Summary
난원공(PFO)의 폐쇄는 PFO 관련 뇌졸중을 예방하기 위한 카테터 기반 개입입니다. PFO 폐색 장치는 대퇴 정맥을 통해 전진하고 경식도 심초음파(TEE) 및 형광 투시 유도를 사용하여 심방 중격 전체에 배치됩니다. 다음 프로토콜은 이중 디스크 장치를 사용한 PFO 폐쇄 개입에 대한 단계별 가이드를 제공합니다.
Abstract
난원공(PFO)은 약 1/4의 사람들에게 지속되며 모든 허혈성 뇌졸중, 특히 젊은 성인의 뇌졸중의 최대 25%의 원인입니다. PFO는 경흉부 조영제 및/또는 경식도 심초음파로 쉽게 진단할 수 있습니다. 대퇴 정맥을 통한 PFO의 중재적 폐쇄는 PFO 환자와 허혈 후, 심장색전증 또는 잠복성 뇌졸중을 경험한 환자에서 표준 의료 요법보다 PFO 폐쇄의 우월성을 입증했기 때문에 일반적으로 사용되는 심장학적 절차입니다. 현재 논문과 비디오는 PFO 폐쇄 절차를 단계별로 보여줍니다.
Introduction
난원공은 일반적으로 출생 후 몇 년 이내에 닫히는 배아 심장 발달의 잔재입니다1. 이전에는 965명의 정상 심장을 대상으로 한 부검 연구에서 27.3%의 사례에서 난원공(PFO)이 발견되었고2, 경식도 심초음파(TEE) 연구에서는 581명의 피험자 중 25.6%에서 발견되었다3. 성별이나 인종/민족에 대해서는 유의미한 차이가 없으며2,3,4, 부검 데이터에 따르면 성인의 PFO 직경은 1mm에서 19mm(평균: 4.9mm)까지 다양하며5세에 따라 증가합니다.
모든 허혈성 뇌졸중 사례의 최대 25%에서 광범위한 혈관, 혈청학적 및 심장 평가에도 불구하고 대혈관의 죽상동맥경화증, 소동맥 질환 또는 심장 색전증과 같은 명확한 요인에 원인을 기인할 수 없으므로 "잠복성 뇌졸중"6,7. PFO를 통해 동맥 순환계로 이동하는 정맥 혈전은 여러 연구에서 뇌졸중의 가능한 원인으로 나타났으며, 또한 이동 중인 혈전의 영상에 의해서도 나타났다 8,9. PFO는 우심방을 채운 후 심장의 좌심방에 조영제가 나타나거나 Valsalva 기동이 종료 된 후 3 번의 심장 박동주기 내에 조영제가 나타날 때 경 흉부 조영제 심 초음파로 진단 할 수 있습니다. 여기서, 션트는 좌심방에 나타나는 기포의 수를 사용하여 등급을 매길 수 있습니다: 1등급(5개 미만의 기포), 2등급(6-25개의 기포), 3등급(25개 이상의 기포) 및 4등급(전체 심장 챔버의 기포 시각화)10. 또한, 경식도 심초음파(TEE)는 특정 PFO 형태를 평가하는 데 필요합니다(그림 1 참조). 특정 소견은 혈전색전증 사건의 더 높은 비율과 관련이 있습니다. 이러한 고위험 PFO는 크기가 크고, 심방 동맥류(심방 중격 평면에서 우심방 또는 좌심방으로 10mm 이상의 중격 조직이 편위되는 것으로 정의됨), 큰 유스타키오 판막, 자발적인 왼쪽에서 오른쪽 션트 및 발살바 기동 중 중격의 과운동성을 가질 수 있습니다11. 발견된 PFO가 병원성일 확률을 결정하기 위해 RoPE 점수12와 같은 여러 점수가 설정되었습니다. 마지막으로, PFO 폐쇄 절차는 16세에서 60세 사이의 잠복성 뇌졸중 환자에 대한 현재 지침에 따라권장됩니다. 이 절차의 추가 징후는 약물 내성 편두통입니다.
경식도 심초음파는 PFO 진단의 황금 표준으로 간주되며 PFO 폐쇄의 절차적 계획에 활용됩니다. 이 절차는 형광투시법, TEE 유도 및 생리학적 모니터링을 사용하여 표준 심장 카테터 삽입 실험실에서 최소 침습적 방식으로 경피적으로 수행됩니다. 심장내 심초음파(ICE)는 숙련된 조작자에 의해 TEE의 대안으로 고려될 수 있다(14).
그림 2와 같이 니티놀(니켈 티타늄) 철망(즉, PFO 폐색기)15으로 만든 이중 디스크 장치를 사용하여 TEE 및 형광 투시 유도에 따른 PFO 폐쇄 절차를 설명합니다.
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Protocol
의정서와 비디오 출판은 예나 대학 병원 윤리위원회의 승인을 받았습니다. 환자는 자신의 익명화된 데이터를 기사 목적으로 게시하는 데 동의했습니다.
1. 생리적 모니터링
- 환자를 수술대에 데려온 후 말초 정맥 접근 라인을 설정하고 500cc의 NaCl에 연결합니다. 환자의 팔과 다리를 고정하십시오.
- ECG, 말초 산소 포화도 및 맥박 측정을 시작합니다. 요오드 기반 용액(예: Betadine 용액)을 사용하여 오른쪽 사타구니의 멸균을 수행합니다.
2. 멸균 장비의 준비
- 카테터 보조자/간호사가 요구하는 재료로 멸균 장비를 준비합니다. 멸균 된 대퇴골 접근 부위를 투명한 호일 석고로 덮으십시오.
3. 정맥 천자, 카테터 도입 및 침습적 동맥압 측정
- 무균 상태에서 초음파 유도를 준비하십시오.
- 사타구니의 정맥 천자 위에 10-20mL의 리도카인을 피하 마취하십시오. 그런 다음 촉진, 형광 투시 및/또는 초음파 유도를 통해 오른쪽 대퇴 정맥에 접근합니다. J-tip과 5F 다목적 카테터가 있는 표준 와이어를 상대정맥에 삽입합니다.
- 대퇴 동맥의 동맥 천자를 수행하고 압력 모니터링을 위해 4F 덮개를 도입합니다. 많은 중재적 심장 전문의는 안정적인 환자에서 신뢰할 수 있는 비침습적 혈압 모니터링을 찾을 수 있습니다. 동맥 혈압 측정이 설정되면 환자의 의식 진정을 시작하십시오.
- 미다졸람(볼루스로 3-5mg)과 프로포폴(0.05-0.01mL/kg 체중의 1% 볼루스 후 약 0.25mL/kg/h)으로 의식 진정을 시작합니다.
- 우심방의 압력을 측정하십시오. 중심 정맥압(CVP)은 약 6-12mmHg의 정상 범위에 있어야 합니다. 평균 CVP가 6mmHg 미만인 경우 시술 중 공기 색전증을 피하기 위해 최소 6mmHg의 CVP에 도달할 때까지 NaCl을 주입합니다.
4. 국소 구인두 마취 및 TEE 프로브 도입
- 의식 진정을 시작하기 전에 국소 마취제인 자일로카인 펌프 스프레이(10mg/퍼프)를 구인두 부위에 5-10회 바르십시오.
- 물린 보호를 적용하십시오.
알림: 에코 이미저는 TEE 프로브에 자일로카인 젤을 도포해야 합니다. 진정제를 도포한 후 환자의 입에 프로브를 조심스럽게 주입하십시오. 또는 환자의 코를 통해 마이크로 프로브를 도입할 수도 있습니다. - 또한, 4개의 챔버 보기에서 가능한 기존 심낭 삼출액을 평가하고 PFO를 포함하도록 이중도 보기를 설정합니다.
5. PFO를 통한 와이어 통과
- J-tip 표준 와이어와 다목적(MP) 카테터를 와이어를 약간 앞으로 밀어 좌심방(LA)으로 전진시키고 형광투시 및 TEE 유도하에 왼쪽 상부 폐정맥에 배치합니다. 30°에서 110°까지 스위핑하여 최적의 TEE 이미징을 얻을 수 있습니다. 혈관 조영술에서는 전후방 투영이 주로 사용됩니다. 45° 왼쪽 전방 경사(LAO) 뷰를 얻는 것이 도움이 될 수 있습니다.
6. 헤파린 적용 및 좌심방 압력(LAP) 측정
- 카테터가 좌심방에 삽입되면 약 250초의 활성화 응고 시간(ACT)에 도달하기 위해 100IU 헤파린/kg 체중의 볼루스 주사를 투여합니다. ACT는 대부분의 카테터 삽입 실험실에서 표준으로 사용되는 현장 진료 ACT 분석기로 약 5분 후에 제어해야 합니다.
- 다목적 카테터를 통해 좌심방압(LAP)을 측정합니다. 5mmHg 미만인 경우 IV 수액을 투여하여 평균 LAP 5-10mmHg에 도달합니다.
참고: 카테터를 통한 호흡 관련 공기 색전증의 위험은 압력이 5mmHg 미만일 때 높습니다. 혈액 가스 검사로 산소 포화도를 측정하는 것은 선택 사항입니다.
7. LA로의 진출
- 부드러운 팁이 있는 뻣뻣하고 긴 가이드 와이어(예: Amplatz Super Stiff, 길이 260cm)를 카테터를 따라 LA로 전진시켜 상부 폐정맥을 표적으로 합니다.
8. PFO의 TEE 유도 풍선 크기 조정
알림: 풍선 크기는 일부 전문가에 의해 비판적으로 논의되지만 사용 지침에 따라 크기 조정 풍선을 사용하여 PFO의 크기를 결정하는 것이 좋습니다.
- MP 카테터를 24mm 크기 풍선으로 교체합니다.
- 풍선을 PFO에 놓고 0.9% NaCl/조영제 용액(1:4)으로 팽창시킵니다. PFO 측정을 위해 두 개의 수직 TEE 투영(예: 45° 및 135°)을 사용합니다.
- 혈관 조영술 이미지로 치수를 확인하십시오. 두 가지 모두 가장 작은 풍선 꼬리의 측정이 중요합니다.
9. 오클루더 선택
- 제조업체의 지침에 따라 TEE 또는 TTE에서 평가한 PFO 크기 및 총 격막 길이를 사용하여 크기 차트를 사용하여 PFO 폐색기 장치의 크기와 유형을 선택합니다.
10. 장치 전달 시스템 도입
- 사용 지침에 따라 적절한 크기의 폐쇄 장치를 준비하고 기포를 제거하기 위해 적절하게 세척하십시오.
- 사이징 풍선을 수축시키고 전달 덮개(예: Mullins 덮개)로 교환합니다.
- 뻣뻣한 가이드 와이어(장치 크기에 따라 7Fr에서 10Fr)를 통해 전달 피복을 LA에 삽입합니다. 혈액을 흡인 한 후 칼집과 전달 시스템 사이에 습식 대 습식 연결을 보장하여 장치의 기포 없는 전진을 보장합니다.
11. PFO 폐색기 배포
- 습식 대 습식 연결을 통해 피복을 통해 장치를 삽입합니다.
- 장치가 덮개 안에 보이면 장치 앞에 기포가 없는지 관찰한 다음(시네 이미징일 수 있음) 장치를 약 2cm 뒤로 당겨 장치가 전달 케이블에 부착되었는지 확인합니다.
- 장치를 LA로 앞으로 밀고 심초음파 유도에 따라 외피를 왼쪽 심방 중앙으로 조심스럽게 집어넣음(밀고 당기기 동작) 왼쪽 디스크가 펼쳐지도록 합니다. 여기서는 혈관 조영술 대신 TEE 유도로 충분하며 방사선량을 줄이는 것이 좋습니다.
- 미묘한 저항이 느껴지고 TEE가 중격에서 왼쪽 디스크를 볼 때까지 왼쪽 디스크를 심방 중격 쪽으로 빼냅니다.
- 이산 장력 하에서 칼집을 우심방 (RA)으로 더 뒤로 당기면 오른쪽 디스크가 확장됩니다.
- 디스크가 부착될 때까지 장치를 심방 중격에 부드럽게 밀어 넣습니다.
12. 올바른 장치 위치 평가
- TEE 및 혈관 조영술로 장치의 올바른 위치를 평가합니다. 후자의 경우 소위 "팩맨 기호"는 올바른 장치 배치를 나타냅니다.
- 국부적인 압박 손상으로 이어질 수 있는 대동맥 또는 LA 지붕과 관련하여 장치의 가장자리를 철저히 검사하십시오. 푸시-풀 "잡아당김 테스트"는 장치의 안정성을 보여주는 데 도움이 될 수 있습니다. 장치의 올바른 위치 옆에 간격 (컬러 도플러)과 심낭 삼출액이 없음을 문서화해야합니다. 또한 Eustachian 밸브, rete chiari 등과 같은 둘러싸인 구조물은 장치에 의해 방해되어서는 안됩니다.
- 장치의 위치가 올바른 것으로 확인되면 전달 케이블을 분리하고 피복을 제거합니다.
- 양심적 진정제를 중단하고 에코 프로브를 제거합니다.
13. 펑크 및 압력 붕대의 밀봉
- 피하 조직 재료의 8자 스티치 또는 혈관 폐쇄 장치를 사용하여 재흡수 봉합사로 대퇴 정맥을 닫습니다. 국소 출혈을 예방하기 위해 꽉 앉는 압력 붕대를 사용하십시오.
- 동맥 혈압 모니터링 장치를 제거한 후 총 대퇴 동맥을 수동으로 압박하거나 폐쇄 장치를 사용한 다음 단단한 붕대를 감습니다.
14. 검진 및 개입 후 관리
- 24시간 동안 혈압과 심박수를 비침습적으로 계속 모니터링합니다.
- 정상 상한치보다 2-3배 높은 목표 부분 트롬보플라스틴 시간 PTT에서 24시간 동안 헤파린(IV를 통해 )을 제공합니다.
참고: 국제 가이드라인에서는 최대 3개월 동안 항혈소판제 병용 요법을 시행한 후 최대 9-21개월 동안 ASA 단독 요법을 시행할 것을 권장하고있다 13.
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Representative Results
이 연구에서는 PFO의 폐쇄가 성공적으로 수행되었습니다. Live echo는 사용된 장치로 잔류 션트 없이 심방 중격의 폐쇄를 보여줄 수 있었습니다( 재료 표 참조). 장치의 왼쪽과 오른쪽 디스크 사이의 심방 중격 배치 제어는 장치의 안정성을 보장하는 데 중요하며 이는 장치가 해제되기 전에 여러 평면에서 TEE에 의해 확인됩니다. 이 장치는 심방의 지붕을 건드리지 않고 심방 중격에 매끄럽게 놓입니다. 매끄러운 장치 구조로 인해 때때로 관찰되는 대동맥 뿌리 주위에 장치가 퍼지는 것이 허용됩니다. 다음 달 안에 장치의 내피화는 중격을 완전히 닫습니다.
PFO 폐쇄의 효능을 조사한 시험 결과는 그림 3에 나와 있습니다. 여기에서 잠복성 뇌졸중 및 관련 PFO 환자에서 중재적 PFO 폐쇄 후 젊은 환자(즉, <65세)가 약물 요법에 비해 재발성 뇌졸중 및 사망 위험이 더 낮았음을 알 수 있습니다.
PFO 폐쇄에서 중재 전후 합병증은 드뭅니다. 대부분의 합병증은 접근 부위 혈종 또는 드물게 AV 션트로 인한 것입니다. 합병증으로 출혈하는 비율은 0 %에서 2.5 % 사이입니다 12,16,18,19,20. 대부분 공기 색전증으로 인한 일과성 허혈 발작(TIA) 또는 뇌졸중과 같은 신경학적 합병증을 포함한 중추 합병증은 매우 드뭅니다. 또한 심낭 삼출액/압전은 매우 드문 합병증입니다. 심낭 압전은 RESPECT 및 REDUCE 시험에서 각각 0.4% 및 0.2%의 비율로 드물게 발생했습니다16,21. 다른 시험에서는 시술 후 심낭 삼출액이 설명되지 않았습니다. 심장 천공은 CLOSURE-I 시험에서 환자의 0.25%에서, RESPECT 시험에서 환자의 0.2%에서 발생한 심각한 합병증이었습니다20,22. 장치 관련 심방 세동이 더 자주 발생합니다 (환자의 0.5 %에서 5.4 %)23; 이것은 또한 사용 된 장치에 따라 다르며 즉시 또는 며칠 후에 발생할 수 있습니다 16,18,19,20,21,24. 장치 관련 혈전은 환자의 0%에서 1.1%에서 발생합니다.
그림 1: 고위험 지속성 난원공. 화살표는 눈에 띄는 유스타키오 판막을 나타냅니다. 별표는 심방 중격 동맥류(ASA)를 나타냅니다. 삼각형은 자발적인 오른쪽에서 왼쪽 션트를 나타냅니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 2: PFO 폐색기. PFO 폐색기는 니티놀 철망으로 만든 자체 확장 가능한 이중 디스크 장치입니다. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
그림 3 : 대표적인 무작위 PFO 시험의 위험 비율. (A) RESPECT 시험, (B) REDUCE 시험, (C) CLOSURE-I 시험. 이 그림의 더 큰 버전을 보려면 여기를 클릭하십시오.
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Discussion
PFO의 중재적 폐쇄는 중재적 심장학의 다른 절차에 비해 상대적으로 간단합니다. 급성 심근 경색 중 잠재적으로 생명을 구할 수 있는 치료법과 달리 환자는 대부분 젊고 예방적 특성으로 인해 절차로 인한 단기적인 이점을 경험하지 못하기 때문에 합병증 없이 수행하는 것이 중요합니다.
우리의 관점에서 절차의 중요한 단계는 출혈 합병증을 피하기 위해 사타구니를 안전하게 천공하고, 공기 색전술을 피하기 위해 모든 카테터와 장치를 적절하게 세척하고, PFO의 완전한 밀봉을 보장하기 위해 올바른 장치 크기를 선택하는 것입니다. PFO의 풍선 크기는 논란의 여지가 있습니다. PFO, 특히 터널링된 PFO는 크기가 크게 다르기 때문에 적절한 장치 선택을 위해 가능한 한 많은 정보를 수집하기 위해 정기적으로 풍선 크기 조정을 수행하는 것이 좋습니다. 측정은 두 개의 수직 TEE 평면(예: 45° 및 135°)에서 수행되며 가장 얇은 풍선 꼬리의 혈관 조영 평가에 의해 확인됩니다. 이것은 PFO를 완전히 닫는 가장 작은 장치를 선택하는 데 도움이 됩니다.
많은 경우 형광투시만으로도 안내에 충분할 수 있고 TEE는 더 나은 TEE 내성을 위해 절차 전반에 걸쳐 지속적인 진정이 필요하기 때문에 TEE 지침이 필요한지 여부에 대한 논란이 계속되고 있습니다. 최상의 영상 정보를 수집하고 주로 젊은 환자에서 방사선 노출을 가능한 한 낮게 유지하기 위해 두 가지 영상 방법을 조합하여 사용하는 것이 좋습니다. 또한 TEE를 사용하면 PFO의 완전한 폐쇄와 최종 릴리스 전에 장치의 적절한 위치를 모니터링하고 문서화할 수 있습니다. 일부 소규모 PFO는 TEE 지침 없이는 통과하기가 매우 어려울 수도 있습니다. 이러한 경우 일반 와이어보다 더 단단한 장치(예: 경격 외피)를 사용하는 것이 좋습니다.
TEE는 해부학적 변이가 있는 경우에도 도움이 될 수 있습니다. 일부 환자는 두드러진 유스타키오 판막과 광범위한 키아리 네트워크를 가지고 있어 와이어와 장치의 통과를 방해하고 PFO 또는 RA 폐쇄의 불완전한 폐쇄로 이어질 수 있습니다. TEE와 함께 이미징을 사용하면 이 시나리오를 피할 수 있습니다.
이 간행물에 표시된 방법은 현대 PFO 폐쇄의 표준 방법이며 거의 모든 환자에게 사용할 수 있습니다. 이 절차의 제한은 예를 들어 추가적인 선천성 심장 결함으로 인해 대정맥을 통한 PFO에 접근 할 수없는 경우에 발생합니다.
PFO 클로저에 사용할 수 있는 여러 가지 장치가 있지만 모두 유사한 기능을 가진 2디스크 장치입니다. 현재 지침에서는 이러한 디스크 장치를 사용할 것을 권장합니다. 최신 장치는 이물질의 양을 최소화하는 것을 목표로 합니다. NobleStitch 시스템은 카테터 기반 시스템을 통해 단일 봉합사로 PFO를 닫으려고합니다. 현재까지 이중 디스크 시스템과 비교하여 이러한 장치없는 시스템의 효과에 관한 데이터는 없습니다. 흡수 가능한 장치가있는 다른 시스템이 개발 중입니다. 다른 장치의 초기 데이터는 우수한 안전성 프로파일을 보여 주지만 개선 가능한 효능25,26.
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Disclosures
비디오 기사 수수료는 Occlutec SA의 무제한 보조금으로 지불되었습니다. 회사는 기사 내용에 영향을 미치지 않았습니다.
Acknowledgments
없음.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
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