Summary
Lukking av åpent foramen ovale (PFO) er et kateterbasert inngrep for å forebygge PFO-assosiert hjerneslag. PFO-okklusjonsenheten føres gjennom femoralvenen og distribueres over det interatriale septum ved hjelp av transesophageal ekkokardiografi (TEE) og fluoroskopisk veiledning. Følgende protokoll gir en trinnvis veiledning for PFO-lukkingsintervensjonen ved bruk av en dobbeltskiveenhet.
Abstract
Et åpent foramen ovale (PFO) vedvarer hos omtrent en fjerdedel av mennesker og er kilden til opptil 25% av alle iskemiske slag, spesielt slag hos unge voksne. PFO kan enkelt diagnostiseres ved transtorakal kontrast og/eller transøsofageal ekkokardiografi. Intervensjonell lukning av PFO via femoralvenen er en vanlig kardiologisk prosedyre siden flere studier har vist at PFO-lukking er bedre enn standard medisinsk behandling hos pasienter med PFO og som har opplevd postiskemisk, kardioembolisk eller kryptogen hjerneslag. Det nåværende papiret og videoen viser prosedyren for PFO-lukking på en trinnvis måte.
Introduction
Foramen ovale er en rest fra embryologisk hjerteutvikling som vanligvis lukkes i løpet av få år etter fødselen1. Tidligere ble åpent foramen ovale (PFO) funnet i 27,3 % av tilfellene i en obduksjonsstudie av 965 normale hjerter2 og hos 25,6 % av de 581 forsøkspersonene i en transøsofageal ekkokardiografistudie (TEE)3. Det er ingen signifikante forskjeller med hensyn til kjønn eller rase/etnisitet 2,3,4, og obduksjonsdata viser at PFO-diameteren hos voksne varierer fra 1 mm til 19 mm (gjennomsnitt: 4,9 mm) og øker med5 års alder.
I opptil 25% av alle iskemiske slagtilfeller kan årsaken ikke tilskrives klare faktorer som aterosklerose av store kar, liten arteriesykdom eller hjerteemboli til tross for omfattende vaskulær, serologisk, og hjerteevaluering, derav betegnelsen "kryptogen hjerneslag"6,7. Venøs trombemigrasjon, gjennom en PFO inn i arteriell sirkulasjon, har blitt vist som en mulig årsak til hjerneslag i flere studier og også ved avbildning av tromben i transitt 8,9. PFO kan diagnostiseres med transtorakal kontrastekkokardiografi når det oppstår kontrast i venstre atrium i hjertet etter å ha fylt høyre atrium eller innen tre hjerterytmesykluser etter at Valsalva-manøveren er avsluttet. Her kan shunten graderes ved å bruke antall bobler som vises i venstre atrium: Grad 1 (færre enn 5 bobler), grad 2 (6-25 bobler), grad 3 (25 eller flere bobler) og grad 4 (visualisering av boblene i hele hjertekammeret)10. Videre er transøsofageal ekkokardiografi (TEE) nødvendig for å evaluere den spesifikke PFO-morfologien (se figur 1). Visse funn er forbundet med en høyere forekomst av tromboemboliske hendelser. Disse høyrisiko-PFOene kan ha en stor størrelse, tilstedeværelsen av en atrieaneurisme (definert som en ekskursjon av septalvevet på mer enn 10 mm fra atrialseptumplanet til høyre eller venstre atrium), en stor eustachianventil, spontane venstre mot høyre shunts og hypermobilitet av septum under Valsalva-manøveren11. En rekke skårer, som RoPE-skår12, er etablert for å bestemme sannsynligheten for at en oppdaget PFO er patogen. Endelig anbefales PFO-lukningsprosedyren i henhold til gjeldende retningslinjer for pasienter med kryptogen hjerneslag ved 16 år til 60 år13. En ytterligere indikasjon på denne prosedyren er stoffresistente migrene.
Transøsofageal ekkokardiografi regnes som gullstandarden for diagnostisering av PFO og benyttes til prosedyreplanlegging av PFO-lukking. Denne prosedyren utføres perkutant på en minimalt invasiv måte i et standard hjertekateteriseringslaboratorium ved bruk av fluoroskopi, TEE-veiledning og fysiologisk overvåking. Intrakardial ekkokardiografi (ICE) kan vurderes som et alternativ til TEE av erfarne operatører14.
Vi beskriver PFO-lukkeprosedyren under TEE og fluoroskopisk veiledning ved hjelp av en dobbeltskiveanordning laget av et Nitinol (nikkeltitan) netting (dvs. PFO-okkluderen)15, som vist i figur 2.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen og videopubliseringen ble godkjent av etisk komité ved Universitetssykehuset Jena. Pasienten samtykket i at hans anonymiserte data kunne publiseres for artikkelformål.
1. Fysiologisk overvåking
- Etter å ha brakt pasienten til operasjonsbordet, etablere en perifer venøs tilgangslinje og koble til 500 cc NaCl. Fest pasientens armer og ben.
- Start EKG, perifer oksygenmetning og pulsmålinger. Utfør sterilisering av høyre lyske ved hjelp av en jodbasert løsning (f.eks. Betadin-løsning).
2. Klargjøring av sterilt utstyr
- Klargjør sterilt utstyr med materialer som kreves av kateterassistent/sykepleier. Dekk det steriliserte lårbenstilgangsstedet med et gjennomsiktig foliegips.
3. Venøs punktering, kateterintroduksjon og invasiv arteriell trykkmåling
- Forbered ultralydveiledning under sterile forhold.
- Gi subkutan anestesi med 10-20 ml lidokain subkutant over venøs punktering av lysken. Deretter får du tilgang til høyre vena femoralis gjennom palpasjon, fluoroskopisk og/eller ultralydveiledning. Innfør en standard ledning med en J-spiss og et 5 F flerbrukskateter i den overordnede vena cava.
- Utfør en arteriell punktering av lårarterien, og introduser en 4F-kappe for trykkovervåking. Mange intervensjonskardiologer kan finne ikke-invasiv blodtrykksovervåking pålitelig hos stabile pasienter. Når arteriell blodtrykksmåling er etablert, start bevisst sedasjon av pasienten.
- Start bevisst sedasjon med midazolam (3-5 mg som bolus) og propofol (1 % bolus på 0,05-0,01 ml/kg kroppsvekt, etterfulgt av ca. 0,25 ml/kg/time).
- Mål trykket i riktig atrium. Det sentrale venetrykket (CVP) bør være i et normalområde rundt 6-12 mmHg. Hvis gjennomsnittlig CVP er under 6 mmHg, gi en NaCl-infusjon til et CVP på 6 mmHg minimum er nådd for å unngå luftemboli under prosedyren.
4. Lokal orofaryngeal anestesi og innføring av TEE-sonden
- Før starten av bevisst sedasjon, bruk en lokalbedøvelse, xylokainpumpespray (10 mg / puff), til orofaryngealområdet 5-10 ganger.
- Bruk bittbeskyttelse.
MERK: Ekkoavbildningen skal påføre en xylokaingel på TEE-sonden. Før sonden forsiktig inn i pasientens munn etter påføring av sedasjonsmiddelet. Alternativt kan en mikrosonde også innføres via pasientens nese. - Videre vurdere mulig eksisterende perikardial effusjon i en firekammervisning, og sett bicaval visningen til å inkludere PFO.
5. Wire passasje gjennom PFO
- Flytt en J-spiss standardledning og multifunksjonskateteret (MP) inn i venstre atrium (LA) ved å skyve ledningen litt fremover, og plasser den i venstre øvre lungevene under fluoroskopi og TEE-veiledning. Få optimal TEE-avbildning ved å feie fra 30° til 110°. Angiografisk er den fremre-bakre projeksjonen mest brukt. Få en 45° venstre fremre skrå (LAO) visning, da dette kan være nyttig.
6. Heparinpåføring og måling av venstre atrietrykk (LAP)
- Når kateteret er ført inn i venstre atrium, gis en bolusinjeksjon på 100 IE heparin/kg kroppsvekt for å oppnå en aktivert koagulasjonstid (ACT) på ca. 250 s. ACT bør kontrolleres etter ca. 5 minutter av en pasientnær ACT-analysator, som brukes som standard i de fleste kateteriseringslaboratorier.
- Mål venstre atrietrykk (LAP) via flerbrukskateteret. Hvis den er under 5 mmHg, administrer IV-væske for å nå en gjennomsnittlig LAP på 5-10 mmHg.
MERK: Risikoen for pusteassosiert luftemboli gjennom kateteret er høy når trykket er under 5 mmHg. Måling av oksygenmetningen med en blodgasstest er valgfri.
7. Avansere inn i LA
- Før en stiv og lang ledetråd med en myk tupp (f.eks. Amplatz Super Stiff, lengde på 260 cm) langs kateteret inn i LA, rettet mot den øvre lungevenen.
8. TEE-styrt ballong dimensjonering av PFO
MERK: Selv om ballongstørrelser diskuteres kritisk av noen eksperter, anbefales det å bruke en størrelsesballong for å bestemme størrelsen på PFO i henhold til bruksanvisningen.
- Bytt ut MP-kateteret med en 24 mm stor ballong.
- Plasser ballongen over PFO-en, og blås den opp med en 0,9 % NaCl/kontrastmiddelløsning (1:4). Bruk to vinkelrette TEE-projeksjoner (f.eks. 45° og 135°) for PFO-måling.
- Bekreft dimensjonene ved hjelp av angiografibilder. I begge er måling av den minste ballonghalen avgjørende.
9. Valg av okkluder
- Bruk et størrelseskart for å velge størrelse og type på PFO-okkluderingsenheten ved hjelp av PFO-størrelsen og total septumlengde vurdert av TEE eller TTE i henhold til produsentens instruksjoner.
10. Innføring av enhetens leveringssystem
- Forbered en lukkeanordning av tilstrekkelig størrelse i henhold til bruksanvisningen, og skyll ordentlig for å eliminere luftbobler.
- Tøm ut størrelsesballongen, og bytt den ut med leveringshylsen (f.eks.
- Sett leveringshylsen inn i LA via den stive føringsledningen (7 Fr til 10 Fr avhengig av enhetens størrelse). Etter aspirasjon av blod, sørg for en våt-til-våt forbindelse mellom kappen og leveringssystemet for å garantere luftboblefri avansement av enheten.
11. Utplassering av PFO-okkluderen
- Før enheten gjennom kappen via en våt til våt tilkobling.
- Når enheten er synlig i kappen, må du observere om det ikke er noen luftboble foran enheten (kanskje cine-bildebehandling), og trekk deretter enheten tilbake ca. 2 cm for å bekrefte vedlegget av enheten til leveringskabelen.
- Skyv apparatet fremover i LA, og trekk kappen forsiktig inn i midten av venstre atrium (skyv og trekk bevegelse) under ekkokardiografisk veiledning, slik at den venstre sidede platen kan foldes ut. Her er TEE-veiledning i stedet for angiografi tilstrekkelig og anbefales å redusere stråledosen.
- Trekk den venstre sidige skiven mot den interatriale septum til en subtil motstand er følt og den venstre sidede skiven ses på septum av TEE.
- Under diskret spenning, trekk kappen lenger tilbake i høyre atrium (RA), noe som fører til utvidelse av den høyresidige skiven.
- Skyv enheten forsiktig mot den interatriale septumen til platene festes.
12. Evaluering av riktig enhetsposisjon
- Vurder riktig posisjon av enheten med TEE og angiografi. Med sistnevnte indikerer det såkalte "pacman-tegnet" riktig enhetsplassering.
- Inspiser kantene på enheten grundig for eventuelle feiljusteringer med hensyn til aorta eller taket på LA, noe som kan føre til lokalisert kompresjonsskade. En push-pull "slepetest" kan bidra til å vise stabiliteten til enheten. Ved siden av riktig plassering av enheten, bør fravær av hull (fargedoppler) og perikardial effusjon dokumenteres. Videre bør omringede strukturer som Eustachian-ventilen, rete chiari etc. ikke forstyrres av enheten.
- Når posisjonen til enheten er funnet å være riktig, kobler du fra leveringskabelen og fjerner kappen.
- Stopp den bevisste sedasjonsmedisinen og fjern Echo-sonden.
13. Tetting av punktering og trykkbandasje
- Lukk lårbenen med en resorberende sutur ved hjelp av en åttetallssøm av det subkutane vevsmaterialet eller en karlukkingsanordning. Bruk en tettsittende trykkbandasje for å forhindre lokal blødning.
- Etter fjerning av arteriell blodtrykksovervåkingsenhet, utfør manuell kompresjon av den vanlige lårarterien eller bruk en lukkeanordning etterfulgt av påføring av en tett bandasje.
14. Kontroll og behandling etter intervensjon
- Fortsett ikke-invasiv overvåking av blodtrykk og hjertefrekvens i 24 timer.
- Gi heparin (via IV) i 24 timer ved et mål Partiell tromboplastintid PTT på to til tre ganger over det øvre nivået av normalt.
MERK: De internasjonale retningslinjene anbefaler dobbel platehemmerbehandling i opptil 3 måneder, etterfulgt av ASA monoterapi i opptil 9-21 måneder13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
I denne studien ble lukningen av en PFO vellykket utført. Live-ekkoet var i stand til å vise lukkingen av det interatriale septum uten gjenværende shunt med den benyttede enheten (se materialfortegnelsen). Kontrollen av plasseringen av det interatriale septum mellom venstre og høyre plate på enheten er viktig for å garantere stabiliteten til enheten, og dette kontrolleres av TEE i flere plan før utgivelsen av enheten. Enheten ligger jevnt på det interatriale septum uten å berøre taket på atriene. På grunn av den glatte enhetsstrukturen er spredningen av enheten rundt aortaroten som noen ganger observeres, akseptabel. I løpet av de følgende månedene lukker endoteliseringen av enheten septum helt.
Resultater fra studier som undersøkte effekten av PFO-lukning er vist i figur 3. Her kan man se at hos pasienter med kryptogen hjerneslag og relevant PFO hadde unge pasienter (dvs. <65 år) etter intervensjonell PFO-lukking lavere risiko for residivslag og dødelighet sammenlignet med kun medisinsk behandling.
Periintervensjonelle komplikasjoner ved PFO-lukking er sjeldne. De fleste komplikasjoner skyldes tilgang til hematom eller, mer sjelden, AV-shunt. Graden av blødning som komplikasjon varierer fra 0% til 2,5%12,16,18,19,20. Sentrale komplikasjoner, inkludert nevrologiske komplikasjoner som TIA (transitorisk iskemisk anfall) eller hjerneslag, som hovedsakelig skyldes luftemboli, er svært sjeldne. I tillegg er perikardial effusjon/tamponade svært sjeldne komplikasjoner. Perikardial tamponade forekom sjelden i RESPECT- og REDUCE-studiene med en frekvens på henholdsvis 0,4 % og 0,2 %,16,21. I andre studier er det ikke beskrevet post-prosedyre perikardial effusjon. Hjerteperforasjon var en alvorlig komplikasjon som forekom hos 0,25 % av pasientene i CLOSURE-I-studien og hos 0,2 % av pasientene i RESPECT-studien20,22. Enhetsassosiert atrieflimmer forekommer oftere (hos 0,5 % til 5,4 % av pasientene)23; Dette avhenger også av enheten som brukes og kan skje enten umiddelbart eller etter flere dager 16,18,19,20,21,24. Enhetsassosiert trombose forekommer hos 0% til 1,1% av pasientene.
Figur 1 Høyrisiko persisterende foramen ovale. Pilen indikerer fremtredende eustachianventiler. Stjernen indikerer en atriell septal aneurisme (ASA). Triangelet indikerer spontan høyre-mot-venstre-shunt. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 2: PFO okkluder. PFO-okkluderen er en selvutvidbar, dobbelskive-enhet laget av et Nitinol-netting. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Figur 3: Hasardratioer fra representative randomiserte PFO-studier . (A) RESPECT-studien, (B) REDUCE-studien, (C) CLOSURE-I-studien. Klikk her for å se en større versjon av denne figuren.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Intervensjonell lukning av en PFO er relativt enkel sammenlignet med andre prosedyrer innen intervensjonskardiologi. Det er viktig å utføre det uten komplikasjoner, siden pasientene for det meste er unge og ikke opplever noen kortsiktig nytte av prosedyren på grunn av dens profylaktiske natur, i motsetning til potensielt livreddende terapier under akutt hjerteinfarkt.
De kritiske trinnene i prosedyren fra vårt perspektiv er sikker punktering av lysken for å unngå blødningskomplikasjoner, tilstrekkelig spyling av alle katetrene og enheten for å unngå luftembolisering, og valg av riktig enhetsstørrelse for å sikre en fullstendig forsegling av PFO. Ballongstørrelsen til PFO er kontroversiell. Vi anbefaler å utføre ballongdimensjonering rutinemessig for å samle mest mulig informasjon for tilstrekkelig enhetsvalg, siden PFO-er, og spesielt tunnelerte PFO-er, varierer betydelig i størrelse. Målingen utføres i to vinkelrette TEE-plan (f.eks. 45° og 135°) og bekreftes ved angiografisk vurdering av den tynneste ballonghalen. Dette hjelper deg med å velge den minste enheten som lukker PFO helt.
Det er pågående kontrovers om TEE-veiledning er nødvendig, siden fluoroskopi alene kan være tilstrekkelig for veiledning i mange tilfeller, og TEE krever konstant sedasjon gjennom hele prosedyren for bedre TEE-toleranse. Vi anbefaler å bruke en kombinasjon av begge bildebehandlingsmetodene for å samle den beste bildeinformasjonen og for å holde strålingseksponeringen så lav som mulig hos disse overveiende unge pasientene. Videre tillater TEE overvåking og dokumentasjon av fullstendig lukking av PFO og riktig plassering av enheten før den endelige utgivelsen. Noen små PFOer kan også være svært vanskelig å passere uten TEE-veiledning. I slike tilfeller anbefales en enhet som er stivere enn en rutinemessig ledning (f.eks. en transseptal kappe).
TEE kan også være nyttig i nærvær av anatomiske variasjoner. Noen pasienter har en fremtredende eustachianventil og omfattende Chiari-nettverk, noe som kan hindre passasjen av ledningen og enheten og føre til ufullstendig lukking av PFO- eller RA-obstruksjonen. Ved å bruke avbildning med TEE kan dette scenariet unngås.
Metoden vist i denne publikasjonen er standardmetoden for moderne PFO-lukking, og den kan brukes på nesten alle pasienter. Begrensninger i denne prosedyren oppstår når tilgang til PFO via vena cava ikke er mulig på grunn av for eksempel ytterligere medfødte hjertefeil.
Det finnes flere forskjellige enheter tilgjengelig for PFO-lukking, men alle er to-diskenheter med lignende funksjon. De gjeldende retningslinjene anbefaler bruk av disse plateenhetene. Nyere enheter tar sikte på å minimere mengden fremmedlegemer. NobleStitch-systemet prøver å lukke PFO med en enkelt sutur via et kateterbasert system. Til dags dato er det ingen data tilgjengelig om effektiviteten til et slikt enhetsløst system sammenlignet med dobbeltskivesystemer. Andre systemer med absorberbare enheter er under utvikling. Tidlige data fra forskjellige enheter viser gode sikkerhetsprofiler, men forbedret effekt25,26.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Videoartikkelavgiftene ble betalt av et ubegrenset tilskudd fra Occlutec SA. Selskapet hadde ingen innflytelse på artikkelens innhold.
Acknowledgments
Ingen.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 50 ml syringe- Perfusor syringe Luer-Lock 50 cc | B. Braun | 8728844F | Flush syringe |
| Amplatz Super stiff Guide wire 260 cm | Boston Scientific | M001465021 | exchange wire |
| Amplatzer Sizing ballon II 24 mm | Abbott | 9-SB-024 | sizing |
| catheter set- Angiodyn Set Uni Jena | B. Braun | 6010111-0 | cover set |
| Figulla Flex II PFO Occluder Procedure Pack | Occlutech | 19PFO25DP | various sizes available |
| Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm | Cook Medical | RCFW-9.0-38-75-RB-MTS | delivery sheath |
| Multi purpose catheter 5 F - Impulse MPA 1 | Boston scientific | H749163911171 | atrial septal passage |
| Sheath 4 F- Radiofocus Introducer II 4 Fr. 10 cm | Terumo | RS*B40K10MR | arterial blood pressure measurement |
| Sheath 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cm | Terumo | RS*B90N10MRD | Device Loading |
References
- Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
- Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
- Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
- Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
- Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
- Saver, J. L.
- Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146 (2018).
- Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
- Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441 (2007).
- Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
- Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
- Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
- Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
- Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
- Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
- Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
- Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
- Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
- Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
- Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
- Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
- Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
- Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
- Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
- Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
- Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).
