Summary
Högkvalitativa hemostatiska enheter är väsentliga för laparoskopisk hepatektomi. Dessa enheter är dock inte generaliserade i grundläggande medicinska organisationer. Därför visas en serie enkla och enkla hemostatiska enheter i den här artikeln, vilket kan göra laparoskopisk hepatektomi lättare att utföra.
Abstract
Laparoskopisk hepatektomi anses vara en konventionell metod för behandling av godartade och maligna leversjukdomar eftersom det är en minimalt invasiv metod. Trots sin icke-invasiva aspekt uppstår blödning och gallläckage i leverparenkymvävnadsresektion under operationen eller under perioden efter operationen, vilket indikerar kravet på högkvalitativa hemostatiska anordningar, såsom ultraljudskirurgisk aspiration, bipolär elektrokoagulering etc. Bristen på tillgänglighet av dessa högkvalitativa hemostatiska enheter förhindrar laparoskopisk hepatektomi från att bli ett generaliserat förfarande i grundläggande medicinska organisationer. Med tanke på situationen som nämns ovan utvecklas en serie enkla och enkla hemostatiska anordningar i detta protokoll, som inkluderar en harmonisk skalpell, monopolelektrokoagulering och en enda lumenkateter för att innovativt utföra leverparenkymvävnadsresektion. Först och främst täpps porta hepatis eller leverpedikel intermittent av en enda lumenkateter, följt av klämning i 15 min och frisättning i 5 min. Därefter, med hjälp av den harmoniska skalpellen, görs fastspänning och krossning av levern för att skära av leverparenkymvävnaden och för att avslöja de intrahepatiska artärerna, venerna och gallkanalerna. Slutligen koaguleras blödningsfläckarna genom att använda monopolelektrokoagulering vid varje plats. Intrahepatiska rörledningsstrukturer är sedan synliga genom att använda dessa metoder, vilket lätt kan stoppa blödningen, minska förekomsten av gallläckage och förbättra säkerheten och genomförbarheten av laparoskopisk hepatektomi. Därför är de enkla och enkla hemostatiska anordningarna som visas här lämpliga för att utföra procedurer i primära medicinska institutioner.
Introduction
Hepatocellulärt karcinom är en av de vanligaste maligna tumörerna i matsmältningssystemet. Enligt de olika primära platserna kan den delas in i primärt hepatocellulärt karcinom och sekundär levercancer. Celler kan metastasera från primära tumörer från organ utanför levern till levern på olika sätt, vilket leder till karcinom i levern. Det har rapporterats att mer än 50% av metastatiska celler i levern kommer från kolorektal cancer, medan andra är från bröst-, bukspottkörtel-, lung- och magtumörer etc1. Under de senaste åren finns många behandlingar för sekundär levercancer tillgängliga, inklusive systematisk kemoterapi, interventionell terapi, molekylär riktad terapi, kirurgi etc2. Radikal resektion är dock fortfarande den mest effektiva behandlingen eftersom den helt kan ta bort cancer3.
Med den snabba utvecklingen av laparoskopisk teknik erkänns laparoskopisk anatomisk hepatektomi gradvis av kirurger men utförs fortfarande inte i stor utsträckning, särskilt i primära medicinska institutioner. En av anledningarna är kravet på högkvalitativa hemostatiska enheter. Dessa krävs för att minska riskerna för blödning och gallläckage under operationsprocessen. Här presenterar vi en uppsättning enkel och enkel hemostatisk utrustning, inklusive en enda lumenkateter, harmonisk skalpell och monopolelektrokoagulering, för att utföra laparoskopisk hepatektomi. För att göra detta ockluderas först porta hepatis intermittent genom att använda en enda lumenkateter. Leverparenkymvävnad resekteras sedan med hjälp av den harmoniska skalpellen. Blödningsfläckar koaguleras av monopolelektrokoagulering punkt-till-punkt. Denna enkla och enkla hemostatiska utrustning använder en enda lumenkateter för att utföra pringlemanövern och använder hemostasen hos den harmoniska skalpellen och monopolelektrokoaguleringen. Utrustningen kan enkelt hittas på sjukhus, vilket ger extra lätthet för att utföra laparoskopi eller träning. Således är dessa enkla och enkla hemostatiska anordningar lämpliga för att utföra procedurer i primära medicinska institutioner.
I denna studie var patienten en 67-årig man som diagnostiserats med ett måttligt differentierat adenokarcinom i sigmoid-kolon metastaserat i levern. Radikal resektion av sigmoid tjocktarmscancer utfördes i januari 2021. De patologiska resultaten var måttligt differentierat adenokarcinom med TNM-stadiet av pT4aN2aM1. FOLFOX kemoterapi gavs fyra gånger efter operationen. Efter detta ansågs patientens kroppstillstånd lämpligt att utföra laparoskopisk anatomisk hepatektomi för att helt avlägsna lesionen av levermetastaser. Child-Pugh-graden av leverfunktion var grad A. För leverreservfunktionstestet var R15 i ICG-clearancetestet 1,6% (<10%). CT visade en 57 mm x 68 mm x 76 mm tumör över den dorsala delen av S5 och den ventrala delen av S6 i levern; den tredimensionella rekonstruktionsmodellen visas i figur 1.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Verksamheten är rutinmässig och fått etiskt godkännande. Godkännandena är följande: Godkännande för snabb granskning av kommittén för klinisk forskning och applikationsetik vid det andra anslutna sjukhuset vid Guangzhou Medical University: Det vetenskapliga forskningsetiska granskningsprojektet "Tillämpning av enkla och enkla hemostatiska enheter i laparoskopisk hepatektomi" (acceptans nr: 2022-hg-ks-02) godkändes av den kliniska forsknings- och applikationsetiska kommittén vid det andra anslutna sjukhuset vid Guangzhou Medical University. Dess forskningsinnehåll och metoder uppfyller de medicinsketiska normerna och kraven.
1. Preoperativ förberedelse, operativ position och anestesi
- Be patienten att konsumera en flytande diet 1 dag före den kirurgiska operationen och avstå sedan från att äta mat och dricksvatten minst 8 timmar före operationen.
- Placera patienten i ryggläge och 30° omvänd Trendelenburg-position, lutad mjukt åt vänster. Huvudkirurgen opererar från patientens högra sida.
- Utför endotrakeal intubation och ge generell anestesi. Bedöm bedövningseffekten enligt patientens postanestesi och intraoperativa tillstånd, såsom fullständigt anestesiblock, inga ytterligare läkemedel under drift och stabila vitala tecken.
2. Kirurgisk teknik
- Applicera direkt punktering för att etablera pneumoperitoneum i laparoskopi. Placera fem trokar i följande positioner: observationshål i det sub-navelskaftområdet 12 mm trokar, höger främre axillär linje 5 mm trokar, höger midklavikulär linje under kustkanten 10 mm trokar, ventral mittlinje 10 mm och 5 mm trokar (se figur 2).
- Montera följande hemostatiska enheter: harmonisk skalpell, monopolelektrokoagulering och enkel lumenkateter, som ska användas innovativt vid leverparenkymvävnadsresektion (se figur 3).
- Utför en Pringle-manöver. För att göra det, följ stegen nedan.
- Ockludera de första porta hepatis intermittent genom att använda en enda lumenkateter. Kläm fast lumenkatetern med en hemostatisk klämma i 15 minuter, följt av att släppa i 5 minuter.
- När det behövs för att släppa, använd den harmoniska skalpellen för att klippa av klämman och ta ut klämman för att återställa blodtillförseln till den första porta hepatisen (se figur 4).
- Separera de hepatiska pediklarna som levererar tumören. Resect och dela dem en efter en med en harmonisk skalpell (se figur 5).
- Observera ischemilinjen på leverytan, som blir synlig efter resektion av leverpediklarna. Använd kroken för att markera detta (se bild 6).
- Resect levern parenkym vävnad med hjälp av den harmoniska skalpellen med klämning och krossning av levern lite efter lite. Observera den inre leverartären, venen och gallgången som nu är synlig. Resect och dela dessa rörledningsstrukturer (se figur 7).
- När blödningen uppträder, koagulera blödningsfläckarna på leverdissektionsytan omedelbart med hjälp av punkt-till-punkt-monopolelektrokoagulering (se figur 8).
- Använd höger bakre leverpedikel som en vägvisare för intrahepatisk parenkymvävnadsresektion. Reservera den huvudsakliga bakre leverpedikeln (PP) och dissekera grenen av pediklar (PPa) som försörjer tumören (se figur 9).
- För att slutföra operationen, tvätta leverytan så att man kan se om det fortfarande finns blödande fläckar. Stoppa blödningen på leverdissektionsytan och ta bort tumörprovet från bukhålan (se figur 10).
OBS: Paraffinpatologiresultaten av tumören var metastatiskt adenokarcinom, vilket visas i figur 11.
3. Postoperativ omvårdnad
- Utför EKG-övervakning efter operationen. Beräkna det totala 24-timmars inflödet och utflödet och observera urinvolymen.
OBS: Patientens totala rehydreringsvolym (antibiotikum, aminosyra, vitamin, elektrolyt, etc.) var 1 750 ml 10,5 timmar efter operationen (efter operationen fram till 7:00 nästa dag). Den totala vätskeutsöndringen av patienten vid 10,5 timmar efter operationen var 1 900 ml, inklusive 1 700 ml urin och 200 ml dränering. - Den första dagen efter operationen, ge patienten en flytande diet och instruera patienten att vända sig om och träna i sängen, som att vända om, klappa på ryggen, flytta benen och andra övningar, som huvudsakligen styrs av sjuksköterskorna.
- På dag 2 efter operationen, hjälp patienten att komma ur sängen och utföra dagliga aktiviteter.
- På dag 3 efter operationen, vägleda patienten att gå i korridoren och gradvis öka mängden aktivitet i kombination med återhämtningen av patientens tillstånd. Genomföra psykologisk ingrepp enligt patientens situation för att förbättra patientens dåliga humör.
- Slutligen, enligt patientens dräneringsflöde, ta bort dräneringsröret. I detta fall avlägsnades dräneringsröret den 7: e dagen efter operationen när dräneringsflödet var 50 ml.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Operationen slutfördes inom 2,5 timmar och den intraoperativa blödningsvolymen var 100 ml utan blodtransfusionen. Det fanns inga kortvariga komplikationer, och patienten släpptes ut från sjukhuset den 8: e dagen efter operationen. Nivån för karcinoembryonantigen (CEA) efter operationen minskade till 110,64 μg/l från nivån före operationen på 1058,69 μg/l (figur 12). Två månader efter operationen återvände patienten till sjukhuset för att fortsätta kemoterapibehandlingen (kemoterapiregimen var mFOLFOX6). Kemoterapiregimen utfördes enligt tumörpatologiresultatet, vilket visas i figur 11. Den CT-undersökning som utfördes när patienten återvände till sjukhuset för omprövning jämfördes med den CT-undersökning som utfördes före operationen. Inga tecken på tumöråterväxt observerades. Mer information finns i figur 13.
Figur 1: Den digitala 3D-avbildning av levertumören.
Figur 2: Trokarpositionen visas på karossytan.
Figur 3: Hemostatiska enheter: enkel Lumen kateter, harmonisk skalpell och monopolelektrokoagulering. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Pringle manöver slutförd med en lumenkateter.
Figur 5: Ligering av den första leverpedikeln i S5. Klicka här för att se en större version av denna figur.
Figur 6: Resektionsområde markerat med ischemilinje.
Figur 7: Resektion av parenkymvävnad med harmonisk skalpell.
Figur 8: Monopolelektrokoagulering för att stoppa blödningen.
Figur 9: Framgångsrikt utseende av den högra bakre leverpedikeln.
Figur 10: Leverdissektionsytan i det sista skedet av operationen.
Figur 11: Tumörpatologiresultaten.
Figur 12: Preoperativa och postoperativa nivåer av karcinoembryoniskt antigen (CEA).
Figur 13: CT-undersökningen utfördes när patienten återvände till sjukhuset för omprövning jämfört med CT-undersökningen som utfördes före operationen.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hepatektomi är en av de viktigaste behandlingsmetoderna för patienter med primär levercancer och sekundär levercancer. tillämpade laparoskopi för att ta bort godartade tumörer i levern och slutförde världens första laparoskopiska hepatektomi4. Efter år av snabb utveckling och marknadsföring har laparoskopisk hepatektomi blivit en av de vanliga metoderna för att behandla maligna levertumörer och har genomförts i stor utsträckning de senaste åren. Med fördelarna med mindre intraoperativ blödning, mindre postoperativ smärta, låg förekomst av postoperativa komplikationer, korta sjukhusvistelser etc. har genomförbarheten och säkerheten för denna teknik bekräftats och har lett till dess omfattande användning i klinisk praxis5. Makuuchi et al.6 föreslog anatomisk hepatektomi enligt leverns anatomiska egenskaper. Anatomisk hepatektomi tar bort tumören helt och bevarar normal levervävnad, vilket undviker postoperativ kvarvarande leverstockning och minskar förekomsten av gallfistel. Det är det bästa valet för hepatektomi vid behandling av levercancer7. Huvudskillnaden mellan anatomisk hepatektomi och icke-anatomisk hepatektomi ligger i resektionsområdet. Teoretiskt kan anatomisk hepatektomi baserad på leversegmentet bättre minska risken för återfall, men operationskraven är högre7. Under de senaste åren, med en bättre förståelse för levernatomi och tillämpningen av ultraljud och ICG fluorescensnavigeringsteknik vid laparoskopisk kirurgi, utförs laparoskopisk anatomisk hepatektomi nu på sjukhus över hela världen. Resektion har utförts i olika segment och till och med delsegment, inklusive laparoskopisk anatomisk mellanlobshepatektomi, höger bakre loberpatektomi, vänster lateral lobe-hepatektomi, S7+8-hepatektomi, S8 dorsal segment hepatektomi, etc.9,10,11. Levermetastaser hos patienten som presenteras här visade en lesion belägen över delarna S5 och S6. Så lösningen var att spåra leverpedikeln av S5 och S6, som betraktades som en skylt intrahepatisk parenkymvävnadsresektion. Under tiden gjordes en bred snittmarginal (>1 cm). Den huvudsakliga bakre leverpedikeln (PP) och den främre stammen (AT) reserverades, och grenen av pediklar som levererade tumören dissekerades.
Fördelarna med laparoskopisk anatomisk leverresektion har gradvis bekräftats de senaste åren. Anledningen till minskningen av intraoperativ blödning är att det hepatiska blodflödet i den pre-resekterade levern behandlas företrädesvis. Detta bidrar till kontrollen av blödning i processen med leverresektion. Att göra en ischemisk linje hjälper till att hitta en normal anatomisk nivå och minska blödning12. Det finns många metoder för att minska blödningen under hepatektomi. Å ena sidan kan lågt centralt venöst tryck under hepatektomi effektivt minska venös blödning13. Å andra sidan har blockering av den första leverportalen (Pringle-metoden) en signifikant effekt på att minska blödningen under hepatektomi. Denna metod är enkel, effektiv och säker för patienter med levercirros14. Samtidigt spelar användningen av vissa avancerade hemostatiska enheter under ultraljudskirurgisk aspiration och bipolär elektrokoagulering en mycket viktig roll för att minska intraoperativ hemostas, men dessa kan inte populariseras i primära medicinska institutioner på grund av deras höga pris.
Det viktigaste steget i vår operation är att använda Pringle-metoden, följt av att använda en lumenkateter för att intermittent blockera porta hepatis eller hepatisk pedikel, och sedan använda den harmoniska skalpellen för att krossa leverparenkymvävnaden, bit för bit, tillsammans med koagulering av blödningspunkten med monopolelektrokoaguleringen samtidigt. Denna metod kan förbättra säkerheten och genomförbarheten av laparoskopisk anatomisk hepatektomi. Den hemostatiska enheten är enkel och enkel, så den är mer lämplig för användning och marknadsföring i medicinska institutioner med grundläggande faciliteter.
Trots sin enkelhet och användarvänlighet har den hemostatiska enheten också sina begränsningar. Till exempel är den hemostatiska skalpellen inte en avancerad hemostatisk utrustning, och det är svårt att säkerställa tillräcklig hemostatisk effekt vid komplex hepatektomi. Men i det tidiga skedet av laparoskopisk hepatektomi kan vi använda denna uppsättning utrustning när operationen inte kan utföras på grund av bristen på avancerad hemostatisk utrustning och sedan gradvis ackumulera erfarenhet och kombinera användningen av avancerad hemostatisk utrustning för att utföra svårare kirurgi.
Laparoskopisk anatomisk hepatektomi är en svår operation, men vi kan använda denna enkla enhet innovativt för att minska förekomsten av blödning och gallläckage och förbättra säkerheten och genomförbarheten av laparoskopisk anatomisk hepatektomi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har inga intressekonflikter eller ekonomiska band att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöddes av bidrag från Science and Technology Project of Guangzhou City (202102010090).
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices | Ethicon Endo-Surgery,LLC | HAR36 | |
| Hem-o-lock | Teleflex Medical | 544233 | |
| Monopole Electrocoagulation | KANGJI MEDICAL | / | |
| single lumen ureter | WELL LEAD MEDICAL CO.,LTD. | 12F |
References
- Hess, K. R., et al.
- van de Velde, C. J., et al. EURECCA colorectal: multidisciplinary management: European consensus conference colon & rectum. European Journal of Cancer. 50 (1), 1-34 (2014).
- Adams, R. B., et al. Selection for hepatic resection of colorectal liver metastases: expert consensus statement[J]. HPB. 15 (2), 91-103 (2013).
- Reich, H., McGlynn, F., DeCaprio, J., Budin, R. Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstetrics and Gynecology. 78 (5), Pt 2 956-958 (1991).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Makuuchi, M., Hasegawa, H., Yamazaki, S.
- Agrawal, S., Belghiti, J. Oncologic resection for malignant tumors of the liver. Annals of Surgery. 253 (4), 656-665 (2011).
- Wakabayashi, T., et al. Laparoscopic repeat liver resection after open liver resection: A comparative study from a single-centre. Journal of Minimal Access Surgery. 16 (1), 59-65 (2020).
- Berardi, G., et al. Parenchymal sparing anatomical liver resections with full laparoscopic approach: description of technique and short-term results. Annals of Surgery. 273 (4), 785-791 (2021).
- Cho, J. Y., Han, H. S., Yoon, Y. S., Shin, S. H. Feasibility of laparoscopic liver resection for tumors located in the posterosuperior segments of the liver, with a special reference to overcoming current limitations on tumor location. Surgery. 144 (1), 32-38 (2008).
- Ome, Y., Honda, G., Doi, M., Muto, J., Seyama, Y. Laparoscopic anatomic liver resection of segment 8 using intrahepatic Glissonean approach. Journal of the American College of Surgeons. 230 (3), 13-20 (2020).
- Ryu, T., et al. Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center. Surgical Endoscopy. 32 (2), 790-798 (2018).
- Makabe, K., et al. Efficacy of occlusion of hepatic artery and risk of carbon dioxide gas embolism during laparoscopic hepatectomy in a pig model. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (8), 592-598 (2014).
- Miyagi, S., et al. Pure laparoscopic hepatectomy combined with a pure laparoscopic pringle maneuver in patients with severe cirrhosis. Case Reports in Gastroenterology. 9 (1), 101-105 (2015).
