Summary
Detta protokoll presenterar Indocyanine Green-guided video-assisterad retroperitoneal debridering (ICG-guidad VARD) för behandling av svår akut nekrotiserande pankreatit.
Abstract
Videoassisterad retroperitoneal debridering (VARD) är en genomförbar, minimalt invasiv nekrosektomimetod för behandling av svår akut nekrotiserande pankreatit, om den inte löser sig eller åtföljs av infekterad nekros i retroperitoneum. Eftersom det sällan finns någon visuellt tydlig separerande yta i vit ljusbild mellan nekrotiskt skräp och intilliggande inflammatoriska normala vävnader på grund av omfattande retroperitoneala vidhäftningar, åtföljs VARD av risken för vaskulär skada, yttre pankreatico-kutana eller enterokutana fistlar. Med tanke på ovanstående nackdelar tillämpar vi intraoperativ nära-infraröd fluorescensavbildning i realtid med indocyaningrön (ICG) under VARD, vilket möjliggör visualisering av de väl genomsyrade intilliggande normala vävnaderna. Denna modifierade teknik (ICG-styrd VARD) kan ge en tydlig separeringsyta under debridering och minska risken för vaskulär eller enterisk skada. ICG-styrd VARD kan underlätta för kirurger att utföra säkrare debridering vid behandling av svår akut nekrotiserande pankreatit.
Introduction
Akut pankreatit (AP) är en av de vanligaste matsmältningssjukdomarna och medför enorma medicinska och ekonomiska bördor för patienterna. Cirka 20% av AP-patienterna utvecklar svår akut pankreatit (SAP) som blir komplicerad med infekterad nekros eller ihållande organdysfunktion1. SAP är vanligtvis förknippat med högre sjuklighet och dödlighet (upp till 30%)1. Hos SAP-patienter med infekterad nekros som har ihållande organdysfunktion eller underlåtenhet att återhämta sig efter perkutan dränering (PCD), eller som lider av gastrointestinal eller gallobstruktion, bör operativ debridering övervägas 1,2.
I den minimalt invasiva eran finns det flera tillvägagångssätt för operativ debridering bredvid öppen kirurgi, inklusive endoskopisk transluminal nekrosektomi, laparoskopisk eller öppen transgastrisk debridering och videoassisterad retroperitoneal debridering (VARD), som är en del av step-up-metoden 1,2. VARD är det föredragna tillvägagångssättet för patienter med vänstersidig fördelning av infekterad nekros utsträckt till parakolisk ränna eller djupt till retroperitoneum2. Eftersom det sällan finns någon visuellt tydlig separerande yta i vit ljusbild under laparoskopi mellan nekrotiskt skräp och intilliggande inflammatoriska normala vävnader på grund av omfattande retroperitoneala vidhäftningar, åtföljs VARD oundvikligen av risken för vaskulär skada, yttre pankreatico-kutan eller enterokutan fistlar 3,4,5.
Intraoperativ nära-infraröd fluorescensavbildning i realtid med indocyaningrön (ICG) har tillämpats för att underlätta perfusionsbedömning av tarm6,7 och visualisering av gall- och vaskulär anatomi 8,9. Med tanke på ovanstående nackdelar med VARD tillämpar vi realtidsnära infraröd fluorescensavbildning med ICG under VARD som möjliggör visualisering av den väl genomförda intilliggande normala vävnaderna och kärlstrukturen. Denna modifierade teknik (ICG-styrd VARD) kan ge en tydlig separeringsyta under operativ debridering och minskad risk för vaskulär eller enterisk skada. ICG-styrd VARD kan underlätta för kirurger att utföra säkrare debridering vid behandling av svår akut nekrotiserande pankreatit.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Studieprotokollet godkändes av etikkommittén vid Sun Yat-sen Universitys första anslutna sjukhus och studien genomfördes i enlighet med Helsingforsdeklarationen. Skriftliga informerade samtycken erhölls från patienter.
1. Kriterier för inkludering och uteslutning
- Inkludera vuxna patienter med akut pankreatit med tecken på infekterad nekros som krävde en indikation för invasiv intervention.
OBS: Akut pankreatit definieras när minst två av de tre följande egenskaperna observeras hos patienter 1) typisk övre buksmärta, 2) nivå av serumamylas eller lipas över tre gånger den övre nivån än normalt, 3) typiska fynd av tvärsnitts buk-CT eller MR-avbildning10,11,12. Infekterad nekros definieras som en positiv kultur erhållen genom finnålsaspiration eller PCD av nekrotiska samlingar, eller närvaron av gaskonfigurationer inom nekrotiska samlingar på kontrastförstärkt CT-bild. - Exkludera patienter med tidigare invasiva ingrepp för nekrotiserande pankreatit, akut episod av kronisk pankreatit, återkommande akut pankreatit och med indikationer för akut laparotomi (dvs. bukfacksyndrom, perforering eller blödning av ett visceralt organ och gastrointestinal eller gallobstruktion).
2. VARD-förfarandet
- För det första, hos patienter med akut nekrotiserande pankreatit med ovanstående kriterier, placera ultraljudsstyrda perkutana pigtailkatetrar (14 Fr eller 16 Fr) i vänster eller höger retroperitoneum för att tömma peripankreatiska eller nekrotiska samlingar, som kan placeras på den kontrastförbättrade CT-bilden. (Om tillståndet tillåter bör varaktigheten av PCD-placeringen bibehållas inom cirka 4 veckor efter början av AP för nekrotiska samlingar att avgränsa och vägga av.
- Om infekterade samlingar kvarstod och patienternas kliniska situation försämras (progressiv höjning av kroppstemperaturen, förhöjt antal vita blodkroppar, C-reaktivt protein och prokalcitonin, ny debut av progressiv organdysfunktion), var noga med att tillhandahålla kirurgisk ingrepp och applicera VARD på dessa patienter 1,2.
- Placera patienten i ryggläge eller i ryggläge med vänster sida 30-40° förhöjd och under narkos.
- Gör ett hudsnitt (12 mm) på platsen för tidigare pigtailkateter och utvidga försiktigt kanalen med pincett.
- Sätt in en 12 mm laparoskopisk trokar längs kanalen till de retroperitoneala nekrotiska samlingarna följt av avlägsnande av pigtailkatetern.
- Applicera koldioxidpneumoretroperitoneum (11 mmHg till 12 mmHg) om ett bredare debrideringsutrymme behövs genom att insuffla koldioxid genom denna 12 mm trokar.
- Placera en nära infraröd fluorescens laparoskopi via den observerande trokaren och gör ytterligare ett snitt (10 mm) subkostalt i vänster (eller höger) flank vid mitten av axillärlinjen, under laparoskopiövervakning (snittet kan vara nära utgångspunkten för det perkutana avloppet om det fanns en annan dräneringsgrissvanskateter). Snittet ska vara minst 8 cm avstånd från den observerande trokaren.
- Sätt i en 10 mm laparoskopisk trokar ovanför snittet och ta bort nekrotiskt skräp med laparoskopiska greppare. Nekrotiskt skräp visar sig vara en retroperitoneal massa med grågul under vit ljusbild eller låg kontrasterad under fluorescensbild. Aspirera samlingarna av laparoskopisk aspirator via den operativa trokaren. Förläng ovanstående snitt till 5 cm med elektrotom under laparoskopiövervakning om avlägsnande av de större bitarna av nekros behövs.
3. ICG-styrd intraoperativ fluorescensavbildning
- Efter insättning av en 10 mm operativ trokar och innan du börjar separera nekrotiskt skräp från intilliggande normal vävnad med hjälp av laparoskopiska pincett, byt visningsläge för laparoskopi till multi-display-läge (bild av vitt ljus och fluorescensbild visas separat i bild-i-bild-läge).
- Injicera den första bolusen av ICG (0,1 mg/kg kroppsvikt) intravenöst i en perifer ven. Följ sedan med en spolning av 10 ml saltlösning. Efter 10 till 20 s, visualisera toppperfusion av intilliggande normala vävnader eller kärl i fluorescensfältet. En tydligare separeringsyta kan särskiljas från skräpet.
- Ta bara bort dåligt perfuserade och löst vidhäftande nekrotiska skräp med laparoskopiska greppare. Undvik att riva den underliggande tarmen eller kärlet.
- Injicera en annan bolus av ICG (0,1 mg/kg kroppsvikt) intravenöst om ICG-fluorescensförfall.
- Efter avlägsnande av huvuddelen av nekrotiskt skräp, bevattna kaviteten i retroperitoneum med saltlösning och aspirera med laparoskopisk aspirator tills sköljvätskan blir klar.
- Placera minst ett par dräneringsrör vid den djupaste delen av hålrummet efter debridering. Suturera fascian och huden och stäng.
4. Postoperativ hantering
- Utför kontinuerlig sköljning med steril saltlösning och upprepa CT-skanning 1 vecka efter VARD-proceduren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
ICG-styrd VARD hade framgångsrikt utförts på tre patienter med svår akut nekrotiserande pankreatit från juni 2021. Karakteristika för dessa patienter vid baslinjen och efter VARD ingår i tabell 1. Den första patienten som fick ICG-styrd VARD var en manlig, 41-årig patient som lades in den 20 juni 2021. Han led av måttligt akut nekrotiserande pankreatit. Abdominal kontrastförbättrad CT-skanning avslöjade (som visas i figur 1 och tabell 1) att nekrotiska samlingar består av den mindre bågen, peri-pankreasutrymmet och utvidgas till det bilaterala retroperitoneumet. Infekterad nekros i höger retroperitoneum var ihållande efter initial PCD-dränering och den första VARD utfördes cirka 4 veckor efter uppkomsten av pankreatit (figur 1). Efter tvärvetenskaplig teamdiskussion tillämpades ICG-styrd VARD på denna patient. Figur 1 visar representativa intraoperativa bilder av nekrotiskt skräp och intilliggande normal vävnad i håligheten i höger retroperitoneum efter ICG-injektion, med användning av nära infraröd fluorescens laparoskopi. ICG-perfusion av intilliggande normala vävnader eller kärl kan visualiseras i fluorescensfältet och en tydligare separeringsyta kan särskiljas från skräpet. Vi tog bort nekrotiskt skräp med laparoskopiska gripare samtidigt som vi bevarade de intilliggande normala vävnaderna eller kärlen. Infekterad nekros löstes och dräneringsrör avlägsnades på POD7 efter ICG-styrd VARD (figur 2). Patienten skrevs ut på POD14.
Tabell 1: Patienternas egenskaper vid baslinjen och efter VARD. Klicka här för att ladda ner den här tabellen.
Figur 1: ICG-styrd VARD vid debridering av infekterad nekros i höger retroperitoneum. (A) Koronar bukkontrastförbättrad CT-bild avslöjade att infekterad nekros i höger retroperitoneum var ihållande efter PCD-dränering; (B) intraoperativa bilder av ICG perfuserade intilliggande normala vävnader eller kärl och nekrotiskt skräp i håligheten i höger retroperitoneum genom nära infraröd fluorescens laparoskopi (samtidiga bilder av det vita ljusfältet och fluorescensfältet, som visades separat i bild-i-bild-läge). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 2: Representativa kontrastförbättrade CT-bilder före och efter ICG-styrd VARD. Konsekutiv seriell koronar bukkontrastförstärkt CT-bild avslöjade att infekterad nekros (närvaron av gaskonfigurationer inom nekrotiska samlingar och indikerad av de röda pilarna) var belägna i höger retroperitoneum (övre raden av CT-bilder avslöjade pankreasnekros före ICG-styrd VARD) och löstes signifikant efter ICG-styrd VARD (nedre raden av CT-bilder avslöjade pankreasnekros helt upplöst efter ICG-styrd VARD). Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Den aktuella studien avslöjar att ICG-styrd intraoperativ nära-infraröd fluorescensavbildning i realtid kan ge fördelar för perfusionsbedömning och visualisering av intilliggande normala vävnader under debridering i VARD.
Under den minimalt invasiva eran har step-up-metoden bestående av PCD eller endoskopisk transmural dränering följt av endoskopisk nekrosektomi eller kirurgisk debridering, såsom VARD, betraktats som standardbehandling av patienter med svår akut nekrotiserande pankreatit1. Som visats i flera stora randomiserade studier (PANTER-studie, MISER-studie, etc.) 10,11,12,13 och bevisat i klinisk praxis, under de senaste 10 åren kan dessa mindre invasiva strategier jämfört med traditionell öppen nekrosektomi minska risken för kirurgisk stress, nydebuterad organdysfunktion, snittbråck, yttre fistlar, pankreas exokrina och endokrina insufficiens 1,2 . Även om debrideringstekniker har uppnått stora framsteg under dessa år, åtföljs retroperitoneal debridering av en relativt hög risk (upp till 35%) av vaskulär skada, yttre pankreatico-kutan eller enterokutan fistlar, delvis eftersom det sällan finns en visuellt tydlig separerande yta i vitt ljus mellan nekrotiska skräp och intilliggande inflammatoriska normala vävnader som ett resultat av omfattande retroperitoneala vidhäftningar3, 4,5.
Intraoperativ nära-infraröd fluorescensavbildning i realtid med (ICG) har framgångsrikt tillämpats för att underlätta perfusionsbedömning av tarmen för kolektomi och visualisering av gall- och vaskulär anatomi för bukspottkörtelkirurgi eller nefrektomi. Med tanke på ovanstående fallgropar i VARD tillämpar vi realtidsnära infraröd fluorescensavbildning med ICG under VARD, vilket möjliggör visualisering av de väl genomträngda intilliggande normala vävnaderna såsom gallgång, bakre vägg i tunntarmen och tjocktarmen och vaskulär struktur av mesenteriska kärl. etc., Dessa identifieras som ICG perfuserade (ljusgröna i fluorescensläget) medan nekrotiskt skräp inte är perfuserade (relativt mörka i fluorescensläget) och grå (i vitt ljusläge). Denna modifierade teknik (ICG-styrd VARD) ger en tydligare separeringsyta och minskad risk för iatrogen vaskulär eller enterisk skada under operativ debridering.
Sammanfattningsvis är ICG-styrd VARD ett enkelt och genomförbart tillvägagångssätt för att visualisera den väl genomträngda intilliggande normala vävnaderna och vaskulära strukturen hos mesenteriska kärl, vilket kan underlätta för kirurger att utföra säkrare debridering vid behandling av svår akut nekrotiserande pankreatit. Det motiverar ytterligare studier för att kvantifiera tidsintensitetskurvan och tiden till toppperfusion av normala vävnader och kärl, och randomiserade kliniska prövningar för att bekräfta genomförbarheten av ICG-styrd VARD i framtiden.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Acknowledgments
Författarna tackar prof. Yu Guo och prof. Yunpeng Hua (Institutionen för leverkirurgi, det första anslutna sjukhuset, Sun Yat-sen University) för att ge råd och noggrann granskning. Detta arbete stöddes av National Natural Science Foundation of China (81201919), Natural Science Foundation i Guangdong-provinsen (2017A030313495).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| The 4K Ultra HD Fluorescence Endoscopic Navigation System | Guangdong OptoMedic Technologies Inc | OPTO-CAM214K | fluorescence laparoscopy |
| indocyanine green | DanDong YiChuang Pharmaceutical CO., LTD | H20055881 | indocyanine green injection for fluorescence imaging |
References
- Trikudanathan, G., et al. Current concepts in severe acute and necrotizing pancreatitis: An evidence-based approach. Gastroenterology. 156 (7), 1994-2007 (2019).
- Baron, T. H., DiMaio, C. J., Wang, A. Y., Morgan, K. A. American Gastroenterological Association clinical practice update: Management of pancreatic necrosis. Gastroenterology. 158 (1), 67-75 (2020).
- Raraty, M. G. T., et al. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach. Annals of Surgery. 251 (5), 787-793 (2010).
- Dhingra, R., et al. Single or multiport percutaneous endoscopic necrosectomy performed with the patient under conscious sedation is a safe and effective treatment for infected pancreatic necrosis (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 81 (2), 351-359 (2015).
- Gomatos, I. P., et al. Outcomes from minimal access retroperitoneal and open pancreatic necrosectomy in 394 patients with necrotizing pancreatitis. Annals of Surgery. 263 (5), 992-1001 (2016).
- Boni, L., et al. Clinical applications of indocyanine green (ICG) enhanced fluorescence in laparoscopic surgery. Surgical Endoscopy. 29 (7), 2046-2055 (2015).
- Nardi, P. D., et al. Intraoperative angiography with indocyanine green to assess anastomosis perfusion in patients undergoing laparoscopic colorectal resection: results of a multicenter randomized controlled trial. Surgical Endoscopy. 34 (1), 53-60 (2020).
- Newton, A. D., et al. Intraoperative near-infrared imaging can identify neoplasms and aid in real-time margin assessment during pancreatic resection. Annals of Surgery. 270 (1), 12-20 (2019).
- Cai, Y., Zheng, Z., Gao, P., Li, Y., Peng, B. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging. Surgical Endoscopy. 35 (3), 1355-1361 (2021).
- Santvoort, H. C. v, et al. Dutch pancreatitis study group. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. The New England Journal of Medicine. 362 (16), 1491-1502 (2010).
- Bakker, O. J., et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 307 (10), 1053-1061 (2012).
- Brunschot, S. v, et al. Dutch Pancreatitis Study Group. Endoscopic or surgical step-up approach for infected necrotising pancreatitis: a multicentre randomised trial. Lancet. 391 (10115), 51-58 (2018).
- Bang, J. Y., et al. An endoscopic transluminal approach, compared with minimally invasive surgery, reduces complications and costs for patients with necrotizing pancreatitis. Gastroenterology. 156 (4), 1027-1040 (2019).
