Waiting
Login processing...

Trial ends in Request Full Access Tell Your Colleague About Jove
JoVE Journal Medicine
Click here for the English version

Medicine

Retzius-sparsam robotassisterad radikal prostatektomi

Published: May 19, 2022 doi: 10.3791/63592
Automatic Translation
*1, *1, 1, 1, 2, 1
1Dept. of Urology, Ghent University Hospital, 2Dept. of Pathology, Ghent University Hospital
* These authors contributed equally

Summary

Robotassisterad Retzius-sparande radikal prostatektomi är en teknik som gör det möjligt att bevara urinkontinens eller underlättar återhämtning av urinkontinens hos majoriteten av patienterna. Patienterna måste informeras om risken för en positiv kirurgisk marginal.

Abstract

Tekniken för Retzius-sparsam robotassisterad radikal prostatektomi (RS-RARP) och initial erfarenhet av den vid ett enda centrum tillhandahålls. Tekniken beskrivs steg för steg och illustreras ytterligare av en video för att förbättra reproducerbarheten. Tidiga onkologiska och funktionella resultat utvärderades. Totalt inkluderades 77 patienter med en medianuppföljning på 11 månader (intervall: 3-21 månader). Femtioen procent av patienterna hade lokal högriskcancer eller lokalt avancerad prostatacancer. Det fanns inga intraoperativa komplikationer, och alla högkvalitativa komplikationer (2,6%) var relaterade till bäckenlymfkörteldissektion som utfördes samtidigt med RS-RARP. Medianoperationstiden var 160 min (intervall: 122-265 min) och mediansjukhusvistelsen var 3 (intervall: 3-8) dagar. En positiv kirurgisk marginal rapporterades i 42,9%. Ett års biokemisk återfallsfri överlevnad var 90,1%. Efter 6 månader var alla patienter socialt kontinenta och efter 1 år var 94,3% helt kontinent. Av sexuellt aktiva patienter som genomgick åtminstone ensidig nervsparande kunde 43,3% ha samlag. Denna serie understryker den kirurgiska säkerheten för att utföra RS-RARP med en standardiserad teknik och bekräftar den positiva effekten på tidig återkomst av kontinens. Patienten måste informeras om risken för en positiv kirurgisk marginal.

Introduction

För att bota lokaliserade och utvalda fall av lokalt avancerad prostatacancer är radikal prostatektomi ett av de rekommenderade behandlingsalternativen1. Minimalinvasiva tekniker (konventionell laparoskopi och robotassisterad laparoskopi) har fördelen att sänka blodförlust, postoperativ smärta och sjukhusvistelsens varaktighet jämfört med öppen radikal prostatektomi 2,3. Bland de minimalinvasiva teknikerna kombinerar robotassisterad kirurgi fördelarna med minimal invasiv kirurgi med ökad fingerfärdighet och rörelsefrihet för de kirurgiska instrumenten och med 3-dimensionell perioperativ syn. I länder med goda resurser har robotassisterad radikal prostatektomi (RARP) blivit det dominerande läget för att utföra radikal prostatektomi4.

Urininkontinens, tillfällig eller definitiv, är en vanlig biverkning av radikal prostatektomi, oavsett i vilket läge den har utförts5. Med öppen (buk), laparoskopisk och "standard" främre RARP (SA-RARP) utförs radikal prostatektomi genom ett främre tillvägagångssätt där det retropubiska (Retzius') rummet öppnas6. Tack vare den ökade fingerfärdigheten i samband med RARP är ett alternativt anatomiskt tillvägagångssätt möjligt där prostatan resekteras genom den rektovesiska påsen eller Douglas påse som först beskrivs av Galfano et al.7. Detta bakre tillvägagångssätt lämnar Retzius utrymme intakt ("Retzius-sparing RARP"; RS-RARP). Den största fördelen med RS-RARP verkar vara en högre och snabbare återhämtning av urinkontinens8. Denna studie syftar till att i detalj (som föreslagits av Pasadena konsensuspanel9) beskriva stegen i RS-RARP som stöds av audiovisuellt material och att rapportera om de tidiga funktionella och onkologiska resultaten av de första fallen i ett enda centrum.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Protocol

Denna studie har lämnats in till den lokala etikkommittén vid Universitetssjukhuset i Gent och institutionellt godkännande har beviljats (EC UZG 2019/1506). Studien har registrerats i det belgiska studieregistret under referens B670201941650. Alla patienter gav skriftligt informerat samtycke.

1. Patientförberedelse och positionering

  1. Förberedelse
    1. Följ samtida internationellt accepterade riktlinjer för att diagnostisera prostatacancer och för att ställa in indikationen för radikal prostatektomi1. Använd multiparametrisk MR för lokal iscensättning eftersom detta ger viktig information om prostatavolym, samtidig prostataförstoring och medianlob och tumörplats och förlängning. Detta kommer att hjälpa till i beslutet om att utföra nervsparande och / eller blåshalssparande10. Se till att denna avbildning är tillgänglig vid tidpunkten för operationen.
    2. Erbjud RS-RARP till patienter med lokal eller lokalt avancerad prostatacancer och en förväntad livslängd >10 år. Diskutera alternativa behandlingsalternativ som aktiv övervakning, andra metoder för radikal prostatektomi och bestrålning när det är tillämpligt. Erbjud inte RS-RARP till patienter med spridd prostatacancer.
    3. Uteslut medicinska tillstånd som är en kontraindikation för robotkirurgi i brant Trendelenburg-position genom preoperativ anestesiologisk undersökning. Om dessa medicinska tillstånd är närvarande, behandla dem först (om möjligt) eller diskutera alternativ behandling med patienten. Inkludera typen och skärmen av patientens blod i den preoperativa utvärderingen i sällsynta fall kommer en blodtransfusion att vara nödvändig.
    4. Administrera natriumlaurylsulfoacetat-sorbitol-natriumcitratedihydrat clysma 4-8 h före operationen för att rengöra ändtarmen. Tillåt matintag och intag av klara vätskor tills 6 h respektive 4 h före induktion.
    5. Utför generell anestesi med endotrakeal intubation. Administrera ett enstaka profylaktiskt skott av cefazolin 2g vid induktion.
    6. Sätt i en storkalibrig perifer intravenös linje och en arteriell linje för att säkerställa åtkomst och övervakning av cirkulationssystemet. Använd pulsoximetri och 4-bly hjärtövervakning under hela proceduren.
  2. Positionering
    1. Placera patienten i ryggläge. Placera och säkra armarna längs patientens kropp och säkra benen med ett band på knänivån. Säkra eventuella kompressionspunkter med gelkuddar.
      OBS: Patienten bär trombo-embolusavskräckande strumpor.
    2. Applicera axelstöd för att undvika växling på grund av det branta Trendelenburg-läget. Fäst patientens bröstkorg på bordet med tejp (7,5 cm bredd) för att förhindra ytterligare förskjutning. Täck patienten med en bröstvärmefiltanordning.
    3. Desinficera det kirurgiska fältet med povidon-jodalkohollösning eller alternativt med klorhexidin vid jodallergi. Inkludera den främre buken, ljumskarna och könsorganen i det kirurgiska fältet. Fäst sterila draperier vid fältets gränser efter desinfektion.
    4. Placera en 16 F hydrogelbelagd latextransuretral kateter för att säkerställa urindränering och tömning av urinblåsan vid tidpunkten för trokarinsättning. Var noga med att ha enkel tillgång till transuretral kateter eftersom det kommer att hjälpa till att identifiera urinröret senare under proceduren.

2. Dockning av robotsystemet

  1. Täck robotarmarna på patientvagnen med sterila draperier eftersom de senare kommer i kontakt med operationsfältet. Använd en 30°-kamera.
    Da Vinci Xi-systemet används för denna operation (figur 1). Detta system består av tre grundläggande delar: en kirurgkonsol som placeras på ett avstånd från operationsbordet; en patientvagn med fyra robotarmar som kommer att dockas till trokarna och en visionvagn med monitorn för skrubbsjuksköterska och assistent, elektrokauterisystem och CO 2-insufflator placerad bredvid patienten.
  2. Trocar-insättning
    1. Insättning av kameratrokar
      1. Gör ett hudsnitt i längdriktningen över 2-2,5 cm ca 1 cm över naveln. Dissekera den subkutana fettvävnaden rakt på sak tills rectus fascia identifieras.
      2. Skär rectus fascia i längdriktningen och placera absorberbart polyglaktin 1 stanna suturer vid fascian på båda sidor.
      3. Öppna bukhinnan med sax. Se till genom digital palpation med pekfingret att det inte finns någon kontakt med tarmen till denna öppning.
      4. Sätt i en 8 mm robotkamera trokar med Hasson kon i bukhålan. Fäst klämmorna på konerna på vistelsesuturerna vid fascian.
    2. Fäst kameratrokaren på CO 2-insufflatorn och blås upp till 12-15 mmHg tryck. Ta med patienten i 30-35 ° Trendelenburg-läge för att frigöra det mindre bäckenet från tunntarmen. Se till att det inte sker någon förskjutning av kroppen under brant Trendelenburg-positionering.
    3. Placera på kameratrokarens horisontella nivå, två respektive en 8 mm trokar för robotinstrumenten på vänster och höger sida av kameratrokaren med 6-8 cm avstånd mellan alla robottrokar. Placera alla trokar under direkt syn med kameran. Använd den trubbiga spetsobturatorn för att placera trokarna.
    4. Placera en 5 mm assisterande trokar 5 cm kranialt till mittlinjen mellan kameratrokaren och rätt robottrokar. Placera en 12 mm assistent trokar 3 cm ovanför höger spina iliaca främre superior.
      OBS: Assistenten är på patientens högerhänta sida medan skrubbsjuksköterskan är på patientens vänstra sida.
    5. Koppla bort insufflationskabeln vid kamerans trokar och anslut till 12 mm assistenttrokaren.
  3. Dockning av patientvagnen och insättning av robotinstrument
    1. Flytta patientvagnen till patientens högra sida tills den tredje armen kan anslutas till kameratrokaren. Optimera placeringen av patientvagnen ytterligare med hjälp av systemets automatiska applikation. Anslut de tre andra 8 mm trokarna med minst 10 cm avstånd mellan armarna för att undvika kollision under operativa rörelser.
    2. Använd som robotinstrument, en monopolär böjd sax, en fenestrated bipolär tång, en Cadiere-pincett och en stor nåldrivare. I början av operationen placerar du monopolsaxen i den högra robottrokaren, de bipolära fenestrerade tångarna i den mediala vänstra robottrokaren och Cadiere-tången i den laterala vänstra robottrokaren.
    3. Kontrollera införandet av robotinstrument genom en direkt vision för att undvika perforering av inälvor, omentala vidhäftningar eller vaskulära strukturer.
    4. Som assistentinstrument, använd en laparoskopisk sugbevattningsanordning placerad i 5 mm assistenttrokaren och en laparoskopisk gripare placerad i 12 mm assistenttrokaren. Ske vid kirurgkonsolen för att starta den robotassisterade delen av operationen.
      OBS: Dessa laparoskopiska instrument hanteras av assistenten och är inte anslutna till robotarmar.

Figure 1
Figur 1: Patientvagnen med 4 robotarmar. Klicka här för att se en större version av denna figur.

3. Dissektion av sädesblåsorna

  1. Tillgång till det mindre bäckenet
    1. Utför vidhäftning genom att släppa eventuella vidhäftningar som hindrar enkel åtkomst till det mindre bäckenet och den rektovesiska påsen. Utför denna vidhäftning med linsen vriden 30° nedåt.
    2. Underlätta åtkomsten till den rektovesiska påsen (eller Douglas') genom att trycka blåsan uppåt med Cadiere-tången och genom att trycka ändtarmen nedåt med sugbevattningsanordningen.
  2. Tillgång till sädesblåsorna
    1. Skär bukhinnan över vas deferens på båda sidor och fortsätt medialt tills dessa snitt når varandra.
      OBS: vas deferens identifieras lättast när den korsar över de yttre iliackärlen, särskilt hos överviktiga män.
    2. Vid snittets sidokant, dissekera vas deferens på ett omkretsvis sätt och transektera det. Dissekera vas deferens medialt tills spetsen av den partiella vesikala har uppnåtts.
  3. Dissektion av sädesblåsorna
    1. Skala av Denonvilliers fascia medialt från vas deferens om det inte finns några tecken på sädesblåsinvasion. Om det finns misstanke om seminal vesikelinvasion, skär Denonvilliers fascia 1-2 mm under den nedre kanten av sädesblåsan för att säkerställa en säker kirurgisk marginal.
    2. Säkra kärlen där de kommer in vid spetsen och sidoytan på den sädesblåsiga blåsan genom bipolär hemostas eller med 5 mm metallklämmor och transektera dem. Fortsätt denna dissektion tills prostatabasen har uppnåtts. Utför samma procedur på motsatt sida.
      OBS: Erektilnerverna ligger nära spetsen och sidoytan på sädesblåsorna och monopolär koagulation bör undvikas om nervsparande försöks.

4. Posterolateral dissektion av prostata

  1. Lateral dissektion av prostata
    1. Dra tillbaka sädesblåsan medialt av Cadiere-tången för höger sida och av den assisterande laparoskopiska griparen för vänster sida. Detta möjliggör visualisering av fettvävnaden vid en triangel mellan basen av den partiella vesikeln och regionen i sidled till prostatabasen.
      OBS: Denna triangel ligger strax ovanför erektilnerverna och prostatapedikeln.
    2. Utför trubbig dissektion i denna fettvävnad längs prostatans laterala yta tills reflektionen av endopelvisk fascia påträffas. Utför hemostas av de bipolära tångarna eftersom monopolström kan skada erektilnerverna.
  2. Upphängning av bukhinnan
    1. Underlätta åtkomsten till prostata och blåsans hals genom två suspensionssuturer genom den övre delen av peritonealsnittet.
    2. För in den stora nålföraren i höger robotarm. Placera en rak nål med en icke-resorberbar sutur genom bukväggen 2-3 cm ovanför blygdbenet bara medialt från det mediala navelbandet.
    3. Perforera den övre delen av peritonealsnittet och den underliggande fettvävnaden med den raka nålen. För tillbaka nålen utanför kroppen nära införingskanalen. Håll denna upphängningssöm under spänning med en myggklämma utanför buken. Gör samma sak på den kontralaterala sidan.
  3. Bakre dissektion av prostata
    1. Ta bort nålföraren och ta tillbaka den böjda saxen i höger robotarm. Dra tillbaka sädesblåsorna uppåt och något i sidled med Cadiere-tången och den assisterande laparoskopiska griparen för vänster respektive höger sida för att få Denonvilliers fascia under spänning.
    2. Hantering av erektila nerver.
      1. Bilateralt nervsparande tillvägagångssätt: Utveckla ett plan genom trubbig dissektion mellan prostatafascian och Denonvilliers fascia upp till toppen av prostata och i sidled tills prostatakärlen påträffas.
      2. Icke-nervsparande tillvägagångssätt: Skär Denonvilliers fascia 1-2 mm under prostatabasen. Dissekera den främre ytan av ändtarmen och mer lateralt i perirektal fettvävnad.
      3. Ensidigt nervsparande tillvägagångssätt: Utför steg 4.3.2.1 på platsen för nervsparande och steg 4.3.2.2 på platsen för icke-nervsparande. Skär Denonvilliers fascia vid mittlinjen över rektalväggen.
  4. Hemostas av prostatapedikeln och dissektion av det neurovaskulära buntet
    1. Tillgång till höger sida: Ta tag i prostatabasen med Cadiere-tången precis under fästet på den ipsilaterala sädesblåsan. Dra tillbaka prostatabasen medialt och något uppåt för att få prostatapedikeln under spänning.
    2. Gör ett fönster med monopolsaxen i prostatapedikeln och säkra denna del av pedikeln med hjälp av ett stort polymerlåsklämma som appliceras genom 12 mm assistenttrokarna. Transect denna del av pedikeln vid den prostata sidan av klämman.
    3. Upprepa 4.4.2 (vanligtvis 2-3 gånger) tills hela prostatapedikeln är säkrad. Håll spänningen på prostatapedikeln efter varje gång en del av pedikeln transekteras.
    4. Upprepa steg 4.4.2 tills prostatans topp har uppnåtts. Håll ett säkert avstånd från prostataytan varje gång ett fönster görs.
      OBS: Detta kommer att offra det neurovaskulära knippet som innehåller erektilnerverna.
    5. Skala av den neurovaskulära bunten från prostatafascian genom trubbig dissektion och genom att hålla bunten under lätt spänning med hjälp av en progressiv medial och uppåtgående indragning med Cadiere-tången.
    6. Säkra små kärl fästa vid prostata med 5 mm metallklämmor och transektera dem med sax. Fortsätt tills prostatans topp har uppnåtts. Se till att assistenten suger och bevattnar genom 5 mm trokaren när det behövs.
    7. Tillgång till vänster sida: Byt Cadiere-tången till den mediala vänstersidiga trokaren och de fenestrerade bipolära tångarna till den laterala vänstersidiga trokaren. Dra tillbaka prostatabasen medialt och uppåt. Använd instrumentets endowrist för att skapa en 90 ° vinkel nedåt under vilken assistenten har enkel åtkomst för att placera klämmorna. Upprepa proceduren på vänster sida enligt beskrivningen ovan (steg 4.4.2 till 4.4.6).

5. Dissektion av blåsans hals

  1. Ta tag i sädesblåsorna av Cadiere-tången och dra tillbaka dem nedåt för att skapa spänning mellan blåsans hals och prostatabasen.
  2. Utveckla planet mellan blåshalsen och prostatabasen med hjälp av en kombination av monopolära snitt med saxen och trubbig dissektion. Bevara de cirkulära muskelfibrerna i blåsans hals vid sparsam blåshals. Flytta de partiella vesiklarna mer i sidled för att underlätta den laterala dissektion av blåsans hals.
  3. Öppning av blåsans hals
    1. Skär slemhinnan vid den bakre delen av blåsans hals över 1 cm. Visualisera urinrörskatetern.
    2. Placera en absorberbar polyglaktin 3-0 sutur vid den bakre delen av blåsans hals. Töm kateterns ballong och dra tillbaka katetern.
    3. Ta tag i vistelsesuturen med de fenestrerade bipolära tångarna och rör dig uppåt tills den främre delen av blåsans hals blir synlig. Incise slemhinnan ytterligare och släpp blåsans hals från basen av prostata.
    4. Placera en andra vistelse sutur vid den främre aspekten av blåsans hals med absorberbart polyglaktin 3-0 sutur strax innan blåsans hals är helt frisläppt.
      OBS: Dessa vistelsesuturer kommer att underlätta senare identifiering av blåsans hals för vesico-urinrörsanatomos.

6. Främre och prostata apexdissektion

  1. Främre dissektion
    1. Fortsätt lätt uppåtspänning vid vistelsesuturen på den bakre delen av urinblåsan med de fenestrerade bipolära tångarna. Placera Cadiere-tången i prostataurinröret och applicera nedåtgående dragkraft för att skapa spänning vid prostatans främre yta.
    2. Följ prostatans främre yta med en kombination av trubbig dissektion och monopolärt snitt som sparar Santorinis plexus, de puboprostatiska ligamenten och Retzius utrymme. Flytta Cadiere-tången i sidled för att underlätta anterolateral dissektion.
  2. Prostatisk apex-dissektion
    1. Identifiera det membranösa urinröret genom att ta tag i urinrörskatetern med Cadiere-tången.
    2. Incise de cirkulära fibrerna i urinröret 1-2 mm kaudalt till prostatans topp. Tryck de cirkulära fibrerna mot toppen av prostata för att exponera det inre längsgående skiktet i urinröret (den så kallade lissosphincteren). Transect detta inre skikt så nära prostata som möjligt för att maximalt bevara lissosphincter.
    3. Incise eventuella bilagor dorsalt till det membranösa urinröret tills prostata är helt befriad från de omgivande vävnaderna. Sätt in en endobag genom 12 mm assistenttrokaren för att sätta i prostata (och sädesblåsor). Stäng endobagen och lämna den stängd i höger iliac fossa.

7. Vesico-urinrörsanastomos

  1. Placera den stora nålföraren i den högra robottrokaren och Cadiere-tångarna och fenestrated bipolära tångarna i den mediala respektive laterala vänstra robottrokaren. Använd de fenestrerade bipolära tångarna för att försiktigt trycka blåsan mot urinröret för att minska spänningen vid anastomosen.
  2. Suturering av vesico-urinrörsanastomos
    1. Placera den första suturen på den första absorberbara taggtråden (3-0, 23 cm lång) utanför i sidled till höger om klockan 12 på blåsans hals. Dra i den främre stupturen som placerades i steg 5.3.4 för att identifiera blåsans hals och blåsans slemhinna.
      1. Placera suturen inifrån och ut på urinröret, också något i sidled till höger om klockan 12. Identifiera urinröret genom att flytta spetsen av urinrörskatetern in i det membranösa urinröret.
    2. Placera den första suturen på den andra absorberbara taggtråden (3-0, 23 cm lång) utanför-in precis i sidled till vänster om klockan 12 på blåsans hals och inifrån och ut på urinröret i samma position.
    3. För bakre suturering på vänster sida, approximera blåsans slemhinna mot urinrörets slemhinna genom progressiv dragkraft i båda ändarna av taggtrådarna. Upprepa sutureringen med den andra taggtråden utvändigt in på blåsans hals och inifrån och ut på urinröret två gånger i vilket ögonblick klockan 9 uppnås. Approximera blåsans slemhinna mot urinrörets slemhinna efter varje sutur.
    4. För suturering på höger sida, utför suturering med den första taggtråden utvändigt in på blåsans hals och inifrån och ut på urinröret tills klockan 6 är uppnådd. Approximera inte den sista suturen ännu för att ge utrymme för att slutföra den vänstra sidan av anastomosen.
    5. För främre suturering på vänster sida, fortsätt anastomosen på vänster sida från klockan 9 till klockan 6. Approximera inte den sista suturen ännu så att kateterns spets passerar mellan vänster och höger taggtråd.
    6. Ta tag i kateterns spets och placera den i urinblåsan. Insuffla ballongen.
    7. Dra åt de sista suturerna på vänster och höger sida tills urinblåsan och urinrörsslemhinnan är approximerade. Kontrollera anastomosens vattentäthet genom instillation av 120 ml vatten i blåsan (läckagetest).
  3. Ta bort suspensionssuturerna vid den övre delen av peritonealsnittet. Använd resterna av taggtrådarna för att stänga peritonealt snitt från medialt till lateralt på båda sidor. Utför en bilateral bäckenlymfkörteldissektion om det indikeras av samtida internationellt accepterade riktlinjer1.
    OBS: Inget kirurgiskt avlopp lämnas om bäckenlymfkörteldissektion inte har utförts.

8. Extraktion av prostata och stängning av snitten

  1. Överför endobagens extraktionstråd från rätt robottrokar till kameratrokaren under direkt syn.
  2. Töm buken och ta bort trokarna under direkt syn. Ändra Trendelenburg-positionen till den neutrala bakre positionen. Ytterligare snitta det supra-naveliska hudsnittet och fascia-snittet för att möjliggöra enkel extraktion av prostata.
    OBS: Storleken på detta snitt beror på prostatans storlek.
  3. Stäng rectus fascia med en resorberbar polyglaktin 1 sutur. Stäng den subkutana vävnaden vid kameratrokaren och 12 mm assistenttrokaren med resorberbar polyglaktin 3-0 sutur. Stäng alla hudsnitt med hudhäftapparater.

9. Postoperativ vård

  1. Överför patienten till den postoperativa vårdenheten och övervaka i 2-3 timmar. Överför patienten till sjukhusvistelsen efter godkännande av anestesiologen och kirurgen.
  2. Låt patienten återuppta intaget av klara vätskor. Tillåt intag av fast föda och stimulera att gå runt under den första postoperativa dagen. Ta bort urinrörskatetern vid den tredje postoperativa dagen och mät micturitionsvolymen och kvarvarande blåsvolym. Byt ut katetern vid betydande restvolym och ta bort den vid polikliniken 1 vecka senare.
  3. Skriv ut patienten på den tredje postoperativa dagen. Ta bort hudhäftapparaterna mellan den 10: e och 14:e postoperativa dagen av allmänläkaren. Administrera lågmolekylärt heparin subkutant fram till den 20: e postoperativa dagen av en sjuksköterska hemma eller av patienten själv.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Representative Results

Alla patienter med lokal eller lokalt avancerad prostatacancer med en förväntad livslängd >10 år och utan anestesiologiska kontraindikationer erbjöds RS-RARP som ett av behandlingsalternativen för sin sjukdom. Patienter som genomgick cytoreduktiv radikal prostatektomi för metastaserad prostatacancer i samband med en klinisk prövning eller bärgningsradikal prostatektomi erbjöds inte RS-RARP, och patienter med främre tumörer erbjöds företrädesvis SA-RARP. Patienter med en uppföljning på mindre än 3 månader exkluderades. Före operationen hade alla patienter en mätning av serumprostataspecifikt antigen (PSA) och genomgick MR. Biopsigradgruppen bedömdes preoperativt genom histologisk undersökning av en transrektal eller transperineal prostatabiopsi. Det kliniska T-stadiet bedömdes genom digital rektalundersökning och lokal tumörförlängning på MR. Tumörplats och prostatavolym utvärderades genom MR. Riskgruppsstratifiering gjordes enligt internationella riktlinjer1. Postoperativa komplikationer graderades enligt Dindo-Clavien klassificering11. Histologisk undersökning av det radikala prostatektomiprovet användes för att bedöma det patologiska T-stadiet och tumörmarginalerna. Tumörceller i kontakt med den färgade marginalen ansågs vara en positiv kirurgisk marginal. Under det första postoperativa året följdes patienterna vid 2 och 6 veckor och 3, 6, 9 och 12 månader. Därefter följdes patienterna två gånger per år. Förutom historia och klinisk undersökning inkluderade varje postoperativt besök (utom det vid 2 veckor) en mätning av PSA. Biokemisk återfall efter RS-RARP definierades som något postoperativt PSA-> 0,2 ng/ml eller tre på varandra följande PSA-ökningar under 0,2 ng/ml. Utfallsparametrar som utvärderades under varje postoperativt besök var biokemisk återfall, urinkontinensstatus och styrka. Dessa parametrar valdes som radikal prostatektomi syftar till att uppnå "Trifecta". Denna trifecta består av att botas (ingen biokemisk återfall), vara kontinent för urin och upprätthålla styrka12. Social kontinens definierades som en maximal säkerhetsplatta medan full kontinens definierades som ingen förlust av urin under några omständigheter.

Mellan februari 2020 och augusti 2021 behandlades 77 patienter med RS-RARP av en enda kirurg med stor erfarenhet av SA-RARP (cirka 1 000 fall). Medianåldern för patienten var 65 år (intervall: 45-79 år) med ett medianserum prostataspecifikt antigen (PSA) på 7,7 ng/ml (intervall: 2,2-21,1 ng/ml). Andra preoperativa tumöregenskaper sammanfattas i tabell 1.

Tabell 1: Patient- och tumöregenskaper. Klicka här för att ladda ner den här tabellen.

Bäckenlymfkörteldissektion (PLND) utfördes hos 30 (39%) patienter men ingen av dessa patienter påverkades av lymfkörtelinvasion. Fyra (5,2%), 38 (49,4%) och 35 (45,5%) patienter genomgick inga nervsparande, ensidiga nervsparande respektive bilaterala nervsparande. Medianoperationstiden var 160 min (intervall: 122-265 min). Ingen av patienterna behövde omvandlas till en främre robot eller öppen strategi och ingen drabbades av en intraoperativ komplikation. Mediantiden på sjukhus var 3 dagar (intervall: 3-8 dagar). Det fanns 9 (11,9%) patienter med en komplikation av grad 1, allt på grund av behovet av en långvarig urinkatetervistelse. Hos två (2,6%) patienter berodde denna förlängda katetervistelse på läckage vid vesico-urethral anastomos som observerades under "läckagetestet". En (1,3%) patient behandlades med antibiotika för en surinfekterad lymfocele (grad 2 komplikation). Två (2,6%) andra patienter drabbades av en högkvalitativ komplikation (grad IIIa) bestående av en infekterad lymfocele som behövde perkutan dränering. Dessa tre sista patienter genomgick PLND. Trettiosju (48,1%) patienter hade antingen extrakapsulär förlängning (pT3a) eller sädesblåsinvasion (pT3b) vid slutlig patologisk undersökning. De övriga 40 patienterna klassificerades med pT2-sjukdom. Positiv kirurgisk marginal (PSM) rapporterades hos 33 (42,9%) patienter. Substreifierat efter patologiskt T-stadium rapporterades 11 (27,5%) och 22 (59,5%) patienter med T2 respektive T3-stadium med en PSM. Efter en medianuppföljning på 11 månader (intervall: 3-21 månader) drabbades sju (9,1%) patienter av ett biokemiskt återfall och remitterades för tidig bärgning strålbehandling. Alla dessa sju patienter hade det sista patologiska pT3-stadiet. Uppskattad 1-årig biokemisk återfallsfri överlevnad (BRFS) är 90,1% (standardfel: 3,6%). Perioperativa resultat sammanfattas i tabell 2.

Tabell 2: Perioperativa och onkologiska resultat. Klicka här för att ladda ner den här tabellen.

Efter 3 månader var 71 (92,2%) socialt kontinenta. Efter 6 månader var alla utvärderbara patienter socialt kontinent. Full kontinens uppnåddes hos 43 (55,8%) efter 3 månader. Full kontinens ökade gradvis och efter 12 månader var 94,3% av de utvärderbara patienterna helt kontinent. Mer information om urinkontinens finns i tabell 3.

Tabell 3: Postoperativ kontinensstatus vid olika tidpunkter. Klicka här för att ladda ner den här tabellen.

Trettio patienter med minst 1 års uppföljning och som var sexuellt aktiva innan RS-RARP genomgick ensidig eller bilateral nervsparande. Av dem kunde 13 (43,3%) uppnå en erektion som var tillräcklig för samlag med eller utan medicinsk hjälp. Mer detaljerad information om styrka finns i tabell 4.

Tabell 4: Potensstatus för sexuellt aktiva patienter med minst 1 års uppföljning. Klicka här för att ladda ner den här tabellen.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Discussion

Under RS-RARP utförs hela proceduren genom att närma sig blåsan genom den bakre änden. Följaktligen är den största skillnaden med SA-RARP bevarandet av Retzius utrymme. Bevarandet av Retzius utrymme har flera anatomiska fördelar7: För det första lossnar inte blåsan från bukväggen och navelbanden transekteras inte. Därför förblir blåsan i sin anatomiska position. För det andra transekteras inte det främre detrusorförklädet och puboprostatiska ligamenten. Även om de kallas puboprostatiska ligament, sträcker sig dessa ligament till blåsans främre yta och bör bättre kallas pubovesiska ligament13. Dessa ligament är ett viktigt stöd för kontinensmekanismen13. Det främre detrusorförklädet innehåller muskelfibrer som härrör från detrusormuskeln och kan också ha en funktion för att upprätthålla urinkontinens13. För det tredje transekteras inte det dorsala venösa komplexet (DVC) utan behov av hemostatisk suturering7. Med tanke på DVC: s närhet till urinrörssfinkteren kan delar av urinrörssfinkteren inkluderas i dessa hemostatiska suturer som gör dem afunktionella14. Dessa anatomiska fördelar är fördelaktiga för tidig återhämtning av urinkontinens. En systematisk genomgång och metaanalys visade en signifikant lägre risk för urininkontinens efter 1, 3, 6 och 12 månader8. Denna fördel är den mest uttalade i den tidiga postoperativa perioden eftersom en annan systematisk genomgång visade att det inte finns någon signifikant skillnad efter 6 månader baserat på resultaten från enbart de randomiserade kontrollerade studierna15. rapporterade 3- och 12-månaders social kontinens på 93,3% respektive 98,3% och 3- och 12-månaders full kontinens på 76% respektive96%, 16. rapporterade en 12-månaders social kontinens på 90,1% -94,2% 17. En multicentrisk studie visade en 12-månaders full kontinens på 90,3%18. De kontinensdata som rapporteras i serien här bekräftar dessa uppmuntrande fynd när det gäller tidig återgång till urinkontinens.

Erektil dysfunktion är en annan negativ effekt efter radikal prostatektomi men data efter RS-RARP är glesa. Högvolymcentra rapporterade att 71% -86,5% av patienterna efter RS-RARP kunde uppnå penetrerande samlag, vilket är högre jämfört med de 43% av patienterna som rapporterades i denna serie16,17,18,19. Detta kan delvis bero på skillnader i patientpopulation, omfattningen av nervsparande och definitionen av erektil dysfunktion. uteslöt patienter som inte längre var intresserade av samlag efter RS-RARP16 medan i denna serie beaktades alla patienter som var sexuellt aktiva före RS-RARP. Andra serier begränsade utvärdering av erektil funktion till patienter <65 år som genomgick bilateral intrafascial nervsparande17,18,19. En stor samtida serie rapporterade att endast 31% av patienterna kunde uppnå penetrerande samlag 5 år efter radikal prostatektomi20. Även om den ursprungliga beskrivningen av RS-RARP inkluderade en komplett intrafascial nervsparande7, kan planet för nervsparande (extrafascial kontra interfascial kontra intrafascial14) väljas intraoperativt efter korrekt identifiering av endopelvic fascia och Denonvilliers fascia.

I slutet av proceduren stängs bukhinnan igen över dissektionsområdet. Stängning av bukhinnan återställer det retroperitoneala utrymmet med högre sannolikhet för att postoperativ blödning (särskilt vid nervsparande där koagulering undviks) kommer att finnas i detta utrymme. I den aktuella studien var den högkvalitativa komplikationsfrekvensen låg (2,6%) och inte relaterad till blödning eller behovet av transfusion. Faktum är att alla allvarliga komplikationer häri var relaterade till PLND och inte till RS-RARP själv. rapporterade en 8.3% högkvalitativ komplikationsfrekvens med RS-RARP och dessa komplikationer var också uteslutande kopplade till PLND21. Andra kirurger rapporterade en lika låg högkvalitativ komplikationsfrekvens som understryker säkerheten för RS-RARP 8,16,17,18,19.

För att bevara Retzius utrymme och de neurovaskulära buntarna är en nära dissektion till prostataytan nödvändig med ökad risk för PSM som en nackdel. En högre PSM-frekvens med RS-RARP jämfört med SA-RARP har verkligen rapporterats8. Med RS-RARP varierade risken för PSM mellan 14% och 40%8,17,18,19. PSM-hastigheten på 43% i denna serie ligger i den övre delen av detta rapporterade intervall. Detta kan förklaras av det faktum att mer än hälften av patienterna hade lokal högrisk eller lokalt avancerad sjukdom (med en inneboende högre risk för PSM22) medan detta var uteslutet eller sparsamt i andra serier 16,17,18,19,21. Å andra sidan är den 1-åriga BRFS på 90,1% som rapporteras här helt i linje med 89% -95,6% 1-årig BRFS som rapporterats i andra serier17,18,19,21. rapporterade inga skillnader i 1-års BRFS mellan RS-RARP och SA-RARP21. Även med PSM är ett definitivt botemedel utan adjuvant strålbehandling efter RARP möjligt (upp till 60%) och noggrann övervakning av dessa patienter rekommenderas med tidig bärgning strålbehandling om PSA skulle stiga igen23. Denna serie rapporterar om författarnas initiala fall som utförts och är föremål för en inlärningskurva. Det kirurgiska teamet var skickliga på att utföra SA-RARP men följde ingen specifik utbildning innan de började med RS-RARP med undantag för att titta på en video av tekniken. observerade att det kommer att behövas minst 50 fall för att sänka PSM-hastigheten18. Ett dedikerat undervisningsprogram kan övervinna detta problem med inlärningskurvan 17,24.

Enligt författarnas erfarenhet är RS-RARP tekniskt mer krävande jämfört med SA-RARP. De anatomiska landmärkena är glesa och därför krävs grundlig kunskap om prostatans och periprostatiska vävnaders anatomi23. Författarna finner tidig identifiering av endopelvic fascia användbar för att vägleda senare dissektion av blåsans hals. Före anastomos är det svårt att identifiera den öppnade blåshalsen. Stanna suturer vid blåsans hals underlättar denna identifiering och rekommenderas starkt i författarnas erfarenhet, bland annat7. Anastomosen tillverkas i ett mindre arbetsutrymme jämfört med SA-RARP. Det fyrarmade Xi-robotsystemet som används i denna serie minskar risken för kollision av instrument i trånga utrymmen och underlättar utförandet av RS-RARP. Trots dessa tekniska krav bekräftar serien häri säkerheten för RS-RARP. I synnerhet är tekniken som beskrivs i denna serie bara ett sätt att utföra RS-RARP och många (mindre) modifieringar är möjliga25,26.

Många kirurger som utför SA-RARP utför bakre rekonstruktion (PR) före anastomos, och detta görs inte med RS-RARP. En fördel med PR är att det minskar spänningar vid anastomosen med mindre risk för postoperativt urinläckage27. Eftersom blåsan förblir i sin ursprungliga position under RS-RARP, uppstod inga svårigheter att utföra en spänningsfri anastomos. Urinläckaget på 2,6% som finns här ligger inom intervallet 0% -11,5% som rapporterats med PR under SA-RARP 19,24,27. PR kan underlätta återgång till tidig kontinens27. Bevarande av puboprostatiska ligament och främre detrusorförkläde är dock sannolikt viktigare för urinkontinens 7,8 och kan kompensera för bristen på PR under RS-RARP.

Som nämnts ovan är data om långsiktiga resultat hos patienter med lokal högrisk eller lokalt avancerad sjukdom glesa 16,17,18,19,21. Den onkologiska säkerheten för tekniken i denna patientgrupp måste fastställas ännu och framtida studier om detta ämne behövs för att klargöra detta. Dessutom kan de funktionella resultaten av SA-RARP förbättras genom att utföra total anatomisk rekonstruktion (TAR)28. En randomiserad kontrollerad studie som jämför RS-RARP kontra SA-RARP med TAR behövs för att bedöma om den ena tekniken är överlägsen den andra för onkologiska och funktionella resultat.

Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.

Disclosures

Författarna har inga intressekonflikter.

Acknowledgments

Ingen finansiering erhölls för denna forskning.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
adhesive tape BSNmedical 15200028 Tensoplast
assistant trocar 5mm Aesculap EKO17R reusable trocar
assistant trocar 12mm Conmed iAS12-120LPi AirSeal trocar
barbed wire Covidien VLOCM0024 for vesico-urethral anastomosis
Cadiere forceps Intuitive 470049 robotic instrument, grasper
camera 30° Intuitive 470027 endoscope
cefazolin Sandoz BE217296 Belgian farmaceutical registration
CO2-insufflator Conmed AS-iFS2 AirSeal insufflator
Da Vinci Xi system Intuitive 600062 robotic system
endobag Covidien 173050G Endo Catch 10mm
endoscopic hem-o-lok applier Teleflex 544995T to apply the locking clips
fenestrated bipolar forceps Intuitive 470205 robotic instrument, bipolar forceps
Hasson cone 8mm trocar Intuitive 470398 only at the camera trocar
heparin, low molecular weight (enoxaparin) Sanofi BE144347 Belgian farmaceutical registration
hydrogel coated latex transurethral catheter Bard D226416 Biocath
insufflation cable Conmed ASM-EVAC1 AirSeal Tri-lumen filtered tube set
laparoscopic grasper Aesculap PO235R Atraumatic wave grasper, double action
large needle driver Intuitive 470006 roboic instrument, needle driver
locking clip Grena 5-13mm Click'aVplus
metallic clips 5mm Aesculap PL453SU for vessel ligation
monopolar curved scissor Intuitive 470179 robotic instrument, hot shears
mosquito clamp Innovia Medical MQC2025-D to secure bladder suspension stitch
natriumlaurylsulfoacetate-sorbitol-natriumcitratedihydrate clysma Johnson & Johnson Consumer BV RVG 05069 Belgian farmaceutical registration
polyglactin 3.0 suture Ethicon V442H stay suture bladder neck, subcutaneous sutures
polyglactin 1 suture Ethicon D9708 stay suture fascia and fascia closurie
povidone-iodine alcoholic solution Mylan BE230736 Belgian farmaceutical registration
robotic trocar 8mm Intuitive 470002 standard length
Skin stapler Covidien 8886803712 skin closure
sterile drapes robotic arms Intuitive 470015 draping system robotic arms
suction-irrigation device Geyi GYSL-5X330 laparoscopic use by assitant
suspension sutures Ethicon 628H Ethilon 2-0 nylon suture
thrombo-embolus deterrent stockings Covidien 7203 T.E.D. stockings
warming blanket device 3M 54200 Bear Hugger

DOWNLOAD MATERIALS LIST

References

  1. Mottet, N., et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer-2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. European Urology. 79 (2), 243-262 (2021).
  2. Ilic, D., et al. Laparoscopic and robotic-assisted versus open radical prostatectomy for the treatment of localised prostate cancer. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 9 (9), (2017).
  3. Ab del Raheem, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy versus open retropubic radical prostatectomy: a prospective comparative study with 19-month follow-up. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 72 (5), 586-594 (2020).
  4. Gandaglia, G., et al. Comparative effectiveness of robot-assisted and open radical prostatectomy in the postdissemination era. Journal of Clinical Oncology : Official Journal of the American Society of Clinical Oncology. 32 (14), 1419-1426 (2014).
  5. Ficarra, V., et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 62 (3), 405-417 (2012).
  6. Martini, A., et al. Contemporary techniques of prostate dissection for robot-assisted prostatectomy. European Urology. 78 (4), 583-591 (2020).
  7. Galfano, A., et al. A new anatomic approach for robot-assisted laparoscopic prostatectomy: a feasibility study for completely intrafascial surgery. European Urology. 58 (3), 457-461 (2010).
  8. Checcucci, E., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy vs the standard approach: a systematic review and analysis of comparative outcomes. BJU International. 125 (1), 8-16 (2020).
  9. Montorsi, F., et al. Best practices in robot-assisted radical prostatectomy: recommendations of the Pasadena Consensus Panel. European Urology. 62 (3), 368-381 (2012).
  10. Stabile, A., et al. Multiparametric MRI for prostate cancer diagnosis: current status and future directions. Nature Reviews. Urology. 17 (1), 41-61 (2020).
  11. Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
  12. Xylinas, E., et al. Evaluation of combined oncological and functional outcomes after radical prostatectomy: trifecta rate of achieving continence, potency and cancer control--a literature review. Urology. 76 (5), 1194-1198 (2010).
  13. Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy. European Urology. 57 (2), 179-192 (2010).
  14. Walz, J., et al. A critical analysis of the current knowledge of surgical anatomy of the prostate related to optimisation of cancer control and preservation of continence and erection in candidates for radical prostatectomy: An update. European Urology. 70 (2), 301-311 (2016).
  15. Albisinni, S., et al. Systematic review comparing Anterior vs Retzius-sparing robotic assisted radical prostatectomy: can the approach really make a difference. Minerva Urology and Nephrology. , (2021).
  16. Menon, M., et al. Functional recovery, oncologic outcomes and postoperative complications after robot-assisted radical prostatectomy: An evidence-based analysis comparing the Retzius sparing and standard approaches. The Journal of Urology. 199 (5), 1210-1217 (2018).
  17. Olivero, A., et al. Retzius-sparing robotic radical prostatectomy for surgeons in the learning curve: A propensity score-matching analysis. European Urology Focus. 7 (4), 772-778 (2021).
  18. Galfano, A., et al. Retzius-sparing robot-assisted radical prostatectomy: early learning curve experience in three continents. BJU International. 127 (4), 412-417 (2021).
  19. Galfano, A., et al. Beyond the learning curve of the Retzius-sparing approach for robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: oncologic and functional results of the first 200 patients with >/= 1 year of follow-up. European Urology. 64 (6), 974-980 (2013).
  20. Hoffman, K. E., et al. Patient-reported outcomes through 5 years for active surveillance, surgery, brachytherapy, or external beam radiation with or without androgen deprivation therapy for localized prostate cancer. JAMA. 323 (2), 149-163 (2020).
  21. Dalela, D., et al. A pragmatic randomized controlled trial examining the impact of the Retzius-sparing approach on early urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. European Urology. 72 (5), 677-685 (2017).
  22. Yossepowitch, O., et al. Positive surgical margins after radical prostatectomy: a systematic review and contemporary update. European Urology. 65 (2), 303-313 (2014).
  23. Vale, C. L., et al. Adjuvant or early salvage radiotherapy for the treatment of localised and locally advanced prostate cancer: a prospectively planned systematic review and meta-analysis of aggregate data. Lancet. 396 (10260), London, England. 1422-1431 (2020).
  24. Lumen, N., et al. Safe introduction of robot-assisted radical prostatectomy after a training program in a high-volume robotic centre. Urologia Internationalis. 91 (2), 145-152 (2013).
  25. Galfano, A., Secco, S., Bocciardi, A. M. Mottrie A. Retzius-sparing robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: An international survey on surgical details and worldwide diffusion. European Urology Focus. 6 (5), 1021-1023 (2020).
  26. Checcucci, E., et al. Precision prostate cancer surgery: an overview of new technologies and techniques. Minerva Urologica e Nefrologica: The Italian Journal of Urology and Nephrology. 71 (5), 487-501 (2019).
  27. Grasso, A. A., et al. Posterior musculofascial reconstruction after radical prostatectomy: an updated systematic review and a meta-analysis. BJU International. 118 (1), 20-34 (2016).
  28. Manfredi, M., et al. Total anatomical reconstruction during robot-assisted radical prostatectomy: focus on urinary continence recovery and related complications after 1000 procedures. BJU international. 124 (3), 477-486 (2019).

Tags

Medicin Utgåva 183 Prostatacancer radikal prostatektomi urinkontinens styrka robotassisterad radikal prostatektomi vesico-urinrörsanastomos
Retzius-sparsam robotassisterad radikal prostatektomi
Play Video
PDF DOI DOWNLOAD MATERIALS LIST

Cite this Article

Lumen, N., Lambert, E., Poelaert,… More

Lumen, N., Lambert, E., Poelaert, F., Wirtz, M., Verbeke, S., Van Praet, C. Retzius-Sparing Robot-Assisted Radical Prostatectomy. J. Vis. Exp. (183), e63592, doi:10.3791/63592 (2022).

Less
Copy Citation Download Citation Reprints and Permissions
View Video

Get cutting-edge science videos from JoVE sent straight to your inbox every month.

Waiting X
Simple Hit Counter