Summary
Hochwertige hämostatische Geräte sind für die laparoskopische Hepatektomie unerlässlich. Diese Geräte sind jedoch in grundlegenden medizinischen Organisationen nicht verallgemeinert. Daher wird in diesem Artikel eine Reihe von einfachen und einfachen hämostatischen Geräten gezeigt, die die Durchführung der laparoskopischen Hepatektomie erleichtern können.
Abstract
Die laparoskopische Hepatektomie gilt als konventionelle Methode zur Behandlung gutartiger und bösartiger Lebererkrankungen, da es sich um eine minimal-invasive Methode handelt. Trotz seines nicht-invasiven Aspekts treten Blutungen und Gallenleckagen in der Leberparenchymgeweberesektion während der Operation oder in der Zeit nach der Operation auf, was auf die Notwendigkeit hochwertiger hämostatischer Geräte wie Ultraschall-Operationsaspiration, bipolare Elektrokoagulation usw. hinweist. Die mangelnde Verfügbarkeit dieser hochwertigen hämostatischen Geräte verhindert, dass die laparoskopische Hepatektomie zu einem generalisierten Verfahren in medizinischen Grundorganisationen wird. Angesichts der oben genannten Situation wird in diesem Protokoll eine Reihe einfacher und einfacher hämostatischer Geräte entwickelt, die ein harmonisches Skalpell, eine Monopolelektrokoagulation und einen Einzellumenkatheter umfassen, um eine innovative Leberparenchymgeweberesektion durchzuführen. Zunächst wird der Porta hepatis oder Leberstiel intermittierend durch einen einzelnen Lumenkatheter verschlossen, gefolgt von einer Klemmung für 15 min und einer Freisetzung für 5 min. Anschließend werden mit dem harmonischen Skalpell Klemmen und Zerkleinern der Leber durchgeführt, um das Leberparenchymgewebe abzuschneiden und die intrahepatischen Arterien, Venen und Gallengänge freizulegen. Schließlich werden die Blutungsflecken durch die Verwendung von Monopolelektrokoagulation an jeder Stelle koaguliert. Intrahepatische Pipelinestrukturen sind dann mit diesen Methoden sichtbar, die Blutungen leicht stoppen, die Inzidenzrate von Gallenleckagen reduzieren und die Sicherheit und Machbarkeit der laparoskopischen Hepatektomie verbessern könnten. Daher eignen sich die hier gezeigten einfachen und leichten hämostatischen Geräte für die Durchführung von Verfahren in primärmedizinischen Einrichtungen.
Introduction
Das hepatozelluläre Karzinom ist einer der häufigsten bösartigen Tumoren des Verdauungssystems. Entsprechend den verschiedenen primären Stellen kann es in primäres hepatozelluläres Karzinom und sekundären Leberkrebs unterteilt werden. Zellen können auf verschiedene Weise von Primärtumoren aus Organen außerhalb der Leber in die Leber metastasieren, was zu einem Karzinom in der Leber führt. Es wurde berichtet, dass mehr als 50% der metastasierten Zellen in der Leber von Darmkrebs stammen, während andere von Brust-, Bauchspeicheldrüsen-, Lungen- und Magentumoren usw.stammen 1. In den letzten Jahren stehen viele Behandlungen für sekundären Leberkrebs zur Verfügung, darunter systematische Chemotherapie, interventionelle Therapie, molekulare gezielte Therapie, Operation usw.2. Die radikale Resektion ist jedoch immer noch die effektivste Behandlung, da sie den Krebs vollständig entfernenkann 3.
Mit der rasanten Entwicklung der laparoskopischen Technologie wird die laparoskopische anatomische Hepatektomie allmählich von Chirurgen anerkannt, ist aber immer noch nicht weit verbreitet, insbesondere in primärmedizinischen Einrichtungen. Einer der Gründe ist die Anforderung an hochwertige hämostatische Geräte. Diese sind erforderlich, um das Risiko von Blutungen und Gallenleckagen während des Operationsprozesses zu reduzieren. Hier stellen wir eine Reihe von einfachen und einfachen hämostatischen Geräten vor, darunter einen einzelnen Lumenkatheter, ein harmonisches Skalpell und eine monopole Elektrokoagulation zur Durchführung einer laparoskopischen Hepatektomie. Dazu wird zunächst die Porta hepatis intermittierend mit einem einzigen Lumenkatheter verschlossen. Leberparenchymgewebe wird dann mit dem harmonischen Skalpell reseziert. Blutungsflecken werden durch Monopolelektrokoagulation Punkt zu Punkt koaguliert. Diese einfache und einfache hämostatische Ausrüstung verwendet einen einzigen Lumenkatheter, um das Pringle-Manöver durchzuführen, und nutzt die Hämostase des harmonischen Skalpells und der Monopolelektrokoagulation. Die Geräte können leicht in Krankenhäusern gefunden werden und bieten so zusätzliche Leichtigkeit für die Durchführung von Laparoskopie oder Training. Somit eignen sich diese einfachen und leichten hämostatischen Geräte für die Durchführung von Verfahren in primärmedizinischen Einrichtungen.
In dieser Studie war der Patient ein 67-jähriger Mann, bei dem ein mäßig differenziertes Adenokarzinom des Sigmas diagnostiziert wurde, das in der Leber metastasierte. Eine radikale Resektion des Sigmoiddarmkrebses wurde im Januar 2021 durchgeführt. Die pathologischen Ergebnisse waren ein mäßig differenziertes Adenokarzinom mit dem TNM-Stadium von pT4aN2aM1. Die FOLFOX-Chemotherapie wurde viermal nach der Operation verabreicht. Danach wurde der Körperzustand des Patienten als geeignet erachtet, eine laparoskopische anatomische Hepatektomie durchzuführen, um die Läsion von Lebermetastasen vollständig zu entfernen. Der Child-Pugh-Grad der Leberfunktion war Grad A. Für den Leberreservefunktionstest betrug R15 im ICG-Clearance-Test 1,6% (<10%). CT zeigte einen 57 mm x 68 mm x 76 mm großen Tumor über den dorsalen Teil von S5 und den ventralen Teil von S6 der Leber; Das dreidimensionale Rekonstruktionsmodell ist in Abbildung 1 dargestellt.
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Protocol
Die Operation ist Routine und erhielt eine ethische Zulassung. Die Zulassungen sind wie folgt: Genehmigung für eine schnelle Überprüfung durch die Ethikkommission für klinische Forschung und Anwendung des Zweiten Angeschlossenen Krankenhauses der Guangzhou Medical University: Das wissenschaftliche Forschungsethik-Review-Projekt "Application of simple and easy Hemostatic Devices in Laparoscopic Hepatectomy" (Akzeptanz-Nr.: 2022-hg-ks-02) wurde von der Ethikkommission für klinische Forschung und Anwendung des Second Affiliated Hospital der Guangzhou Medical University genehmigt. Seine Forschungsinhalte und -methoden entsprechen den medizinethischen Normen und Anforderungen.
1. Präoperative Vorbereitung, operative Position und Anästhesie
- Bitten Sie den Patienten, 1 Tag vor der Operation eine flüssige Diät zu sich zu nehmen und dann mindestens 8 Stunden vor der Operation auf Nahrung und Trinkwasser zu verzichten.
- Stellen Sie den Patienten in Rückenlage und 30° umgekehrt Trendelenburg Position, sanft nach links geneigt. Der Hauptchirurg operiert von der rechten Seite des Patienten.
- Führen Sie eine endotracheale Intubation durch und geben Sie eine Vollnarkose. Beurteilen Sie die anästhetische Wirkung nach den postanästhetischen und intraoperativen Bedingungen des Patienten, wie z. B. vollständiger Anästhesieblock, keine zusätzlichen Medikamente während der Operation und stabile Vitalzeichen.
2. Operationstechnik
- Wenden Sie eine direkte Punktion an, um das Pneumoperitoneum in der Laparoskopie zu etablieren. Platzieren Sie fünf Trokare an den folgenden Positionen: Beobachtungsloch im Sub-Umbilical-Bereich 12 mm Trokar, rechte vordere Achsellinie 5 mm Trokar, rechte Mittelklavikellinie unter dem Rippenrand 10 mm Trokar, ventrale Mittellinie 10 mm und 5 mm Trokar (siehe Abbildung 2).
- Montieren Sie die folgenden hämostatischen Geräte: harmonisches Skalpell, Monopolelektrokoagulation und Einzellumenkatheter, um innovativ bei der Resektion von Leberparenchymgewebe eingesetzt zu werden (siehe Abbildung 3).
- Führen Sie ein Pringle-Manöver durch. Führen Sie dazu die folgenden Schritte aus.
- Okkludieren Sie die erste Porta hepatis intermittierend, indem Sie einen einzelnen Lumenkatheter verwenden. Klemmen Sie den Lumenkatheter mit einem hämostatischen Clip für 15 min, gefolgt von einem Loslassen für 5 min.
- Wenn dies zum Lösen erforderlich ist, verwenden Sie das harmonische Skalpell, um den Clip abzuschneiden, und nehmen Sie den Clip heraus, um die Blutversorgung der ersten Porta hepatis wiederherzustellen (siehe Abbildung 4).
- Trennen Sie die Leberstiele, die den Tumor versorgen. Sezieren und teilen Sie sie nacheinander mit einem harmonischen Skalpell (siehe Abbildung 5).
- Beobachten Sie die Ischämielinie auf der Leberoberfläche, die nach der Resektion der Leberstiele sichtbar wird. Verwenden Sie den Haken, um dies zu markieren (siehe Abbildung 6).
- Resektieren Sie das Leberparenchymgewebe mit dem harmonischen Skalpell mit Klemmen und Zerquetschen der Leber nach und nach. Beobachten Sie die innere Leberarterie, die Vene und den Gallengang, die jetzt sichtbar sind. Sezieren und teilen Sie diese Pipelinestrukturen auf (siehe Abbildung 7).
- Sobald Blutungen auftreten, koagulieren Sie die Blutungsflecken auf der Leberdissektionsoberfläche sofort mit Punkt-zu-Punkt-Monopolelektrokoagulation (siehe Abbildung 8).
- Verwenden Sie den rechten hinteren Leberstiel als Wegweiser für die intrahepatische Parenchymgeweberesektion. Reservieren Sie den hinteren Leberstamm (PP) und sezieren Sie den Zweig der Stiele (PPa), der den Tumor versorgt (siehe Abbildung 9).
- Um die Operation abzuschließen, waschen Sie die Leberoberfläche, damit Sie sehen können, ob noch Blutungsflecken vorhanden sind. Stoppen Sie die Blutung auf der Leberdissektionsoberfläche und entfernen Sie die Tumorprobe aus der Bauchhöhle (siehe Abbildung 10).
HINWEIS: Die paraffinpathologischen Ergebnisse des Tumors waren metastasierende Adenokarzinome, die in Abbildung 11 gezeigt werden.
3. Postoperative Pflege
- Führen Sie nach dem Vorgang eine EKG-Überwachung durch. Berechnen Sie den gesamten 24 h Zu- und Abfluss und beobachten Sie das Urinvolumen.
HINWEIS: Das gesamte Rehydratationsvolumen des Patienten (Antibiotikum, Aminosäure, Vitamin, Elektrolyt usw.) betrug 1.750 ml 10,5 h nach der Operation (nach der Operation bis 7:00 Uhr am nächsten Tag). Die gesamte Flüssigkeitsausscheidung des Patienten nach 10,5 Stunden nach der Operation betrug 1.900 ml, einschließlich 1.700 ml Urin und 200 ml Drainage. - Geben Sie dem Patienten am ersten Tag nach der Operation eine flüssige Diät und weisen Sie den Patienten an, sich umzudrehen und im Bett zu trainieren, z. B. Umdrehen, Schulterklopfen, Bewegen der Beine und andere Übungen, die hauptsächlich von den Krankenschwestern geleitet werden.
- Helfen Sie dem Patienten am Tag 2 nach der Operation, aus dem Bett aufzustehen und tägliche Aktivitäten auszuführen.
- Führen Sie den Patienten am Tag 3 nach der Operation dazu, im Korridor zu gehen und die Aktivität in Kombination mit der Wiederherstellung des Zustands des Patienten schrittweise zu erhöhen. Implementieren Sie eine psychologische Intervention entsprechend der Situation des Patienten, um die schlechte Laune des Patienten zu verbessern.
- Entfernen Sie schließlich entsprechend dem Drainagefluss des Patienten den Drainageschlauch. In diesem Fall wurde das Drainagerohr am 7. Tag nach der Operation entfernt, als der Drainagedurchfluss 50 mlbetrug.
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Representative Results
Die Operation wurde innerhalb von 2,5 h abgeschlossen und das intraoperative Blutungsvolumen betrug 100 ml ohne die Bluttransfusion. Es gab keine kurzfristigen Komplikationen, und der Patient wurde am 8. Tag nach der Operation aus dem Krankenhausentlassen. Das Niveau des karzinomenalen Antigens (CEA) nach der Operation sank von 1058,69 μg/L vor der Operation auf 110,64 μg/L (Abbildung 12). Zwei Monate nach der Operation kehrte der Patient ins Krankenhaus zurück, um die Chemotherapie fortzusetzen (das Chemotherapieschema war mFOLFOX6). Das Chemotherapieschema wurde gemäß dem tumorpathologischen Ergebnis durchgeführt, das in Abbildung 11 dargestellt ist. Die CT-Untersuchung, die durchgeführt wurde, als der Patient zur erneuten Untersuchung ins Krankenhaus zurückkehrte, wurde mit der CT-Untersuchung vor der Operation verglichen. Es wurden keine Anzeichen eines Tumornachwachsens beobachtet. Weitere Informationen finden Sie in Abbildung 13.
Abbildung 1: Die digitale 3D-Abbildung des Lebertumors. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 2: Die Trokarposition ist auf der Körperoberfläche dargestellt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 3: Hämostatische Geräte: einzelner Lumenkatheter, harmonisches Skalpell und Monopolykoagulation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 4: Pringle-Manöver mit einem einzelnen Lumenkatheter. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 5: Ligatur des ersten Leberstiels von S5. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 6: Resektionsfläche, die durch eine Ischämielinie markiert ist. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 7: Resektion von Parenchymgewebe durch harmonisches Skalpell. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 8: Monopoly-Elektrokoagulation zum Stoppen der Blutung. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 9: Erfolgreiches Auftreten des rechten hinteren Leberstiels. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 10: Die Leberdissektionsoberfläche im letzten Stadium der Operation. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 11: Die Ergebnisse der Tumorpathologie. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
Abbildung 12: Präoperative und postoperative Spiegel des karzinoembryonalen Antigens (CEA). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.
Abbildung 13: Die CT-Untersuchung, die durchgeführt wurde, als der Patient zur erneuten Untersuchung ins Krankenhaus zurückkehrte, verglichen mit der CT-Untersuchung, die vor der Operation durchgeführt wurde. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung anzuzeigen.
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Discussion
Die Hepatektomie ist eine der wichtigsten Behandlungsmethoden für Patienten mit primärem Leberkrebs und sekundärem Leberkrebs. Im Jahr 1991 wandten Reich et al. die Laparoskopie an, um gutartige Tumoren der Leber zu entfernen, und führten die weltweit erste laparoskopische Hepatektomie4 durch. Nach Jahren der schnellen Entwicklung und Förderung ist die laparoskopische Hepatektomie zu einer der gängigen Methoden zur Behandlung von bösartigen Lebertumoren geworden und wurde in den letzten Jahren häufig durchgeführt. Mit den Vorteilen von weniger intraoperativen Blutungen, weniger postoperativen Schmerzen, geringer Inzidenz postoperativer Komplikationen, kurzen Krankenhausaufenthalten usw. wurde die Machbarkeit und Sicherheit dieser Technik bestätigt und hat zu ihrem umfangreichen Einsatz in der klinischen Praxisgeführt 5. Makuuchi et al.6 schlugen eine anatomische Hepatektomie entsprechend den anatomischen Eigenschaften der Leber vor. Die anatomische Hepatektomie entfernt den Tumor vollständig und bewahrt normales Lebergewebe, was eine postoperative Restverstopfung der Leber vermeidet und das Auftreten von Gallenfisteln reduziert. Es ist die beste Wahl für die Hepatektomie bei der Behandlung von Leberkrebs7. Der Hauptunterschied zwischen anatomischer Hepatektomie und nicht-anatomischer Hepatektomie liegt im Resektionsumfang. Theoretisch kann die anatomische Hepatektomie basierend auf dem Lebersegment das Risiko eines erneuten Auftretens besser reduzieren, aber die Operationsanforderungen sind höher7. In den letzten Jahren, mit einem besseren Verständnis der Leberanatomie und der Anwendung von Ultraschall und ICG-Fluoreszenznavigationstechnologie in der laparoskopischen Chirurgie, wird die laparoskopische anatomische Hepatektomie jetzt in Krankenhäusern auf der ganzen Welt durchgeführt. Die Resektion wurde in verschiedenen Segmenten und sogar Untersegmenten durchgeführt, einschließlich laparoskopischer anatomischer Mittellappenhepatektomie, Hepatektomie des rechten Hinterlappens, Hepatektomie des linken Seitenlappens, S7 + 8-Hepatektomie, S8-Hepatektomie des dorsalen Segments usw. 9,10,11. Lebermetastasen des hier vorgestellten Patienten zeigten eine Läsion, die sich über die Teile S5 und S6 verteilte. Die Lösung bestand also darin, den Leberstamm von S5 und S6 zu verfolgen, der als Wegweiser für die intrahepatische Parenchymgeweberesektion galt. Inzwischen wurde ein breiter Schnittumfang (>1 cm) angelegt. Der hintere Leberstamm (PP) und der vordere Stamm (AT) wurden reserviert, und der Zweig der Stiele, der den Tumor versorgte, wurde seziert.
Die Vorteile der laparoskopischen anatomischen Leberresektion haben sich in den letzten Jahren allmählich bestätigt. Der Grund für die Reduktion der intraoperativen Blutungen ist, dass der hepatische Blutfluss der präresezierten Leber bevorzugt behandelt wird. Dies ist förderlich für die Kontrolle von Blutungen im Prozess der Leberresektion. Die Herstellung einer ischämischen Linie hilft, ein normales anatomisches Niveau zu finden und Blutungen zu reduzieren12. Es gibt viele Methoden, um Blutungen während der Hepatektomie zu reduzieren. Einerseits kann ein niedriger zentralvenöser Druck während der Hepatektomie venöse Blutungen wirksam reduzieren13. Auf der anderen Seite hat die Blockierung des ersten Leberportals (Pringle-Methode) einen signifikanten Effekt auf die Verringerung der Blutung während der Hepatektomie. Diese Methode ist einfach, effektiv und sicher für Patienten mit Leberzirrhose14. Gleichzeitig spielt die Verwendung einiger fortschrittlicher hämostatischer Geräte während der chirurgischen Ultraschallaspiration und der bipolaren Elektrokoagulation eine sehr wichtige Rolle bei der Verringerung der intraoperativen Hämostase, aber diese können aufgrund ihres hohen Preises nicht in primärmedizinischen Einrichtungen populär gemacht werden.
Der wichtigste Schritt unserer Operation ist die Verwendung der Pringle-Methode, gefolgt von der Verwendung des Einzellumenkatheters, um intermittierend die Porta hepatis oder den Leberstammstein zu blockieren, und dann mit dem harmonischen Skalpell, um das Leberparenchymgewebe Stück für Stück zu zerquetschen, zusammen mit der Koagulation des Blutungspunktes mit der Monopolelektrokoagulation zur gleichen Zeit. Diese Methode kann die Sicherheit und Durchführbarkeit der laparoskopischen anatomischen Hepatektomie verbessern. Das hämostatische Gerät ist einfach und leicht und eignet sich daher besser für den Einsatz und die Förderung in medizinischen Einrichtungen mit grundlegenden Einrichtungen.
Trotz seiner Einfachheit und Benutzerfreundlichkeit hat das hämostatische Gerät auch seine Grenzen. Zum Beispiel ist das hämostatische Skalpell kein fortschrittliches hämostatisches Gerät, und es ist schwierig, eine ausreichende hämostatische Wirkung bei der komplexen Hepatektomie zu gewährleisten. Im frühen Stadium der laparoskopischen Hepatektomie können wir jedoch diese Ausrüstung verwenden, wenn die Operation aufgrund des Mangels an fortschrittlichen hämostatischen Geräten nicht durchgeführt werden kann, und dann allmählich Erfahrung sammeln und die Verwendung fortschrittlicher hämostatischer Geräte kombinieren, um schwierigere Operationen durchzuführen.
Die laparoskopische anatomische Hepatektomie ist eine schwierige Operation, aber wir können dieses einfache Gerät innovativ einsetzen, um die Häufigkeit von Blutungen und Gallenleckagen zu reduzieren und die Sicherheit und Durchführbarkeit der laparoskopischen anatomischen Hepatektomie zu verbessern.
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Disclosures
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte oder finanziellen Bindungen offenzulegen.
Acknowledgments
Diese Arbeit wurde durch Zuschüsse des Science and Technology Project der Stadt Guangzhou (202102010090) unterstützt.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
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