يتطلب اشتراك JoVE لعرض هذا المحتوى. تسجيل الدخول أو ابدأ نسخة تجريبية مجانية

مقالة منهجية

استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار لسرطان البنكرياس باستخدام تقنية العزل بدون لمس في الموقع

3K مشاهدة

⸱

DOI:

10.3791/63450

⸱

فبراير 2, 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, 2The Second Clinical College of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangdong Provincial Hospital of Chinese Medicine, Guangzhou University of Chinese Medicine

في هذه المقالة

ملخص

قد تمنع إجراءات العزل بدون لمس انتشار الخلايا السرطانية من الورم الرئيسي. ومع ذلك ، فإن هذه التقنيات غير مقبولة على نطاق واسع في استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) حتى الآن. نقدم هنا LPD المعزول بدون لمس في الموقع مع الاستئصال الجزئي وإعادة بناء الوريد المساريقي العلوي (SMV) لسرطان البنكرياس بعد العلاج المساعد الجديد.

الملخص

استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار (LPD) هو عملية جذرية قياسية لأورام رأس البنكرياس الخبيثة الآن. بسبب تقنيات الاستئصال وإعادة البناء بالمنظار المعقدة ، من الصعب إجراء LPD للمرضى الذين يعانون من سرطان رأس البنكرياس المتقدم محليا بعد العلاج المساعد الجديد. يبدأ فريقنا LPD باستخدام تقنية العزل بدون لمس في الموقع . يؤكد ابتكار وتحسين تقنية العزل بدون لمس المعدلة هذه على استكشاف القسم البعيد من الوريد  المساريقي العلوي (SMV) والجانب الأيسر من الشريان المساريقي العلوي (SMA) قبل تقييم قابلية الاستئصال من خلال نهج المساريق تحت القولون ، وهو نهج استكشاف مثالي. بعد ذلك ، نستخدم النهج المتوسطة الأمامية واليسرى الخلفية ل SMA لقطع تدفق الدم في رأس البنكرياس لجعل الورم معزولا سليما ، ثم تحريك الورم وتشريحه. إنها عملية تناسب المبدأ الجراحي الخالي من الورم. تهدف هذه المقالة إلى إثبات جدوى وسلامة أداء LPD باستخدام تقنية العزل بدون لمس في الموقع ، والتي قد ترفع معدل استئصال R0. إنها عملية عملية مثالية للأورام.

المقدمة

استئصال البنكرياس والاثني عشر (PD) هو إجراء جراحي قياسي للسرطان في منطقة البنكرياس والاثني عشر. تستخدم مناورة Kocher على نطاق واسع للتعرض الفعال للاثني عشر ورأس البنكرياس أثناء PD التقليدي. قد يؤدي تحريك منطقة البنكرياس والاثني عشر والضغط عليها أثناء الجراحة إلى ورم خبيث في الخلايا السرطانية قبل ربط الأوعية المحيطة1. أظهرت دراسة حديثة أن الخلايا السرطانية لديها إمكانية محتملة للضغط في الوريد البابي (PV) بسبب التعامل مع منطقة الورم والضغط عليها من قبل الجراحين ، مما قد يزيد من خطر الإصابة بورم خبيث في الكبد بعد الجراحة2.

مع تطور التكنولوجيا الطبية الحيوية ، يمكن للعالم اكتشاف انتشار الخلايا السرطانية الصلبة ، بما في ذلك خلايا سرطان البنكرياس ، في الأوعية كخلايا سرطانية منتشرة (CTC) 3,4.

قد تمنع إجراءات العزل بدون لمس، التي تم استخدامها في سرطان القولون، انتشار الخلايا السرطانية، مثل الخلايا السرطانية المنتشرة، من الورم الرئيسي5. أبلغت العديد من الدراسات عن استخدام تقنية العزل بدون لمس لسرطان رأس البنكرياس أثناء استئصال البنكرياس والاثني عشر 6,7 البطن. مفهوم هذا الإجراء هو أن الجراح لا يلمس منطقة رأس الاثني عشر والبنكرياس (بما في ذلك الورم) قبل ربط وتشريح الأوعية (الشرايين والأوردة) حول رأس البنكرياس.

تم الإبلاغ عن تقنيات عزل بدون لمس في LPD لأورام منطقة البنكرياسوالاثني عشر 8. نقدم هنا LPD معزولا معدلا في الموقع بدون لمس مع استئصال جزئي وإعادة بناء SMV لسرطان البنكرياس بعد العلاج المساعد الجديد ، والذي يقوم بتشريح جميع شرايين التدفق أولا ، ويعبر الوريد المعني بهامش كاف ، ويستأصل الورم في الموقع ، ويزيل العينة داخل الكتلة.

الهدف من هذه الطريقة ومزاياها هو التأكد من أن جميع الخطوات تتبع مبادئ الأورام الخاصة بعدم اللمس من أجل تقليل خطر ورم خبيث في الخلايا السرطانية. الأساس المنطقي وراء تطوير واستخدام هذه التقنية هو أنه يجب تعبئة الورم في المرحلة النهائية ، بما في ذلك استئصال الورم في الموقع وإزالة العينة بشكل جماعي بعد انسداد شرايين تدفق الورم والأوردة المتدفقة. ومع ذلك ، نظرا لأن هذا الإجراء يتطلب تقنيات معقدة للاستئصال وإعادة البناء عندما يقرر الجراحون ما إذا كانوا سيستخدمون هذه الطريقة ، فإنهم بحاجة إلى تقدير أوضاعهم الخاصة مثل منحنى التعلم ونوع الورم وحالة الأوعية الدموية وعوامل أخرى.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

البروتوكول

تم السماح بهذه الدراسة من قبل لجنة الأخلاقيات في المستشفى الثاني التابع لجامعة قوانغتشو للطب الصيني.

1. اختيار المريض

  1. نصح المرضى المشتبه في إصابتهم بسرطان البنكرياس الغدي القنوي (PDAC) في رأس البنكرياس بإجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب (CT) المعزز بالتباين في البداية. ثم حدد المرضى التاليين: الحالات الحدودية القابلة للاستئصال بعد العلاج المساعد الجديد ، يتراجع الورم بشكل كبير ولديه إمكانية الاستئصال الجذري ؛ وفي الوقت نفسه ، من المحتمل أن تكون هناك حاجة لإعادة بناء SMV.
  2. استبعاد المرضى التاليين: (1) PDAC النقيلي. (2) المرضى الذين يعانون من حالة عامة سيئة لا يمكنهم تحمل الجراحة الكبرى ؛ (3) تورط الأوعية الدموية من ضمور العضلات الشوكي ، الشريان الكبدي المشترك (CHA) ، أو الشريان البطني (CA).

2. التقنية الجراحية

  1. إعداد المنطوق
    1. ضع المريض المخدر في وضع ضعيف تماما ، مع انتشار الساقين.
    2. أثناء العرض المعقم ، تأكد من تعرض المنطقة فوق العانة بشكل كاف لإزالة العينة لاحقا عن طريق شق Pfannenstiel. تأكد من أن الجراح المشغل يقف على الجانب الأيمن ، والمساعد الأول على الجانب الأيسر ، والمساعد الثاني الذي يحمل منظار البطن يقع بين ساقي المريض. استخدم تقنية 5 منافذ لتنفيذ الإجراء (الشكل 1).
    3. بعد إنشاء الصفاق الرئوي ، أدخل منظار البطن الصلب من خلال المبزل تحت السري 12 مم ، وضع المبازل الأربعة الأخرى على طول نصف دائرة.
  2. مرحلة الاستكشاف
    1. استكشف الأعضاء داخل الصفاق والأسطح البريتونية بدقة بحثا عن النقائل خارج البنكرياس غير المتوقعة.
    2. استئصال الثرب الأكبر وفتح الكيس الأصغر عن طريق تقسيم الرباط المعدي القولوني.
    3. الوريد الجذع المعدي القولون ليجيت هنل. استكشف الفجوة بين عنق البنكرياس و SMV عند الحافة السفلية للبنكرياس.
      ملاحظة: لا يمكن إنشاء النفق بين عنق البنكرياس و SMV بسهولة إذا كان الجدار الأمامي ل SMV متورطا.
  3. مرحلة التشريح:
    1. النهج المساريقي تحت القولون : لهذا النهج ، اتبع الخطوات 2.3.2-2.3.5.
    2. بعد ارتفاع القولون المستعرض ومساريقه ، ضع الأمعاء الدقيقة بأكملها على الجانب الأيسر لتسهيل تعرض منطقة البنكرياس والاثني عشر.
    3. فضح الجزأين الثاني والثالث من الاثني عشر بعد قسم المساريق.
    4. من أجل إعادة تأكيد قابلية الاستئصال وتعبئة الجزء الخلفي من رأس البنكرياس ، كشف الوريد الأجوف السفلي (IVC) ، الوريد الكلوي الأيسر (LRV) ، الجذع البطني ، الشريان الأورطي ، و SMA (الشكل 2).
    5. ثم قم بإجراء التشريح على طول SMV لمسح جميع الأنسجة على الجانب الأيمن. من أجل فضح SMV بشكل كامل ، قم بربط جذر الشريان القولوني الأوسط بعد التأكد من عدم وجود نقص تروية في القولون المستعرض.
    6. الجزء الخلفي الأيسر من نهج SMA: بالنسبة لهذا النهج ، اتبع الخطوات 2.3.7-2.3.18.
    7. ضع الأمعاء الدقيقة بأكملها على الجانب الأيسر لتسهيل التعرض وتشريح الاثني عشر البعيد القريب من رباط تريتز.
    8. قسم الصائم القريب باستخدام دباسة.
    9. كشف ضمور العضلات الشوكي عن طريق التتبع على طول الشريان الصائمي.
    10. ضع قسطرة Fr8 للتعليق لتطويق الجانب الظهري من SMA و SMV.
    11. اسحب القسطرة إلى الجانب الأيمن العلوي للسماح بتشريح ضمور العضلات الشوكي على مستواه المحيطي بالجبهة على الهامش الأمامي الأيسر وفصله عن البنكرياس المتوسط.
    12. ربط الشريان الصائمي الأول (FJA) الذي يتورط فيه الورم والتضحية.
    13. تحديد الوريد الصائمي الأول (FJV) وأوردة البنكرياس والاثني عشر السفلية (IPDV) ، وهي الفروع من الجانب الظهري من SMV.
    14. ربط وتشريح IPDV.
    15. تشريح SMA محيطيا لتحديد الشريان البنكرياسي الاثني عشر السفلي (IPDA) ، والذي إما يشكل جذعا مشتركا مع FJA أو ينشأ مباشرة من SMA (الشكل 3).
    16. التضحية ب IPDA.
    17. في النهج الخلفي الأيسر ، قم بتشريح SMA ، الذي تم تحديده في أصله فوق LRV ، خال من البنكرياس المتوسط.
    18. في الحالات التي يغزو فيها الورم الميزوكولون ، قم بتعليق SMV و SMA من خلال شريط مطاطي متبوعا بالحفر من الميزوكولون.
    19. الوسيط فوق المغص الأمامي لنهج SMA: بالنسبة لهذا النهج ، اتبع الخطوات 2.3.20-2.3.34.
    20. ابدأ نهج SMA من منطقة القولون العلوي.
    21. استكشف الفجوة بين عنق البنكرياس و SMV عند الحافة السفلية للبنكرياس.
    22. استخدم جهاز دباسة لتقسيم المعدة 3-5 سم بعيدا عن البواب.
    23. إزالة المرارة.
    24. قسم القناة الصفراوية المشتركة (CBD) على أنها PD التقليدية. خذ فحصا مرضيا مجمدا لجذع القناة الصفراوية. ضع مشابك البلدغ بالمنظار لإغلاق اتفاقية التنوع البيولوجي مؤقتا.
    25. تشريح الرباط الكبدي الاثني عشري. إجراء استئصال العقد اللمفية على طول CHA ، والشريان الكبدي المناسب (PHA) ، و PV.
    26. ربط وتشريح الشريان المعدي الأيمن.
    27. تحديد الشريان المعدي الاثني عشر (GDA) عند النقطة التي يتفرع فيها PHA من CHA.
    28. قم بربط أو خياطة GDA بشكل مضاعف لتقليل فرصة التآكل والنزيف اللاحق.
    29. عبور عنق البنكرياس بسكين الموجات فوق الصوتية. خذ فحصا مرضيا مجمدا لجذع البنكرياس.
    30. الوريد الطحال (PV) باستخدام شريط مطاطي.
    31. قم بإعداد نافذة على شكل الماس عن طريق سحب الميزوكولون المستعرض ذيليا ، و PV في الجمجمة ، و SMV إلى اليمين ، و SMA إلى اليسار.
    32. أثناء الوسط فوق المغص الأمامي لنهج SMA ، قم بتشريح الجوانب اليمنى والظهرية ل SMA داخل هذه النافذة على شكل الماس.
    33. استئصال الأنسجة الدهنية والليفية حول ضمور العضلات الشوكي و CA من الجانب الذيلي إلى الجانب الرأسي.
    34. ربط وعبور شريان العملية uncinate (UPA) تحت PV ، وترك العينة متصلة ب PV / SMV.
    35. بالاقتران مع النهج المتوسطة الأمامية واليسرى الخلفية ل SMA ، فضح أصل IPDA أو الجذع المشترك ل IPDA و FJA بسهولة.
      ملاحظة: خلال هذا الإجراء ، تم ربط GDA و UPA و IPDA بالكامل. علاوة على ذلك ، يتم إغلاق جميع تدفقات شريان الورم تماما حتى هذه اللحظة لتقليل النزيف.
    36. استخدم مشابك البلدغ بالمنظار لتثبيت PV والوريد الطحال و SMV مؤقتا. عبر الوريد المعني بهامش كاف.
    37. بعد ذلك ، قم بقطع اللمفاويات وتشريح الاثني عشر من خلف الصفاق.
    38. أخيرا ، قم باستئصال الورم في الموقع وإزالته بشكل جماعي باتباع مبادئ الأورام الخاصة ب No-Touch2،6،7.
  4. مرحلة إعادة الإعمار
    1. قياس طول العيب الوريدي مع مسطرة لينة. إذا تجاوز العيب 3 سم ، ففكر في استخدام طعم التداخل الاصطناعي.
    2. إجراء إعادة بناء SMV من الذيلية إلى الرأس عن طريق خياطة مستمرة باستخدام خيوط البرولين 5-0 (الشكل 4).
    3. إعادة بناء الجهاز الهضمي بطريقةالطفل 9.
    4. من طرف إلى جانب ، قم بإجراء عملية خياطة كبدية صائمة من طبقة واحدة مع 4-0 خيوط قابلة للامتصاص.
    5. إجراء مفاغرة البنكرياس عن طريق فغر البنكرياس من القناة إلى المخاطية ، من طرف إلى جانب داخل دعامة داخلية9.
    6. بعد مفاغرة المعدة والصائمية جنبا إلى جنب ، ضع ثلاثة مصارف بالقرب من مفاغرة.
  5. ضع العينة في كيس واسترجعها من خلال شق Pfannenstiel.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

النتائج

تم تشخيص رجل يبلغ من العمر 55 عاما يعاني من آلام في الجزء العلوي من البطن ومارازموس بورم 4.2 سم × 3.1 سم في عملية البنكرياس ، وكان SMV متورطا بأكثر من 180 درجة (الشكل 5). كان المريض يتمتع بصحة جيدة في السابق وكان مؤشر كتلة الجسم طبيعيا نسبيا (19.47 كجم / م2). لم يتم العثور على ورم خبيث بعيد في التصوير المقطعي المحوسب المعزز بالتباين قبل الجراحة. تم إجراء الشفط بالإبرة الدقيقة الموجهة بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-FNA) للحصول على التشخيص المرضي للسرطان الغدي. تم إجراء ثماني دو...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المناقشة

PDAC هو واحد من أكثر الأمراض الخبيثة فتكا. على الرغم من حقيقة أن معدلات البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات لا تزال غير مرضية ، إلا أن الجراحة لا تزال الطريقة العلاجية العلاجية الوحيدة حتى الآن10. وفقا للشبكة الوطنية الشاملة للسرطان (NCCN) ومجموعة الدراسة الدولية لسرطان البنكرياس (ISGPS) ، يجب تعريف المرضى الذين تم تشخيص إصابتهم ب PDAC على أنهم حالات قابلة للاستئصال الحدودية بينما يشارك الوريد المساريقي العلوي البابي بشكل مثير للريبة ، ومن أجل تحسين معدل استئصال R0 ، يوصى بهذه المجموعات لتنفيذ استئ...

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

الإفصاحات

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

شكر وتقدير

ليس لدى المؤلفين أي اعترافات.

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

المواد

قائمة المواد المستخدمة في هذه المقالة
الاسمالشركةرقم فهرسيالتعليقات
3D منظار البطنSTORZTC200 ، TC302
تمرق قابل للامتصاصETHICON ، LLC2 في × 4 في
الكسب غير المشروع الاصطناعيWLGORE & شركاه ، شركةأنبوب الصرف IRTH084040W
Aiyuan424280
Echelon Flex Powered Plus القاطع الخطي بالمنظار المفصلي والقاطع الخطي بالمنظار الداخلي يعيد التحميل مع تقنية السطحالإمساك Ethicon Endo-SurgeryECR60G / GST60G
منصة الطاقةCOVIDIEN ForceTriad منصة الطاقةT2131469EX
HARMONIC ACE بالموجات فوق الصوتية الجراحية الأجهزةEthicon Endo-SurgeryHAR36
ملقط بالمنظارGimmi
ملقط الزاوية اليمنى بالمنظارKARL STORZ
مقص بالمنظارAESCULAP
Latex قسطرة على شكل حرف TZHANJIANG STAR ENTERPRISE CO., LTD.24Fr
ربط مقاطعTeleflex Medical5،44،22،05،44،23،05،44،000
PDSIIEthicon، LLCW9109
PROLENEEthicon، LLCW8556
TrocarSurgaidNPCS-100-1-12
بالموجات فوق الصوتية الجراحية & مولد الجراحة الكهربائيةEthicon Endo-SurgeryGEN11CN

المراجع

  1. Hirota, M., et al. Pancreatectomy using the no-touch isolation technique followed by extensive intraoperative peritoneal lavage to prevent cancer cell dissemination: a pilot study. Journal of the Pancreas. 6 (2), 143-151 (2005).
  2. Gall, T. M., et al. Reduced dissemination of circulating tumor cells with no-touch isolation surgical technique in patients with pancreatic cancer. JAMA Surgery. 149 (5), 482-485 (2014).
  3. Soeth, E., et al. Detection of tumor cell dissemination in pancreatic ductal carcinoma patients by CK 20 RT-PCR indicates poor survival. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology. 131 (10), 669-676 (2005).
  4. Yap, T. A., Lorente, D., Omlin, A., Olmos, D., de Bono, J. S. Circulating tumor cells: a multifunctional biomarker. Clinical Cancer Research. 20 (10), 2553-2568 (2014).
  5. Fujita, J., et al. Laparoscopic right hemicolectomy with radical lymph node dissection using the no-touch isolation technique for advanced colon cancer. Surgery Today. 31 (1), 93-96 (2001).
  6. Hirota, M., et al. Pancreatoduodenectomy using a no-touch isolation technique. The American Journal of Surgery. 199 (5), 65-68 (2010).
  7. Kuroki, T., Eguchi, S. No-touch isolation techniques for pancreatic cancer. Surgery Today. 47 (1), 8-13 (2017).
  8. Tan, Z. J., et al. Clinical experience of laparoscopic pancreatoduodenectomy via orthotopic resection. Zhonghua Wai Ke Za Zhi [Chinese Journal of Surgery. 58 (10), 782-786 (2020).
  9. Osada, S., et al. Reconstruction method after pancreaticoduodenectomy. Idea to prevent serious complications. Journal of the pancreas. 13 (1), 1-6 (2012).
  10. Mizrahi, J. D., Surana, R., Valle, J. W., Shroff, R. T. Pancreatic cancer. Lancet. 395 (10242), 2008-2020 (2020).
  11. Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network JNCCN. 19 (4), 439-457 (2021).
  12. Bockhorn, M., et al. Borderline resectable pancreatic cancer: a consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 155 (6), 977-988 (2014).
  13. Tee, M. C., et al. Laparoscopic pancreatoduodenectomy does not completely mitigate increased perioperative risks in elderly patients. HPB (Oxford). The Official Journal of the International Hepato Pancreato Biliary Association. 17 (10), 909-918 (2015).
  14. Palanivelu, C., et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours. The British Journal of Surgery. 104 (11), 1443-1450 (2017).
  15. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: A multicentre, open-label, randomised controlled trial. The Lancet. Gastroenterology & Hepatology. 6 (6), 438-447 (2021).

الوصول مقيد. يرجى تسجيل الدخول أو بدء فترة تجريبية لعرض هذا المحتوى.

إعادة الطباعة والأذونات

استكشف المزيد من المقالات

جراحة سرطان البنكرياسالوريد المساريقي العلويالشريان المساريقي العلويالنهج المساريقي تحت القولوناستئصال R0العلاج الكيميائي المساعد الجديدورم رأس البنكرياسإعادة بناء الوريد المساريقي العلوي
استئصال البنكرياس والاثني عشر بالمنظار لسرطان البنكرياس باستخدام تقنية العزل بدون لمس في الموقع
تواصل معنا
أوصِ به للمكتبة

الخصوصية

شروط الاستخدام

السياسات

حقوق الطبع والنشر © 2026 MyJoVE Corporation. جميع الحقوق محفوظة.