Summary
סגירת פטנט foramen ovale (PFO) היא התערבות מבוססת קטטר למניעת שבץ הקשור ל- PFO. מכשיר החסימה PFO מתקדם דרך וריד הירך ונפרס על פני המחיצה הבין-פרוזדורית באמצעות אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE) והנחיה פלואורוסקופית. הפרוטוקול הבא מספק מדריך שלב אחר שלב להתערבות בסגירת PFO באמצעות התקן דיסק כפול.
Abstract
פטנט foramen ovale (PFO) נמשך בכרבע מהאנשים והוא המקור לעד 25% מכלל השבץ האיסכמי, במיוחד שבץ מוחי בקרב מבוגרים צעירים. PFO ניתן לאבחן בקלות על ידי ניגודיות transthoracic ו / או אקוקרדיוגרפיה transesophageal. סגירה התערבותית של ה- PFO דרך וריד הירך היא הליך קרדיולוגי נפוץ מכיוון שמספר ניסויים הוכיחו את עליונותה של סגירת PFO על פני טיפול רפואי סטנדרטי בחולים עם PFO ואשר חוו שבץ פוסט-איסכמי, לבבי או קריפטוגני. המסמך והווידאו הנוכחיים מראים את הליך סגירת PFO באופן שלב אחר שלב.
Introduction
ה- foramen ovale הוא שריד מהתפתחות הלב האמבריולוגית שבדרך כלל נסגרת תוך מספר שנים לאחר הלידה1. בעבר, PFO (patent foramen ovale) נמצא ב-27.3% מהמקרים במחקר נתיחה שלאחר המוות של 965 לבבות תקינים2 וב-25.6% מתוך 581 נבדקים במחקר אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE)3. אין הבדלים משמעותיים ביחס למין או גזע/מוצא אתני 2,3,4, ונתוני נתיחה לאחר המוות מראים כי קוטר ה-PFO במבוגרים נע בין 1 מ"מ ל-19 מ"מ (ממוצע: 4.9 מ"מ) ועולה עם גיל 5.
בעד 25% מכלל מקרי השבץ האיסכמי, לא ניתן לייחס את הסיבה לגורמים ברורים כגון טרשת עורקים של כלי דם גדולים, מחלת עורקים קטנים או תסחיף לב למרות הערכה נרחבת של כלי דם, סרולוגיים ולבביים, ומכאן הכינוי "שבץ קריפטוגני"6,7. נדידת פקקת ורידית, דרך PFO לתוך מחזור הדם העורקי, הוכחה כגורם אפשרי לשבץ במספר מחקרים וגם על ידי הדמיה של פקקת במעבר 8,9. PFO ניתן לאבחן עם אקוקרדיוגרפיה ניגודיות transthoracic כאשר ניגוד מופיע באטריום השמאלי של הלב לאחר מילוי אטריום ימין או בתוך שלושה מחזורי פעימות לב לאחר תמרון Valsalva הסתיים. כאן, ניתן לדרג את השאנט באמצעות מספר הבועות המופיעות באטריום השמאלי: דרגה 1 (פחות מ-5 בועות), דרגה 2 (6-25 בועות), דרגה 3 (25 בועות או יותר) ודרגה 4 (הדמיה של הבועות בחדר הלב כולו)10. יתר על כן, אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית (TEE) נחוצה כדי להעריך את המורפולוגיה הספציפית של PFO (ראה איור 1). ממצאים מסוימים קשורים לשיעור גבוה יותר של אירועים טרומבואמבוליים. PFOs בסיכון גבוה אלה עשויים להיות בעלי גודל גדול, נוכחות של מפרצת פרוזדורים (המוגדרת כטיול של רקמת המחיצה של יותר מ -10 מ"מ ממישור מחיצת הפרוזדורים לאטריום הימני או השמאלי), שסתום אוסטכי גדול, שאנטים ספונטניים משמאל לימין, וניידות יתר של המחיצה במהלך תמרון Valsalva11. מספר ציונים, כגון ציוןRoPE 12, נקבעו כדי לקבוע את ההסתברות כי PFO שהתגלה הוא פתוגני. לבסוף, הליך סגירת PFO מומלץ על פי ההנחיות הנוכחיות לחולים עם שבץ קריפטוגני בגיל 16 עד 60 שנים שלגיל 13. אינדיקציה נוספת להליך זה היא מיגרנות עמידות לתרופות.
אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית נחשבת לתקן הזהב לאבחון PFO ומשמשת לתכנון פרוצדורלי של סגירת PFO. הליך זה מבוצע באופן מלעורי זעיר פולשני במעבדה סטנדרטית לצנתורי לב באמצעות פלואורוסקופיה, הנחיית TEE וניטור פיזיולוגי. אקוקרדיוגרפיה תוך לבבית (ICE) עשויה להיחשב כחלופה ל- TEE על ידי מפעילים מנוסים14.
אנו מתארים את הליך סגירת ה-PFO תחת הנחיית TEE והנחיה פלואורוסקופית באמצעות התקן בעל דיסק כפול העשוי מרשת תיל של ניטינול (ניקל טיטניום) (כלומר, ה-PFO occluder)15, כפי שמתואר באיור 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
הפרוטוקול ופרסום הווידאו אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים האוניברסיטאי יינה. המטופל נתן את הסכמתו לכך שהנתונים האנונימיים שלו יפורסמו למטרות כתבה.
1. ניטור פיזיולוגי
- לאחר הבאת המטופל לשולחן הניתוחים, יש להקים קו גישה ורידי היקפי ולהתחבר ל-500 סמ"ק של NaCl. לתקן את הידיים והרגליים של המטופל.
- התחל את מדידות האק"ג, רוויית החמצן ההיקפי והדופק. בצע עיקור של המפשעה הימנית באמצעות תמיסה מבוססת יוד (למשל, תמיסת בטאדין).
2. הכנת הציוד הסטרילי
- הכינו ציוד סטרילי עם החומרים הנדרשים על ידי עוזר / אחות הצנתר. כסו את אתר הגישה לעצם הירך המעוקר בטיח נייר כסף שקוף.
3. ניקור ורידי, החדרת קטטר ומדידת לחץ עורקים פולשנית
- הכינו הדרכה קולית בתנאים סטריליים.
- לספק הרדמה תת עורית עם 10-20 מ"ל של לידוקאין תת עורית מעל הנקב הוורידי של המפשעה. לאחר מכן, לגשת לווריד הירך הימני באמצעות מישוש, הנחיה פלואורוסקופית ו / או אולטרסאונד. הכנס חוט סטנדרטי עם קצה J וצנתר רב תכליתי 5 F לתוך הווריד הנבוב העליון.
- לבצע ניקוב עורקי של עורק הירך, ולהציג נדן 4F לניטור לחץ. קרדיולוגים התערבותיים רבים עשויים למצוא ניטור לחץ דם לא פולשני אמין בחולים יציבים. לאחר קביעת מדידת לחץ הדם העורקי, התחל את ההרגעה המודעת של המטופל.
- התחל את ההרגעה המודעת עם midazolam (3-5 מ"ג כמו בולוס) ו propofol (1% בולוס של 0.05-0.01 מ"ל / ק"ג משקל גוף, ואחריו כ 0.25 מ"ל / kg / h).
- מדוד את הלחץ באטריום הימני. הלחץ הוורידי המרכזי (CVP) צריך להיות בטווח נורמלי סביב 6-12 מ"מ כספית. אם CVP הממוצע הוא מתחת 6 מ"מ כספית, לתת עירוי NaCl עד CVP של 6 מ"מ כספית מינימום הוא הגיע כדי למנוע תסחיף אוויר במהלך ההליך.
4. הרדמה מקומית בלוע והכנסת בדיקת TEE
- לפני תחילת טשטוש מודע, יש למרוח תרסיס משאבת קסילוקאין (10 מ"ג/נשיפה) בהרדמה מקומית, על אזור הלוע 5-10 פעמים.
- יש למרוח הגנה מפני נשיכה.
הערה: הד imager צריך להחיל ג'ל xylocaine על הבדיקה TEE. הצג את הבדיקה בזהירות לתוך הפה של המטופל לאחר היישום של סוכן הרגעה. לחלופין, ניתן להכניס מיקרו בדיקה גם דרך אפו של המטופל. - יתר על כן, להעריך השתפכות קרום הלב הקיימת מראש בתצוגה של ארבעה חדרים, ולהגדיר את התצוגה bicaval לכלול את PFO.
5. מעבר חוטים דרך ה- PFO
- מקדמים חוט J-tip סטנדרטי ואת הצנתר הרב-תכליתי (MP) לאטריום השמאלי (LA) על ידי דחיפה קלה קדימה של החוט, ומניחים אותו בווריד הריאה העליון השמאלי תחת פלואורוסקופיה והנחיית TEE. השג דימות TEE אופטימלי על ידי טאטוא מ-30° ל-110°. מבחינה אנגיוגרפית, ההיטל הקדמי-אחורי משמש בעיקר. קבל תצוגה אלכסונית קדמית שמאלית (LAO) של 45°, מכיוון שפעולה זו עשויה להועיל.
6. יישום הפרין ומדידת לחץ פרוזדורים שמאלי (LAP)
- לאחר החדרת הצנתר לאטריום השמאלי, יש לבצע הזרקת בולוס של 100 IU הפרין/ק"ג משקל גוף כדי להגיע לזמן קרישה פעיל (ACT) של כ-250 שניות. יש לשלוט ב-ACT לאחר כ-5 דקות על ידי מנתח ACT נקודתי, המשמש כסטנדרט ברוב מעבדות הצנתורים.
- מדידת לחץ פרוזדורים שמאלי (LAP) באמצעות הצנתר הרב תכליתי. אם הוא מתחת ל-5 מ"מ כספית, יש לתת נוזל IV כדי להגיע ל-LAP ממוצע של 5-10 מ"מ כספית.
הערה: הסיכון לתסחיף אוויר הקשור לנשימה דרך הצנתר גבוה כאשר הלחץ נמוך מ-5 מ"מ כספית. מדידת ריווי החמצן בבדיקת גז דם היא אופציונלית.
7. התקדמות לתוך לוס אנג'לס
- מקדמים חוט מנחה נוקשה וארוך עם קצה רך (למשל, Amplatz Super Stiff, אורך של 260 ס"מ) לאורך הצנתר לתוך לוס אנג'לס, ומכוונים לווריד הריאה העליון.
8. גודל בלון מונחה TEE של ה- PFO
הערה: למרות שגודל הבלון נדון באופן קריטי על ידי כמה מומחים, מומלץ להשתמש בבלון גודל כדי לקבוע את גודל ה- PFO בהתאם להוראות השימוש.
- החליפו את צנתר MP בבלון בגודל 24 מ"מ.
- מקמו את הבלון על פני ה-PFO, וניפחו אותו בתמיסת NaCl/חומר ניגוד של 0.9% (1:4). השתמש בשתי הקרנות TEE ניצבות (לדוגמה, 45° ו- 135°) למדידת PFO.
- אשר את הממדים על ידי תמונות אנגיוגרפיה. בשניהם, מדידת זנב הבלון הקטן ביותר היא קריטית.
9. בחירת Occluder
- השתמש בטבלת מידות כדי לבחור את הגודל והסוג של התקן ה- PFO occluder באמצעות גודל ה- PFO ואורך המחיצה הכולל המוערך על ידי TEE או TTE בהתאם להוראות היצרן.
10. הכנסת מערכת אספקת המכשירים
- הכינו מכשיר סגירה בגודל מתאים בהתאם להוראות השימוש, ושטפו כראוי כדי למנוע בועות אוויר.
- מנפחים את בלון המידות ומחליפים אותו בנדן המסירה (למשל, נדן מולינס).
- הכנס את נדן המשלוח ללוס אנג'לס באמצעות חוט ההנחיה הנוקשה (7 Fr עד 10 Fr בהתאם לגודל המכשיר). לאחר שאיבת הדם, ודא חיבור רטוב עד רטוב בין הנדן למערכת האספקה כדי להבטיח התקדמות ללא בועות אוויר של המכשיר.
11. פריסה של occluder PFO
- הכנס את המכשיר דרך הנדן באמצעות חיבור רטוב לרטוב.
- ברגע שהמכשיר גלוי בתוך הנדן, בדוק אם אין בועת אוויר לפני המכשיר (אולי הדמיית cine), ולאחר מכן משוך את המכשיר לאחור כ -2 ס"מ כדי לאשר את החיבור של המכשיר לכבל המסירה.
- דחפו את המכשיר קדימה לתוך לוס אנג'לס, ומשכו בזהירות את הנדן לאטריום האמצעי-שמאלי (תנועת דחיפה ומשיכה) תחת הנחיית אקו לב, המאפשרת לדיסק בצד שמאל להיפתח. כאן, הנחיית TEE במקום אנגיוגרפיה מספיקה ומומלצת להפחית את מינון הקרינה.
- משוך את הדיסק בצד שמאל לכיוון המחיצה הבין-פרוזדורית עד שתורגש התנגדות עדינה והדיסק בצד שמאל ייראה על המחיצה על ידי TEE.
- תחת מתח בדיד, משוך את הנדן עוד יותר בחזרה לאטריום הימני (RA), מה שמוביל להרחבת הדיסק בצד ימין.
- דחוף את ההתקן בעדינות כנגד המחיצה הבין-פרוזדורית עד שהדיסקים יתחברו.
12. הערכת מיקום המכשיר הנכון
- הערך את המיקום הנכון של המכשיר עם TEE ואנגיוגרפיה. עם האחרון, מה שנקרא "סימן פקמן" מציין מיקום המכשיר הנכון.
- בדוק היטב את שולי המכשיר לאיתור אי התאמות ביחס לאבי העורקים או לגג של LA, מה שעלול להוביל לנזקי דחיסה מקומיים. "מבחן משיכה" בדחיפה-משיכה יכול לעזור להראות את יציבות המכשיר. לצד המיקום הנכון של המכשיר, יש לתעד היעדר פערים (דופלר צבע) והשתפכות קרום הלב. יתר על כן, מבנים מוקפים כמו שסתום Eustachian, rete chiari וכו 'לא צריך להיות מופרע על ידי המכשיר.
- לאחר שמיקום המכשיר נמצא נכון, נתק את כבל המסירה והסר את הנדן.
- להפסיק את תרופות הרגעה concious ולהסיר את בדיקת אקו.
13. איטום הנקב ותחבושת הלחץ
- סגור את וריד הירך בתפר סופח מחדש באמצעות תפר דמוי שמונה של חומר הרקמה התת עורית או מכשיר לסגירת כלי דם. השתמש תחבושת לחץ ישיבה הדוקה כדי למנוע דימום מקומי.
- לאחר הסרת מכשיר ניטור לחץ הדם העורקי, בצע דחיסה ידנית של עורק הירך המשותף או השתמש במכשיר סגירה ואחריו יישום של תחבושת הדוקה.
14. בדיקה וטיפול לאחר התערבות
- המשך ניטור לא פולשני של לחץ הדם וקצב הלב במשך 24 שעות.
- לספק הפרין (דרך IV) במשך 24 שעות ביעד זמן תרומבופלסטין חלקי PTT של פי שניים עד שלושה מעל הרמה העליונה של הנורמה.
הערה: ההנחיות הבינלאומיות ממליצות על טיפול כפול נגד טסיות עד 3 חודשים, ואחריו מונותרפיה ASA עד 9-21 חודשים13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
במחקר זה בוצעה בהצלחה סגירה של PFO. ההד החי הצליח להראות את סגירת המחיצה הבין-פרוזדורית ללא שאנט שיורי עם המכשיר המשומש (ראה טבלת חומרים). הבקרה על מיקום המחיצה הבין-פרוזדורית בין הדיסק השמאלי והימני של המכשיר חשובה כדי להבטיח את יציבות המכשיר, וזה נבדק על ידי TEE במספר מישורים לפני שחרור המכשיר. המכשיר מונח בצורה חלקה על המחיצה הבין-פרוזדורית מבלי לגעת בגג האטריה. בשל מבנה המכשיר החלק, התפשטות המכשיר סביב שורש אבי העורקים שנצפתה לעיתים מקובלת. בחודשים הבאים, האנדותל של המכשיר סוגר את המחיצה לחלוטין.
תוצאות הניסויים שחקרו את היעילות של סגירת PFO מתוארות באיור 3. כאן, ניתן לראות כי בחולים עם שבץ קריפטוגני ו- PFO רלוונטי, חולים צעירים (כלומר, < 65 שנים) לאחר סגירת PFO התערבותית היו בסיכון נמוך יותר לשבץ מוחי חוזר ולתמותה בהשוואה לטיפול הרפואי בלבד.
סיבוכים פרי-התערבותיים בסגירת PFO הם נדירים. רוב הסיבוכים נובעים מהמטומה באתר או, לעתים רחוקות יותר, AV shunt. שיעור הדימום כסיבוך נע בין 0% ל-2.5%12,16,18,19,20. סיבוכים מרכזיים, כולל סיבוכים נוירולוגיים כגון התקף איסכמי חולף (TIA) או שבץ, הנובעים בעיקר מתסחיף אוויר, הם נדירים מאוד. בנוסף, השתפכות קרום הלב / טמפונדה הם סיבוכים נדירים מאוד. טמפונדה פריקרדיאלית התרחשה לעיתים רחוקות בניסויי RESPECT ו- REDUCE בשיעור של 0.4% ו- 0.2%, בהתאמה16,21. בניסויים אחרים לא תוארה השתפכות קרום הלב שלאחר הפרוצדורלית. ניקוב לב היה סיבוך חמור שהתרחש ב-0.25% מהחולים בניסוי CLOSURE-I וב-0.2% מהחולים בניסוי RESPECT20,22. פרפור פרוזדורים הקשור למכשיר מתרחש לעתים קרובות יותר (ב-0.5% עד 5.4% מהחולים)23; הדבר תלוי גם במכשיר שבו נעשה שימוש ויכול להתרחש באופן מיידי או לאחר מספר ימים 16,18,19,20,21,24. פקקת הקשורה למכשיר מתרחשת ב -0% עד 1.1% מהחולים.
איור 1: התפתחות מתמשכת בסיכון גבוה. החץ מציין שסתומים אוסטכיים בולטים. הכוכבית מצביעה על מפרצת מחיצתית פרוזדורית (ASA). המשולש מציין שאנט ספונטני מימין לשמאל. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: PFO occluder. ה- PFO occluder הוא התקן דיסק כפול הניתן להרחבה עצמית העשוי מרשת תיל ניטינול. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: יחסי סיכון מניסויי PFO אקראיים מייצגים . (א) משפט RESPECT, (B) ניסוי REDUCE , (C) משפט CLOSURE-I. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
הסגירה ההתערבותית של PFO היא פשוטה יחסית בהשוואה לפרוצדורות אחרות בקרדיולוגיה התערבותית. חשוב לבצע אותו ללא סיבוכים, שכן המטופלים הם ברובם צעירים ואינם חווים תועלת קצרת טווח מההליך בשל אופיו המניעתי, בניגוד לטיפולים שעשויים להציל חיים במהלך אוטם חריף של שריר הלב.
השלבים הקריטיים של ההליך מבחינתנו הם ניקוב בטוח של המפשעה כדי למנוע סיבוכי דימום, שטיפה נאותה של כל הצנתרים והמכשיר כדי למנוע אמבוליזציה של אוויר, ובחירת גודל המכשיר הנכון כדי להבטיח אטימה מלאה של PFO. גודל הבלון של ה- PFO שנוי במחלוקת. אנו ממליצים לבצע גודל בלון על בסיס שגרתי כדי לאסוף את מירב המידע האפשרי לבחירת מכשיר נאותה, שכן PFOs, ובמיוחד PFOs מנהרות, משתנים באופן משמעותי בגודלם. המדידה מבוצעת בשני מישורי TEE ניצבים (למשל, 45° ו-135°) ומאושרת על ידי הערכה אנגיוגרפית של זנב הבלון הדק ביותר. זה עוזר בבחירת המכשיר הקטן ביותר שסוגר את ה- PFO לחלוטין.
קיימת מחלוקת מתמשכת האם יש צורך בהנחיית TEE, שכן פלואורוסקופיה לבדה עשויה להספיק להדרכה במקרים רבים, ו- TEE דורש הרגעה מתמדת לאורך כל ההליך לסובלנות TEE טובה יותר. אנו ממליצים להשתמש בשילוב של שתי שיטות ההדמיה כדי לאסוף את המידע הדימות הטוב ביותר ולשמור על חשיפה נמוכה ככל האפשר לקרינה בחולים צעירים ברובם. יתר על כן, TEE מאפשר ניטור ותיעוד הסגירה המלאה של ה- PFO והמיקום הנכון של המכשיר לפני שחרורו הסופי. כמה PFOs קטנים עשויים להיות גם קשה מאוד לעבור ללא הנחיית TEE. במקרים כאלה, מומלץ מכשיר קשיח יותר מחוט רגיל (למשל, נדן טרנסספטלי).
TEE יכול להיות מועיל גם בנוכחות וריאציות אנטומיות. לחלק מהחולים יש שסתום אוסטכי בולט ורשת כיארי נרחבת, שיכולה לעכב את מעבר החוט והמכשיר ולהוביל לסגירה חלקית של חסימת PFO או RA. על ידי שימוש בהדמיה עם TEE, ניתן להימנע מתרחיש זה.
השיטה המוצגת בפרסום זה היא השיטה הסטנדרטית לסגירת PFO מודרנית, וניתן להשתמש בה כמעט בכל החולים. מגבלות להליך זה מתרחשות כאשר הגישה ל- PFO דרך הווריד קאווה אינה אפשרית בגלל, למשל, מומי לב מולדים נוספים.
ישנם מספר התקנים שונים הזמינים לסגירת PFO, אך כולם התקני שני דיסקים עם פונקציה דומה. ההנחיות הנוכחיות ממליצות על שימוש בהתקני דיסק אלה. מכשירים חדשים יותר שואפים למזער את כמות החומר הזר. מערכת NobleStitch מנסה לסגור את ה-PFO בתפר יחיד באמצעות מערכת מבוססת צנתר. נכון להיום, אין נתונים זמינים לגבי היעילות של מערכת כזו ללא מכשיר בהשוואה למערכות דיסק כפול. מערכות אחרות עם מכשירים נספגים נמצאות בפיתוח. נתונים מוקדמים ממכשירים שונים מראים פרופילי בטיחות טובים אך יעילות בלתי ניתנת לשיפור:25,26.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
דמי כתבת הווידאו שולמו על ידי מענק בלתי מוגבל של Occlutec SA. לחברה לא הייתה השפעה על תוכן המאמר.
Acknowledgments
ללא.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
