Summary
Ce protocole présente le débridement rétropéritonéal assisté par vidéo guidé par Indocyanine Green (ARV guidé par ICG) pour le traitement de la pancréatite nécrosante aiguë sévère.
Abstract
Le débridement rétropéritonéal assisté par vidéo (ARV) est une méthode de nécrosectomie mini-invasive réalisable pour le traitement de la pancréatite nécrosante aiguë sévère, si elle ne se résout pas ou s’accompagne d’une nécrose infectée dans le rétropéritoine. Comme il y a rarement une surface de séparation visuellement claire dans l’image en lumière blanche entre les débris nécrotiques et les tissus normaux inflammatoires adjacents en raison d’adhérences rétropéritonéales étendues, VARD s’accompagne d’un risque de lésion vasculaire, de fistules pancréatico-cutanées externes ou entéro-cutanées. Compte tenu des inconvénients ci-dessus, nous appliquons l’imagerie peropératoire par fluorescence proche infrarouge en temps réel avec du vert d’indocyanine (ICG) pendant VARD, ce qui permet de visualiser les tissus normaux adjacents bien perfusés. Cette technique modifiée (ARV guidée par ICG) peut fournir une surface de séparation claire pendant le débridement et réduire le risque de lésions vasculaires ou entériques. Le VARD guidé par ICG peut aider les chirurgiens à effectuer un débridement plus sûr dans le traitement de la pancréatite nécrosante aiguë sévère.
Introduction
La pancréatite aiguë (PA) est l’une des maladies digestives les plus courantes et apporte un énorme fardeau médical et économique aux patients. Environ 20% des patients atteints d’AP développent une pancréatite aiguë sévère (PAS) qui se complique d’une nécrose infectée ou d’un dysfonctionnement persistantd’un organe 1. Le PAS est généralement associé à un taux de morbidité et de mortalité plus élevé (jusqu’à 30 %)1. Chez les patients atteints de PAS présentant une nécrose infectée présentant un dysfonctionnement persistant des organes ou une incapacité à récupérer après un drainage percutané (DCP), ou souffrant d’obstruction gastro-intestinale ou biliaire, le débridement opératoire doit être envisagé 1,2.
À l’ère mini-invasive, il existe de multiples approches du débridement opératoire en plus de la chirurgie ouverte, y compris la nécrosectomie transluminale endoscopique, le débridement transgastrique laparoscopique ou ouvert et le débridement rétropéritonéal assisté par vidéo (ARV), qui fait partie de l’approche progressive 1,2. VARD est l’approche privilégiée pour les patients présentant une distribution du côté gauche de la nécrose infectée étendue à la gouttière paracolique ou profonde au rétropéritoine2. Comme il y a rarement une surface de séparation visuellement claire en lumière blanche sous laparoscopie entre les débris nécrotiques et les tissus inflammatoires normaux adjacents en raison d’adhérences rétropéritonéales étendues, VARD s’accompagne inévitablement d’un risque de lésion vasculaire, pancréatico-cutanée externe, ou de fistules entérocutanes 3,4,5.
L’imagerie peropératoire en temps réel de fluorescence proche infrarouge avec du vert d’indocyanine (ICG) a été appliquée pour faciliter l’évaluation de la perfusion de l’intestin 6,7 et la visualisation de l’anatomie biliaire et vasculaire 8,9. Compte tenu des inconvénients ci-dessus de VARD, nous appliquons l’imagerie par fluorescence proche infrarouge en temps réel avec ICG pendant VARD qui permet la visualisation des tissus normaux adjacents et de la structure vasculaire bien perfusés. Cette technique modifiée (ARV guidée par ICG) peut fournir une surface de séparation claire pendant le débridement opératoire et réduire le risque de lésions vasculaires ou entériques. Le VARD guidé par ICG peut aider les chirurgiens à effectuer un débridement plus sûr dans le traitement de la pancréatite nécrosante aiguë sévère.
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Protocol
Le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’éthique du premier hôpital affilié de l’Université Sun Yat-sen et l’étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki. Des consentements éclairés écrits ont été obtenus des patients.
1. Critères d’inclusion-exclusion
- Inclure les patients adultes atteints de pancréatite aiguë présentant des signes de nécrose infectée nécessitant une indication d’intervention invasive.
NOTE: La pancréatite aiguë est définie lorsqu’au moins deux des trois caractéristiques suivantes sont observées chez les patients 1) douleurs abdominales supérieures typiques, 2) taux d’amylase ou de lipase sérique supérieur à trois fois supérieur au niveau supérieur à la normale, 3) résultats typiques de la tomodensitométrie abdominale transversale ou de l’imagerie IRM10,11,12. La nécrose infectée est définie comme une culture positive obtenue par aspiration à l’aiguille fine ou DCP de collections nécrotiques, ou la présence de configurations de gaz dans les collections nécrotiques sur l’image CT à contraste amélioré. - Exclure les patients ayant déjà subi des interventions invasives pour une pancréatite nécrosante, un épisode aigu de pancréatite chronique, une pancréatite aiguë récurrente et des indications de laparotomie d’urgence (c.-à-d. syndrome du compartiment abdominal, perforation ou saignement d’un organe viscéral et obstruction gastro-intestinale ou biliaire).
2. Procédure VARD
- Tout d’abord, chez les patients atteints de pancréatite nécrosante aiguë avec les critères ci-dessus, placer des cathéters percutanés en queue de cochon guidés par ultrasons (14 Fr ou 16 Fr) dans le rétropéritoine gauche ou droit pour drainer les collections péripancréatiques ou nécrotiques, qui peuvent être localisées sur l’image CT à contraste amélioré. (Si les conditions le permettent, la durée de la mise en place de la CPD doit être maintenue environ 4 semaines après le début de la PA pour que les collections nécrotiques soient délimitées et cloisonnées.
- Si les collections infectées persistent et que la situation clinique des patients se détériore (élévation progressive de la température corporelle, nombre élevé de globules blancs, protéine C-réactive et procalcitonine, apparition d’un nouveau dysfonctionnement progressif des organes), assurez-vous de fournir une intervention chirurgicale et d’appliquer VARD chez ces patients 1,2.
- Placez le patient en décubitus dorsal ou en décubitus dorsal avec le côté gauche surélevé de 30 à 40 ° et sous anesthésie générale.
- Faites une incision cutanée (12 mm) sur le site du cathéter précédent et dilatez doucement le tractus avec une pince.
- Insérez un trocart laparoscopique de 12 mm le long du tractus jusqu’aux collections nécrotiques rétropéritonéales, puis retirez le cathéter en queue de cochon.
- Appliquer un pneumorétropéritoine au dioxyde de carbone (11 mmHg à 12 mmHg) si un espace de débridement plus large est nécessaire en insufflant du dioxyde de carbone à travers ce trocart de 12 mm.
- Placer une laparoscopie par fluorescence proche infrarouge via le trocart d’observation et faire une incision sous-costale supplémentaire (10 mm) dans le flanc gauche (ou droit) à la ligne axillaire médiane, sous surveillance laparoscopique (l’incision peut être proche du point de sortie du drain percutané s’il existait un autre cathéter de drainage en queue de cochon). L’incision doit être à au moins 8 cm du trocart d’observation.
- Insérez un trocart laparoscopique de 10 mm au-dessus de l’incision et enlevez les débris nécrotiques à l’aide de pinces laparoscopiques. Les débris nécrotiques s’avèrent être une masse rétropéritonéale avec une image jaune grisâtre sous lumière blanche ou faiblement contrastée sous image de fluorescence. Aspirer les collections par aspirateur laparoscopique via le trocart opératoire. Étendre l’incision ci-dessus à 5 cm avec électrotome sous surveillance laparoscopique si l’ablation des plus gros morceaux de nécrose est nécessaire.
3. Imagerie par fluorescence peropératoire guidée par ICG
- Après l’insertion d’un trocart opératoire de 10 mm et avant de commencer à séparer les débris nécrotiques des tissus normaux adjacents à l’aide d’une pince laparoscopique, basculez le mode d’affichage de la laparoscopie en mode multi-affichage (l’image en lumière blanche et l’image en fluorescence sont affichées séparément en mode Picture-in-Picture).
- Injecter le premier bolus d’ICG (0,1 mg/kg de poids corporel) par voie intraveineuse dans une veine périphérique. Ensuite, suivez avec une chasse de 10 ml de solution saline. Après 10 à 20 s, visualisez la perfusion maximale des tissus normaux adjacents ou des vaisseaux dans le champ de fluorescence. Une surface de séparation plus claire peut être distinguée des débris.
- N’enlevez que les débris nécrotiques mal perfusés et peu adhérents à l’aide de pinces laparoscopiques. Évitez de déchirer l’intestin ou le vaisseau sous-jacent.
- Injectez un autre bolus d’ICG (0,1 mg/kg de poids corporel) par voie intraveineuse si la fluorescence de l’ICG diminue.
- Après l’élimination de la majeure partie des débris nécrotiques, irriguer la cavité du rétropéritoine avec une solution saline et aspirer avec un aspirateur laparoscopique jusqu’à ce que le liquide de lavage devienne clair.
- Placez au moins une paire de tubes de drainage dans la région la plus profonde de la cavité après le débridement. Suturer le fascia et la peau et fermer.
4. Prise en charge postopératoire
- Effectuer un lavage continu avec une solution saline stérile et répéter la tomodensitométrie 1 semaine après la procédure VARD.
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Representative Results
La VARD guidée par ICG avait été réalisée avec succès chez trois patients atteints de pancréatite nécrosante aiguë sévère à partir de juin 2021. Les caractéristiques de ces patients au départ et après ARV sont incluses dans le tableau 1. Le premier patient qui a reçu un VARD guidé par ICG était un patient de 41 ans qui a été admis le 20 juin 2021. Il souffrait d’une pancréatite nécrosante modérément aiguë. La tomodensitométrie améliorée par contraste abdominal a révélé (comme le montrent la figure 1 et le tableau 1) que les collections nécrotiques sont constituées du petit arc, de l’espace péri-pancréatique et s’étendent au rétropéritoine bilatéral. La nécrose infectée dans le rétropéritoine droit était persistante après le drainage initial de la DCP et la première ARV a été réalisée environ 4 semaines après le début de la pancréatite (Figure 1). Après discussion en équipe multidisciplinaire, un ARV guidé par ICG a été appliqué chez ce patient. La figure 1 montre des images peropératoires représentatives de débris nécrotiques et de tissus normaux adjacents dans la cavité du rétropéritoine droit après injection d’ICG, en utilisant la laparoscopie de fluorescence proche infrarouge. La perfusion ICG des tissus ou vaisseaux normaux adjacents peut être visualisée dans le champ de fluorescence et une surface de séparation plus claire peut être distinguée des débris. Nous avons éliminé les débris nécrotiques à l’aide de pinces laparoscopiques tout en préservant les tissus ou vaisseaux normaux adjacents. La nécrose infectée a été résolue et des tubes de drainage ont été retirés sur POD7 après VARD guidé par ICG (Figure 2). Le patient a reçu son congé sur POD14.
Tableau 1 : Caractéristiques des patients au départ et après ARV. Veuillez cliquer ici pour télécharger ce tableau.
Figure 1 : ARV guidée par ICG dans le débridement de la nécrose infectée dans le rétropéritoine droit. (A) L’image CT améliorée du contraste abdominal coronaire a révélé que la nécrose infectée dans le rétropéritoine droit était persistante après le drainage de la DCP; (B) images peropératoires de l’ICG perfusé des tissus ou vaisseaux normaux adjacents et des débris nécrotiques dans la cavité du rétropéritoine droit par laparoscopie de fluorescence proche infrarouge (images simultanées du champ de lumière blanche et du champ de fluorescence, qui ont été affichées séparément en mode image dans l’image). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
Figure 2 : Images CT à contraste représentatif amélioré avant et après le VARD guidé par ICG. L’image CT consécutive en contraste abdominal abdominale améliorée a révélé que la nécrose infectée (la présence de configurations de gaz dans les collections nécrotiques et indiquée par les flèches rouges) était située dans le rétropéritoine droit (la rangée supérieure d’images CT a révélé une nécrose pancréatique avant la VARD guidée par ICG) et a été résolue de manière significative après VARD guidée par ICG (la rangée inférieure d’images CT a révélé une nécrose pancréatique complètement résolue après VARD guidée par ICG). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.
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Discussion
La présente étude révèle que l’imagerie peropératoire par fluorescence proche infrarouge guidée par ICG peut être bénéfique pour l’évaluation de la perfusion et la visualisation des tissus normaux adjacents pendant le débridement dans VARD.
À l’ère mini-invasive, l’approche progressive consistant en une DCP ou un drainage transmural endoscopique suivi d’une nécrosectomie endoscopique ou d’un débridement chirurgical, comme VARD, a été considérée comme le traitement standard des patients atteints de pancréatite nécrosante aiguësévère 1. Comme le montrent plusieurs grands essais randomisés (essai Panter, essai MISER, etc.) 10,11,12,13 et éprouvées en pratique clinique, au cours des 10 dernières années, ces stratégies moins invasives par rapport à la nécrosectomie ouverte traditionnelle peuvent réduire le risque de stress chirurgical, de dysfonctionnement d’organe d’apparition récente, de hernie incisionnelle, de fistules externes, d’insuffisance pancréatique exocrine et endocrinienne 1,2 . Bien que les techniques de débridement aient réalisé de grands progrès au cours de ces années, le débridement rétropéritonéal s’accompagne d’un risque relativement élevé (jusqu’à 35%) de lésions vasculaires, de fistules externes pancréatico-cutanées ou entérocutanes, en partie parce qu’il y a rarement une surface de séparation visuellement claire en lumière blanche entre les débris nécrotiques et les tissus inflammatoires normaux adjacents à la suite d’adhérences rétropéritonéales étendues3, 4,5.
L’imagerie peropératoire en fluorescence proche infrarouge en temps réel avec (ICG) a été appliquée avec succès pour faciliter l’évaluation de la perfusion de l’intestin pour la colectomie et la visualisation de l’anatomie biliaire et vasculaire pour la chirurgie pancréatique ou la néphrectomie. Compte tenu des pièges ci-dessus de VARD, nous appliquons l’imagerie de fluorescence proche infrarouge en temps réel avec ICG pendant VARD, ce qui permet de visualiser les tissus normaux adjacents bien perfusés tels que les voies biliaires, la paroi postérieure de l’intestin grêle et du côlon et la structure vasculaire des vaisseaux mésentériques. etc., Ceux-ci sont identifiés comme ICG perfusés (vert vif dans le mode fluorescence) tandis que les débris nécrotiques ne sont pas perfusés (relativement sombre dans le mode fluorescence) et gris (dans le mode lumière blanche). Cette technique modifiée (ARV guidée par ICG) fournit une surface de séparation plus claire et réduit le risque de lésion vasculaire ou entérique iatrogène pendant le débridement opératoire.
En conclusion, le VARD guidé par ICG est une approche facile et réalisable pour visualiser les tissus normaux adjacents bien perfusés et la structure vasculaire des vaisseaux mésentériques, ce qui peut aider les chirurgiens à effectuer un débridement plus sûr dans le traitement de la pancréatite nécrosante aiguë sévère. Il justifie une étude plus approfondie pour quantifier la courbe temps-intensité et le temps jusqu’à la perfusion maximale des tissus et des vaisseaux normaux, ainsi que des essais cliniques randomisés pour confirmer la faisabilité de la VARD guidée par ICG à l’avenir.
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Disclosures
Les auteurs déclarent qu’ils n’ont pas d’intérêts concurrents.
Acknowledgments
Les auteurs remercient le professeur Yu Guo et le professeur Yunpeng Hua (Département de chirurgie hépatique, premier hôpital affilié, Université Sun Yat-sen) pour leurs conseils et leur examen attentif. Ce travail a été soutenu par la Fondation nationale des sciences naturelles de Chine (81201919), la Fondation des sciences naturelles de la province du Guangdong (2017A030313495).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
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