herhangi bir enfeksiyon sokmamak için iğne herhangi bir selülitten uzağa yerleştirilmelidir. Ayrıca, artrosentezin varfarin veya direkt oral antikoagülanlar 4,5,6,7 ile antikoagülasyon uygulanan hastalarda genellikle güvenli olduğu gösterilmiştir. Uygun teknik ve klinik endikasyon ile hasta bu prosedürü minimum riskle geçirebilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokol, BronxCare Sağlık Sistemi'ndeki yönergeleri izler. Hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alınması gerekmektedir.
1. Anatomik yapıların tanımlanması
- Hasta sırtüstü ile, patellayı bulmak için dizini dikkatlice palpe edin ve patellanın dört köşesinde iz bırakmak için bir cilt belirteci kullanın.
- Patellaya bir parmak genişliğinde süperolateral olan bir bölgeye bir cilt belirteci kullanarak bir "X" yerleştirin. Enfekte ciltten ve görünür damarlardan kaçının.
- Muayenede büyük bir efüzyon tespit edilirse ve patella sıvı üzerinde oturuyor gibi görünüyorsa, patellanın hemen arkasında medial bir yaklaşım düşünün.
2. Cilt sterilizasyonu
- Seçilen iğne giriş bölgesini üç iyotla ıslatılmış 2 x 2 inç gazlı bez süngerle temizleyin.
- Antiseptiğin kurumasını bekleyin.
3. Anestezi
- Steril bir 3 mL şırıngaya 1 mL yüzde 1 lidokain çözeltisi çekmek için 18-22 G'lik bir iğne kullanın.
- Bu iğneyi çıkarın ve şırınganın üzerine 5/8 inç 25 G iğne yerleştirin.
- Topikal etil klorür akış spreyini enjeksiyon bölgesine 10 s boyunca 9 inç mesafeden uygulayın.
- İğne ile "X" e yaklaşın ve cilde ve deri altı dokulara bir lidokain lekesi ile sızın.
- Alanı steril tutun, ancak yanlışlıkla dokunma ile kirlenmişse, 2.1-2.2 adımlarını tekrarlayın.
4. Artrosentez iğnesi yerleştirme
- Baskın olmayan eli süperomedial alanın üzerine patellaya yerleştirin ve sıvıyı yanal olarak hafifçe manuel olarak sıkıştırın.
- Anestezi uygulanan yol boyunca bir şırıngaya (en az 3 mL) tutturulmuş 1,5 inç 18-22 G iğne yerleştirin.
- İğneyi yavaşça ilerletin ve sinovyal sıvının görselleştirilmesi doğrulanana kadar pistonu yavaşça geri çekin.
- İlk şırınga dolarsa ve daha fazla aspire edilmiş sıvı istenirse, başka bir şırıngaya geçin.
5. İğne çıkarma
- İğneyi ve şırıngayı tek bir yumuşak geri çekilme hareketiyle çıkarın.
- Sitenin üzerine steril bir pansuman yerleştirin.
- Herhangi bir kanama durana kadar basınç uygulayın.
- Hemostaz elde edildikten sonra, cilt belirtecini ve iyotu bir alkol pedi ile silin.
- Yapışkan bandaj uygulayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Prospektif randomize bir çalışmada dizden sinovyal sıvının tam aspirasyonu ve eklem içi enjeksiyon tek başına kortikosteroid ile karşılaştırılmıştır. Mümkün olduğunca fazla sinovyal sıvı aspire etmenin, eklem içi kortikosteroidli romatoid artrit hastalarını tedavi ederken artritik semptomların tekrarlama riskini azaltabileceğini göstermiştir. Şekil 1 , artrosentez grubu3'teki nüks oranındaki azalmayı göstermektedir.
Artrosentezler ve eklem enjeksiyonlarının retrospektif bir grafik incelemesi, uluslararası normalize oranı ≥2.0 olan varfarin alan hastalarda ve antikoagülasyonu uluslararası normalize bir orana <2.0 olarak ayarlanan hastalarda klinik olarak anlamlı kanama insidansını karşılaştırdı. Tablo 1'de iki grup6 arasında kanamada istatistiksel olarak anlamlı bir fark görülmemektedir.
Şekil 1: Artrosentezli veya artrosentezsiz artrit nüksetme oranı. Artrosentez grubunda nüks oranı anlamlı olarak azaldı (p=0.0009) ve 6 ay sonunda artrosentez grubunda %23, artrosentezsiz grupta %47 nüks saptandı (p=0.001). Doksan beş diz artrosenteze randomize edildi ve 96'sında triamsinolon hekzasetanode (20 mg) iltihaplı diz eklemine enjekte edilmeden önce artrosentez yapılmadı. Bu şekil Weitoft ve ark.3'ün izniyle uyarlanmıştır. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Komplikasyon | Grup A (INR ≥ 2) (n = 456) | B Grubu (INR < 2) (n = 184) | P Değeri |
| Klinik olarak anlamlı kanama (erken) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Klinik olarak anlamlı kanama (geç) | 0 | 0 | NS |
| Eklem enfeksiyonu (geç) | 1 (0.2%) | 0 | NS |
| Doktor ziyaretine neden olan eklem ağrısı | 3 (0.7%) | 0 | NS |
| INR=uluslararası normalleştirilmiş oran; NS=önemli değil. | |||
Tablo 1: İki grup arasındaki erken ve geç komplikasyonlar. Prosedüre bağlı komplikasyonlar erken (24 saat içinde) ve geç (30 gün içinde) eklem içinde veya çevresinde klinik olarak anlamlı kanama, artrosenteze bağlı eklem enfeksiyonu ve kronik ağrı dışında doktor ziyareti gerektiren ağrı olarak tanımlandı. Dört hastada 5 komplikasyon mevcuttu. Bu tablo Ahmed ve ark.6'nın izniyle değiştirilmiştir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Diz artrosentezi, eklem kapsülüne bir iğnenin yerleştirildiği ve sinovyal sıvının aspire edildiği bir başucu veya klinik prosedürdür. Artrosentez girişiminde bulunmadan önce, öyküye göre diz şişmesinin fizik muayenede efüzyon olduğu doğrulanmalıdır. Bir diz röntgeni bir efüzyonu ortaya çıkarabilir, ancak aspirasyondan önce gerekli değildir. Vücut habitusu fizik muayeneyi zorlaştırıyorsa, ultrasonografi efüzyon boyutunu doğrulamak ve iğnenin aspirasyon için doğrudan yerleştirilmesi için kullanılabilir8. Bir hastanın kısıtlı hareket ile şişmiş, ağrılı ve sıcak bir dizini varsa, septik artriti değerlendirmek için derhal tanısal bir artrosentez yapılmalıdır. Artrosentez genellikle hastanın sırtüstü yatması ve diz ile birlikte yapılarak eklem içi basıncı arttırmak için olabildiğince uzatılır. Diz desteği ile mekanik kompresyonun romatoid artrit ve osteoartritte diz artrosentezinin başarısını ve sıvı verimini arttırdığı gösterilmiştir9. Tamamen uzatılmış bir diz, hastanın ağrısı ve kısıtlı hareketi varsa zor olabilir. Bununla birlikte, özellikle harici bir kompresyon teli ile bükülmüş bir dizden sıvıyı aspire etmek mümkündür. Üst dize mekanik kompresyon ile 35 fleksiyonlu diz üzerinde yapılan bir çalışma, uzatılmış diz pozisyonu10 ile aynı başarılı artrosentez sıvısı verimlerine yol açmıştır. Belirgin tek taraflı diz şişmesi, sıvı varlığını tespit etmek için hala palpe edilmelidir. Orta ila büyük hacimli diz efüzyonlarının tespit edilmesi küçük efüzyonlardan daha kolaydır. Morbid obezite, kuadriseps hipertrofisi veya dizin osteoartritik kemik değişiklikleri olan bir hastada, bir efüzyonu tanımlamak zor olabilir ve bu nedenle ultrason sinovyal sıvının varlığını doğrulamak için kullanılabilir.
Bir kalem yerine bir cilt işaretleyicisi tercih edilir, çünkü kalem mürekkebi iyot veya klorheksidin tarafından silinebilir. "X" işaretine bir alternatif, tükenmez geri çekilebilir bir kalemin ucu veya bir iğne kılıfının steril ucu ile cildi etkilemektir. Üç gazlı bez süngerini iyot çözeltisi ile ıslatmak yerine, artrosentez için cildi sterilize etmek için üç iyot çubuğu veya üç klorheksidin uygulayan cihaz kullanılabilir. Klorheksidin ve daha sonra iyot ile dezenfekte edilmiş yerli dizlerden 166 örnek üzerinde yapılan bir çalışmada, yanlış pozitif kültürler yoktu11. Bu, steril koşullar altında yapılan bir artrosentezden tespit edilen pozitif bir kültürün septik artrit için oldukça şüpheli olduğunu düşündürmektedir. Antibiyotikler sinovyal sıvı analizini değiştirebilir. Septik artritli 81 hasta arasında, artrosentezden önce antibiyotik alan grupta ortalama sinovyal lökosit sayısı, antibiyotik almayanlara kıyasla daha düşüktü12. Bu, antibiyotiklerden önce aspire edici sinovyal sıvının önemini vurgulamaktadır. Etil klorür spreyi steril olmayan olarak etiketlenmiştir, ancak sahte bilateral omuz ve bilateral diz enjeksiyonları için hazırlanan 15 sağlıklı yetişkin üzerinde yapılan bir çalışma, etil klorür13'ün uygulanmasından sonra ciltten pozitif kültürlerin yüzdesinin önemli ölçüde artmadığını göstermiştir. Topikal anestezik olarak cildi soğutmak için etil klorür spreyinin patlaması isteğe bağlıdır. Lokal anestezik olarak deri altı lidokain, artrosentezden önce yeterli olabilir. Bu lokal anestezinin bir dezavantajı, lidokainin% 2 in vitro14'ünün antibakteriyel özelliğidir. Böylece, bu teorik olarak sinovyal sıvı kültürünün sonuçlarını etkileyebilir.
Aspirasyon için daha büyük delik iğnesi, lidokainin infiltrasyonu ile aynı yere yerleştirilmelidir. Bu iğnenin tüm uzunluğunun sinovyal boşluğa sokulmasına gerek yoktur. Artrosentez için şırınga boyutu en az 3 mL olmalıdır, ancak tipik olarak 5 mL'lik bir şırınga, hücre sayısı, kristal muayenesi, gram boyası ve kültür için sinovyal sıvı analizi göndermek için minimum olacaktır. Islak montaj için sadece bir damla sinovyal sıvı gereklidir, ancak kristal incelemesi ve Gram boyası15,16,17,18 için santrifüjlü bir numunenin tortusunu çıkarmak için yeterli miktarda sıvı tercih edilir. Bir diz efüzyonu 100 mL'den fazla sinovyal sıvı içerebilir ve bu nedenle büyük bir diz efüzyonu tespit edilirse, aspirasyon için 50 mL'lik bir şırınga kullanılabilir.
Artrosentezden önce bile, hastanın öyküsünden, fizik muayenesinden, laboratuvar bulgularından ve görüntülemeden toplanan veriler, diz efüzyonunun belirli bir etiyolojisini önerebilir. Diz ağrısı ve şişliğin akut başlangıcı septik artrit veya gut alevlenmesinde görülebilir. Yaşlı, obez bir hastada kronik diz şişmesi osteoartrite bağlı olabilir. Diz travması hemartroza neden olabilir. Malar döküntü veya sedef hastalığı gibi fizik muayene bulguları sırasıyla lupus artriti veya psoriatik artritten şüphelenilmesine neden olabilir. Romatoid artritte asansör romatoid faktörü ve antisiklik sitrülinlenmiş peptid antikoru gibi laboratuvar testleri görülebilir. Psödogutta dizde kondrokalsinozun radyografik bulgusu görülebilir. Tanısal artrosentez, diz efüzyonu için şüpheli tanıyı desteklemek için önemli bilgiler sağlayabilir. Artrosentez ayrıca ağrıyı azaltarak ve dizin hareket aralığını iyileştirerek terapötik olabilir. Dizin artrosentezi, sinovyal sıvının diz ekleminden bir iğne yoluyla aspire edildiği yararlı bir prosedürdür.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.
Acknowledgments
Yazarların herhangi bir kabulü yoktur.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Alcohol prep pad | Medline | MDS090670Z | sterile 2-ply pad |
| Eclipse needle | BD | DGW60702 | 25G x 5/8" |
| Ethyl Chloride instant topical anesthetic spray | Gebauer's | P/N 0386-0008-03 | non-flammable |
| Lidocaine HCl injection | Fresenius Kabi Usa, Llc | NDC 63323-492-27 | 1% single dose vial |
| Plastic bandage | Curad | CUR02278RB | 4-sided seal |
| Plastipak 3 mL syringe | BD | 309651 | sterile |
| Plastipak 5 mL syringe | BD | 309649 | sterile |
| Povidone iodine topical solution | Major | NDC 0904-1103-09 | topical antiseptic |
| Precision glide needle | BD | 305196 | 18G x 1 1/2" |
| Sterile gauze sponge | CARING | PRM2208 | 2 in. x 2 in. |
| Sterile regular tip surgical skin marker | MEDLINE | DYNJSM01 | |
| Surgical gloves | TRIUMPH | MSG2265 | sterile & powder-free |
References
- Zhang, Q., et al. Comparison of two positions of knee arthrocentesis: how to obtain complete drainage. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 91 (7), 611-615 (2012).
- Roberts, W. N., Hayes, C. W., Breitbach, S. A., Owen, D. S. Jr Dry taps and what to do about them: a pictorial essay on failed arthrocentesis of the knee. The American Journal of Medicine. 100 (4), 461-464 (1996).
- Weitoft, T., Uddenfeldt, P. Importance of synovial fluid aspiration when injecting intra-articular corticosteroids. Annals of the Rheumatic Diseases. 59 (3), 233-235 (2000).
- Thumboo, J., O'Duffy, J. D. A prospective study of the safety of joint and soft tissue aspirations and injections in patients taking warfarin sodium. Arthritis and Rheumatism. 41 (4), 736-739 (1998).
- Salvati, G., et al. Frequency of the bleeding risk in patients receiving warfarin submitted to arthrocentesis of the knee. Reumatismo. 55 (3), 159-163 (2003).
- Ahmed, I., Gertner, E. Safety of arthrocentesis and joint injection in patients receiving anticoagulation at therapeutic levels. The American Journal of Medicine. 125 (3), 265-269 (2012).
- Yui, J. C., Preskill, C., Greenlund, L. S. Arthrocentesis and joint injection in patients receiving direct oral anticoagulants. Mayo Clinic Proceedings. 92 (8), 1223-1226 (2017).
- Klauser, A. S., et al. Clinical indications for musculoskeletal ultrasound: a Delphi-based consensus paper of the European Society of Musculoskeletal Radiology. European Radiology. 22 (5), 1140-1148 (2012).
- Rolle, N. A., et al. Extractable synovial fluid in inflammatory and non-inflammatory arthritis of the knee. Clinical Rheumatology. 38 (8), 2255-2263 (2019).
- Yaqub, S., et al. Can diagnostic and therapeutic arthrocentesis be successfully performed in the flexed knee. Journal of Clinical Rheumatology: Practical Reports on Rheumatic & Musculoskeletal Diseases. 24 (6), 295-301 (2018).
- Jennings, J. M., Dennis, D. A., Kim, R. H., Miner, T. M., Yang, C. C., McNabb, D. C. False-positive cultures after native knee aspiration: True or false. Clinical Orthopaedics and Related Research. 475 (7), 1840-1843 (2017).
- Massey, P. A., Feibel, B., Thomson, H., Watkins, A., Chauvin, B., Barton, R. S. Synovial fluid leukocyte cell count before versus after administration of antibiotics in patients with septic arthritis of a native joint. Journal of Orthopaedic Science: Official Journal of the Japanese Orthopaedic Association. 25 (5), 907-910 (2020).
- Polishchuk, D., Gehrmann, R., Tan, V. Skin sterility after application of ethyl chloride spray. The Journal of Bone and Joint Surgery. 94 (2), 118-120 (2012).
- Liu, K., Ye, L., Sun, W., Hao, L., Luo, Y., Chen, J. Does use of lidocaine affect culture of synovial fluid obtained to diagnose periprosthetic joint infection (PJI)? An in vitro study. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research. 24, 448-452 (2018).
- Chen, L. X., Clayburne, G., Schumacher, H. R. Update on identification of pathogenic crystals in joint fluid. Current Rheumatology Reports. 6 (3), 217-220 (2004).
- Boumans, D., Hettema, M. E., Vonkeman, H. E., Maatman, R. G., Avan de Laar, M. A. The added value of synovial fluid centrifugation for monosodium urate and calcium pyrophosphate crystal detection. Clinical Rheumatology. 36 (7), 1599-1605 (2017).
- Goldenberg, D. L., Reed, J. I.
- Atkins, B. L., Bowler, I. C. The diagnosis of large joint sepsis. The Journal of Hospital Infection. 40 (4), 263-274 (1998).
