Summary
Este protocolo apresenta o desbridamento retroperitoneal videoassistido guiado por Indocyanine Green (VARD guiada por ICG) para o tratamento da pancreatite necrosante aguda grave.
Abstract
O desbridamento retroperitoneal videoassistido (RVA) é um método de necrosectomia viável e minimamente invasivo para o tratamento da pancreatite necrosante aguda grave, se não resolver ou for acompanhada de necrose infectada no retroperitônio. Como raramente há uma superfície de separação visualmente clara na imagem de luz branca entre detritos necróticos e tecidos inflamatórios normais adjacentes devido a extensas aderências retroperitoneais, a RVA é acompanhada do risco de lesão vascular, fístulas pancreático-cutâneas externas ou enterocutâneas. Em vista das desvantagens acima, aplicamos imagens de fluorescência intraoperatória no infravermelho próximo em tempo real com verde indocianina (ICG) durante a RVA, o que permite a visualização dos tecidos normais adjacentes bem perfundidos. Esta técnica modificada (VARD guiada por ICG) pode fornecer uma superfície de separação clara durante o desbridamento e reduzir o risco de lesão vascular ou entérica. A RVA guiada por ICG pode facilitar os cirurgiões a realizar um desbridamento mais seguro no tratamento da pancreatite necrosante aguda grave.
Introduction
A pancreatite aguda (PA) é uma das doenças digestivas mais comuns e traz enorme carga médica e econômica para os pacientes. Cerca de 20% dos pacientes com PA desenvolvem pancreatite aguda grave (PAS) que se complica com necrose infectada ou disfunção orgânica persistente1. A PAS geralmente está associada a maior taxa de morbidade e mortalidade (até 30%)1. Em pacientes com PAS com necrose infectada com disfunção orgânica persistente ou falha na recuperação após drenagem percutânea (PCD), ou que sofrem de obstrução gastrointestinal ou biliar, o desbridamento operatório deve ser considerado 1,2.
Na era minimamente invasiva, existem múltiplas abordagens para o desbridamento operatório além da cirurgia aberta, incluindo necrosectomia transluminal endoscópica, desbridamento transgástrico laparoscópico ou aberto e desbridamento retroperitoneal videoassistido (DVAR), que é a parte da abordagem step-up 1,2. A RVA é a abordagem preferida para pacientes com distribuição do lado esquerdo da necrose infectada estendida para a calha paracólica ou profunda para o retroperitônio2. Como raramente há superfície de separação visualmente clara na imagem de luz branca sob laparoscopia entre detritos necróticos e tecidos inflamatórios normais adjacentes devido a extensas aderências retroperitoneais, a RVA é inevitavelmente acompanhada pelo risco de lesão vascular, fístulas pancreático-cutâneas externas ou enterocutâneas 3,4,5.
A imagem de fluorescência intraoperatória no infravermelho próximo em tempo real com verde indocianina (ICG) tem sido aplicada para facilitar a avaliação da perfusão intestinal 6,7 e a visualização da anatomia biliar e vascular 8,9. Em vista das desvantagens acima da RVA, aplicamos imagens de fluorescência no infravermelho próximo em tempo real com ICG durante a RVA que permite a visualização dos tecidos normais adjacentes bem perfundidos e da estrutura vascular. Esta técnica modificada (VARD guiada por ICG) pode fornecer uma superfície de separação clara durante o desbridamento operatório e reduzir o risco de lesão vascular ou entérica. A RVA guiada por ICG pode facilitar os cirurgiões a realizar um desbridamento mais seguro no tratamento da pancreatite necrosante aguda grave.
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Protocol
O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Primeiro Hospital Afiliado da Universidade Sun Yat-sen e o estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque. O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido dos pacientes.
1. Critérios de inclusão-exclusão
- Incluir pacientes adultos com pancreatite aguda com evidência de necrose infectada que exigiu uma indicação para intervenção invasiva.
NOTA: A pancreatite aguda é definida quando pelo menos duas das três características a seguir são observadas em pacientes 1) dor abdominal superior típica, 2) nível de amilase ou lipase sérica acima de três vezes o nível superior ao normal, 3) achados típicos de tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) abdominal transversal10,11,12. A necrose infectada é definida como uma cultura positiva obtida por aspiração por agulha fina ou PCD de coleções necróticas, ou a presença de configurações gasosas dentro de coleções necróticas na imagem de TC com contraste. - Exclua pacientes com intervenções invasivas prévias para pancreatite necrosante, episódio agudo de pancreatite crônica, pancreatite aguda recorrente e com indicações de laparotomia de emergência (ou seja, síndrome compartimental abdominal, perfuração ou sangramento de um órgão visceral e obstrução gastrointestinal ou biliar).
2. Procedimento VARD
- Em primeiro lugar, em pacientes com pancreatite necrosante aguda com critérios acima, coloque cateteres percutâneos pigtail guiados por ultrassom (14 Fr ou 16 Fr) no retroperitônio esquerdo ou direito para drenar coleções peripancreáticas ou necróticas, que podem ser localizadas na imagem de TC com contraste. (Se a condição permitir, a duração da colocação de PCD deve ser mantida dentro de cerca de 4 semanas após o início da PA para que as coleções necróticas se demarquem e se desliguem.
- Se as coleções infectadas persistirem e a situação clínica dos pacientes se deteriorar (elevação progressiva da temperatura corporal, contagem elevada de leucócitos, proteína C-reativa e procalcitonina, novo início de disfunção orgânica progressiva), certifique-se de fornecer intervenção cirúrgica e aplicar a RVA nesses pacientes 1,2.
- Coloque o paciente em decúbito dorsal ou em decúbito dorsal com o lado esquerdo 30-40° elevado e sob anestesia geral.
- Faça uma incisão na pele (12 mm) no local do cateter pigtail anterior e dilate suavemente o trato com fórceps.
- Inserir um trocarte laparoscópico de 12 mm ao longo do trato para as coleções necróticas retroperitoneais seguido da remoção do cateter pigtail.
- Aplique pneumorretroperitônio de dióxido de carbono (11 mmHg a 12 mmHg) se for necessário um espaço de desbridamento mais amplo insuflando dióxido de carbono através deste trocar de 12 mm.
- Coloque uma laparoscopia de fluorescência no infravermelho próximo através do trocarte observador e faça uma incisão adicional (10 mm) subcostal no flanco esquerdo (ou direito) na linha axilar média, sob monitoramento por laparoscopia (a incisão pode estar próxima ao ponto de saída do dreno percutâneo se houver outro cateter pigtail de drenagem). A incisão deve estar a uma distância mínima de 8 cm do trocador observador.
- Insira um trocarte laparoscópico de 10 mm de cima da incisão e remova os detritos necróticos usando agarradores laparoscópicos. Os detritos necróticos revelam-se uma massa retroperitoneal com amarelo acinzentado sob imagem de luz branca ou baixo contraste sob imagem de fluorescência. Aspirar as coleções por aspirador laparoscópico através do trocador operatório. Estenda a incisão acima para 5 cm com eletrômero sob monitoramento por laparoscopia se a remoção das peças maiores de necrose for necessária.
3. Imagem de fluorescência intraoperatória guiada por ICG
- Após a inserção de um trocarte operatório de 10 mm e antes de começar a separar os detritos necróticos do tecido normal adjacente usando pinça laparoscópica, mude o modo de exibição da laparoscopia para o modo multi-display (imagem de luz branca e imagem de fluorescência são exibidas separadamente no modo Picture-in-Picture).
- Injete o primeiro bolus de ICG (0,1 mg/kg de peso corporal) por via intravenosa numa veia periférica. Em seguida, siga com uma descarga de 10 mL de solução salina. Após 10 a 20 s, visualize o pico de perfusão de tecidos ou vasos normais adjacentes no campo de fluorescência. Uma superfície de separação mais clara pode ser distinguida dos detritos.
- Apenas remova detritos necróticos mal perfundidos e frouxamente aderentes usando agarradores laparoscópicos. Evite rasgar o intestino ou vaso subjacente.
- Injete outro bolus de ICG (0,1 mg/kg de peso corporal) por via intravenosa se a fluorescência do ICG se decair.
- Após a remoção da maior parte dos detritos necróticos, irrigar a cavidade do retroperitônio com solução salina e aspirar com aspirador laparoscópico até que o fluido de lavagem fique claro.
- Coloque pelo menos um par de tubos de drenagem na região mais profunda da cavidade após o desbridamento. Suture a fáscia e a pele e feche.
4. Manejo pós-operatório
- Realizar lavagem contínua com soro fisiológico estéril e repetir a tomografia computadorizada 1 semana após o procedimento de RVARD.
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Representative Results
A RVA guiada por ICG foi realizada com sucesso em três pacientes com pancreatite necrosante aguda grave a partir de junho de 2021. As características desses pacientes no início e após a RVA estão incluídas na Tabela 1. O primeiro paciente que recebeu a RVA guiada por ICG foi um paciente do sexo masculino, de 41 anos, que foi admitido em 20 de junho de 2021. Ele sofria de pancreatite necrosante moderadamente aguda. A TC com contraste abdominal revelou (como mostra a Figura 1 e a Tabela 1) que as coleções necróticas consistem no arco menor, no espaço peripancreático e se estendem ao retroperitônio bilateral. A necrose infectada no retroperitônio direito foi persistente após a drenagem inicial da PCD e a primeira RVA foi realizada cerca de 4 semanas após o início da pancreatite (Figura 1). Após discussão em equipe multidisciplinar, a RVA guiada por ICG foi aplicada neste paciente. A Figura 1 mostra imagens intraoperatórias representativas de detritos necróticos e tecido normal adjacente na cavidade do retroperitônio direito após injeção de ICG, utilizando laparoscopia por fluorescência no infravermelho próximo. A perfusão de ICG de tecidos ou vasos normais adjacentes pode ser visualizada no campo de fluorescência e uma superfície de separação mais clara pode ser distinguida dos detritos. Removemos detritos necróticos usando agarradores laparoscópicos, preservando os tecidos ou vasos normais adjacentes. A necrose infectada foi resolvida e os tubos de drenagem foram removidos em POD7 após RVA guiada por ICG (Figura 2). O paciente recebeu alta hospitalar com POD14.
Tabela 1: Características dos pacientes no início e após a RVARD. Por favor, clique aqui para baixar esta Tabela.
Figura 1: RVA guiada por ICG no desbridamento da necrose infectada no retroperitônio direito. (A) A imagem tomográfica com contraste abdominal coronariano revelou que a necrose infectada no retroperitônio direito foi persistente após a drenagem da PCD; (B) imagens intraoperatórias de ICG perfundidas em tecidos ou vasos normais adjacentes e detritos necróticos na cavidade do retroperitônio direito por laparoscopia por fluorescência no infravermelho próximo (imagens simultâneas do campo de luz branca e do campo de fluorescência, que foram exibidas separadamente no modo Picture-in-Picture). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
Figura 2: Imagens de TC com contraste representativo antes e após a RVA guiada por ICG. A imagem tomográfica com contraste abdominal coronariano seriado consecutivo revelou que a necrose infectada (a presença de configurações gasosas dentro de coleções necróticas e indicada pelas setas vermelhas) estava localizada no retroperitônio direito (a linha superior de imagens de TC revelou necrose pancreática antes da RVA guiada por ICG) e foi significativamente resolvida após a RVA guiada por ICG (a linha inferior de imagens de TC revelou necrose pancreática completamente resolvida após a RVA guiada por ICG). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.
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Discussion
O presente estudo revela que a imagem de fluorescência intraoperatória no infravermelho próximo guiada por ICG em tempo real pode proporcionar benefícios para a avaliação da perfusão e visualização de tecidos normais adjacentes durante o desbridamento na RVA.
Na era minimamente invasiva, a abordagem step-up que consiste em PCD ou drenagem transmural endoscópica seguida de necrosectomia endoscópica ou desbridamento cirúrgico, como a RVARD, tem sido considerada como tratamento padrão de pacientes com pancreatite necrosante aguda grave1. Como demonstrado em vários grandes ensaios clínicos randomizados (ensaio PANTER, ensaio MISER, etc.) 10,11,12,13 e comprovadas na prática clínica, nos últimos 10 anos, essas estratégias menos invasivas em comparação com a necrosectomia aberta tradicional podem reduzir o risco de estresse cirúrgico, disfunção orgânica de início recente, hérnia incisional, fístulas externas, exócrina pancreática e insuficiência endócrina 1,2 . Embora as técnicas de desbridamento tenham alcançado grande avanço nesses anos, o desbridamento retroperitoneal é acompanhado por um risco relativamente alto (até 35%) de lesão vascular, fístulas pancreático-cutâneas ou enterocutâneas externas, em parte porque raramente há uma superfície de separação visualmente clara na imagem de luz branca entre detritos necróticos e tecidos inflamatórios normais adjacentes como resultado de extensas aderências retroperitoneais3, 4,5.
A imagem de fluorescência intraoperatória no infravermelho próximo em tempo real com (ICG) tem sido aplicada com sucesso para facilitar a avaliação da perfusão intestinal para colectomia e visualização da anatomia biliar e vascular para cirurgia pancreática ou nefrectomia. Tendo em vista as armadilhas acima da RVA, aplicamos imagens de fluorescência no infravermelho próximo em tempo real com ICG durante a RVA, que permite a visualização dos tecidos normais adjacentes bem perfundidos, como ducto biliar, parede posterior do intestino delgado e cólon e estrutura vascular dos vasos mesentéricos. etc., Estes são identificados como ICG perfundidos (verde brilhante no modo de fluorescência), enquanto os detritos necróticos não são perfundidos (relativamente escuros no modo de fluorescência) e cinza (no modo de luz branca). Esta técnica modificada (VARD guiada por ICG) fornece uma superfície de separação mais clara e risco reduzido de lesão vascular ou entérica iatrogênica durante o desbridamento operatório.
Em conclusão, a RVA guiada por ICG é uma abordagem fácil e viável para visualizar os tecidos normais adjacentes bem perfundidos e a estrutura vascular dos vasos mesentéricos, o que pode facilitar os cirurgiões a realizar um desbridamento mais seguro no tratamento da pancreatite necrosante aguda grave. Isso justifica um estudo mais aprofundado para quantificar a curva de intensidade de tempo e o tempo até o pico de perfusão de tecidos e vasos normais, e ensaios clínicos randomizados para confirmar a praticabilidade da RVA guiada por ICG no futuro.
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Disclosures
Os autores declaram que não têm interesses concorrentes.
Acknowledgments
Os autores agradecem ao Prof. Yu Guo e ao Prof. Yunpeng Hua (Departamento de Cirurgia Hepática, o Primeiro Hospital Afiliado, Universidade Sun Yat-sen) por fornecer conselhos e revisão cuidadosa. Este trabalho foi apoiado pela Fundação Nacional de Ciências Naturais da China (81201919), a Fundação de Ciências Naturais da Província de Guangdong (2017A030313495).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
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